1. התובע עתר לבית הדין להכיר באוטם שריר הלב בו לקה בתאריך 7.9.05, כתאונת עבודה" כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה-1995. 2. עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מתאריך 20.7.11, והחלטה זו מהווה חלק בלתי נפרד מפסק דין זה (להלן - ההחלטה). פרופ' אנדרי קרן מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין והוא התבקש להשיב על השאלות המקובלות בהתייחס לקשר הסיבתי בין הויכוח שהיה לתובע עם מר X לבין האוטם בו לקה התובע. נדגיש, כי בהחלטה באשר לתשתית העובדתית, קבענו כי היה ויכוח בעל חריגות מסוימת, אם כי לא ויכוח בעל עצימות גבוהה, וציינו, כי מידת החריגות תשקול בעת קביעת הקשר הסיבתי המשפטי בין עבודת התובע לבין האוטם. 3. בחוות דעתו של פרופ' אנדרי קרן, אשר התקבלה בבית הדין בתאריך 13.11.11, השיב המומחה, כי התובע סבל מאוטם חריף של הדופן הקדמית של שריר הלב. כמו כן ציין המומחה, כי התובע היה בעל גורמי סיכון להתפתחות טרשת, אשר כללו עודף משקל, יתר לחץ דם והיפרלפידמיה, עישון ובעת האישפוז גם סבל מערכי סוכר גבוהים. המומחה ציין, כי האירוע בעל החריגות המסוימת התרחש בשעות הבוקר של 6.9.05, והסימנים הראשונים לתחילת תהליך האוטם הופיעו ב-17-19 שעות לאחר מכן. פרופ' קרן הסביר, כי התרגזות יוצאת דופן יכולה להוות טריגר לקרע ברובד טרשתי, וזאת במהלך האירוע החריג, או במהלך השעתיים הראשונות לאחריו. ככל שחולפות השעות, הקשר בין ההתרגזות החריגה לבין האוטם, הולך ונחלש, והאירוע החריג מאבד את משמעותו הסטטיסטית. המומחה סבר, כי פרק הזמן של כ-17-19 שעות בין האירוע החריג לבין הופעת הסימנים הראשונים של תהליך תחילת האוטם, מחליש מאוד את האפשרות לקיומו של קשר סיבתי ולאור פרק זמן זה, במצורף לגורמי הסיכון, סבר המומחה, כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג, אשר בית הדין הגדירו כבעל "חריגות מסוימת" בלבד, לבין האוטם בו לקה התובע. המומחה הדגיש, כי גם אם לאירוע היתה השפעה כלשהי, הרי זו שולית ומזערית, והאירוע אף לא החיש את בוא האוטם. 4. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה, וכן להוסיף למומחה נתון עובדתי. לאחר קבלת עמדת הצד שכנגד, דחינו את הבקשה להוספת עובדה, אשר לא נקבעה בהחלטתנו מ-20.7.11, אין המדובר בעובדה המוסכמת על הצדדים, אין המדובר בעובדה העולה מחומר הראיות שלפנינו, ולמעשה המדובר בנתון עובדתי שנסתר מתוך חומר הראיות. באשר לשאלות ההבהרה, הופנתה למומחה שאלה המבוססת על חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי, מטעם התובע, כמפורט בהחלטה מ-12.1.12. 5. פרופ' קרן בתשובותיו לשאלות ההבהרה הדגיש, כי ככלל, התקפי לב מתרחשים על רקע טרשת קיימת, פרט למקרים יוצאי דופן. טרשת זו מתפתחת במשך שנים על רקע גורמי סיכון קיימים והאוטם מופיע, כתוצאה מקרע או סדק ברובד טרשתי קיים. הקרע יוצר קריש דם והקריש גורם להיצרות העורק עד לחסימתו. חסימת העורק גורמת להפסקת זילוח הדם לשריר הלב, וכך נגרם האוטם. ריבוי גורמי הסיכון, מגביר את הסיכון להתפתחות טרשת ואת הסיכון לסיבוכי הטרשת, שאחד מהם הינו אוטם. באשר