העבירה אשר בה הואשמו המשיבות וכותרתה "הפרת חובה של הורה או אחראי", מצויה בסעיף 337 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977, וזו לשונו: "337. המפר ללא הצדק כדין את חובתו לספק לפלוני צרכי מחיה או לדאוג לבריאותו ולמנוע התעללות בו, חבלה בגופו או פגיעה אחרת בשלומו ובבריאותו, ומסכן או עלול לסכן בכך את חייו, או פוגע או עלול לפגוע בכך בבריאותו פגיעת קבע, דינו - מאסר שלוש שנים." נ"ו. המדובר "בעבירת מחדל מיוחדת המענישה על הפרתה של חובת עשה 'לספק לפלוני צרכי מחייה או לדאוג לבריאותו, ולמנוע התעללות או חבלה בגופו' של פלוני...בתנאי - שאותה הפרה גורמת לתוצאה מן התוצאות המנויות בגוף הסעיף". [עיינו: י. קדמי, "על הדין בפלילים", חלק שלישי, מהדורה מעודכנת, תשס"ו - 2006, בעמ' 1305]. נ"ז. רכיבי היסוד העובדתי של עבירה זו הם אלה: 1. הרכיב הנסיבתי - יש להוכיח כי על הנאשם מוטלת חובה, לפי אחת החלופות שבסעיף, לאמור: לספק לפלוני את צרכי מחייתו; לדאוג לבריאותו ולמנוע התעללות בו, חבלה בגופו או פגיעה אחרת בשלומו ובבריאותו. דהיינו, החובה להבטיח את שלומו של פלוני, אינה מעוגנת בהגדרת העבירה, ויש להצביע על מקור אחר: יהא זה סעיף 322 או סעיף 323 לחוק העונשין, או כל מקור מחייב אחר, בדין או בהסכם [עיינו: קדמי, שם, בעמ' 1307; ת"פ (י-ם) 3207/02 מדינת ישראל נגד שיפרין סלבה (26.8.2007)]. 2. הרכיב ההתנהגותי - יש להוכיח כי הנאשם הפר את החובה דלעיל, ללא הצדק שבדין. 3. הרכיב התוצאתי - יש להוכיח כי בהפרת החובה, גורם הנושא בחובה לאחת מן התוצאות הבאות: א. הוא מסכן או עלול לסכן את חיי מי שחבים כלפיו, כאשר הסיכון הוא ממשי; או ב. שהוא פוגע או עלול לפגוע בבריאותו של מי שחבים כלפיו, ומדובר בפגיעת קבע בבריאות. להלןן פסק דין בנושא הפרת חובה של הורה או אחראי: בפנינו ערעור המדינה על הכרעת דינו של בית משפט השלום בחיפה (כב' השופט זאיד פלאח), בת"פ 5560-03-09, במסגרתה, זיכה בית-משפט קמא את המשיבות מן העבירות שיוחסו להן. כתב האישום א. נגד המשיבות, אחיות במקצוען, הוגש כתב אישום, אשר ייחס להן עבירות של הפרת חובה של הורה או אחראי, על-פי סעיפים 337 ו-322 לחוק העונשין, התשל"ז-1977. ב. עיקרי עובדות כתב האישום: מעון כרמל ומעון סביון בבנימינה, הינם מוסדות להשגחה וטיפול בחוסים אוטיסטיים ואלה הסובלים מפיגור שכלי, כאשר מעון סביון מהווה גם מרכז תעסוקתי לחוסים ממעון כרמל. המשיבה 1 שימשה בזמן הרלוונטי לאישום כאחות מעשית במעון כרמל. המשיבה 2 שימשה בזמן הרלוונטי לאישום כאחות מוסמכת ואחראית משמרת במעון סביון. ביום האירוע היו המשיבות במשמרת עבודה, כל אחת במעון בו היא עובדת. במשך 7 שנים, ועד ליום האירוע, 16.3.2004, שהתה במעון כרמל החוסה מ. ז"ל, ילידת 1975 (להלן: "המנוחה"). המנוחה סבלה מתסמונת "קורנליה דה לנג", אשר פגעה ביכולותיה המוטוריות והשכליות באחת, וסבלה לעיתים קרובות מאי-שקט אשר התבטא בהתפרצויות זעם ובפגיעה עצמית. בין היתר, נהגה המנוחה להשתולל, להפיל עצמה ולהטיח ראשה בחפצים שונים. במסגרת הטיפול הרפואי הניתן לחוסים במעונות הנ"ל, נקבע טיפול S.O.S להרגעת החוסים במצבים בהם התנהגותם עלולה לגרום נזק להם או לסביבתם (להלן: "טיפול חירום"). טיפול חירום כאמור נקבע מראש ע"י פסיכיאטר מטפל, לכל חוסה באופן אישי. בכל אחד משני המעונות קיים רישום אישי ובו הוראות באשר לטיפול החירום אותו יש לתת לחוסה בעת הצורך, לרבות סוג התרופה והמינון. ביום האירוע, החל מן השעות הקטנות של הלילה, התנהגה המנוחה באי-שקט. עקב כך, טופלה, בשעה 00:30, ע"י המשיבה 1 בטיפול חירום. בין השעות 06:30-08:00, באותו היום, היתה המנוחה באי-שקט, השתוללה והטיחה עצמה על הרצפה. בשעה 08:00 הוצאה המנוחה, ביחד עם חוסים נוספים לפעילות במעון סביון, בליווי המטפלים אסנת שפדוב (להלן: "אסנת") ואחמד איסמעיל (להלן: "אחמד"). בעת יציאתם, הבחינה המטפלת אסנת במצב המנוחה, ודיווחה פעמיים למשיבה 1, אשר לא עשתה דבר בעניין. בעת השהייה במעון סביון, הוסיפה המנוחה להיות במצב של אי שקט: הטיחה את עצמה וראשה בחפצים שונים. כל ניסיונותיה של אסנת להרגיע את המנוחה עלו בתוהו. לפיכך, דיווח אחמד, על המצב לרעות סיני, ראש היחידה בה חסתה המנוחה במעון כרמל, ששהתה בביתה באותה עת. רעות דיווחה על כך למשיבה 1. בהמשך השיגה רעות אישור לטיפול חירום במנוחה, והודיעה על כך למשיבה 1, וזו האחרונה הפנתה את המטפלים למרפאה בסביון, וכן הודיעה על כך למרפאה הנ"ל. משכך, הביאה אסנת את המנוחה למרפאה ב"סביון", וביקשה מן האחות במשמרת, דורה סילבנוב (להלן: "דורה"), והמשיבה 2, אחראית המשמרת, לטפל במנוחה. המשיבה מס' 2 סירבה ליתן למנוחה טיפול חירום. שכן, המינון הנקוב בכרטיס החירום של המנוחה במעון סביון, לא תאם את המינון בכרטיס החירום במעון כרמל. המשיבה מס' 2 פנתה - פעמיים - למעון כרמל בבקשה לקבל את כרטיס החירום של המנוחה. בפעם השנייה, הודיעה המשיבה 1, כי אין בידיה להיעתר לבקשה, משום שהיא עייפה, לאחר שעבדה משמרת לילה, והאחות האחראית בחופשה. באותו מעמד הבחינה המשיבה 2 בחבורה גדולה בראש המנוחה, והניחה שקית קרח על החבורה. המנוחה התנגדה והשתוללת בתוך המרפאה, ולכן הורו המשיבה 2 ודורה לאסנת להוציא את המנוחה מן המרפאה. בדרכה החוצה מן המרפאה, הטיחה המנוחה את ראשה בדלת החדר. בהיותה מחוץ למרפאה ועד סמוך לשעה 13:00, שאז שבה קבוצת החוסים לכרמל, המשיכה המנוחה לפגוע בעצמה. גם לאחר חזרתה לכרמל, המשיכה המנוחה להיות באי-שקט והשתוללה. המשיבה 1 נתנה לה טיפול חירום, אך גם לאחריו, לא נרגעה. בשלב מסוים, הטיחה עצמה ברצפה וראשה נחבל. כתוצאה מהאירועים דלעיל, נגרמו למנוחה חבלות ראש קשות. היא פונתה לבית חולים כשהיא מחוסרת הכרה, שם אושפזה. בתאריך 21.3.2004, נפטרה המנוחה, כתוצאה מדימום תוך גולגולתי ומדלקת ריאות קשה שהתפתחה במהלך אשפוזה. ג. המחדלים שיוחסו למשיבה 1 בכתב האישום: למרות שהיתה מודעת למצב המנוחה, נהגה כלפיה באדישות: לא מצאה לנכון לבדוק את המנוחה באופן אישי, והתעלמה מתלונותיה של אסנת בשעות הבוקר. לא העבירה למרפאת סביון את המינון הנכון של טיפול החירום. לא נקטה בפעולה כלשהי למנוע פגיעה או חבלה בגוף המנוחה, למרות שידעה כי התנהגותה מסכנת את בריאותה וחייה. לא עמדה על החזרתה המיידית של המנוחה לכרמל, מרגע שהתברר כי לא ניתן לטפל בה בסביון. לא שלחה תגבור לסייע למטפלת אסנת בשמירה על המנוחה בסביון נוכח סירוב מרפאת סביון לטפל, לא פנתה לפסיכיאטר המטפל על-מנת שיאשר מתן טיפול החירום. ד. המחדלים שיוחסו למשיבה 2 בכתב האישום: נוכח מצבה של המנוחה, לא עמדה על קבלת כרטיס החירום מכרמל, בכדי למנוע פגיעות נוספות בגופה ובבריאותה של המנוחה. נוכח מצבה של המנוחה, לא פעלה בדרכים אחרות כדי להשיג אישור לטיפול החירום. כגון: פנייה לפסיכיאטר המטפל, וזאת בשים לב למצבה של המנוחה, אשר השתוללה והטיחה ראשה בחפצים בנוכחותה. נוכח מצב המנוחה, ונוכח הסיכון שנשקף לבריאותה, לא עמדה על שליחת המנוחה ממעון סביון בחזרה למעון כרמל באופן מיידי, בהתאם לחובתה כאחות אחראית. לא הגישה למנוחה סיוע ממשי, חרף השתוללותה במרפאה של מעון סביון, ואף הורתה להרחיקה מהמרפאה. התשובה לאישום ביום 22.2.2010, כפרו המשיבות בעובדות כתב האישום, והתיק נקבע לשמיעת הוכחות. הכרעת בית המשפט קמא - המישור העובדתי ה. מטעם המדינה העידו 7 עדים והוגשו 14 מסמכים. מטעם ההגנה העידו המשיבות, והוגש מסמך אחד. להלן נביא את עיקרי קביעותיו העובדתיות של בית-משפט קמא. ו. עדות גב' שפדוב - עדה זו שימשה בזמן הרלוונטי לכתב האישום כמדריכה במעון כרמל. לפי גירסתה, המנוחה השתוללה בבוקר האירוע, והיא דיווחה על כך למשיבה 1. בדרך למעון סביון היתה המנוחה רגועה יחסית, אך שבה לפגוע בעצמה עם הגיעם למעון סביון. לפיכך, פנתה העדה למרפאה בסביון, אך למרות שהמנוחה השתוללה במרפאה כהוגן, האחיות שם לא עשו דבר, ואף ביקשו ממנה להוציא את המנוחה מן המרפאה. אף פנייתו של המדריך אחמד למרפאה בסביון, לא הניבה תגובה מצד האחיות. העדה ציינה, כי נוכח סירוב האחיות בסביון לטפל במנוחה, ניסתה היא להרגיעה באמצעות מקלחות ומסאג'ים - ללא הועיל; וכי לא היה זה בסמכותה להחליט על החזרת המנוחה למעון כרמל. בית-משפט