1. עניינו של התובע הוחזר לבית דין על פי פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה מיום 5.5.11 (עב"ל 17019-05-10) על פיו, ימונה מומחה רפואי נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית על בסיס העובדות שבהחלטה למינוי המומחה שניתנה בהליך הקודם בבית דין זה וזאת כדי לבחון את הקשר הסיבתי הרפואי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי בגבו. בהתאם לאמור, מונתה ביום 12.6.11 ד"ר אורלי תיבון - פישר שהיא רופאה תעסוקתית להיות מומחית יועצת רפואית (להלן - המומחית הנוספת) והופנו אליה השאלות שהופנו בזמנו למומחה הראשון. בתשובה לשאלות בית הדין השיבה המומחית הנוספת ביום 1.8.11. המומחית הנוספת סוקרת בהרחבה את העבודות כפי שפורטו על ידי בית הדין, מפרטת את תולדות המקרה על פי המסמכים הרפואיים. בנוסף מציינת המומחית הנוספת את גורמי הסיכון לגבי גב תחתון ואת גורמי הסיכון התעסוקתיים. המומחית הנוספת מתייחסת לחוות דעת קודמות כפי שמצויים בתיק בית הדין. במענה לשאלות בית הדין קובעת המומחית הנוספת כדלקמן: "א. מהי מחלתו של התובע? התובע סובל משינויים ניווניים ודיסקוגניים במבנה הגרמי של חוליות עמוד השדרה המותני והצווארי, עם סימני רדיקולופתיה כרונית קלה של L5-S1 משני הצדדים. ב. האם יש קשר סיבתי בין עבודתו של התובע כנהג רכב כבד לבין מחלתו? לדעתי, בהסתמך על הנתון בעובדות המוסכמות, יתכן קשר בין עבודתו של התובע ובין השינויים בעמוד שדרה מותני, אך לא ניתן למצוא קשר בין עבודת התובע ובין השינויים בעמוד שדרה צווארי. ג. אם התשובה היא חיובית - האם פגיעתו של התובע הינה תוצאה של פגיעות זעירות (מיקרוטראומות) אשר כל אחת מהן גורמת לנזק זעיר ובלתי מוחשי ובהצטברן נגרמה המחלה, או שמא מדובר בתהליך תחלואתי מתמשך? הפגיעה בעמוד שדרה מותני היא להערכתי שילוב של תהליך תחלואתי הדרגתי ממושך ושל מיקרוטראומה חוזרת ונשנית עקב חשיפה תעסוקתית יומיומית במהלך שנים רבות לרטט כל גופי. ד. האם השפעת תנאי העבודה היתה פחותה בהרבה מהשפעת נתוניו האישיים של התובע (גורמי סיכון) אם היו כאלה? לא ידועים גורמי סיכון מיוחדים אצל התובע. בהיותו אדם הולך על שתים, הוא מועד במוקדם או במאוחר לכאבי גב ולשינויים ניווניים ככל בני האדם, ויש תמיכה בספרות רפואית להנחה, כי עבדותו בחשיפה ממושכת יומיומית לרטט כל גופי תרמה לסיכון טבעי זה בכך שגרמה, הקדימה את הופעת מחלתו או החמירה אותה. לדעתי, השפעת תנאי העבודה לא היתה פחותה בהרבה מהשפעת נתוניו? 2. ביום 30.11.11, התבקשה המומחית הנוספת להשיב על שאלות להבהרת חוות דעתה כדלקמן: "א. כפי שנכתב בחוות דעתך לא היו גורמי סיכון לתובע מעבר לתנאי עבודתו. נוכח הממצאים הרפואיים שהתגלו בו, האם יהיה זה נכון להניח כי מקור הנזק לעמוד השדרה הצווארי או חלקו של נזק זה, זהה למקורו של הנזק בעמוד השדרה הגבי והמותני? ב.         מצורפים בזאת ארבעה מחקרים הנוגעים לנהגים מקצועיים. האם תנאי עבודתו של התובע, גילו, סמיכות הופעת הסימפטומים הצוואריים והמותניים ואסופת המחקרים הללו, תומכים בטענה כי ראוי לייחס גם לנזק בעמוד השדרה הצווארי משמעות תעסוקתית יותר מזו של התחלואה הטבעית? ג.         