לחישוב דרגת הסיכון ללקות באוטם חריף, המחושבת על פי טבלאות הסיכון של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי, הבהיר פרופ' קרן, כי דרגת סיכון של 2%-4% לשנה ללקות באוטם, הינה דרגת סיכון גבוהה במיוחד. פרופ' קרן הסביר, מה משמעות טבלת הסיכון והדגיש, כי כאשר סיכון לאוטם חריף או מוות ל-10 שנים הינו מעל 20%, המדובר בדרגת סיכון גבוהה. בהקשר זה, יש להבהיר, כי טבלת פרמינגהאם לא נועדה לחשב סיכון שנתי מדויק לאוטם, אלא לשמש כמסגרת כללית להערכת דרגת הסיכון באדם מסוים ל-10 שנים. המשמעות של חישוב דרגת הסיכון, הינה מהות הטיפול שיקבל אותו אדם, כאשר המטרה הינה לטפל בגורמי הסיכון ולהפחית אותם, וכן הורדת הסף הנדרש לצורך הפניית חולים לבדיקות שונות (דהיינו, ככל שדרגת הסיכון של אדם מסוים גבוהה יותר, יש הצדקה גדולה יותר לשלוח אותו לבדיקה או צנתור וכדו'). פרופ' קרן הביע דעתו, כי לא ניתן לנבא מתי ילקה אדם מסוים באוטם שריר הלב, ולכן טבלאות הסיכון מנבאות סיכונים לטווח של 10 שנים. פרופ' קרן השיב על השאלה וציין, כי כאשר ערך את חוות דעתו, היה מודע לעובדה, שעל-פי סולם הסיכון של טבלת פרמינגהאם, התובע היה בדרגת סיכון בינונית, וכן היה מודע לכך שהתובע לא סבל קודם לכן מתעוקה. פרופ' קרן שב וחיווה דעתו: "... לפיכך, לאחר ששקלתי שוב את הנתונים העובדתיים, כפי שנקבעו בהחלטת בית הדין, את הנתונים הרפואיים שעמדו בפני, אני מגיע למסקנה כי במקרה של התובע האוטם החריף של שריר הלב הופיע כמהלך טבעי של מחלתו הטרשתית, בנוכחות גורמי סיכון אשר לא זכו לטיפול עד לאשפוזו וכללו יתר לחץ דם, השמנת יתר, עישון עד שנה לפני אשפוזו, היפרליפידמיה, סוכרת גבולית וסיפור משפחתי חיובי. אין לדעתי קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב, והויכוח בעבודה ב-6.9.2005 לא החיש לדעתי את הופעת האוטם החריף של שריר הלב." 6. לאחר קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, ובחלוף הזמן להגשת סיכומי התובע, הגיש התובע בקשה למינוי מומחה נוסף (בקשה מ-19.3.12), וכן בקשת ארכה להגשת הסיכומים מטעמו. לאחר קבלת תגובת הנתבע (תגובה מ-3.4.12), אשר התנגד למינוי מומחה נוסף, ניתנה על-ידינו החלטה מנומקת, הדוחה את הבקשה למינוי מומחה נוסף , וזאת תוך הפניה להנחיות הנשיא, בעניין מינוי מומחים יועצים רפואיים, ותוך התייחסות ספציפית לנימוקי הבקשה ולחוות דעתו של פרופ' קרן (עיין החלטה מ-17.4.12). 7. התובע הגיש סיכומים מטעמו ובהם ציין, כי נוכח חוות דעתו של המומחה, ודחיית הבקשה למינוי מומחה נוסף, ומאחר וממילא בכוונת התובע להגיש ערעור על פסק-הדין, אין מקום להארכה בסיכומים מטעמו. התובע טען בסיכומיו, כי המומחה ביסס את עמדתו על נקודת המוצא, ועל פיה הסימנים הראשונים לתחילת תהליך האוטם החלו כ-17-19 שעות לאחר האירוע החריג, ובקשת התובע להוספת עובדות שלא נקבעו ע"י בית הדין, נדחתה ע"י בית הדין. התובע טוען, כי קיימת סתירה מהותית בחוות דעתו של המומחה, ואשר ממנה עולה לכאורה, שתמיד גורמי הסיכון יהוו את הגורם הדומיננטי לאוטם, וזאת תוך התעלמות מסיבתיות משפטית שמשמעותה בחינה, האם האוטם היה מתרחש באותו פרק זמן, גם אלמלא האירוע בעבודה. התובע טוען, כי לשאלת העיתוי, לא ניתנה תשובה בחוות דעתו של המומחה. 