שכר מנתח ביטוח מגדל








שכר מנתח ביטוח מגדל



1. א. התובע הינו בעל פוליסה שנרכשה אצל הנתבעת ולטענתו, נמכר לו כיסוי ביטוחי הכולל, בין היתר, שכר מנתח. לטענת התובע, הוא סבל מהפרעות בליעה והשתנקות ואובחן כסובל מהפרעת נשימה חסימתית משמעותית.
בעקבות כך, נבדק התובע אצל דר' יונתן להב, מומחה לכירורגיה של מיתרי הקול והפרעות בליעה (להלן:"הרופא") והרופא מצא, שמצבו הבריאותי של התובע מצריך התערבות כירורגית וכי על התובע לעבור ניתוח משולב.
ביום 21.5.12 אושפז התובע בבית חולים "אסותא" לצורך ביצוע הניתוח והוא שוחרר ביום 25.5.12 לאחר 4 ימי אשפוז, אשר בגינם פוצה על ידי הנתבעת בסך של 4,807.92 ₪.

ב. א) בעקבות האמור לעיל, פנה התובע אל הנתבעת, בדרישה להשיב לו מלא עלות שכר המנתח בסך של 11,500 ₪ וכן את הוצאות שהוציא עבור קבלת טופס 17 בסך של 631 ₪, אך כל שהסכימה הנתבעת הוא לזכות חשבונו בסך 1,999.99 ₪ בגין שכר המנתח.

ב) מאחר והתובע סבור שהיה על הנתבעת להשיב לו את מלוא הסכום, הגיש הוא תביעה זו בה ביקש לחייב הנתבעת לשלם לו היתרה הבלתי מסולקת בסך של 10,131 ₪

2. הנתבעת הגישה כתב הגנה ובטענותיה המקדמיות, סברה הנתבעת שיש למחוק את תביעת התובע על הסף – זאת מהטעמים הבאים:

א. התובע לא צרף לכתב התביעה חוות דעת מומחה רפואי, לא צרף מסמכים מהותיים ולחלופין נטען, שיש למחוק מכתב התביעה כל טענה שברפואה.

ב. תביעה זו אינה ראויה להידון בבית משפט זה, משום שלדעת הנתבעת תביעה זו היא מורכבת ויהיה צורך להיעזר בחוות דעת רפואית לשם הוכחתה ובזימון עדים.

3. א. גם לגופו של עניין, סבורה הנתבעת שיש לדחות את תביעת התובע – זאת בהסתמכה על תנאי הפוליסה, שכן התובע בוטח בכפוף לתנאי הפוליסה, סייגיה, נספחיה והוראותיה ועל בסיב מצגיה שבהצעת הביטוח והצהרת הבריאות. זאת ועוד, הפוליסה היא זו המגדירה את היקף הכיסוי הביטוחי ואת גדר הסיכון שהנתבעת קיבלה על עצמה.

ב. א) בהתייחס הנתבעת לתנאי הפוליסה, מדגישה הנתבעת את קיומה של זכאות לביצוע ניתוח ע"י מנתח המצוי ברשימת מנתחי הסכם עם הנתבעת, כאשר במקרה זה משלמת הנתבעת את מלוא עלות הניתוח ישירות לידי הגורם הרפואי בהתאם להסכם איתו ובפוליסה שהוצאה לתובע, נקבע במפורש, שהניתוח מבוצע על ידי מנתח שאינו מנתח הסכם, תקרת הסכום שישולם על ידי הנתבעת הינה תקרת הסכום הקבוע ברשימת הניתוחים של הנתבעת עבור הניתוח שבוצע.

ב) למרות האמור לעיל, בחר התובע לבצע את הניתוח שלא באמצעות רופא הסדר – זאת לאחר שהובהרו לו הוראות הפוליסה וגבולות השיפוי והתובע הודיע לנתבעת על מקרה הביטוח רק לאחר מעשה, זאת חרף העובדה כי קבלת אישור הנתבעת לפני ביצוע הניתוח הוא תנאי מהותי לאחריות הנתבעת.

4. העולה מטענות הצדדים הוא, שהשאלה השנויה במחלוקת בין הצדדים היא, האם הניתוח אשר החליט התובע לבצע, בוצע על פי תנאי הפוליסה, קרי האם גם אם תתקבל הטענה של הנתבעת, שהתובע בחר במנתח שלא מצוי ברשימת מנתחי ההסכם – מגיע לו החזר מלוא הסכום, או שמא מה שולם לו על ידי הנתבעת שולם לו כדין.