האם תסכימי שמבחינה אפידמיולוגית בלטי דיסק באזור עמוד שדרה צווארי אצל גברים בגילאי 40-50 הינם ממצא שכיח ביותר ורוב אסימפטומטי? ד.         האם תסכימי ש-85% מהאוכלוסייה נמצאת בסיכון לכאבי גב תחתון? ה.        האם תסכימי שגיל הינו גורם סיכון בעל חשיבות ממדרגה ראשונה - "בלאי טבעי"? ו.          האם נכון שהממצא בסי.טי. בדבר ניוון ובלט דיסק קל, אינו בעל משמעות קלינית וניתן למצוא אותו גם אצל אנשים אסימפטומטיים לחלוטין? ז.         האם תוכלי לכמת מבחינת שנים את מועד הופעת התחלואה (ללא עבודה) בתובע?".     ביום 23.2.12 השיבה ה מומחית לשאלות הבהרה מיום 30.11.11: "א. מקורו של הנזק לעמוד שדרה צווארי של התובע אינו ידוע, בדומה למקורו של הנזק לעמוד שדרה גב ומותני שלו, אין כל יסוד להניח כי מקורות בלתי ידועים אלה זהים. ב. לשאלת ההבהרה צורפו 4 מאמרים: מאמר העוסק בשכיחות כאב גב תחתון (בשיעור 59%) ובגורמי סיכון להופעתו (היחיד שנמצא במחקר זה הוא מספר שעות העבודה) בקרב נהגי משאית בסאו - פאולו, ברזיל. בכל המאמר לא נזכר ולו פעם אחת עמוד השדרה הצווארי. מאמר המתאר מחקר אודות ישומיות שיטת RULA (כלי מדידה של תנוחות עבודה) להערכת הקשר לעבודה של תלונות לגבי גב וצוואר בקרב 77 נהגי משאיות לשטיפת כבישים. מסקנת החוקרים היא כי שיטת RULA מתאיהמ להערכה מהירה של עומס על גו וצוואר. מחקר זה בחן שיטת מדידה ולא קשר סיבתי. גורם הסיכון שאיפיין את כל הנחקרים, עבודה תוך כיפוף ועיקום של הגו והצוואר, אינו רלוונטי למקרה התביעה. תקציר מחקר המדגים שכיחות מוגברת של פריצת דיסק בקרב 63 נהגי משאיות עצמאיים, שנועצו ביחידה לחקר גרונומיה של תנוחה ותנועה במרפאה התעסוקתית במילנו, איטליה. החוקרים מציינים שכיחות גבוהה של מחלת מפרקים חולייתיים (SPONDLYLOARHROPTHY) בעמוד שדרה צווארי ומותני במיוחד בקבוצת הגיל המבוגר יותר, ומסיקים כי מחלת עמוד שדרה מותני גורמת אצל נהגי משאית רבים לאובדן כושר העבודה עוד לפני גיל הפרישה. מאמר אודות מחקר נרחב שנערך בדנמרק, והדגים סיכון מוגבר לאישפוז בגלל פריצת דיסק צווארי בקרב עובדים שעיסוקם כולל גם נהיגה מקצועית. במפתיע, הסיכון (SHR137) בקרב נהגים שנדרשו להרים בעבודתם משאות כבדים, היה נמוך מזה (SHR 184) שבנהגים שלא נדרשו למאמץ כזה. בקרב אלה שנדרשו בעבודתם לשאת משאות כבדים מ-20 ק"ג הסיכון (SHR 74) היה נמוך עוד יותר, ואף נמוך במידה ניכרת מהסיכון שנמצא באוכלוסיית העובדים הכללית. לדעתי, תנאי עבודתו של התובע גילו סמיכות הופעת הסימפטומים הצווואריים והמותניים וארבעת המחקרים שצורפו לשאלות ההבהרה אינם תומכים בקשר סיבתי בין הליקוי בצוואר לבין תנאי העבודה. לא זו בלבד שלא ניתן להסיק מהם כי ראוי לייחס לנזק הצווארי משמעות תעסוקתית יותר מזו של תחלואה טבעית, אלא שההיפך הוא הנכון: תנאי העבודה אינם מוכרים בספרות הרפואית כגורם לשינוים ניווניים ודיסקוגניים בעמוד שדרה צווארי, גיל התובע מתאים להתפתחות טבעית של שינויים ניווניים ודיסקוגניים בעמוד שדרה צווארי, גיל התובע מתאים להתפתחות טבעית של שינויים ניווניים ודיסקוגניים, אלה בסמוך לאלה, ומבין המחקרים הנדונים רק אחד תוך באפשרות של קשר בין נהיגת משאית ובין פריצת דיסק בעמוד שדרה צווארי. לא זו בלבד שמחקר אחד אינו מעיד על תופעה של קשר