8. הנתבע הגיש סיכומים מטעמו ובהם חזר על טענותיו שנטענו בתום שלב שמיעת הראיות, טענות אשר על-פיהן כלל לא הוכח קיומו של אירוע חריג. הנתבע אף הדגיש, כי גם כאשר בית הדין קבע קיומו של אירוע, הרי אף בית הדין לא התרשם כי המדובר באירוע חריג בעל עוצמה רבה, אלא הגדיר את מידת החריגות כ"חריגות מסוימת". הנתבע הפנה לחוות דעתו של פרופ' קרן, לגורמי הסיכון מהם סבל התובע, לחלוף הזמן בין מועד האירוע לבין הופעת הסימנים הראשונים לבוא האוטם. הנתבע אף הדגיש, כי התובע לא הצביע על קיומה של אסכולה אחרת, מאשר גישתו של פרופ' קרן בחוות דעתו, וכן ציין, כי אין כל הצדקה למינוי מומחה נוסף. לסיכום טען הנתבע, כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי רפואי, ואף לא קשר סיבתי משפטי, בין אותו אירוע בעל חריגות מסוימת לבין האוטם בו לקה התובע. 9. כאשר הננו לוקחים בחשבון את קביעתנו בדבר עצימות האירוע, את משך הזמן שחלף, וכן את חוות דעתו של פרופ' קרן, הרי דין התביעה - להדחות. באשר לעצימות האירוע - קבענו, כי האירוע בעבודתו של התובע היה אירוע בעל חריגות מסוימת, אולם לא אירוע חריג בעוצמה רבה. באשר למשך הזמן שחלף - הרי שממועד האירוע (בסביבות השעה 09:00-10:00 בבוקר יום 6.9.05), ועד הופעת הכאבים הראשונים שסימנו את בוא האוטם, כאבים שהחלו רק בלילה שבין 6.9.05 לבין 7.9.05 (עיין סעיפים ז' ו-ט' להחלטתנו מ-20.7.11, וכן הרישום בבית החולים, על-פיו פנה התובע לרופא משפחה כ-6-8 שעות לאחר תחילת הכאבים בחזה, והפניה לרופא המשפחה היתה ב-7.9.05 בשעה 09:58, כך שתחילת הכאבים היתה, לכל המוקדם, בסביבות השעה 02:00 בלילה), חלפו כ-17 שעות. באשר לחוות דעת של פרופ' קרן - הרי זה חיווה דעתו, כי אין קשר סיבתי בין האירוע שתואר בהחלטת בית הדין, לבין הופעת האוטם בשריר הלב, וכי האירוע בעבודה, גם לא החיש את בוא האוטם. נדגיש, כי בניגוד לנטען בסיכומי התובע, פרופ' קרן השיב על שאלת העיתוי, הן בחוות דעתו הראשונה, בה ציין, כי הויכוח בעבודה לא החיש את הופעת האוטם, והן בסיפא לתשובותיו לשאלות ההבהרה. עיין בדב"ע נו' 0/244 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר, שם נפסק, תוך התייחסות להוראות סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי: " ... בית הדין הוא שישים על כפות המאזנים וישקול אלה מול אלה, את מידת השפעת העבודה על אירוע התאונה, מול משקלם של הגורמים האחרים. השיקולים שיש להביא בחשבון בעת עריכת ה"שקילה", פרט לסמיכות הזמנים, הם גם מידת עוצמתו וחריפותו של האירוע החריג בו מדובר, מחד גיסא, והשפעת מצבו הבריאותי וגורמי הסיכון שהיו טמונים במשיב, מאידך גיסא ... גם משמחליט בית הדין כי באירוע חריג מדובר ... ניתן לסווג את מידת עוצמתו וחריפותו של אותו אירוע, והשפעתו על העובד בו מדובר. יש באירוע בעבודה, "יעבור את הסף" ויסווג כ"חריג", הגם שעוצמתו וחריפותו אינם בדרגה הגבוהה ביותר. לפיכך, בבוא בית הדין לשקול את תרומת הגורמים האחרים, עליו להביא בחשבון גם את עוצמת האירוע החריג הספציפי בו מדובר ומידת השפעתו על המבוטח ... בית הדין האזורי נתן דעתו לכך בעובדות שקבע והמומחה הרפואי התייחס אף הוא לכך בחוות דעתו, ובדין ...". עוד ובנוסף נציין, כי תחילה, יש לקבוע קשר סיבתי במידת וודאות העולה על 50% בין האירוע בעבודה לבין האוטם, ורק לאחר קביעת קשר כזה, עוברים לשאלת היחס. עיין לעניין זה בפסק-דינו של השופט פליטמן (כתוארו אז), בעב"ל 52081-05-10 דורון טמיר נ' המוסד לביטוח לאומי (18.11.10), וכן בפסק-דיננו בעב"ל 13675-05-10 גרצברג וולף נ' המוסד לביטוח לאומי (5.7.11). כמו כן, עיין בהרחבה בעב"ל 481/99 המוסד לביטוח לאומי נ' דוד מכלוביץ, פד"י לח' 461, הן בפסק-דינו של השופט פליטמן (כתוארו אז), ובעיקר בפסקאות 10(ג) ו-(ד) לפסק-דינו, והן בפסק-דינו של הנשיא אדלר, פסקה 7 לפסק-דינו. התובע לא הצביע על קיומה של אסכולה אחרת, מאשר חוות דעתו של פרופ' קרן, גם לא לפי ההגדרה המורחבת בפסק-דין לב (עב"ל 208/09 לב נ' המוסד לביטוח לאומי). 10. בידוע הוא, כי המומחה מטעם בית הדין, הינו בבחינת האורים ותומים המנחה את בית הדין, באשר לקשר הסיבתי הרפואי, ובית הדין נותן משקל רב לחוות דעתו. קביעותיו הרפואיות של המומחה שהתמנה עומדות במבחן הסבירות וההיגיון ולא מצאנו כל נימוק או טעם המצדיק שלא לאמץ את חוות הדעת של המומחה - יועץ רפואי מטעם בית הדין. (עיין לענין זה במאמרו של ס. אדלר "מומחים - יועצים רפואים בבתי הדין לעבודה", שנתון משפט העבודה, כרך ב' עמ' 199, 1994 וכן עיין בדב"ע נא/0/191 המוסד לביטוח לאומי נ. נחתום פד"ע כד' 89, ועיין גם בדב"ע לו/0/8 סימיון דוידוביץ נ. המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז' 374, ובדב"ע נה/0/246 גיגי סוליקה נ. המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם)). על משקלה המכריע של חוות הדעת של המומחה-היועץ הרפואי, המתמנה על ידי בית הדין, חזר ושנה בית הדין הארצי בפסיקתו, ועל כך אין עוד חולק. (ראה עב"ל 110/98 זאב מנדל נ. המוסד לביטוח לאומי ועב"ל 1146/00 צבי פרחטר נ. המוסד לביטוח לאומי). עיין גם בעב"ל 215/05 מוריס מגיירה נ. המוסד לביטוח לאומי, בו נפסק: "כמו כן אין חזקה שבדין כי כל ליקוי רפואי הינו בגדר "פגיעה בעבודה" אלא אם הוכח אחרת. ההיפך הוא הנכון, ליקוי אינו נחשב כ"פגיעה בעבודה" אלא אם הוכח הקשר הסיבתי, הרפואי והמשפטי, בין הליקוי לבין טראומה או טראומות מצטברות בעבודה. אף במחלת מקצוע יש להוכיח קשר סיבתי כאמור אף כי קיימת בענין זה חזקה שבדין." עיין גם עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי נ. מרדכי בוארון (15.5.07), שם נפסק מפי כב' השופט פליטמן ובהסכמת יתר חברי המותב, כי: "בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומבוטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין (ראה לענין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נגד המל"ל, לא פורסם וכן עב"ל 341/96 מליחי נגד המל"ל, פד"ע לד' 377). 11. אין צו להוצאות. 12. לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת פסק דין זה. מינוי מומחהקשר סיבתיויכוחמומחההתקף לב / אוטם שריר הלב