5. בטרם אתייחס לגופו של עניין, יש להעלות מספר הערות בדבר חלק מהטענות שהועלו על ידי הנתבעת בכתב ההגנה:

א. א) אין מקום להעביר הדיון בתיק זה לבית משפט השלום, משום שלא בשאלה שברפואה עסקינן, אלא בשאלת פירוש הפוליסה ובשאלה שעוררה הנתבעת, האם יש להחזיר לתובע מלוא הסכום – גם אם הוא בחר לעצמו מנתח שלא מופיע ברשימת מנתחי ההסכם.

ב) זאת ועוד, הנתבעת ציינה שיהיה צורך לשמוע עדים לרבות עדים אשר ערכו את המסמכים הרפואיים וכמו כן טענה גב' מיטל לוי, נציגת הנתבעת (להלן:"גב' לוי"), שיהיה צורך למנות מומחים לרפואת אף אוזן וגרון על מנת שיחוו דעתם. (עמ' 1 לפ',ש' 10- 12).
לעניין טענות אלו, עלי לציין, שבפועל לא ביקשה הנתבעת להזמין אף עד ליום הדיון וגם לא ביקשה להזמין לחקירה את אלה שהוציאו המסמכים שצורפו לכתב התביעה והמשפט הסתיים, לאחר שהצדדים עצמם השמיעו טענותיהם- ללא עדים וללא הסתמכות על תעודות רפואיות או על מסמכים כלשהם, למעט הפוליסה.

ג) אין צורך במינוי מומחים רפואיים או מסמכים רפואיים לגופו של עניין, משום שהשאלה שהיא באמת שנויה במחלוקת היא – כפי שהגדירה
גב' לוי - שאלה של פרשנות הפוליסה על זכאותו של התובע לקבל תשלום מלא, תשלום חלקי או שלא לקבל תשלום כלל. (ראה דברי גב' לוי
בעמ' 1 לפ', ש' 11).
גם מר עופר כץ, שגם הוא הופיע כנציג הנתבעת, (להלן:"מר כץ") הסכים שהשאלה השנויה במחלוקת נעוצה בפער הכספי – בין מה ששולם לתובע ובין מה שהתובע סבור שמגיע לו. (ראה עדותו של מר כץ בעמ' 2 לפ',ש' 26).
פועל יוצא מכך הוא, שעל מנת להכריע בשאלה השנויה במחלוקת אין גם נפקא מינה אם התובע צרף תעודות רפואיות או חוות דעת מומחה רפואי.

ב. כך גם אין לפסול תביעה, רק משום – שמסיבה זו או אחרת- לא הצהיר התובע בכתב התביעה, אם הגיש כבר תביעות במשך שנת הגשת תביעה זו ומוטב היה להתמקד בעיקר השאלות השנויות במחלוקת.


ג. לא מובנות כלל טענות הנתבעת, בסעיף ה' ומה מקומו בכתב הגנה זה ומה פשר הנאמר:" הנתבעת תצטרף לכל טענות בעלי הדין זה כנגד זה, ככל שאין בהן כדי לגרוע מטענות ההגנה של הנתבעת, או ככל שאין בהן כדי להקים חבות של הנתבעת" (ההדגשה שלי- ג.ב.).

6. ומשהגענו עד לכאן, אתייחס מכאן ואילך לגופו של עניין ולהכריע בשאלה השנויה במחלוקת בין הצדדים. כפי שציינתי לעיל, אין נפקא מינה לשאלת תעודות רפואיות על מנת להכריע בשאלה השנויה במחלוקת וכך גם אין נפקא מינה לטענת התובע, שהניתוח ערך 3 שעות בהרדמה כללית,, או שלוש פעולות שבוצעו בניתוח זה ושלאחר הניתוח היה התובע בטיפול נמרץ במשך 24 שעות.
גם שאלתו של התובע, האם שכר של 2,000 ₪ עבור שכר מנתח הוא שכר הגיוני – גם שאלה זו אינה רלוונטית לשאלת הפרשנות שיש ליתן לסעיפי הפוליסה בדבר הכיסוי הביטוחי. (ראה עדות התובע בעמ' 1 לפ',ש' 25- 27).

7. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, כפי שאלו באו לידי ביטוי בכתבי הטענות ובעדויות בבית המשפט ולאחר שעיינתי בתנאי הפוליסה, אני מחליט שלאור הצהרת התובע ביחס לתנאי הפוליסה, יש לקבל את תביעת התובע בחלקה בלבד - זאת לאור הנימוקים הבאים:

א. א) בעוד שהתובע תבע את הנתבעת – מגדל חב' לביטוח בע"מ- צרף התובע, משום מה, קטעי פוליסה שהוצאה על ידי "שמשון חב' לביטוח" מבלי שהתובע יסביר פה פשר שוני זה בין שתי הפוליסות. (ראה נספח א' לכתב התביעה).

ב) במהלך הדיון הגיש התובע את הפוליסה, שהוצאה על ידי הנתבעת וסומנה ת/1. פוליסה זו נושאת כותרת: "ביטוח ניתוח עולמי גילוי נאות", הכוללת "התנאים הכלליים של הפוליסה לביטוח רפואי".
התובע הפנה את בית המשפט ואף הדגיש את פרק ב' של הפוליסה הנושא כותרת: "כיסוי מורחב לניתוחים" והפנה לסעיפים הרלוונטיים בפרק זה.

ב. התובע טען בבית המשפט,שיש עוד סעיפים בפוליסה: "שהם צריכים לשלם לי, אם לא שילמו את בית החולים, הם צריכים לשלם לי 30% מערך המרדים ובית החולים, לפי סעיפים 4, 5, 6 לפוליסה". (ראה בעמ' 2 לפ',ש' 19- 20) ובטענה זו, ביקש התובע ליצור תביעה חדשה, כאשר בתביעה הנוכחית מבקש התובע להשיב לו רק את שכר המנתח. (סעיף 8 לכתב התביעה וראה גם עדות התובע בעמ' 1 לפ',
ש' 18- 20).
לכן, אין לי צורך להכריע בשאלה, האם מגיעים לתובע סכומים אחרים, עבור מרדים, עבור בית החולים, דמי ניתוח, ימי אשפוז ואין לי צורך להתייחס לסעיפים 5, 6 שבפרק ב' לפוליסה, כנטען על ידו בעמ' 2 לפ',ש', 14- 16.

ג. מאחר והתובע תבע את הנתבעת ולא את "שמשון חב' לביטוח", אתייחס לאמור בסעיף 4, כשפי שהוא נוסח בפוליסה ת/1 (של "מגדל"), שאגב אין שוני משמעותי בין ניסוח סעיף זה ובין ניסוח סעיף 4 המופיע בפוליסה של "שמשון":

א) סעיף 4 לפרק ב', תחת הכותרת:"שכר מנתח" נקבע: "א. שכר מנתח הסכם ישולם במלואו ישירות למנתח ההסכם. ב. שכר מנתח אחר ששולם בפועל על ידי המבוטח, ישולם למבוטח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע על ידי המנתח האחר, עד לתקרת הסכום הקבוע ברשימת הניתוחים של החברה עבור הניתוח שבוצע".
העולה מהאמור בסעיף זה הוא, שעל המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות "מנתח הסכם" ובמקרה כזה, אין המבוטח מקבל החזר כלשהו, אלא הסכום המגיע למנתח הסכם מועבר אליו ישירות על ידי המבטחת, אך המבוטח רשאי בהחלט לבצע הניתוח על ידי "מנתח אחר", קרי שלא בהסכם, ברם במקרה כזה, המבוטח מקבל ההחזר לידיו, אך הסכום שיוחזר לו יהיה עד לתקרת הסכום הקבוע ברשימת הניתוחים של המבטחת עבור הניתוח שבוצע על ידי מנתח אחר.

ב) בפרק א' לפוליסה, תחת כותרת:"כללי", הוגדר "מנתח הסכם" כך: רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כמומחה מנתח ואשר לחברה יש הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע ניתוחים במבוטחים כמפורט ברשימה המצורפת לפוליסה".
"מנתח אחר" מוגדר: " רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות בישראל או בחו"ל כמומחה מנתח, אשר אינו מנתח הסכם". (ההדגשות הנ"ל שלי- ג.ב.).