סיבתי, אלא שהמחקר הנדון אינו חף מליקויים, וחלק מתוצאותיו אף מעוררות תמיהה. המחקר המתואר במאמר זה החל לפני יותר מ-30 שנה, שבמהלכן לא התפרסמו מאמרים נוספים באותו נושא, בממצאים דומים. ברפואה בדרך כלל ניתן למצוא במאגרי מידע מאמרים התומכים בדעות שונות ואף מנוגדות, לכן לא די באיתור מאמר כלשהו כדי לאפשר נקיטת עמדה או קבלת החלטה בכלל, והכרה בקשר סיבתי בפרט. ג. בלטי דיסק באזור עמוד שדרה צווארי אצל גברים אסימפטומטיים בגיל 40-50הינם ממצא שכיח, שהופעתו בבדיקות MRI (לפי נתונים מארה"ב) מוערכת ב-50%. ד. כן, הערכה זו של סיכון לכאב גב תחתון מקובלת ברפואה, ויש אף גורסים כי שיעור הסיכון גבוהה יותר. ה. כן, אני מסכימה כי בלאי טבעי הנלווה להזדקנות הוא גורם סיכון בעל חשיבות ראשונה במעלה. ו. כן, הממצא של ניוון ובלט דיסק קל בבדיקת CT אינן, כשלעצמו, בכל חשיבות קלינית רבה, וניתן למצוא אותו במקרים רבים אצל אנשים אסימפטומטיים לחלוטין. ז. השאלה לא מובנת לי, אלא אם כן נשאלתי לגבי יכולתי לחזות הופעת מחלות, יכולת שאינה מצויה בידי". 3. בסיכומיו טוען ב"כ התובע, כי יש לקבל את התביעה במלואה ולקבוע, כי מחלת הגב והצוואר, הינה תוצאה של תאונת העבודה. לטענתו, אין לקבל את עמדת המומחית הנוספת באשר לקשר שבין תנאי העבודה לבין השינויים בעמוד השדרה הצווארי וזאת בהסתמך על מחקרים שצורפו לתיק בית הדין וכן על חוות הדעת שהוגשה מטעם התובע של ד"ר הגר פטיש. מנגד טוען ב"כ הנתבע, כי יש לדחות את התביעה כולה בין השאר בהסתמך על ההלכה, כי לא ניתן לאמץ חוות דעת רפואית כאשר המומחה מתנסח לענין הקשר סיבתי בביטוי "יתכן". 4. צודק ב"כ הנתבע בטענתו, כי המומחית הנוספת מציינת באחת מתשובותיה, כי יתכן קשר בין עבודתו של התובע לבין השינויים בעמוד שדרה מותני. עם זאת, בתשובה נוספת היא מחווה את דעתה ולפיה, הפגיעה בעמוד השדרה המותני הינה שילוב של תהליך תחלואתי הדרגתי ממושך בשל מיקרוטראומה חוזרת ונשנית עקב חשיפה תעסוקתית יום יומית במהלך שנים רבות לרטט כל - גופי. סבורים אנו, כי בהתחשב במכלול תשובותיה של המומחית הנוספת, יש לקבל את התביעה בכל הקשור לקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין השינויים בעמוד השדרה המותני. שונים הם פני הדברים באשר לקשר האמור עם השינויים בעמוד השדרה הצווארי. המומחית הנוספת קובעת הן בתשובותיה הראשונות והן בתשובות לשאלות ההבהרה, כי קשר כזה לא קיים. המומחית הנוספת מתייחסת במפורש למאמרים הרפואיים שצורפו ואינה מוצאת בהם אסמכתא לטענת התובע בענין זה. עמדתה של המומחית הנוספת מפורטת ומנומקת ואין כל עילה שלא לקבלה. חוות דעתו של המומחה שמונה על ידי בית הדין הינו בגדר של אורים ותומים בנושא הרפואי ובהעדר עילה של ממש, אין מקום לסטות ממסקנותיו של המומחה. כאמור, לא מצאנו עילה לסטיה ממסקנותיה של המומחית הנוספת. ברי, כי יש להעדיף את חוות דעתה של המומחית הנוספת על פני חוות דעת שהוגשה מטעם התובע. 5. נוכח האמור לעיל, מתקבלת התביעה בחלקה. אנו מצהירים, כי השינויים בעמוד השדרה המותני הינם תוצאה של תאונה בעבודה, ואילו השינויים בעמוד השדרה הצווארי אינם תוצאה של תאונה בעבודה. נוכח קבלת התביעה בחלקה בלבד, אין צו להוצאות.רפואהרופא תעסוקתיבית הדין לעבודה