קמא ציין, כי אסנת לא זכרה פרטים רבים. עוד הוסיף בית המשפט, כי התרשם שאסנת ביקשה להרחיק את עצמה מאשמה, בשל התנהלותה. על רקע זה, קבע בית משפט קמא כי אין לסמוך על דברי העדה בכל הנוגע להתנהלות מי מן המשיבות, ואף לא בנוגע להתנהלות המנוחה במרפאה. עוד קבע, כי אין בגרסתה של אסנת להוות ראיה נגד המשיבות, ואף אין בכוחה לחזק ראיות אחרות כנגדן. ז. עדות גב' דוידוב - עדה זו שימשה אחראית משמרת במעון כרמל. לגירסתה, ביום האירוע, היא הגיעה לעבודה בשעה 6:00, ונודע לה כי המנוחה לא היתה רגועה בשלב מסוים של הלילה, אך במהלך הבוקר היתה המנוחה רגועה, והיא יצאה למעון סביון. בשעה 11:00 אמרה לה המשיבה 1, כי קיבלה דיווח לפיו המנוחה אינה רגועה בסביון, ובסביבות השעה 12:00 יצאה העדה למעון סביון וליוותה את קבוצת החוסים בחזרה למעון כרמל. בשלב מסוים, לאחר חזרת המנוחה למעון כרמל, קיבלה העדה דיווח כי המנוחה שבה להשתולל. העדה אניה ניסתה להרגיעה, כשבסמוך לכך מעדה המנוחה ואיבדה את הכרתה. באשר לטיב סמכויותיה, טענה העדה אניה, כי אין זה מתפקידה להחליט אם המנוחה תצא למעון סביון, אם לאו; וכי אין זה מתפקידה להחליט אם להכניס חוסים לא רגועים לחדר מרופד ("סמוזלינג"). בחקירה נגדית, נשאלה העדה מדוע לא סיפקה למנוחה קסדה, כפי שהניחו על ראשן של אחרות שהשתוללו, אך לא היתה לה תשובה מספקת. היא הדגישה כי ההחלטה בעניינים אלו נתונה לראש היחידה. בית-משפט קמא קבע כי אם עדה זו, כאחראית משמרת, אינה מוסמכת לקבל החלטות מעין אלו, כי אז מקל וחומר שהמשיבות אינן מוסמכות לקבלן. ח. עדות מר אסמאעיל אחמד - עד זה שימש כמדריך במעון כרמל, וכאמור ליווה את החוסים למעון סביון ביום האירוע. לגירסתו, בהגיעם למעון סביון החלה המנוחה לזרוק דברים ולהרים שולחנות. על כן, פנה העד לאסנת ולרעות, מנהלת היחידה בה חסתה המנוחה במעון כרמל. רעות השיגה אישור לטיפול חירום, וביקשה ממנו לקחת את המנוחה למרפאה בסביון, לשם קבלת התרופה. המדריך אחמד הודיע על כך לאסנת, אשר פנתה למרפאה, וכעבור זמן קצר חזרה אליו נסערת והודיעה לו שהוציאו אותה מן המרפאה, יחד עם המנוחה. בשלב זה, ניגש המדריך אחמד למרפאה, יחד עם המנוחה, וביקש מן האחות דורה ליתן למנוחה טיפול חירום בדחיפות, אך היא סירבה בטענה שאין אישור לכך. לטענתו, לאחת החוסות ניתן כובע על מנת להגן על ראשה בעת שהשתוללה, אך למנוחה לא סופק כובע דומה, למרות שניתן היה לעשות כן. בית-משפט קמא מציין כי התרשם ממהימנותו של עד זה. יחד עם זאת ציין בית משפט קמא, כי העד לא נכח במרפאה בזמן שאסנת הובילה לשם את המנוחה, על כן, אין ביכולתו לשפוך אור לגבי התנהגות המנוחה במרפאה. ט. עדות גב' סילבנוב - עדה זו שימשה בתקופה הרלוונטית אחות במעון סביון. בבית-משפט קמא טענה כי אינה זוכרת דבר מן האירוע ובוצע לה רענון מהודעתה במשטרה. מדבריה במשטרה עלה, כי ביום האירוע היא עבדה משמרת בוקר עם המשיבה 2. בשעה 10 לערך התקשרה המשיבה 1, וביקשה ליתן למנוחה טיפול S.O.S. לטענת העדה דורה, הטיפול לא ניתן למנוחה הואיל והיתה אי-התאמה בין המינון שצוין בכרטיס החירום במעון סביון (2 מ"ג), לבין המינון המבוקש ע"י המשיבה 1 (5 מ"ג). בהכרעת הדין ביקר בית-משפט קמא את התנהגות העדה דורה, וציין, כי היה עליה ליתן למנוחה את המינון הנמוך (2 מ"ג), ואחר כך היה עליה לברר אם אפשר ליתן 3 מ"ג נוספים. י. ד"ר צבי ליברסון - עד זה, שהינו מומחה לפסיכיאטריה, שימש בתקופה הרלוונטית, כיועץ פסיכיאטרי של מעון כרמל. באשר לנוהל של S.O.S - מסר העד, כי המדובר בתרופה הניתנת במצבים של לחץ או אי-שקט. טיפול ה-S.O.S של המנוחה, אשר סבלה מאי-שקט ופגיעה עצמית, היה ואליום במינון 5 מ"ג. ד"ר ליברסון העיד, כי אחות רשאית ליתן לחוסה השרוי באי-שקט לאחר טיפול שיניים, 2 מ"ג ואליום, ואפשר להוסיף 2 מ"ג נוספים. על יסוד עדות זו, קבע בית-משפט קמא, כי האחות שהיתה באותה עת במרפאת מעון סביון - משמע: דורה - רשאית היתה ליתן למנוחה שתי מנות ואליום במינון 2 מ"ג, ובסה"כ 4 מ"ג. ואולם, בגלל אי-ההתאמה, בחרה דורה שלא ליתן טיפול תרופתי כלל. על רקע זה, קבע בית-משפט קמא כי היה על דורה לנהוג אחרת, ומשלא עשתה כן, אין לבוא בטרוניה בעניין זה אל מי מן המשיבות. י"א. גב' בן קמחי (סיני)- בעת הרלוונטית לאישום, שימשה עדה זו כמנהלת יחידה במעון כרמל. רעות מסרה, כי בשעות הבוקר של יום האירוע התקשרו אליה פעמיים, בנוגע לאי-שקט בו היתה שרויה המנוחה. הואיל וכך, פנתה רעות למשיבה 1, ולאחראית במעון כרמל, גב' ריקי, על מנת לבקש אישור לטיפול S.O.S. משניתן האישור, היא הודיעה על כך למשיבה 1. כעבור כרבע שעה נודע לה, מפי המדריך אחמד, שהמנוחה לא קיבלה את התרופה. רעות אף דיברה עם האחות במעון סביון, דורה, שאמרה לה שאינה מוכנה ליתן את התרופה, מפאת אי ההתאמה. על יסוד עדותה של רעות, קבע בית-משפט קמא, כי דבק רבב, ככל הנראה, בהתנהגות האחות דורה. עוד קבע, שאם היתה חובה לנקוט צעדים נוספים - כגון: להימנע מהוצאת המנוחה למעון סביון בבוקר; החזרתה המוקדמת של המנוחה ממעון סביון לכרמל; ותגבור מעון כרמל בעובדים נוספים באותה עת - הרי שחובה כזו מוטלת על האחראיות, רעות בן קמחי או אחרות, ולא על מי מן המשיבות. י"ב. ד"ר הדס גיפס - עדה זו, רופאה פתולוגית, אישרה את חוות הדעת הפתולוגית, שנערכה במכון לרפואה משפטית באבו כביר. לפי עדותה, לא ניתן לקבוע איזו מן החבלות גרמה למות המנוחה, ולא ניתן לקבוע כי העברת המנוחה לחדר מרופד היתה מונעת את מותה. י"ג. המשיבה מס' 1 - משיבה זו העידה, שהיא היתה אחות יחידה במשמרת במעון כרמל כאשר באותה עת שהו במעון כ-70 חוסים. לטענתה, תפקידה התמצה במתן שירותים בתחום הבריאות, ולא הרשו לה להתערב בתכנים חינוכיים. יום לפני האירוע היא הגיעה לעבודה בשעה 21:00. המשיבה מס' 1 מסרה שבגלל אי-השקט ממנו סבלה המנוחה, היא טופלה ב-S.O.S.. בשעה 02:30 נתבקשה המשיבה מס' 1 להמשיך במשמרת בוקר, מאחר שהאחות האחראית, ורד, הודיעה שלא תגיע לעבודה באותו היום. לטענת המשיבה 1, בבוקר האירוע הודיעה לה המדריכה אסנת כי המנוחה מצויה באי-שקט. ואולם, המשיבה מס' 1 לא הבחינה באי-שקט חריג בהתנהגותה של המנוחה. המשיבה 1 אמרה לרעות, ראש היחידה, שנכחה במקום: "ואמרתי לה שאני לא מתכוננת לשמור על (המנוחה ) באופן פרטי כי אני לא אחות פרטית וזה מה שהיא ביקשה ממני לעשות ושהם יתגברו את הכח וידאגו לה". (עמ' 97 רישא לפרוט'). בהמשך, כך ציינה משיבה זו, פנתה אליה רעות, והודיעה לה כי המנוחה לא רגועה. הואיל וכך, היא אמרה לרעות כי יש בפניה שתי אפשרויות: הבאת המנוחה לטיפול במרפאת כרמל, או לחלופין פנייה לטיפול במרפאה בסביון. המשיבה 1 פנתה למרפאת סביון, לאחות דורה, וביקשה ליתן למנוחה טיפול S.O.S, וזאת על פי הוראתה של רעות סיני. ברם, דורה סירבה לעשות כן לנוכח אי ההתאמה במינונים של ה- S.O.S, דהיינו, בין הכרטיס שבמרפאת מעון סביון לעומת הכרטיס שבמעון כרמל. בהתייחס לטענה, כי האחיות במעון סביון פנו אל המשיבה 1 בפקס, במטרה לקבל את כרטיס החירום של המנוחה, טענה המשיבה 1, כי לא שמעה פקס באותו בוקר. עוד טענה, כי לא היה להם פקס במרפאה, אלא אצל המזכירה במרחק מספר דקות הליכה מחוץ למרפאה; וכי שמעה את המילה פקס לראשונה מן האחות אירנה, בשעה 12:30, כאשר החניכים היו בדרכם חזרה למעון כרמל. בית-משפט קמא קיבל את טענת המשיבה 1, לפיה לא היה זה מתפקידה להורות, בבוקר האירוע, כי המנוחה לא תצא למעון סביון שעה שהיא היתה במצב של אי-שקט. בית-משפט קמא מצא את עדות המשיבה 1, כעדות אמת, זאת משהתרשם שעדותה רציפה ועקבית. כמו-כן, בנוגע לסתירות שנתגלעו בדברי המשיבה 1, מצא בית משפט קמא כי אין מדובר בסתירות מהותיות. י"ד. המשיבה מס' 2 - משיבה זו עבדה במעון סביון החל משנת 1992, עם הפסקה באמצע, והחל משנת 2001 שימשה כאחות אחראית של המעון. לטענתה, ביום האירוע היתה בישיבה בבניין סמוך למרפאה. המשיבה 2 יצאה מן הישיבה למרפאה, שם ראתה את המנוחה יחד עם האחות דורה והמדריכה אסנת. דורה אמרה לה שהמנוחה נמצאת באי-שקט, והיא הבחינה בבליטה על מצחה. על כן, שמה משיבה 2 קרח על מצחה של המנוחה. בנוסף, הוציאה משיבה 2 מעדן בכדי ליתן למנוחה, אך זו זרקה את המעדן. המשיבה 2 ציינה, כי דורה שוחחה עם אחות