ד. א) התובע הודה, הן בכתב התביעה והן בעדותו בבית המשפט, שהוא החליט לקחת מנתח באופן פרטי, אשר בהתאם לתנאי הפוליסה עסקינן ב-"מנתח אחר".




התובע אישר בבית המשפט, שהחליט לקחת מנתח פרטי משלו ואף להביאו לבית חולים "אסותא",משום שהוא לא רוצה להפקיד את הגוף שלו למנתח אחר. (עמ' 2 לפ',ש' 1- 4).
אכן, זו זכותו של מנותח לתת את מבטחו ברופא שהוא יבחר בו, אך במקרה כזה, צריך מנותח כזה לדעת, שהוא עשוי שלא לקבל החזר מלוא הסכום ששילם לרופא אשר בחר, אלא החזר הסכום כפי שנקבע בתנאי הפוליסה.

ב) אני מקבל את טענת התובע, שבפוליסה מופיע שהוא אכן יכול לקבל כסף אם הוא מביא מנתח משלו – המוגדר בפוליסה "מנתח אחר", אך התובע גם מאשר – בהגינותו- שאותו מנתח שהוא בחר אינו מופיע ברשימת המנתחים של הנתבעת. (ראה עדות התובע בעמ' 2 לפ',ש' 5- 6).
לכן, משהסכים גם התובע שהמנתח אשר ניתח אותו, אינו מופיע ברשימה של המנתחים של הנתבעת, אזי הסכום המגיע לתובע הוא הסכום כפי שנקבע בתנאי סעיף 4(ב) לפוליסה ולא הסכום המלא אשר שילם בפועל למנתח מטעמו.

ג) עוד טוען התובע, שהניתוח שעבר הוא חדשני של שלוש שעות, שהוא לא מופיע במחירון של הנתבעת ולא בפוליסה. (עמ' 2 לפ', ש' 7- 9).
עם כל הכבוד לטענה זו, לא סוג הניתוח הוא הגורם לתשלום, אלא בחירת המנתח.

8. א. לאור הנימוקים שפורטו לעיל, אני קובע, שככל שתביעה זו מתייחסת להוצאות שהוציא התובע עבור המנתח, שהוא בחר לעצמו, שהינו תחת הגדרת: "רופא אחר", הרי הסכום ששולם לתובע על ידי המבטחת שולם כדין ואין מקום לקבל את תביעת התובע בכל הנוגע להפרש בין הסכום שהוא שילם ובין הסכום שהנתבעת
העבירה לו.
יחד עם זאת, אני מקבל את הצהרתו ההוגנת של מר כץ, שהוא מוכן – לפנים משורת הדין- ועל מנת לצמצם את פער הפסדיו של התובע להוסיף לתובע סכום נוסף של 1,600 ₪. (עמ' 2 לפ',ש' 31- 32).



ב. הכרעת בית המשפט היא דחיית תביעת התובע של תשלום ההפרש בין שכר המנתח ובין הסכום שהתובע קיבל בפועל, אך יחד עם זאת, בהתחשב בהוצאותיו הנוספות של התובע שהיו כרוכות בכל הליך הניתוח, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 1,600 ₪ בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.

למעט הסך הנ"ל – אין צו להוצאות.

הזכות להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 15 ימים.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח כפל

  2. ביטוח חטיפה

  3. ביטוח ציורים

  4. ביטוח מבנה עסק

  5. ביטוח תיקון גג

  6. ביטוח נזקי מים

  7. ביטוח נזק בזדון

  8. הוכחת מקרה ביטוח

  9. חוב לביטוח דירה

  10. ערעור ביטוח חווה

  11. הונאת ביטוח רכוש

  12. מכתב דחיית ביטוח

  13. ביטוח נזקי ריסוס

  14. חשד להונאת ביטוח

  15. כפל ביטוח השתתפות

  16. ממתי מתחיל הביטוח ?