ממעון כרמל, וכי היתה אי התאמה בנוגע למינון התרופה. משראתה המשיבה 2 שאין סימנים נוירולוגיים אצל המנוחה, על אף הבליטה בראשה, היא כתבה מזכר אודות כך ואודות הבליטה בראשה, ואסנת לקחה את המנוחה לכיוון השביל. לדברי המשיבה 2 היא שהתה במרפאה 3-4 דקות, ויצאה במיוחד מן הישיבה לשם כך. לאחר שיצאה מן המרפאה, והגיעה בחזרה למשרד, ביקשה המשיבה 2 שיפקססו למעון כרמל את כרטיס החירום, לשם התייחסותם למינון הנכון לתרופה, והיא נתנה הנחיות לדורה לפנות אליה אם יהא בכך צורך, ובנוסף שתפנה לאחות במעון כרמל, לשם מתן הוראה ברורה וחתומה. המשיבה 2 הכחישה כי המנוחה קיבלה מכה בראש ממזגן שהיה מצוי במרפאה, וטענה כי אין במרפאה מזגן. היא עומתה עם הודעתה במשטרה, שם סיפרה כי ראש המנוחה היה נפוח וכי המנוחה לא שלטה במעשיה; המשיבה מס' 2 מסרה בתגובה לכך שהיא התכוונה לבליטה בראשה של המנוחה, וכי מצב בו הדיירים - החוסים - מצויים באי-שליטה הינו עניין שגרתי. ט"ו. בית-משפט קמא מצא את עדות המשיבה 2 כעדות אמת, בציינו כי המשיבה 2 העידה באופן עקבי ורציף, וכי לא נמצאו סתירות מהותיות בדבריה. ט"ז. הכרעת בית משפט קמא לגבי האישום בביצוע עבירה שעניינה הפרת חובה של הורה או אחראי. המשיבה 1: 1. נדחתה טענת המערערת כי המשיבה 1 נהגה באדישות כלפי המנוחה בבוקר האירוע בגך שלא מצאה לנכון לבדוק אותה באופן אישי ולמעשה התעלמה מתלונותיה של המדריכה אסנת באשר למצב המנוחה בשעות הבוקר. בית-משפט קמא קבע, כי המשיבה 1 ראתה שמצב המנוחה מאפשר לה לצאת למעון סביון. בנוסף נקבע, כי לא היה זה באחריותה להורות מי ייצא למעון סביון, ומי לא. 2. עוד נדחתה טענת המערערת כי המשיבה 1 הפרה את חובתה כלפי המנוחה, בכך שלא העבירה למרפאת סביון את המינון הנכון של טיפול חירום למנוחה. נקבע, כי נודע למשיבה 1 על הפקס לראשונה בשעה 12:30, כאשר בשעה זו כבר היתה המנוחה בדרכה בחזרה למעון כרמל. 3. טענת המערערת כי המשיבה 1 לא נקטה בפעולה כלשהי על מנת למנוע פגיעה או חבלה בגופה של המנוחה, למרות שידעה כי בכך היא מסכנת את בריאותה ו/או את חייה, נדחתה אף היא: נקבע, כי לא היה זה מסמכותה של המשיבה 1 להחליט על חבישת כובע מגן על ראש המנוחה או על העברתה לחדר הרגעה. לפיכך, לא ניתן לראות במשיבה זו כמי שיכולה היתה לנקוט צעד נוסף מעבר למה שעשתה. נקבע, כי המשיבה 1 לא הפרה את חובתה לעמוד על החזרת המנוחה למעון כרמל, משנודע לה כי לא ניתן לטפל בה במעון סביון. המשיבה מס' 1 אכן ביקשה להביא את המנוחה אליה למעון כרמל, אך הדגישה שאין מי שיטפל בה אם תוחזר לשם לבדה. בית משפט קמא הוסיף שייתכן וחובה מעין זו רובצת על האחראים במעון כרמל, אך לא על המשיבה 1. באשר לטענה כי המשיבה 1 לא שלחה תגבור לסייע למדריכה אסנת בשמירה על המנוחה, נקבע, כי אפשרות זו לא היתה ריאלית בנסיבות העניין. כך או כך, החובה לעשות כן מוטלת על האחראים במעון כרמל, ולא על משיבה 1. בנוגע לטענה כי היה על המשיבה 1 לפנות לפסיכיאטר על מנת שיאשר את טיפול החירום, נקבע, כי לא היה זה מחובת המשיבה 1, אלא מחובת הממונים עליה. ה. לפיכך, זוכתה המשיבה 1 מביצוע העבירה, הואיל והמערערת לא עמדה בנטל ההוכחה שהיה מוטל עליה להוכחת העבירה שיוחסה למשיבה 1. י"ז. המשיבה 2: 1. נדחתה טענת המערערת, כי משיבה 2 הפרה את חובתה כלפי המנוחה, בכך שלא עמדה על קבלת כרטיס החירום המעודכן ממרפאת מעון כרמל, על מנת ליתן למנוחה טיפול חירום לו היא נזקקה. נקבע, כי משיבה 2 עשתה את שהיה ביכולתה לעשות בנסיבות העניין, לרבות העברת כרטיס החירום למעון כרמל, ומתן הוראות לאחרים לוודא קבלת תשובה. מה גם שלטענתה מצב המנוחה היה סביר. לפיכך, קבע בית משפט קמא שאין בהתנהגותה של משיבה 2 הפרת חובה כלשהי שהיתה מוטלת עליה; אגב כך, ביקר בית משפט קמא את התנהלותה של האחות דורה, באשר נמנעה ממתן טיפול תרופתי כלשהו. 2. בית משפט קמא לא מצא ממש בטענת המערערת, כי היה על המשיבה 2 לפנות לפסיכיאטר המטפל, על מנת לקבל אישור לטיפול חירום, נוכח העובדה כי המנוחה השתוללה במרפאה. ראשית, ציין בית-משפט קמא כי לא שוכנע שהמנוחה השתוללה בפני המשיבה 2 עד כי תקום חובתה של זו לפנות לפסיכיאטר המטפל. שנית, ציין בית-משפט קמא שגירסתה של משיבה 2 מהימנה עליו, והוא לא מצא שמשיבה זו יכולה היתה לנקוט בפעולה נוספת מעבר למה שעשתה. עוד ציין בית-משפט קמא, כי ספק אם לא היתה זו חובתה של דורה ליתן למנוחה טיפול חירום במינון נמוך, חלף הימנעות גורפת מטיפול תרופתי. 3. טענת המערערת כי היה על המשיבה 2, כאחות אחראית, לעמוד על החזרת המנוחה למעון כרמל באופן מיידי, נוכח מצבה הקשה והסיכון לבריאותה - נדחתה אף היא. נקבע כי הוראה מעין זו, לא היתה במסגרת סמכויותיה של המשיבה מס' 2. 4. לבסוף, נדחתה טענת המערערת כי המשיבה 2, כאחות אחראית, לא הגישה סיוע ממשי למנוחה, הגם שראתה אותה משתוללת במרפאה, ואף הורתה להרחיקה מן המרפאה. בית-משפט קמא קבע, כי לא שוכנע שהמנוחה התנהגה בפניה של המשיבה מס' 2 באופן שיכול היה להביא למסקנה שבריאותה או חייה של המנוחה נתונים בסכנה. בעניין זה צויין, כי תיאורה של המדריכה אסנת את התנהגות המנוחה ביום האירוע אינו מהימן; הא ראיה כי המנוחה צעדה בכוחות עצמה ממעון כרמל לסביון, ובחזרה. בית משפט קמא הוסיף, כי לא מצא שניתן לדרוש מן המשיבה מס' 2 לנקוט בפעולות שלא היו בסמכותה. 5. בית משפט קמא זיכה את המשיבה 2 מביצוע העבירה שיוחסה לה, הואיל והמערערת לא עמדה בנטל ההוכחה שהיה מוטל עליה להוכחת העבירה שיוחסה למשיבה מס' 2. י"ח. בסיום הכרעת הדין מציין בית-משפט קמא, כי ייתכן שהיה מקום להטיל אחריות על אחרים, בגין התנהלותם כלפי המנוחה, אך לא כלפי המשיבות. בית משפט קמא לא מצא שהמשיבות הפרו בהתנהגותן את הוראות החוק הרלוונטיות. י"ט. המערערת ממאנת להשלים עם זיכוי המשיבות, ועל כן, מונח בפנינו ערעורה על הכרעת הדין. המשיבות הגישה תגובה לטיעוני המערערת. להלן נסקור את תמצית טיעוני הצדדים בערעור. טיעוני המערערת כ'. המערערת משיגה על קביעות שונות של בית משפט קמא, בין היתר על קביעות עובדתיות, ונביא אך את תמצית עיקרי טיעוניה של המערערת. כ"א. בפתח הדברים טוענת המערערת, באופן כללי, כי בית-משפט קמא התעלם מהתרשלותן הברורה של המשיבות כאחיות. רשלנות המתבטאת בעיקר בחוסר המעש בו נקטו המשיבות, על אף הצורך המיידי להעניק למנוחה טיפול חירום; כל זאת בשל אי התאמה בכרטיסי החירום. והכל, ביודען כי במצב בו היתה נתונה המנוחה, היה הכרח להעניק לה טיפול כאמור. כ"ב. שגה בית-משפט קמא משדחה את עדות המדריכה אסנת, נוכח הטעמים הבאים: ראשית, אין ממש בנימוקו של בית-משפט קמא כי אסנת ניסתה להרחיק עצמה מאשמה, שהרי אין היא מהווה סמכות רפואית כלל ועיקר, ובשל כך פנתה למשיבות. שנית, עדותה של אסנת נתמכת בעדותו של המדריך אחמד, שבית משפט קמא ציין כי עדותו אמינה. בפרט, תיאר אחמד בעדותו את הטיפול המסור שהעניקה המדריכה אסנת למנוחה. שלישית, בית-משפט קמא זקף לחובת העדה כי לא זכרה פרטים רבים. זאת, על אף שב"כ המערערת עתר להגיש את הודעתה של אסנת במשטרה, על-פי סעיף 10א לפקודת הראיות, מסיבה זו בדיוק. ואולם, בית-משפט קמא לא נעתר לבקשה, הגם שלפי טענת המערערת התקיימו כל התנאים המנויים בסעיף, ובכך טעה. כ"ג. שגה בית-משפט קמא משקבע כי אחראית המשמרת, אניה דוידוב, בכירה יותר מן המשיבות. הגב' דוידוב איננה סמכות רפואית, אלא אחראית משמרת של המטפלות בלבד. לפיכך, מסקנת בית-משפט קמא כי: הואיל והאחראית אניה לא היתה מוסמכת לקבל החלטות שונות ביחס למנוחה, הרי מקל וחומר שהמשיבות לא היו מוסמכות לעשות כן - בטעות יסודה. כ"ד. המערערת חולקת על קביעותיו של בית משפט קמא ביחס לעדה דורה סילבנוב: שגה בית-משפט קמא בקבעו, כי היה על האחות דורה ליתן למנוחה טיפול חירום במינון שני מ"ג ואח"כ לבקש אישור לשלושה מ"ג נוספים. שכן, המשיבה מס' 1 אמרה לדורה במפורש כי יש ליתן מינון של חמישה מ"ג, אשר הוא המינון האפקטיבי. יתר על כן, טענה זו, בדבר טיפול תרופתי במינון נמוך יותר לא הועלתה ע"י מי מן העדים, ולא ברורה קביעתו של בית-המשפט בעניין זה. מעבר לכל האמור - כך נטען - החלטת האחות דורה שלא ליתן למנוחה כל טיפול תרופתי, חלף טיפול חלקי, הינה באחריות המשיבה 2, שהיתה אחראית המשמרת במרפאה. מציינת המערערת שהמשיבה 2 העידה, כי סירבה ליתן כל טיפול תרופתי טרם קבלת כרטיס החירום ממעון כרמל. מכאן מסיקה המערערת, כי האחריות לאי-מתן טיפול חרום, אשר יוחסה לאחות דורה, רובצת לפתחן של המשיבות. כ"ה. שגה בית-משפט קמא משזקף לזכות המשיבות, את העובדה כי ניתן היה לנקוט כלפי המנוחה באמצעי זהירות אחרים, אשר לא היו בסמכות המשיבות. בין היתר, לספק לה כובע מגן, כפי שסופק לחניכה אחרת ו/או להכניסה לחדר מרופד (סמוזלינג). לטענת המערערת, לא נשמעה עדות שלפיה ניתן היה לספק למנוחה כובע מגן, ואף לא נשמעה עדות למי הסמכות לעשות כן. בנוסף, חדר הסמוזלינג מצוי במעון כרמל, בעוד שהצורך בטיפול במנוחה התעורר במעון סביון, מכאן שלאפשרות זו לא היתה חשיבות רבה. כ"ו. השגות המערערת על קביעות בית-משפט קמא בנוגע למשיבה 1: 1. שגה בית-משפט קמא משמצא כי גירסת המשיבה 1 מהימנה בעיניו. לשיטת המערערת, גרסאות משיבה זו במהלך המשפט ובמשטרה מגלות סתירות רבות ומהותיות, אשר אינן מאפשרות מתן אמון בגירסתה. כך, למשל, בגירסתה הראשונית (ת/3) הכחישה המשיבה 1 כי ידעה על מצב המנוחה בבוקר האירוע; ואולם, לאחר מכן, באותה הודעה, הודתה כי דווח לה פעמיים על כך שהמנוחה היתה באי-שקט. 2. לשיטת המערערת, המשיבה מס' 1 היתה מודעת לדרישה לשלוח פקס עדכון בענין המינון התרופתי למרפאת סביון, עוד בהיות המנוחה במעון סביון. אמנם, במהלך המשפט העלתה משיבה זו טענה כבושה ולפיה נודע לה על הצורך בשליחת פקס למעון סביון רק בשעה 12:30, כאשר המנוחה כבר היתה בדרכה חזרה למעון כרמל, ובית משפט קמא קיבל טענה זו. ואולם, קביעה עובדתית זו, כך לטענת המערערת, אינה יכולה לעמוד. מהודעות המשיבה 1 במשטרה, ומעדות האחיות במעון סביון עולה, כי המשיבה 1 היתה מודעת לדרישה לשלוח פקס עוד קודם לכן, כאשר המנוחה היתה עדיין במעון סביון. 3. לשיטת המערערת היתה המשיבה 1 מודעת למצבה של המנוחה במעון סביון, שהרי היא חתרה להשיג אישור למתן טיפול חירום. יתר על כן, כפי שהעידה משיבה זו בעצמה [ת/3, עמ' 2, ש' 6], כבר בשעה 9:30 הודיעו לה "שהמנוחה (במקור נכתב שמה הפרטי של המנוחה - הערה שלנו) באי שקט סוער" ו"שהמדריכים לא מצליחים להשתלט עליה היא מעיפה דברים זורקת חפצים אפילו מסוכנים משליכה את עצמה לרצפה ודופקת את הראש". 4. עוד נטען, כי המשיבה 1 היתה מודעת לכך שהמשיבה מס' 2 והאחות דורה, אינן יכולות להעניק למנוחה טיפול חירום [ת/3, עמ' 2, ש' 18]. כלומר, המשיבה 1 נמנעה מלבצע פעולה פשוטה של העברת כרטיס החירום למרפאת סביון, למרות שניתן אישור לטיפול חירום, ולמרות שהיה ידוע לה היטב כי האחיות במעון סביון נמנעות ממתן הטיפול בגלל אי-ההתאמה בכרטיסים, והן זקוקות לכרטיס החירום ממעון מכרמל שהיה ברשותה של המשיבה מס' 1. 5. בנסיבות אלה, כך סבורה המערערת, הימנעות המשיבה 1 מהעברת כרטיס החירום למעון סביון מהווה הפרה בוטה, של חובתה, כאחות מקצועית, כלפי המנוחה. 6. לבסוף נטען גם, כי המשיבה מס' 1, היא זו שהחליטה על אי-החזרת המנוחה למעון כרמל, חרף ידיעתה אודות מצבה, וחרף ידיעתה כי לא ניתן היה לטפל במנוחה במעון סביון. 7. לטענה המערערת, בית-משפט קמא התעלם מעובדות חשובות אלה, ועל כן מסקנותיו אינן מבוססות. כ"ז. השגות המערערת על קביעות בית-משפט קמא בנוגע למשיבה 2: 1. לשיטת המערערת, משיבה 2 היתה מודעת היטב למצב הקשה בו היתה שרויה המנוחה, דבר שאף בא לידי ביטוי במרפאת סביון. המשיבה 2 עצמה העידה, כי המנוחה התנהגה ב"אי שליטה". הן המדריכה אסנת, והן האחות דורה העידו, כי המנוחה השתוללה במרפאה, השליכה חפצים, ואת עצמה על הרצפה. 2. אמנם, בעטיו של מצב קשה זה, פעלה המשיבה 2 להשיג אישור למתן טיפול חירום. ואולם, היא מיהרה לחזור לישיבה מבלי לוודא כי המנוחה מקבלת את טיפול החירום לו נזקקה. 3. המערערת סבורה כי בנסיבות אלה, היה זה מחובתה של המשיבה 2, כאחות אחראית, לוודא שהמנוחה תקבל טיפול חירום, ובו בזמן לעזור למנוחה נוכח מצוקתה. 4. חלף זאת, הניחה המשיבה 2 קרח על ראש המנוחה, ומיהרה לחזור לישיבה. כל זאת, למרות שהעידה בעצמה כי לקחה בחשבון שהמנוחה, עלולה לפגוע בעצמה. בכך סיכנה המשיבה 2 את בריאותה של המנוחה. 5. על רקע האמור לעיל, סבורה המערערת שקביעת בית-משפט קמא, כי המשיבה 2 עשתה את שיכלה לעשות - מוטעית על פניה. 6. אף בנוגע למשיבה 2, כך סבורה המערערת, התעלם בית-משפט קמא מן הסתירות הרבות שנתגלעו בגירסאותיה - סתירות אשר אינן מאפשרות מתן אמון גורף ובלתי מסוייג בעדותה, כפי שנתן בית-משפט קמא. כך, למשל, באשר להתנהגות המנוחה במרפאה. האחות דורה, המדריכה אסנת, ואף המשיבה 2 בגירסתה המוקדמת, העידו, כי המנוחה היתה במצב של אי-שליטה, השתוללה, הפילה חפצים, והטיחה עצמה ברצפה. ואולם, בהודעותיה המאוחרות במשטרה, שינתה המשיבה 2 את גירסתה בטענה כי המנוחה "היתה רגועה רגיל לא התפרצה היתה בסדר". 7. בדומה לכך, בעוד שמדברי משיבה זו בת/2 עולה, כי פעלה להשיג בדחיפות אישור לטיפול חירום, הואיל והמנוחה היתה במצב של אי-שליטה; הרי שבת/6 שינתה המשיבה 2 את גירסתה, וטענה כי מצבה של המנוחה לא חייב טיפול חירום, הואיל והיתה רגועה והתנהגה רגיל. בנוסף: גירסת המשיבה 2 כי ביקשה לקבל את כרטיס החירום ממעון כרמל למקרה הצורך בלבד, סותרת את דבריה בהודעתה ת/2. כ"ח. לסיכום טוענת המערערת, כי המסכת העובדתית שנקבעה בערכאה קמא אינה עולה בקנה אחד עם הראיות שהונחו בפני בית משפט קמא. כיו"ב, נפלה טעות של ממש בקביעותיו העובדתיות והמשפטיות. לפיכך, עותרת המערערת להרשיע את המשיבות בעבירה שיוחסה להן. תמצית עיקר טיעוניה של המשיבה 1 כ"ט. בפתח הדברים, טוענת משיבה זו, כי יש לדחות את ערעור המדינה, ולו מן הטעם שהמערערת לא הגישה עיקרי טיעון, כנדרש בחוק. ל. המשיבה 1 טוענת, שכתב האישום הוגש רק כ-5 שנים ממועד ביצוע העבירה הנטענת, משמע, בשיהוי ניכר. זאת ועוד, ממועד האירוע, במארס 2004, ועד היום חלפו למעלה משמונה שנים. בנסיבות אלה, עצם ניהול ההליך והתמשכותו עד עצם היום הזה, פוגעים במשיבה 1 פגיעה של ממש: בחופש העיסוק שלה, ובקניינה. שהרי, בינתיים עברה המשיבה 1 הכשרה של אחות מוסמכת, ועד היום, עקב ההליכים, אין בידיה ליהנות מפרי עמלה. ל"א. לגופו של עניין, ובלוז הדברים, סומכת המשיבה 1 את ידיה על הכרעת הדין של בית-משפט קמא. לשיטתה, בהכרעת דינו המנומקת קבע בית-משפט קמא, כי מרבית העדויות מטעם המערערת אינן מהימנות; מאידך גיסא מצא שגירסת המשיבות עצמן מהימנה וסדורה. ל"ב. הכרעת הדין של בית משפט קמא מבוססת על ממצאי המהימנות ועל הקביעות העובדתיות הנובעות מהן. על סמך ממצאי מהימנות אלה, בחן בית-משפט קמא את הטענות שהעלתה המערערת כלפי המשיבה 1, ומצא שאין בהן ממש. דהיינו: המשיבה 1 לא הפרה כל חובה כלפי המנוחה. ל"ג. נטען, כי עיקר הערעור מופנה כלפי ממצאי עובדה ומהימנות, הגם שאין זה מדרכה של ערכאת הערעור להתערב בממצאי עובדה ומהימנות, ועל אף שלא מתקיימים בענייננו החריגים לכלל זה. ל"ד. מכאן טענת המשיבה 1, כי צדק בית משפט קמא משקבע, כי לא הוכחו היסודות הפיסיים של העבירה. משכך, בדין ובצדק זיכה בית משפט קמא את המשיבות. תמצית עיקר טיעוניה של המשיבה 2 ל"ה. המשיבה 2, מלינה אף היא על עינוי הדין שנגרם לה, נוכח חלוף הזמן הרב - שמונה שנים - ממועד האירוע ועד היום. לדעתה, נוכח זיכוין, ולאור שיהוי ניכר זה, היה על המערערת להימנע מהגשת ערעור, אשר גרם למשיבות עוגמת נפש של ממש. ל"ו. לגוף העניין, טענות משיבה זו דומות במהותן לטענות המשיבה 1.משמע: מדובר בערעור על קביעות עובדתיות וממצאי מהימנות, שבהם אין מקום להתערבות ערכאת הערעור. ל"ז. לתפיסת המשיבה 2, בהינתן המסגרת העובדתית שהתווה בית משפט קמא, דין הערעור להידחות, שכן אין כל ראיה לאשמתה. כיוצא בזה, יש לאשר את קביעות בית-משפט קמא, לפיהן המשיבה 2 עשתה את שיכלה לעשות, בנסיבות העניין, ולא הפרה כל חובה מאלה המוטלות עליה. נוכח האמור לעיל, עותרת המשיבה 2 לדחיית הערעור. ל"ח. למען הזהירות וככל שיידרש, מפנה ב"כ המשיבה 2 לסיכומים שהגיש בפני בית-משפט קמא, כחלק מטיעוניו בערעור. טיעוני הצדדים בדיון שנערך בפנינו ל"ט. ביום 21.6.2012 התקיים בפנינו דיון בערעור. בעיקר הדברים, חזרו הצדדים על טיעוניהם, כפי שצויינו בכתבי הטענות שהוגשו לנו. להלן יפורטו טענות הצדדים בדיון, ככל שיש בהן תוספת או הדגשה מיוחדת ביחס לכתבי הטענות. מ. לטענת המערערת, הכרעת הדין המזכה נשענת על 3 נדבכים מרכזיים: האחד הוא, הקביעה כי עדת התביעה המרכזית, המדריכה אסנת, אינה מהימנה; השני הוא, הקביעה כי ישנם אחראים אחרים לתוצאה העגומה, ואלה לא הועמדו לדין; השלישי הוא, הקביעה כי גירסת המשיבות היא עקבית ורציפה. ב"כ המערערת סבור כי נדבכים אלה אינם יכולים לעמוד. מ"א. המערערת סבורה כי הגם שחלק מן הטענות פירושן השגה על ממצאי מהימנות, הרי שממצאי מהימנות אינם בגדר מילות קסם, ובכל מקרה יש לבחון את הנימוקים שעמדו בבסיס מסקנת המהימנות. בענייננו, סבורה המערערת, כפי שפורט בנימוקי הערעור, כי נימוקיו של בית משפט קמא מוטעים. מ"ב. ב"כ המשיבה 1 חזר על עיקרי הטיעון שהוגשו מטעמו ודחה את טענות המערערת. באשר לטענת המערערת, כי היה מקום לקבל את הודעתה של אסנת במשטרה, מכוח סעיף 10א לפקודת הראיות; השיב ב"כ המשיבה 1, כי ב"כ המערערת הפנה להחלטת בית משפט קמא בעניין זה בעמ' 47 לפרוטוקול, ואולם הוא לא הפנה להחלטה נוספת בעמ' 54 לפרוט', אשר בה התייחס בית משפט קמא להשגות שמעלה ב"כ המערערת ביחס להחלטה שבעמ' 47 לפרוט'. מ"ג. באשר לטענת המערערת, כי עדות המדריך אחמד, שנמצאה מהימנה בעיני בית-משפט קמא, מחזקת את עדותה של אסנת, השיב ב"כ המשיבה 1, כי אין בכך כל רבותא, הואיל ועד זה לא נכח במועד הקריטי שבו היתה המדריכה אסנת עם המנוחה במרפאה של מעון סביון, והדברים צויינו בהכרעת הדין. מ"ד. באשר לטענת המערערת, כי בית-משפט קמא נתן אמון בגרסת המשיבה 1, מבלי שטרח ליישב את הסתירות שעלו מדבריה, השיב ב"כ המשיבה 1 כי בית-משפט קמא הזכיר סתירות אלה, וקבע שאינן מהותיות. מ"ה. עוד טען ב"כ המשיבה 1, כי היה על המערערת להוכיח, באמצעות עדות של איש מקצוע, מהי חובתה של אחות מעשית שמצויים באחריותה באותו בוקר 72 איש. לשיטתו, מרשתו פעלה כנדרש, הן בבוקר האירוע, שבו היתה המנוחה במעון כרמל, והיתה רגועה; והן מאוחר יותר כאשר היתה המנוחה במעון סביון, שם סברו המשיבה 2 (שלמדה רפואה בחו"ל), והאחות דורה, כי מצבה של המנוחה אינו מצדיק מתן טיפול חירום. מ"ו. באשר לפגיעה שאירעה למנוחה ציין ב"כ המשיבה 1, כי על-פי חוות הדעת הרפואית, לא ניתן לדעת איזו חבלה הזיקה למנוחה. באשר ליסוד הנפשי, טען ב"כ המשיבה 1, כי בעבירה זו יש להוכיח מצב נפשי של פזיזות או אדישות ביחס לתוצאה הצפויה, אך הרי לא ניתן להיות אדיש כאשר אין ציפיות להתרחשותה של התוצאה. מ"ז. ב"כ המשיבה 2 חזר אף הוא על עיקרי הטיעון שהגיש, ועתר לדחיית הערעור. לטענתו, בעניין דנא ניתן היה לנסח כתב אישום כלפי נאשמים/ות אחרים בכל שרשרת הפיקוד בשני המעונות, והמערערת החליטה לתפוס שני "שעירים לעזאזל", מינוח בו השתמש גם כב' השופט קמא. מ"ח. במהלך הדיון התבקש ב"כ המשיבה 2 להתייחס לסמכות האחיות במעון סביון ליתן טיפול תרופתי במינון של 2 מ"ג. ב"כ המשיבה 2 ציין כי מעיון בכתב האישום ניתן להיווכח שכלל לא יוחסה למשיבה 2 הפרה ברוח זו. מ"ט. לטענת ב"כ המשיבה 2, היה צריך להוכיח מה הן חובותיהן של המשיבות, כבעלות מקצוע. נדרש היה להביא חווות דעת לגבי מה חייבת הייתה אחות מעשית לעשות באותם תנאים. לשיטתו, היחידה שהיה בידיה להעיד על הנהלים, חלוקת האחריות ושרשרת הפיקוד, היתה מנהלת מעון כרמל, ואולם המערערת ויתרה על הבאתה לעדות. נ'. ב"כ המשיבה 2 טוען ומדגיש, כי המשיבה 2 לא היתה במשמרת ביום האירוע, וכי במרפאה ישבה באותו זמן אחות מעשית. המשיבה 2 פגשה במנוחה, במרפאה, למשך דקה או שתיים, כאשר הראיות מצביעות על כך שהחוסה היתה עם בליטה קלה במצח, ולא מעבר לכך. נ"א. באשר לטענות המערערת בדבר סתירות לכאורה בגירסתה של המשיבה 2 הרי שבית-משפט קמא התייחס לכך בהכרעת הדין, וקבע שסתירות אלה אינן מהותיות. נ"ב. בהתייחס לטיעונים בעל-פה שהעלו ב"כ המשיבות, ציין ב"כ המערערת, כי המשיבות הודו שמצבה של המנוחה היה קשה, היא השתוללה וזרקה עצמה על הרצפה, כמו-כן הודו המשיבות כי צריך היה ליתן למנוחה טיפול הרגעה. לכן, לטעמו, כלל לא היה צורך להביא לעדות איש מקצוע שיקבע זאת. דיון מסקנתנו נ"ג. לאחר ששקלנו את טענות הצדדים: אלה הכתובות, כמו גם אלה שנשמעו בדיון שהתקיים בפנינו, ונתנו דעתנו למכלול השיקולים הנוגעים לעניין - סבורים אנו, כי דין הערעור להידחות. נ"ד. בתמצית, לא שוכנענו שקיימת בענייננו עילה להתערבותנו בממצאיו העובדתיים של בית-משפט קמא. כיוצא בזה, ועל יסוד הממצאים העובדתיים שנקבעו על ידי בית משפט קמא, מצאנו, כי המערערת לא עמדה בנטל להוכיח את יסודות העבירה מעבר לספק סביר, הכל כמפורט להלן. העבירה נשוא האישום נ"ה. העבירה אשר בה הואשמו המשיבות וכותרתה "הפרת חובה של הורה או אחראי", מצויה בסעיף 337 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977, וזו לשונו: "337. המפר ללא הצדק כדין את חובתו לספק לפלוני צרכי מחיה או לדאוג לבריאותו ולמנוע התעללות בו, חבלה בגופו או פגיעה אחרת בשלומו ובבריאותו, ומסכן או עלול לסכן בכך את חייו, או פוגע או עלול לפגוע בכך בבריאותו פגיעת קבע, דינו - מאסר שלוש שנים." נ"ו. המדובר "בעבירת מחדל מיוחדת המענישה על הפרתה של חובת עשה 'לספק לפלוני צרכי מחייה או לדאוג לבריאותו, ולמנוע התעללות או חבלה בגופו' של פלוני...בתנאי - שאותה הפרה גורמת לתוצאה מן התוצאות המנויות בגוף הסעיף". [עיינו: י. קדמי, "על הדין בפלילים", חלק שלישי, מהדורה מעודכנת, תשס"ו - 2006, בעמ' 1305]. נ"ז. רכיבי היסוד העובדתי של עבירה זו הם אלה: 1. הרכיב הנסיבתי - יש להוכיח כי על הנאשם מוטלת חובה, לפי אחת החלופות שבסעיף, לאמור: לספק לפלוני את צרכי מחייתו; לדאוג לבריאותו ולמנוע התעללות בו, חבלה בגופו או פגיעה אחרת בשלומו ובבריאותו. דהיינו, החובה להבטיח את שלומו של פלוני, אינה מעוגנת בהגדרת העבירה, ויש להצביע על מקור אחר: יהא זה סעיף 322 או סעיף 323 לחוק העונשין, או כל מקור מחייב אחר, בדין או בהסכם [עיינו: קדמי, שם, בעמ' 1307; ת"פ (י-ם) 3207/02 מדינת ישראל נגד שיפרין סלבה (26.8.2007)]. 2. הרכיב ההתנהגותי - יש להוכיח כי הנאשם הפר את החובה דלעיל, ללא הצדק שבדין. 3. הרכיב התוצאתי - יש להוכיח כי בהפרת החובה, גורם הנושא בחובה לאחת מן התוצאות הבאות: א. הוא מסכן או עלול לסכן את חיי מי שחבים כלפיו, כאשר הסיכון הוא ממשי; או ב. שהוא פוגע או עלול לפגוע בבריאותו של מי שחבים כלפיו, ומדובר בפגיעת קבע בבריאות. נ"ח. באשר ליסוד הנפשי של העבירה נשוא הדיון, הרי מדובר בעבירה של מחשבה פלילית תוצאתית. משמע, יש להוכיח מודעות מצד הנאשם לגבי כל אחד מן היסודות העובדתיים של העבירה; וכמו-כן, פזיזות. "כדי לצאת ידי חובת היסוד הנפשי המספיק להרשעה, די בכך שהנאשם ער לאפשרות הממשית, שמחדלו יגרום לאחד ה'סיכונים' שסעיף זה נועד למנוע; ונותר אדיש כלפי אפשרות זו או נוטל סיכון בלתי סביר שאפשרות זו תתרחש..." [עיינו: י' קדמי, שם, בעמ' 1308]. החובה לפעול לשם הבטחת שלומו של פלוני נ"ט. באשר לחובת המשיבות לפעול, הפנתה המאשימה בענייננו לסעיף 322 לחוק העונשין, שכותרתו "אחריות לחסרי ישע", ועל פיו: "322. מי שעליו האחריות לאדם שמחמת גילו, מחלתו, ליקויו הרוחני, מעצרו או כל סיבה אחרת אינו יכול להפקיע עצמו מאותה אחריות ואינו יכול לספק לעצמו את צרכי חייו - בין שהאחריות מקורה בחוזה או בדין ובין שנוצרה מחמת מעשה כשר או אסור של האחראי - חובה עליו לספק לו את צרכי מחייתו ולדאוג לבריאותו, ויראוהו כמי שגרם לתוצאות שבאו על חייו או על בריאותו של האדם מחמת שלא קיים את חובתו האמורה." ס. על-פי הפסיקה, "סעיף זה קובע חובת עשה פוזיטיבית לדאוג לחסר ישע - יהא מקור האחריות אשר יהא: בחוזה, בדין ואפילו במעשה" [ראו: ע"פ 1280/06 רועי כרמלי נגד מדינת ישראל, עמ' 12]. ס"א. יצויין, כי אפשר שאחריות כאמור תנבע מנסיבות העניין: מחמת מעשה "כשר או אסור של האחראי". כך, למשל, אף התנהגות כשרה בדמות אירוח מזדמן של חסר ישע עשויה ליצור אחריות כלפיו, לאמור: "המחוקק לא הגביל את האחריות, ואת המטריה הפלילית הפרוסה מעליה, דווקא לחוזה כתוב או מפורש; היא חלה גם כאשר הנסיבות יוצרות ומחייבות אותה. משמעות הדבר היא, כי לא רק מי שנטל את כספו של חסר ישע לא יוכל לטעון שבהעדר הסכם מפורש אין הוא אחראי, אלא גם מי שבתום ליבו הכניס חסר ישע לביתו ("מעשה כשר") - לא יוכל להתנער ממנו באופן חד צדדי." [עיינו: ע"פ 1280/06 הנ"ל, בעמ' 12]. ס"ב. באשר לטיב החובה המוטלת בסעיף 322 הנ"ל, הרי שלצורך בחינת אחריות המשיבות בענייננו, רלוונטית החובה לדאוג לבריאות המנוחה. חובה זו נוספה לסעיף בעקבות תיקון לחוק משנת תשמ"ג, אשר תכליתו להרחיב את חובת האחראי לדאוג לבריאותו של חסר הישע, מעבר לחובה שהיתה קיימת קודם לכן לסיפוק צרכי מחייה בלבד. [עיינו: י. קדמי, שם, בעמ' 1263; הצעת חוק 1554 התשמ"ב 14]. בהתאם לחובה זו, על הנאשם-האחראי, לדאוג לבריאות במידה סבירה; משמע, במידה שהיה דואג אדם סביר בנעלי הנאשם [י' קדמי, שם, עמ' 1263, 1265; ע"פ 1280/06 הנ"ל, בעמ' 14]. ס"ג. על רקע המסגרת הנורמטיבית שהבאנו לעיל, וטענות הצדדים, נבחן את מסקנת בית-משפט קמא, ולפיה לא הוכחה אשמתן של המשיבות. השגות על ממצאי עובדה ס"ד. תחילה נציין, כי חלק הארי של טענות המערערת הינו השגות על ממצאי עובדה. כך, למשל, ובעיקר, משיגה המערערת על שבית-משפט קמא מצא שלא להאמין לעדת התביעה המרכזית - המדריכה אסנת. ס"ה. ואולם, כידוע אין ערכאת הערעור מתערבת בנקל בקביעותיה העובדתיות של הערכאה הדיונית, אלא במקרים נדירים, שבהם נפלה במסקנותיה של הערכאה הדיונית טעות היורדת לשורש העניין. כך נקבע בהלכה הפסוקה משכבר הימים: [עיינו, ע"פ 8279/06 גוייד עטיה נ' מדינת ישראל (אתר נבו) מיום 3.2.10] "...אין ערכאת הערעור נוטה להתערב בקביעת הממצאים העובדתיים וממצאי מהימנות שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית אלא במקרים חריגים ויוצאי דופן בהם מוצאת ערכאת הערעור כי המסכת העובדתית אשר נקבעה על ידי הערכאה הדיונית אינה מתקבלת על הדעת ואינה מתיישבת עם חומר הראיות (ע"פ 6020/07 גואטה נ' מדינת ישראל, פס' 25 לפסק דינה של השופטת ארבל ([], 30.11.2009) (להלן: פרשת גואטה); ע"פ 3914/05 אלחרר נ' מדינת ישראל, פסקה 13 לפסק הדין ([], 10.11.2008); ע"פ 2485/00 פלוני נ' מדינת ישראל, פ"ד נה(2) 918, 924 (2001); ע"פ 111/99 שוורץ נ' מדינת ישראל, פ"ד נד(3) 769, 780 (1999); ע"פ 190/82 מרקוס נ' מדינת ישראל, פ"ד לז(1) 225, 234 (1983) ראו גם מרדכי קרמניצר "קריטריונים לקביעת ממצאים עובדתיים והתערבות ערכאת ערעור בממצאים המתייחסים למהימנות של עדים" הפרקליט לה 407 (תשמ"ד)). כפי שציין בית משפט זה: 'כידוע, לערכאה הדיונית, אשר בידה הופקדה מלאכת ההתרשמות מהעדים, משפת גופם, מהתנהגותם ומאופן מסירת עדותם, יתרון ברור על ערכאת הערעור, אשר הכלים העומדים לרשותה מוגבלים הם ... נוכח דברים אלו חזר בית משפט זה פעמים רבות על ההלכה שלפיה ברגיל לא נוהגת ערכאת הערעור להתערב בממצאי עובדה שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית. הלכה זו תקפה ביתר שאת במקרים בהם העובדות נקבעו על יסוד התרשמות ישירה מן העדים ... ברי כי במקרים אלו המשקל הרב שיש להתרשמותה הבלתי-אמצעית של הערכאה הדיונית מהעדים וליכולתה לתור באופן ישיר אחר אותות האמת שנתגלו בעדויותיהם משפיע על היקפה המצומצם של התערבות ערכאת הערעור בממצאיה של הערכאה הדיונית, התערבות שתעשה אך במקרים חריגים ונדירים כאשר נפלה טעות של ממש במסקנותיה ובקביעותיה של הערכאה הדיונית והיא ברורה על פניהם" (ראו ע"פ 4629/09 פלוני נ' מדינת ישראל ([], 18.11.2009). ראו גם ע"פ 6395/05 אלי וקנין נ' מדינת ישראל ([], 25.1.2007); ע"פ 5822/08 טרייטל נ' מדינת ישראל ([], 12.3.09)).'" ס"ו. במקרה שבפנינו, מצא בית-משפט קמא, כי עדותה של המדריכה אסנת התאפיינה בניסיון להרחיק עצמה מאחריות, תוך הדגשת אי-השקט בו היתה שרויה המנוחה. העדה הותירה על בית משפט קמא רושם של אדם המבקש להראות שהוא התנהג למופת, כדי להרחיק את עצמו מאפשרות של הטחת האשמות נגדו בשל התנהלותו. בית משפט קמא סבר (עמ' 4 של הכרעת הדין), שיש לנהוג במשנה זהירות בדבריה של עדה זו. מסקנת בית משפט קמא היתה, כי הוא איננו סומך על דברי העדה בכל הנוגע להתנהלות מי מן המשיבות, ואף לא בנוגע להתנהלות המנוחה במרפאה. בית משפט קמא לא היה מוכן לקבל את גירסתה של העדה ככזו שיש בה כדי להוות ראיה נגד המשיבות, ואף לא ככזו שיש בה כדי לחזק ראיות אחרות כנגדן. מעיון בטענות המערערת ובחומר הראיות, איננו סבורים כי נפלה טעות - לא כל שכן טעות של ממש - במסקנת בית-משפט קמא בעניין זה. בפרט, נוכח יתרונה של הערכאה הדיונית בדמות התרשמות בלתי אמצעית מן העדים. ס"ז. המערערת טענה, כי יש לקבל את עדותה של המדריכה אסנת, הואיל וזו נתמכת בעדותו של המדריך אחמד, אשר נמצא אמין בעיני בית-משפט קמא. אין בידינו לקבל טיעון זה. ס"ח. כפי שהבהיר בית-משפט קמא, הרי שבכל הנוגע לפרטים הנוגעים במישרין לאישום כנגד המשיבות, לא היה בידי המדריך אחמד לתמוך בעדותה של אסנת, הואיל ולא היה עימה באותה עת. הדברים זכו להתייחסות מפורשת בהכרעת הדין: "העד (אחמד - הערה שלנו) לא נכח במרפאה בזמן שאסנת הובילה את המנוחה לשם, ואינו יכול לשפוך אור לגבי התנהגות המנוחה במרפאה" [הכרעת הדין, עמ' 6]. ס"ט. עוד טענה המערערת, כי שגה בית-משפט קמא משלא קיבל את הודעתה של המדריכה אסנת במשטרה, מכוח סעיף 10א לפקודת הראיות, חרף העובדה שלא זכרה פרטים רבים מהודעתה זו. ע. כפי שטען ב"כ המשיבה 1, ב"כ המערערת לא דק פורתא בטענתו זו, הואיל והוא התייחס להחלטה הראשונה של בית-משפט קמא בעניין זה [בעמ' 47 לפרוט'], ואולם ב"כ המערערת לא התייחס להחלטתו השניה של בית משפט קמא, המצויה בעמ' 54 לפרוט', שניתנה כהאי לישנא: "סעיף 10א לפקודת הראיות קובע שניתן להגיש לבית המשפט אמרת עד שניתנה מחוץ לבית המשפט כאשר מתן האמרה הוכח במשפט, נותן האמרה הוא עד במשפט, ניתנה לצדדים הזדמנות לחקרו, והעדות שונה לדעת בית המשפט מהאמרה שנמסרה במשטרה בפרט מהותי או כאשר נותן האמרה טוען שאיננו זוכר את תוכנה. העדה שהעידה בפניי טענה אמנם שאיננה זוכרת חלקים מאמרתה, אך ניתנה לב"כ המאשימה הזדמנות לרענן את זכרונה והוא אכן רענן את זכרונה ובנוגע לאותן שאלות שלא זכרה, הוכנסו לפרוטוקול דבריה בפני חוקריה. לא התרשמתי שקיימים דברים נוספים שנאמרו על ידי העדה בפני חוקריה ולא הוכנסו לפרוטוקול באמצעות רענון זכרונה. במצב דברים זה, אני קובע שלא התקיימו התנאים להגשת אמרת העדה לפי סעיף 10 א לפקודת הראיות ואני דוחה את הבקשה." ע"א. החלטתו זו של בית משפט קמא מתייחסת למרבית טענות המערערת שהועלו בפנינו בעניין זה. יתר על כן, ב"כ המערערת לא הצביע כי ישנן אמרות מהותיות מתוך הודעת העדה במשטרה אשר לא הוכנסו לפרוטוקול. ע"ב. כך או כך, סבורים אנו שאין בטיעון זה כדי להועיל למערערת, נוכח מסקנת בית-משפט קמא - אשר לא מצאנו כי נפל בה פגם כלשהו - לפיה אין ליתן משקל ראייתי לעדותה של המדריכה אסנת. לשון אחר, אף אם היתה מתקבלת הודעתה במשטרה, הרי נוכח התרשמות בית-משפט קמא מן העדה, לא היתה לכך השפעה על קביעת הממצאים העובדתיים. ע"ג. המערערת אף השיגה על מסקנת בית-משפט קמא, שלפיה הוא קיבל את גירסת המשיבות כגירסת אמת הואיל ומצא, כי המשיבות מהימנות בעיניו, ועדותן נמצאה סדורה ועקבית. לשם ביסוס מסקנתה זו הצביעה המערערת על סתירות לכאורה בין הודעותיהן של המשיבות במשטרה, עדותן בבית-המשפט, ועדותם של האחרים. אף כאן סבורים אנו כי דין הטענה להידחות. ע"ד. מעיון בהכרעת הדין עולה, כי בית-משפט קמא היה מודע היטב לסתירות לכאורה בדברי המשיבות. חרף זאת, קבע כי סתירות אלה אינן מהותיות, ובעיקר מצא כי אין הן משפיעות על מהימנות המשיבות [בנוגע למשיבה 1, עיינו עמ' 10 להכרעת הדין; בנוגע למשיבה 2, עיינו, שם, בעמ' 11]. לפיכך, ונוכח כלל אי-ההתערבות של ערכאת הערעור בממצאי עובדה - מסקנתנו היא כי אין להתערב בקביעתו של בית משפט קמא באשר למהימנות גירסתן של המשיבות. לעניין זה יפים דברי כב' השופט י' עמית, שנכתבו לא מכבר, ב-ע"פ 5/10 ח'אלד מוסא נ' מדינת ישראל, (2.5.2012): "הערעור שלפנינו מהווה מעין חזרה על הסיכומים בבית המשפט המחוזי, תוך הצבעה על סתירות נקודתיות כאלו ואחרות בעדותו של כל אחד מהעדים הרבים שהעידו במשפט אודות השתלשלות האירוע. ברם, ערכאת ערעור אינה מהווה ערכאה דיונית נוספת ואינה נדרשת לחזור ולבחון מבראשית, בזכוכית מגדלת ולפני ולפנים, כל פרט ופרט במארג הראייתי שהונח בפני הערכאה הדיונית (לתפקידה של ערכאת הערעור ראו, לדוגמה, ע"פ 7477/08 גץ נ' מדינת ישראל ([], 14.11.2011); ע"א 7079/09 שיבלי נ' בית החולים האנגלי ([], 13.2.2012))." ע"ה. זאת ועוד, קביעת בית-משפט קמא, כי המשיבות מהימנות בעיניו, על אף הסתירות עליהן הצביעה המערערת, הינה בעלת משקל רב בענייננו שבו קיימות גירסאות סותרות, ואין בנמצא ראיות חיצוניות שתהיינה לעזר בפני השופט בבואו לבור בין הגירסאות שהונחו בפניו. אנו גם מפנים לדבריו של כב' השופט י' זמיר (בדימוס) בע"פ 9352/99 יומטוביאן נ' מדינת ישראל, פ''ד נד(4) 632, בעמ' 644: "אכן, לא פעם, במיוחד במצבים של עדויות סותרות שאינן נתמכות כדבעי בראיות חיצוניות, האמון הניתן על-ידי בית-המשפט בעדות מסוימת מבוסס בעיקר על תחושה פנימית של בית-המשפט, הנובעת מ'אותות האמת המתגלים במשך המשפט' מתוך 'התנהגותם של העדים'. אמנם התנהגותם של העדים ומה שנחזה כאותות אמת אינם חזות הכול. החזות עלולה להטעות. היא עלולה אף להיות תחבולה ומירמה. לכן בית-המשפט צריך להזהיר את עצמו לפני שהוא מבסס עצמו רק, או בעיקר, על התנהגותו של עד. עם זאת התנהגותו של עד עשויה להיות אמצעי יעיל לקביעת מימצאים עובדתיים על-ידי בית-המשפט. סימני אמת שיש בהם כדי להשפיע על בית-המשפט, כשהוא קובע את המימצאים העובדתיים, לא תמיד הם באים לידי ביטוי, ומכל מקום הם אינם באים לידי ביטוי מלא בפרוטוקול של המשפט. לפיכך ההתרשמות הישירה של בית-המשפט הרואה ושומע את העדים היא יתרון על פני ההתרשמות העקיפה של בית-המשפט לערעורים, שרק קורא את העדויות." ע"ו. מכל האמור לעיל עולה, שלא נמצאה עילה להתערב במסקנותיו העובדתיות של בית משפט קמא. הואיל וכך, נותר לבחון האם התוצאה אליה הגיע בית משפט קמא בהכרעת הדין מבוססת כראוי על התשתית העובדתית כפי שהונחה בפני בית משפט קמא. אחריות המשיבות - כללי ע"ז. ברי שהיתה זו חובת המשיבות לדאוג לבריאותה של המנוחה. המשיבה 1: בהיותה ביום האירוע הגורם הבריאותי היחיד במעון כרמל, וזה האחרון התחייב (למצער מכללא) לדאוג לבריאותה של המנוחה. המשיבה 2: למצער, משום שהסכימה לקבל את המנוחה לבדיקה במרפאת סביון ("מעשה כשר"). המשיבה 2 הודתה למעשה בחובתה לדאוג לבריאות המנוחה. כך, בחקירתה הנגדית נשאלה המשיבה 2 [פרוט', עמ' 116, ש' 17-18]: "דיירים המגיעים מכרמל כשמגיעים לסביון המרפאה שלך אחראית לתת מענה רפואי?", וזו השיבה בחיוב. ע"ח. ואולם, כפי שביארנו לעיל, בהוכחת חובה לא סגי. היה על המערערת להוכיח, כי המשיבות הפרו את חובתן לדאוג לבריאותה של המנוחה. משמע, היה על המערערת להוכיח, כי המשיבות חרגו באופן ממשי מן האופן שבו היתה נוהגת אחות סבירה בנסיבות העניין. ע"ט. סבורים אנו, כי המערערת לא עמדה בנטל זה. היה על המערערת להביא בפני בית המשפט חוות דעת מומחה, אשר תציין במפורש מהו פרוטוקול הטיפול שעל-פיו חייבת לפעול אחות במרפאה של מעון חוסים, כאשר מובא אליה מטופל הנתון במצב דומה לזה בו היתה נתונה המנוחה. לחלופין, היה על המערערת להוכיח שהופנו הנחיות למשיבות - בין אם הנחיות כתובות ובין אם באמצעות העדת גורמים מוסמכים במעונות - הנחיות המפרטות כיצד על המשיבות לפעול בנסיבות שבהן חוסה מצוי באי-שקט. פ. תשתית חיונית זו לא הונחה בפני בית-משפט קמא. אמנם, המערערת ניסתה לייחס למשיבות צעדים שונים שניתן היה לנקוט - אך לא ננקטו - על מנת להקטין את הסיכון שנשקף למנוחה מעצמה. למשל, להימנע מלהוציא את המנוחה לתעסוקה במעון סביון ביום האירוע, החזרה מוקדמת של המנוחה ממעון סביון למעון כרמל, שליחת תגבור לסייע למדריכים במעון סביון לטפל במנוחה, פנייה לפסיכיאטר שיאשר טיפול חירום, וכיו"ב. פ"א. ואולם, לטעמנו, צעדים אלו לא הוכחו כדבעי, לפחות בשני מישורים. ראשית, לגבי חלק מן הפעולות, לא הוכח כי היה בהן כדי להקטין את הסיכון שנשקף למנוחה. פ"ב. שנית, לגבי כל הפעולות, לא הוכח מי היה מוסמך לבצע פעולה כזו או אחרת. עניין הסמכויות עלה בעדויות אגב אורחא, ובאופן שלילי בלבד. למשל, אחראית המשמרת העידה כי לא היה זה בסמכותה להחליט האם המנוחה תצא למעון סביון בבוקר האירוע; ולא היה זה בסמכותה להורות על הכנסת חוסים לחדר מרופד. ואולם, היה על המערערת להוכיח, באופן חיובי, שפעולות אלה - כולן או מקצתן - היו בסמכותן של המשיבות, וזאת לא הוכח. היה בידי המערערת, למשל, לחקור ולהעיד את מנהלות המעונות, על מנת שיבהירו את ההירארכיה - כל אחת במעון שתחת ניהולה, אך המערערת נמנעה מלעשות כן. פ"ג. למעשה, ההירארכיה בשני המעונות נותרה עמומה עד מאוד. כך, למשל, לא ברור לגמרי מי הגורם אליו היתה כפופה המשיבה 2. פ"ד. מעבר לאמור לעיל, הדגישה המערערת טענות נוספות כלפי המשיבות, אליהן נתייחס להלן בנפרד. לגבי המשיבה 1 פ"ה. המערערת טענה, כי המשיבה 1 הפרה את חובתה המקצועית, בכך שלא העבירה את כרטיס החירום של המנוחה למעון סביון. פ"ו. כאמור כבר לעיל, בית-משפט קמא קיבל את גירסת המשיבה 1, וקבע עובדתית, שהיא ידעה על הצורך לשלוח פקס למרפאת סביון רק בשעה 12:30, כאשר בשעה זו היתה המנוחה כבר בדרכה חזרה למעון כרמל. פ"ז. מעיון בפרוטוקול הדיון עולה, כי גירסתה של המשיבה 1, היתה שהיא נדרשה לשלוח "רשימה מעודכנת של כל הדיירים שמקבלים S.O.S [פרוט', עמ' 97, ש' 23]. גירסה זו עולה בקנה אחד עם גירסתה המוקדמת בהודעתה במשטרה מיום 3.1.2006 [ת/4, עמ' 1, ש' 21-25]: "באותו זמן הייתי עסוקה בטיפול ילדה שקיבלה התקף אפילפטי ואמרו לי בדיוק כי דורה על הקו בואי תדברי איתה. היה משהוא כמו שעה 1100. דורה אמרה לי שתעבירי לי בפקס את כל SOS של כל הילדים שמטופלים אצלם שיהיה מעותקן (מעודכן - הערה שלנו). המנוחה (במקור צויין שמה הפרטי - הערה שלנו) קיבלה ווליום 5 מילגרם ואצלה היה רשום 2.5 או 3.5 והיא רצתה שזה יהיה תואם אצלם ואצלי. אז היא אמרה לי כבר השעה 1200 המנוחה (במקור צויין שמה הפרטי - הערה שלנו). חוזרת אליכם ואני אמרתי לה כי מחר אני ישלח (כך במקור) לה רשימה מותקנת (כך במקור) של כל הילדים כי זה היה כבר סוף היום". (ההדגשה שלנו). פ"ח. אמנם, גירסתה זו של המשיבה 1 סותרת לכאורה את טענת האחות דורה בהודעתה במשטרה כי פנתה למשיבה 1 כדלקמן [ת/1, עמ' 1, ש' 17-20]: "אומרת אורנה עדיף תני לה בזריקה ואני נבהלתי היא לא רופאה צריכה ללכת לפי מה שרופא אומר. אמרתי אין לי אני לא יכולה לעשות מה שאת מבקשת או שתשלחי לי בפקס...". פ"ט. יש קושי בקבלת גירסתה זו של דורה, לפיה ביקשה מן המשיבה 1 שתפקסס את כרטיס החירום של המנוחה. ראשית, בהודעתה של דורה נטענו הדברים בצורה רפה ולא מפורטת. מנגד, בעדותה במהלך המשפט העדה דורה לא האירה נקודה זו, משציינה כי אינה זוכרת את המקרה כלל. שנית, בשיחתה של דורה עם רעות, מנהלת היחידה - שהיתה מאוחרת לשיחה עם המשיבה 1 - הראשונה כלל לא ציינה כי ביקשה שישוגר אליה באמצעות פקס כרטיס החירום של המנוחה. צ. כך מתארת דורה את שיחתה עם רעות [ת/1, עמ' 2, ש' 22-25]: "אחמד בא וגם דיברתי (צ"ל: עם) ראש יחידה של כרמל אמרתי אני לא יכולה לעשות את זה אין לי מסמך על מה לעשות ואין לי חותמת לעשות". דברים דומים עולים מעדותו של המדריך אחמד, אשר ציין [עמ' 63 בפרוט', ש' 25]: "התקשרתי לרעות ראש היחידה ואמרתי שאני במרפאה בסביון ואומרים שאין אישור. נתתי את הטלפון לדורה והיא דיברה איתה כל מיני דברים. בסופו של דבר אומרת לי דורה לא יכולה לתת לה SOS כי אם אני אתן לה את זה אני מאבדת את הדיפלומה שלי ולא עשתה". צ"א. מן האמור לעיל עולה, שהאחות דורה לא טענה כי התנתה את מתן טיפול החירום בשליחת כרטיס החירום של המנוחה בפקס, אלא טענה באופן גורף שאין בידיה לתת S.O.S, בשל היעדר מסמך באישור רופא. הדעת נותנת, שאילו היה מותנה הטיפול במשלוח כרטיס החירום בפקס, כי אז היתה האחות דורה מעלה דרישה זו גם בפני ראש היחידה; יש גם להניח שאילו היה בידי רעות לפתור את העניין, באמצעות משלוח פקס למרפאת מעון סביון, היתה היא מורה למשיבה 1, או לאחרים, לשלוח את כרטיס החירום; אף אם קודם לכן סירבה המשיבה 1 לעשות כן. צ"ב. באשר לטענה כי היה על המשיבה 1 ליזום את העברת כרטיס החירום למעון סביון, הרי שאף טענה זו לא הוכחה כדבעי. כל שהוכח הוא שעקב פנייתה של רעות, מנהלת היחידה, אל המשיבה 1, שוחחה זו עם דורה שאמרה למשיבה 1 כי אין בידיה ליתן טיפול חירום למנוחה. לאחר מכן, כך טענה המשיבה 1: "3 שעות לא שמעתי כלום, הבנתי שהדברים הסתדרו" [עמ' 108 לפרוט', ש' 8]. לבסוף, לקראת השעה 12:30, רק כאשר היו החוסים בדרכם חזרה למעון כרמל, שוחחה המשיבה 1 עם האחות אירנה (עמ' 97 לפרוט', ש' 19-20). צ"ג. נוכח דבריה אלה של המשיבה 1, אשר בית-משפט קמא ראה ליתן בהם אמון, ניתן לקבוע שעולה ספק סביר בשאלה האם ידעה המשיבה 1 שהמנוחה לא זכתה לטיפול כלשהו. בפרט, נוכח ידיעתה כי העניין מצוי בידיעתה ובטיפולה של רעות, מנהלת היחידה. צ"ד. כאמור, ככל שקיימות סתירות בין עדות המשיבה 1 לבין עדות האחות דורה, ואף בין עדות המשיבה 1 לעדות המשיבה 2, הרי שקיימת חשיבות רבה להתרשמותו של בית-משפט קמא, אשר ראה להעדיף בנקודה זו את גירסתה של המשיבה 1. צ"ה. מסקנתנו היא שלא הוכח מעבר לספק סביר כי המשיבה 1 ידעה, או שהיה עליה לדעת, כי עליה להעביר את כרטיס החירום של המנוחה בפקס למעון סביון. צ"ו. טענה נוספת של המערערת היא כי המשיבה 1 היא זו שהחליטה על אי-החזרתה המוקדמת של המנוחה למעון כרמל, למרות שידעה על מצבה, ועל אף שידעה שלא ניתן לטפל בה במעון סביון. אין בידנו לקבל טענה זו. צ"ז. בית משפט קמא דן בטענה זו, וקבע עובדתית כי המשיבה 1, אכן הציעה לרעות, מנהלת היחידה, להחזיר את המנוחה למעון כרמל לצורך מתן טיפול תרופתי, תוך שאמרה כי אין בידיה לספק השגחה צמודה על המנוחה. קביעה זו בדין יסודה, והיא אף נתמכת בעדותה של רעות, שבמסגרתה נשאלה ע"י ב"כ המשיבה 2 כדלקמן [עמ' 85 לפרוט', ש' 21-26]: "ש: דיברת עם אורנה האחות? ת: כן. ש: הרעיון שלה זה לבוא ולהגיד שצריך בשלב זה להחזיר את (המנוחה) למעון כרמל? ת: כן ש: הרעיון הזה בשעה 10:00 או 10:30 לא יצא אל הפועל? ת: מטעמים אדמיניסטרטיביים." צ"ח. על כך נוסיף את קביעתו העובדתית של בית-משפט קמא לפיה הסמכות להחזיר את המנוחה לסביון לא היתה בידי המשיבות, כי אם בסמכות האחראיות, כדוגמת רעות או אחרות [הכרעת הדין, עמ' 8]. צ"ט. מנהלת היחידה (רעות) אישרה כי היתה מודעת להצעתה של המשיבה 1 להחזיר את המנוחה לטיפול במעון כרמל. חרף זאת, לא הורתה על השבתה המיידית של המנוחה לכרמל, בעטיים של "טעמים אדמיניסטרטיביים". המסקנה המסתברת בנסיבות אלה היא, כי המשיבה 1 לא היתה רשאית להורות על החזרתה המיידית של המנוחה, אלא רק להמליץ בפני מנהלת היחידה אודות אפשרויות הטיפול העומדות בפניה (בכפוף למגבלות אובייקטיביות, כגון, אי-יכולתה להשגיח על המנוחה באופן צמוד), וכך עשתה. לגבי המשיבה 2 ק. באשר לטענה כי, בהיותה אחות אחראית לא עשתה המשיבה 2, כל שיכלה לעשות על מנת לטפל במנוחה; נפנה לדברים שציינו לעיל, לפיהם לא עלה בידי המערערת להרים את נטל ההוכחה המוטל עליה ולהוכיח מה הן החובות המקצועיות ומה הם הנהלים שמהם סטתה המשיבה 2 בנסיבות העניין. על כך יש להוסיף את העובדה שבית-משפט קמא קיבל את גירסתה של משיבה 2, כי בעת ששהתה במרפאה, מצב המנוחה היה סביר. בית משפט קמא גם לא השתכנע שהמנוחה השתוללה בנוכחות המשיבה 2 עד כדי הקמת חובה לפנייתה אל הפסיכיאטר המטפל. ק"א. נוכח הקביעות העובדתיות של בית משפט קמא, ובשים לב לעובדה שהמשיבה 2 הורתה לאחות דורה לפעול לשם התאמת כרטיסי החירום שבמעון סביון ובמעון כרמל, ורק אז חזרה לישיבה ממנה יצאה - מתעורר ספק של ממש, האם היתה מוטלת על המשיבה 2 חובה להישאר במרפאה, לפעול בעצמה לקבל את כרטיס החירום של המנוחה, ולוודא שהמנוחה תקבל טיפול חירום, כפי שטענה התביעה. לא עלה בידי המערערת לבסס בענין זה קיום חובה שבדין שהפרתה יוצרת אחריות בפלילים, ובוודאי שלא עלה בידי המערערת להרים את הנטל הרובץ עליה מעבר לספק סביר. ק"ב. בטיעוניה הכתובים, הוסיפה המערערת וטענה, כי אי-מתן "טיפול תרופתי חלקי" (משמע: מתן וואליום במינון של 2 או 4 מ"ג, חלף 5 מ"ג), רובץ לפתחן של המשיבות, ולא לפתחה של האחות דורה. ק"ג. מקור הטענה בדבר אפשרות מתן טיפול תרופתי חלקי היא קביעתו של בית-משפט קמא, בהתייחס לעדות הפסיכיאטר, ד"ר ליברסון: "מעדותו של עד זה עולה, שכאשר נרשם בכרטיס החירום של המנוחה, שניתן לתת לה תרופת sos במינון של 2 מ"ג, כשהיא שרויה באי-שקט, הרי שהסמכות ליתן את התרופה נתונה לאחות, דהיינו לגב' דורה, שהייתה באותה העת במרפאה במעון "סביון", אליה הובאה המנוחה, ובסמכות אותה אחות ליתן שתי תרופות במינון הנ"ל, ובסה"כ 4 מ"ג. במקום ליתן את התרופה, בחרה האחות דורה שלא ליתן תרופה כלל, לא במינון 2 מ"ג ולא במינון כפול, וזאת בשל אי-ההתאמה שבין דברי הנאשמת 1 בטלפון, ובין הרשום בכרטיס החירום המצוי במעון "סביון". מזה עולה, שהיה על דורה לנהוג אחרת, ומשלא עשתה כן, אין להאשים בעניין זה את מי מהנאשמות." [עמ' 7 להכרעת הדין]. ק"ד. אמירה זו של בית-משפט קמא הושמעה כאימרת אגב, לגבי האחות דורה, שנגדה כלל לא הוגש כתב אישום. אף בית-משפט קמא עצמו מסייג את דבריו: "הימנעותה של אסנת (במקור נכתב, בטעות, אסנת חלף דורה - הערה שלנו ) ליתן תרופה כלשהי אינה יכולה להיזקף לחובת הנאשמת 2, ואסנת ( דורה - הערה שלנו) עצמה לא הועמדה לדין, כך שאיני יכול לקבוע מסמרות בנוגע לאחריותה או להעדר אחריותה במקרה הנדון." [הכרעת הדין, עמ' 14]. ק"ה. אף לדידה של המערערת, אין טענה זו יכולה לשמש כנגד המשיבות, שכן לתפיסתה: "האפשרות לתת שני מיליגרם תחילה ורק אחר כך לבדוק אם ניתן להשלים לחמישה מיליגרם לא עלתה ע"י מי מעדי התביעה ו/או המשיבות (לכל הפחות בגרסתן במשטרה), ואף לא ע"י הפסיכיאטר המטפל, ולכן לא ברור כיצד בית משפט קמא קבע כי ניתן היה להעניק מינונים כאלה של תרופת ההרגעה." [עיינו: נימוקי הערעור מטעם המערערת, בעמ' 7] ק"ו. אכן, לא הוכח, במידת ההוכחה הדרושה, ובאופן ברור, כי טיפול תרופתי חלקי זה, היה אפקטיבי במידה כלשהי. דהיינו, לא הוכח שהיה בידיו להפחית את הסיכון שנשקף למנוחה מפני עצמה. מעבר לנדרש נציין, כי עדותו של ד"ר ליברסון היא כללית במהותה. כמו-כן, בעדותו אישר ד"ר צבי ליברסון, שהוא היה פסיכיאטר יועץ של מעון כרמל בלבד, ואילו במעון סביון היה פסיכיאטר יועץ אחר [עמ' 79 לפרוט', ש' 20-27]. הואיל וכך, לא היה בידיו של ד"ר ליברסון להעיד מידיעה אישית על דבר ההנחיות הפנימיות במעון סביון. התנהלות מעון "כרמל" ומעון "סביון" ק"ז. בשולי פסק הדין איננו יכולים להימנע מלציין, כי ההתנהלות במעון כרמל ובמעון סביון, נכון למועד האירוע, לפני כשמונה שנים, לא הניחה את דעתנו. זאת, בכפוף להסתייגות כי התמונה העובדתית לא נפרסה בפנינו במלואה. ק"ח. ניכר חוסר בכל הנוגע לקביעת הוראות והנחיות לטיפול בחוסים, במקרים שבהם הם מצויים במצב של אי-שקט, ונשקפת סכנה כי יזיקו לעצמם. בפרט, ניכרת עמימות באשר לאופן הטיפול של מעון סביון, בחוסים המגיעים אליו ממעון אחר, ונקלעים למצב המצריך טיפול בהיותם בסביון. ק"ט. יש גם לתהות, האם זה סביר שאחות אחת תהא מופקדת על 70 חוסים ויותר הסובלים ממוגבלות כזו או אחרת, כפי שטענה המשיבה 1 (בהתייחס למעון כרמל) כך -גם ביחס להיעדר פיקוח ובקרה על התאמת רישומי ה-S.O.S הרלוונטיים לחוסים בשני המעונות. ק"י. המקרה דנן הוא מקרה מצער ביותר. יש לקוות שבמהלך שמונה השנים שחלפו, מאז ועד היום, חל שיפור בפיקוח, בבקרה, בהשגחה ובאמצעים הננקטים כדי למנוע מחוסים להזיק לעצמם. קי"א. בד בבד, אנו מורים כי פסק-דיננו זה יועבר לעיונו של המפקח על המעונות, שעל-פי חוק הפיקוח על מעונות, תשכ"ה-1965 במשרד הרווחה, האגף לטיפול באדם עם פיגור שכלי. קי"ב. כאמור כבר לעיל, אין בכל אלה כדי להוביל למסקנה כי אשמת המשיבות הוכחה מעבר לספק סביר, ולכן בדין הורה בית משפט קמא על זיכויין של שתי המשיבות. אחרית דבר קי"ג. נדגיש כי נתנו את דעתנו לכל טענותיה של המערערת, שנטענו באריכות ובפירוט רב, ולא מצאנו שיש בהן כדי להביא לשינוי בתוצאה. גם לאחר ששקלנו את כל השגותיה ונימוקיה של המערערת, לא שוכנענו כי אשמת המשיבות או מי מהן הוכחה מעבר לספק סביר, ולכן, כאמור כבר לעיל, בדין הורה בית משפט קמא על זיכויין. קי"ד. התוצאה מכל האמור לעיל היא שאנו מחליטים לדחות את ערעורה של המערערת. משפט פליליחוק העונשין