  17. תקופת אכשרה ביטוח

  18. ביטוח עבודת קטינים

  19. חלוקת אחריות ביטוח

  20. ביטוח סחורה בהעברה

  21. ביטוח מקיף בניינים

  22. אי מסירת הצעת ביטוח

  23. תאונה בהודו - ביטוח

  24. שכר מנתח ביטוח מגדל

  25. הסעה בשכר ללא ביטוח

  26. ביטוח תאונה בתאילנד

  27. ביטוח סחורות בהעברה

  28. תאונת פגע וברח ביטוח

  29. ביטוח תכשיטים בדירה

  30. הצעת חוק ביטוח ספקים

  31. תאונת צלילה - ביטוח

  32. חוזר המפקח על הביטוח

  33. אי שמירת מרחק - ביטוח

  34. תביעת ביטוח רעידת אדמה

  35. גביית יתר של דמי ביטוח

  36. ביטוח פגיעה בצינור מים

  37. ערעור חוב פרמיות ביטוח

  38. ביטוח דירה שאינה תפוסה

  39. ביטוח ימי - חסר במטענים

  40. הגבלת תקרת אחריות ביטוח

  41. אי תשלום דמי ביטוח דירה

  42. ערעור על התיישנות ביטוח

  43. סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח

  44. ביטוח נזקי טבע מי גשמים

  45. דרישות מיגון ביטוח דירה

  46. הוספת טענות דחיית ביטוח

  47. הפעלת אזעקה כתנאי לביטוח

  48. ביטוח נזקים למטען בהובלה

  49. הקטנת הנזק בתביעות ביטוח

  50. ביטוח אחריות פגיעה מאחור

  51. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

  52. חשד בדבר אמיתות מקרה ביטוח

  53. התיישנות ביטוח נזקי צד ג

  54. ביטוח נזקים עקב סופת ברד

  55. התיישנות תביעת כפל ביטוח

  56. ביטוח נזקים שנגרמו בזדון

  57. התיישנות מיום מקרה הביטוח

  58. מקרה ביטוח - אי הגשת תביעה

  59. ביטוח ארגז דחס להובלת אשפה

  60. התיישנות ביטוח תאונות ילדים

  61. התיישנות תביעת ביטוח 3 שנים

  62. ביטוח הוצאות רפואיות בחו''ל

  63. שקרים של המבוטח בהצעת ביטוח

  64. התיישנות תביעות ביטוח אחריות

  65. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981

  66. ביטוח ימי ותביעות - עורך דין

  67. הפרשות לקרן ביטוח פועלי בניין

  68. חלוקת אחריות ביטוח גורר ונגרר

  69. אישור העדר תביעות כתנאי לביטוח

  70. הכחשת שיחת טלפון עם חברת ביטוח

  71. הסתרה של עניין מהותי ע"י המבוטח

  72. ביטוח נזקי הובלה מישראל לארה''ב

  73. גביית יתר של תשלומי פרמיית ביטוח

  74. זכות הגישה לערכאות בתביעות ביטוח

  75. הוראות המפקח על הביטוח מכתב דחייה

  76. הסכמה להארכת התיישנות תביעת ביטוח

  77. המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

  78. קבלת תגמולי ביטוח גבוהים מסכום הנזק

  79. חובת אזהרה לגבי מועדי התיישנות ביטוח

  80. טענת מסירת גרסא שקרית עקב היעדר ביטוח

  81. סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

  82. תקנות ביטוח נפגעי חיסון, התשנ''ג-1992

  83. המעמד המשפטי של הנחיות המפקח על הביטוח

  84. תחולת הנחיות המפקח על הביטוח בתיקי פלת''ד

  85. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (פקדונות), התשמ"ב-1981

  86. תקנות מס הכנסה (ניכוי מעמלת-ביטוח), תשכ''ד-1964

  87. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (אגרות), התשמ''ד-1984

  88. צו מס הכנסה (קביעת עמלת-ביטוח כהכנסה), תשכ"ד-1963

  89. צו חוזה הביטוח (אי-תחולת הוראות החוק), התשמ"ד-1983

  90. חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981

  91. הנטל להוכיח כי תגמולי הביטוח שולמו כדין ולא "בהתנדבות"

  92. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (סדרי דין בערעור), התשמ''ב-1981

  93. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ''ח-1998

  94. צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ"ו-1986

  95. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981

  96. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ''ג-1983

  97. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן), התשמ''ו-1986

  98. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ''ב-1981

  99. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דירקטוריון וועדותיו), התשס''ז-2007

  100. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דינים וחשבונות כספיים), התשס''ז-2007

  101. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (הפחתה של סכומי העיצום הכספי) התשס''ח-2007

  102. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי חישוב הפרשות לתביעות עתידיות בביטוח כללי), התשמ''ה-1984

  103. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס''ד-2004

  104. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון