מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא דחיית תביעה בגין ניתוח מיותר: ביום 4.5.99 אושפזה המנוחה במרכז הרפואי רבין עקב כאבי בטן. במהלך האשפוז עברה ניתוח. לטענת התובעים, יורשיה ועזבונה של המנוחה, הניתוח שבוצע היה מיותר; גם אם צריך היה לבצע ניתוח, הניתוח שנעשה איננו הניתוח הנכון, ובכל מקרה הניתוח נעשה בצורה רשלנית, תוך סטייה מהטיפול הרפואי הסביר והמקובל. עוד לטענת התובעים, בעקבות הניתוח פיתחה המנוחה דלקות ורידים ותסחיפים ריאתיים, אשר בסופו של דבר הובילו לפטירתה. לטענת הנתבעים, למנוחה הייתה דלקת חריפה של התוספתן, הטיפול בדלקת חריפה של התוספתן הינו ניתוח, וניתן לבחור בגישה ובחתך שונים התואמים את האבחנה ומאפשרים גישה נוחה ובטוחה לכריתת התוספתן. לטענתם, במהלך הניתוח התרשם המנתח כי התוספתן איננו מודלק, ולכן התבצעה גם סקירה של הבטן. בנוגע לדלקת הורידים מודים הנתבעים כי לא מן הנמנע שהניתוח הוא שגרם לפקקת, אך לטענתם לא היה מנוס מביצוע הניתוח. הנתבעים מכחישים קיומו של קשר סיבתי בין סוג הניתוח שנבחר, דלקת הורידים ופטירת המנוחה. מטעם התובעים העידו התובעים 3 ו- 4 - בעלה ואחד מבניה של המנוחה. מטעם הנתבעים העיד ד"ר איגור לרנר. התובעים הגישו כראיה מטעמם את חוות דעתו של פרופ' אריה דורסט - מומחה בתחום הכירורגיה. הנתבעים הגישו כראיה מטעמם את חוות דעתו של פרופ' גור בן ארי - מומחה בתחום הכירורגיה. את כתב התביעה הגישה המנוחה בעצמה. היא נפטרה במהלך ההליכים. חוות הדעת מטעם הצדדים בחוות דעת מיום 2.5.06 כתב פרופ' דורסט: "מדובר בחולה אשר הגיעה למרכז רפואי רבין קמפוס גולדה עם כאבי מותן ובטן, ועברה ניתוח בטן חוקרת. התמונה הקלינית לא היתה ברורה ולכן החולה עברה שורה של בדיקות ע"י מנתח, רופא נשים ורופא אורולוג אשר שללו בעיות בשטח ההתמחות שלהם. על סמך שקול קליני בלבד, המנתח החליט, על ניתוח בטן חוקרת - EXPLORATIVE LAPAROTOMY וגם בחר חתך אורכי בטני שמתאים לסוג כזה של ניתוח. נעשתה כאן טעות, לדעתי, שהחולה לא נשלחה לפני הניתוח לבדיקת CT בטן אשר היתה מגלה שאין תהליך דלקתי בבטן, היתה שוללת דלקת תוספתן והיתה חוסכת לחולה ניתוח מיותר, אשר בעקבותיו הביא לדלקת ורידים חוזרת, תסחיפים ריאתיים עם פיברוזיס שנגרמת ע"י תסחיפים חוזרים והופעת מחלה אינטרסטיציאלית של הריאות בעקבות הפיברוזיס, וכן צורך בטיפול מתמיד בחומרים נוגדי קרישה וטיפול בסטרואידים". פרופ' דורסט מדגיש כי: "יש לזכור שהחולה הגיעה לניתוח בגיל 47 ועד אז לא סבלה משום בעיות רפואיות, לא זוהתה נטייה לדלקות ורידים חסימתיות למרות שעברה 5 לידות, ועד אז לא היתה עדות לתהליכים טרומבואמבוליים." וכן: "אין ספק שהניתוח שעברה לבירור כאבי בטן גרם להתפתחות תהליכים טרומבואמבוליים, אשפוזים מרובים במחלקות פנימיות בגלל קוצר נשימה ולנכות תפקודית". את נכותה של התובעת בגין דלקות ורידים ברגליים מלווים בבצקת וכאבים העריך פרופ' דורסט ב- 20% נכות. פרופ' גור בן ארי, אשר נתן חוות דעת מטעם הנתבעים, כתב בחוות דעת מיום 4.6.08 כי ההסתמנות הקלינית הייתה סוגסטיבית ביותר לדלקת התוספתן, החל ממקום הכאבים, כפי שתוארו על ידי החולה בבטנה הימנית התחתונה, ובהמשך, וזה העיקר לפי חוות דעתו - בממצאים הקליניים בבדיקת בטנה של התובעת אשר תוך מספר שעות התפתחו לרגישות ניכרת עם ריבאונד ועם דפנס בבטן הימנית התחתונה - ממצאים שהם כשלעצמם מצדיקים התערבות כירורגית בחשד סביר ביותר לדלקת חריפה של התוספתן - מה עוד שנשללה פתולוגיה גניקולוגית ואורולוגית על ידי המומחים בשטחם, שנעזרו בצילום בטן ריק ובסונר בטן. פרופ' בן ארי מציין כי למנוחה היה חום והייתה לה עליה בספירת כדורי הדם הלבנים עם סטיה שמאלה - ממצאים המעידים על תהליך דלקתי וכי הבדיקה הפתולוגית תמכה באבחנה. לפי חוות דעתו של פרופ' בן ארי, אם לא היו מנתחים, הדלקת היתה מתפתחת עד כדי אפשרות סבירה ביותר של נמק ופרפורציה של התוספתן עם תוצאות הרות אסון. לדעתו, הניתוח היה הכרח המציאות, גם לאור הממצאים שלפני הניתוח ובוודאי ב"חוכמה שלאחר מעשה" לאור הממצא הפתולוגי. פרופ' בן ארי כותב: "אבחנתם של רופאי המחלה הכירורגית בבית החולים "השרון" היתה נכונה לחלוטין. לחולה ז"ל היתה דלקת חריפה של התוספתן והטיפול במצב זה - ניתוח כריתת התוספתן כפי שנעשה - בצדק נעשה". העובדה שלאחר כריתת התוספתן כאבי הבטן של המנוחה נעלמו, החום ירד וחזר לנורמה וספירת כדורי הדם הלבנים אף היא חזרה לתיקונה, מחזקת לפי פרופ' בן ארי, את נכונות האבחנה והטיפול של הכירורגים בבית החולים השרון. לפי חוות הדעת של פרופ' בן ארי בדיקת CT של הבטן יכולה לעזור במקרים שוליים בהם האבחנה הקלינית אינה כה חד משמעית לאבחן דלקת חריפה של התוספתן. עוד לפי חוות הדעת, בדיקת CT לפני החלטה על ביצוע ניתוח לכריתת התוספתן אינה הוריה מחייבת. בנוכחות סימנים קליניים מחשידים ביותר, כפי שהיה במקרה דנן, אפילו נעשתה בדיקת CT טרם הניתוח ופורשה כשלילית, הרי שהניתוח חייב היה להתבצע, וטוב שכך. אשר לטענה בדבר הקשר בין הניתוח ובין התופעות הטרומבואמבוליות, כתב פרופ' בן ארי כי המנוחה הייתה בסיכון לפתח תופעות טרומבואמבוליות, אף ללא ניתוח, וגורמי סיכון אלה מגבירים את הסיכון לפתח תופעות טרומבואמבוליות בעקבות ניתוח כלשהו, ולאו דווקא בעקבות ניתוח לכריתת התוספתן, שהיה במקרה דנן הכרחי, מוצדק ובבחינת "מציל חיים". לפי חוות דעתו, בעקבות כל ניתוח קיים מצב של היפרקרישיות הדם אשר עלול להביא לתופעות טרומבואמבוליות, כל שכן בחולה עם גורמי סיכון רבים לאפשרות זו שהיו קיימים במנוחה. תשובת פרופ' דורסט לאחר שעיין בחוות הדעת ובתשובה הפתולוגית, כתב פרופ' דורסט: "התשובה הפתולוגית מלמדת על התחלת דלקת תוספתן על רקע תולעים. התשובה אינה מסבירה את סבלה של התובעת שהיה לה חום 38 וספירה לבנה של 15,000 כדוריות לבנות. מדובר על ספק התחלה של דלקת תוספתן כנראה גירוי על רקע תולעים. כמו כן סבלה מכאבים במותן, דבר המדבר יותר על דלקת בדרכי השתן. גם המנתח ציין כי מצא מספר בלוטות במזנטריום, והתוספתן נראה תקין." פרופ' דורסט מוסיף כי: "אם אמנם הייתה לה דלקת תוספתן כפי שנטען, אפשר היה לאבחן את המחלה ב- CT-SCAN של הבטן ולא היה צריך לבצע חתך אורכי עם פתיחה רחבה של הבטן על מנת לכרות תוספתן בגודל תקין שניתן היה לכרות אותו בחתך המקובל לפי Mc-Burney בבטן ימנית תחתונה באורך 3-4 ס"מ, ולחסוך למטופלת את התחלואה של ניתוח בטן גדול." פרופ' דורסט הוסיף: "כמו כן, יש לציין, שאם הייתה קיימת שאלה של אבחנה של תהליך דלקתי בבטן, כולל חשד לדלקת תוספתן, ניתן לבצע סריקת חלל הצפק בלפרוסקופ כפי שמקובל היום, ולא לבצע פתיחת בטן נרחבת. בשיטה הלפרוסקופית ניתן גם לסרוק את חלל הבטן וגם לבצע כריתת תוספתן לפי הצורך. בשיטה הלפרוסקופית מכניסים מצלמה מיוחדת דרך חתך של 1 ס"מ באזור הטבור, וניתן לסרוק את חלל הבטן ובעזרת מכשירים לפרוסקופיים לבצע עוד 2 חתכים של 5 מ"מ ולהוציא את התוספתן" בסיכום התוספת כותב פרופ' דורסט: "למטופלת בוצע ניתוח מיותר לגמרי של פתיחת בטן חוקרת. ניתן היה להשיג את כל המידע בעזרת בדיקת CT בלתי פולשנית, או לבצע סריקת בטן וכריתת תוספתן בלפרוסקופיה." בחוות דעת משלימה שערך פרופ' בן ארי, הוא כתב כי למנוחה הייתה דלקת חריפה של התוספתן, באופן חד משמעי; לאחר כריתת התוספתן המודלק המנוחה הבריאה לחלוטין, מחושיה חלפו, חומה ירד וספירת כדורי הדם, שהייתה גבוהה, חזרה לנורמה; החתך הבטני שנבחר על ידי המנתחים היה לשיקולם בלבד בהתייחס למבנה גופה של המנוחה ולנוחיותם בביצוע הניתוח של כריתת התוספתן; גם כיום אין הוראה או הנחיה לבצע ניתוח כריתת תוספתן בשיטה הלפרוסקופית; ניתן לבצע כריתת תוספתן בחתך ע"ש מקברני, בשיטה לפרוסקופית או בחתך פארא מדיאני, חתך אמצעי או כל חתך אחר שנבחר כמתאים ומוצדק על ידי המנתח עצמו, והוא בלבד; התופעות הטרומבואמבוליות שהתרחשו אצל המנוחה אינן קשורות לסוג החתך אלא למחלות הרקע שהיו לה, השמנת יתר, עישון כבד ותסמונת APLA-APCR (תסמונת הגורמת לקרישיות יתר של הדם ותופעות טרומבואמבוליות). תצהירי הצדדים בנה של המנוחה, והאלמן, הצהירו שניהם כי כאשר הגיעו לבית החולים נאמר להם על ידי הרופא שטיפל במנוחה כי בצילומים נצפה ממצא חשוד בבטן ואין הם יודעים במה מדובר, ולכן בכוונת הרופאים לבצע "ניתוח חיפוש" על מנת לברר מה פשר הממצא החשוד. לפי תצהיריהם, הרופאים ביקשו את הסכמתם לכך, הם הסכימו, והמנוחה התבקשה לחתום על הסכמה לניתוח (סעיף 4 לתצהירים). שני המצהירים מדגישים כי: "מעולם לא נמסר לנו, ולו ברמז, כי מדובר בניתוח להסרת תוספתן. נאמר לנו במפורש ובצורה חד משמעית כי מדובר ב"ניתוח חיפוש"" (סעיף 5 לתצהירים). בנה של המנוחה, והאלמן הצהירו כי גם לאחר הניתוח לא נמסר להם דבר וחצי דבר על כך שהתוספתן היה מודלק ושהוא הוסר במהלך הניתוח (סעיף 8 לתצהיר). ד"ר איגור לרנר היה במועדים הרלבנטיים מתמחה בכירורגיה כללית במרכז הרפואי רבין. ד"ר לרנר הצהיר כי הסימנים הקליניים שהמנוחה הציגה בשתי בדיקות שהוא ביצע היו סימנים מובהקים של דלקת חריפה בתוספתן והבדיקות הנוספות שהתבצעו שללו חשד למחלות אחרות כמו דלקת בדרכי השתן, תהליך כלשהו באגן או בעיה גניקולוגית. לפי תצהירו כל ההחלטות שהוא קיבל ביחס לטיפול במנוחה ובמהלך הניתוח אושרו על ידי מומחים לכירורגיה כללית במחלקה, שהוא עבד תחת פיקוחם (ד"ר לרנר, סעיף 2 לתצהיר). הניתוח התבצע על ידי ד"ר לרנר וד"ר לוי, מומחה לכירורגיה כללית. ד"ר לוי היה המנתח הבכיר (ד"ר לרנר, סעיף 10 לתצהיר). האבחנה הייתה דלקת חריפה של התוספתן אני מעדיפה את חוות דעתו של פרופ' בן ארי לפיה למנוחה הייתה באופן חד משמעי דלקת חריפה של התוספתן. קביעתו של פרופ' בן ארי נתמכת בממצאים הקליניים המתוארים בחומר הרפואי ובבדיקה הפתולוגית. פרופ' בן ארי העיד כי: "לחולה היו סימנים של דלקת בבטן תחתונה ימנית, היה לה חום היה לה סימנים קליניים של דלקת, היה לה עלייה בספירת הדם הלבנה, כל הסימנים המעידים על דלקת, שללו ממצא גניקולוגי ואורולוגי, והאולטרה סאונד לא הראה שום דבר ולכן הניתוח היה כמו שצריך" (פרופ' בן ארי, עמוד 32 לפרוטוקול). פרופ' דורסט הסכים כי עובר לניתוח הספירה הייתה גבוהה (עמוד 11 לפרוטוקול). הבטן הייתה עם רגישות ועם ריבאונד (שם). למנוחה היה חום ברור (עמוד 12 לפרוטוקול). לשאלה האם הסימנים שנמצאו הם קלאסיים לדלקת בתוספתן, השיב פרופ' דורסט: "גם. יכול להיות אותם הסימנים שישנם בדלקת תוספתן, הם יכולים להיות מתאימים גם לדלקת בסוף המעי הדק, או סיבה אחרת..." לשאלת בית המשפט האם למרות שיש ספירה לבנה גבוהה, ריבאונד וחום לא מנתחים השיב פרופ' דורסט: "לא, השאלה אם יש ספק למרות הסימנים, אנו לא מנתחים לא לויקוציטים ולא חום. אני מסכים שבגלל השכיחות הגבוהה של הדלקת, הנטיה לנתח" (עמוד 12 לפרוטוקול). לשאלה האם הוא מסכים שסביר היה לנתח, השיב פרופ' דורסט: "הייתה הוראה חלקית לניתוח. למה חלקית? לא היה ביטחון שזה אפנדיציט..." (עמוד 13 לפרוטוקול). התשובה הפתולוגית קבעה כי הבדיקה המיקרוסקופית מצביעה על "APPENDIX-INFLAMATION, ACUTE, EARLY" - כלומר, דלקת חריפה של התוספתן, בשלב מוקדם. פרופ' בן ארי עמד על כך שהממצא הפתולוגי תומך בכך שלא הייתה טעות באבחנה (עמוד 33 לפרוטוקול). כאשר התבקש פרופ' דורסט להתייחס לתשובה הפתולוגית הוא השיב שהוא לא לגמרי שלם עם התשובה (עמוד 3 לפרוטוקול). עם זאת הוא הסכים שלאבחנה המיקרוסקופית יתרון על פני התרשמות בעין בלתי מזוינת של המנתח בזמן הניתוח (עמוד 4 לפרוטוקול). הבדיקה הפתולוגית תומכת, אפוא, באבחנה של דלקת בתוספתן. לאחר כריתת התוספתן המודלק המנוחה הבריאה, כאביה חלפו, החום ירד וספירת כדורי הדם חזרה לנורמה, מה שתומך בכך שהאבחנה הייתה נכונה. האם הניתוח היה מיותר בחוות דעתו הראשונה כתב פרופ' דורסט כי הטעות שנעשתה הייתה שהמנוחה לא נשלחה לפני הניתוח לבדיקת CT בטן אשר היתה מגלה שאין תהליך דלקתי בבטן, היתה שוללת דלקת תוספתן והיתה חוסכת לחולה ניתוח מיותר. מהממצאים עולה, כאמור, כי המנוחה אכן סבלה מתהליך דלקתי בבטן ולכן לא ניתן לומר כי הניתוח היה מיותר. סוג הניתוח שבוצע לטענת התובעים, הניתוח שבוצע היה ניתוח בטן חוקר. לטענת הנתבעים הניתוח היה ניתוח לכריתת התוספתן. ד"ר לרנר הדגיש כי הניתוח לא היה ניתוח בטן חוקר, אלא ניתוח לכריתת תוספתן, על רקע אבחנה קלינית ברורה של דלקת בתוספתן (ד"ר לרנר, סעיף 13 לתצהיר). ד"ר לרנר הוסיף: "אכן, לאחר שהתרשמתי כי התוספתן אינו מודלק, התבצעה סקירה של איברי בטן נוספים, כפי שנדרש לעשות, לאחר שבהתרשמות ראשונית נראה תוספתן לא מודלק" (ד"ר לרנר, סעיף 14 לתצהיר). לפני הניתוח המנוחה הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח. בטופס נרשם כי סוג הניתוח הינו: APPENDECTOMY, דהיינו ניתוח לכריתת תוספתן. בגיליון הניתוח נרשם כי מבוצע ניתוח לכריתת תוספתן, בשל אבחנה של דלקת חריפה של התוספתן. מהלך הניתוח, כפי שהוא מתואר בגיליון הניתוח ובתצהירו של ד"ר לרנר תומך אף הוא בכך שמטרת הניתוח הייתה כריתת התוספתן: "לאחר הרדמה כללית, התבצע חתך פראמדיאני מימין. לאחר הפרדת רקמות ופתיחת הצפק זיהינו את התוספתן. התוספתן נכרת. הואיל ומהתבוננות בתוספתן התקבל הרושם כי הוא אינו מודלק, התבצעה סקירה של הבטן, בניסיון לחפש אחר סיבה נוספת לתלונות ולתהליך הדלקתי, אשר עלולה לחייב התערבות ניתוחית..." (ד"ר לרנר, סעיף 10 לתצהיר). לשאלה האם נכון כי לפני הניתוח המנתח הגדיר את סוג הניתוח ככריתת תוספתן, השיב פרופ' דורסט: "כן, מאה אחוז" (עמוד 13 לפרוטוקול). פרופ' דורסט הסכים, אפוא, כי הניתוח הוגדר כניתוח לכריתת התוספתן. עם זאת הוא סבר כי מהלך הניתוח אינו מתיישב עם ניתוח מסוג זה (עמוד 13 לפרוטוקול). פרופ' דורסט העיד כי החתך הקלאסי לניתוח אפנדיציט הוא חתך קטן, מסוג מקברני ואילו החתך שנעשה הוא שונה (עמוד 14 לפרוטוקול). במכתב השחרור נכתב כי הניתוח שנעשה היה ניתוח בטן חוקר, אולם מדובר במסמך שנערך לאחר הניתוח. המסמכים המאוחרים למכתב השחרור מבוססים, ככל הנראה, על מכתב השחרור, ולכן אין באמור בהם כדי לחזק את הגרסה לפיה מדובר היה בניתוח חוקר. הראיות תומכות, אפוא, בכך שהסיבה לניתוח הייתה האבחנה של תוספתן מודלק. בדיקת CT וסוג החתך בחוות דעתו המשלימה קבע פרופ' דורסט כי: "אם אמנם הייתה לה דלקת תוספתן כפי שנטען, אפשר היה לאבחן את המחלה ב- CT-SCAN של הבטן ולא היה צריך לבצע חתך אורכי עם פתיחה רחבה של הבטן על מנת לכרות תוספתן בגודל תקין שניתן היה לכרות אותו בחתך המקובל לפי Mc-Burney בבטן ימנית תחתונה באורך 3-4 ס"מ, ולחסוך למטופלת את התחלואה של ניתוח בטן גדול." פרופ' בן ארי כתב בחוות דעתו המשלימה כי: "החתך הבטני שנבחר על ידי המנתחים בבית חולים השרון היה לשיקולם בלבד, בהתייחס למבנה גופה של החולה ולנוחיותם בביצוע הניתוח של כריתת התוספתן." ביחס לבחירת החתך במקרה הנדון הצהיר ד"ר לרנר: "אין כל הנחיה מחייבת לבחור בחתך ע"ש מקברני. על המנתח להחליט על סוג החתך בהתאם לנוחות בביצוע הניתוח ובהתאם למבנה גופו של המנותח. מעיון בתיעוד הרפואי עולה כי למנוחה היה מבנה גוף שמן ובמקרה כזה, של בטן שמנה, העדפנו לבצע חתך פרא - מדיאני כדי לאפשר את ביצוע הניתוח בבטחה ובנוחות" (ד"ר לרנר, סעיף 12 לתצהיר). ד"ר לרנר הוסיף כי: "גם אם היינו מבצעים חתך מקברני, הרי לאחר שהתרשמנו שהתוספתן אינו מודלק, היה ממילא צורך להרחיב את חתך הניתוח באופן משמעותי כדי לבצע סקירה של איברי בטן נוספים, כמתחייב במקרים אלה" (ד"ר לרנר, סעיף 12 לתצהיר). בחומר הרפואי שהוצג מצוין כי המנוחה הייתה בעלת מבנה גוף שמן. גם פרופ' דורסט הסכים לכך (עמוד 17 לפרוטוקול). בחקירה הנגדית הסכים פרופ' בן ארי כי החתך הקלאסי לכריתת התוספתן הוא מקברני (עמוד 27 לפרוטוקול). ד"ר לרנר השיב בתחילה כי אינו מסכים שהחתך המקובל לניתוח הסרת התוספתן הוא מקברני, אולם בסופו של דבר הסכים גם הוא (עמוד 54 לפרוטוקול). לשאלה האם יש הוריית נגד לבצע חתך פרמדיאני מימין לצורך כריתת תוספתן השיב פרופ' דורסט: "לא, אין, זו בחירה של המנתח" (עמוד 17 לפרוטוקול). בחקירה החוזרת הבהיר פרופ' דורסט כי: "עצם החתך הצביע על ספק ובצדק, אם יש למנתח ספק אז אני חושב שבחירת החתך שלו הייתה נכונה, וזה בסדר, גם אני הייתי עושה כך, אבל אני, מה שאמרתי בחוות הדעת, הייתי מוסיף בדיקות עזר נוספות לפני שהניתוח, אני לוקח אדם שמן, וגם מעשן... למה הוא לא עשה בדיקות נוספות כדי לבסס את האבחנה שלו, אולי זה היה מביא לניתוח קצר יותר" (עמוד 24 לפרוטוקול). פרופ' בן ארי השיב כי: "אם האבחנה הייתה שיש סימנים שמצריכים התערבות כירורגית, הרגישות והריבאונד והם לא בטוחים שזה אפנדיקס לא יכלו לשלול משהו אחר, היה מוצדק לעשות חתך פרמדיאני ימני, אפילו באשה לא שמנה" (עמוד 33 לפרוטוקול). פרופ' בן ארי העיד כי בנסיבות המקרה בדיקת ה- CT לא היתה מראה דלקת בתוספתן שכן הכירורג בעצמו לא ראה דלקת כשהבטן הייתה פתוחה (עמוד 32 לפרוטוקול). לפי עדותו, "טוב שלא לקחו (בדיקת CT, ע.כ.), כי היה לה אפנדיציטיס ורוב הסיכויים ש-CT לא היה מראה את זה, לא היו מנתחים אותה, מחכים שזה יתפוצץ ואז המצב היה יותר חמור" (עמוד 34 לפרוטוקול). עדותו של פרופ' בן ארי סותרת את קביעתו של פרופ' דורסט לפיה בדיקת CT יכולה הייתה לשפוך אור על האבחנה. ההבדל בין שתי הגישות הניתוחיות הוא אורך החתך. חתך לפי שיטת מקברני הוא בין 4 ל- 5 ס"מ. החתך אצל המנוחה היה באורך 10 ס"מ. לפי פרופ' בן ארי, אצל אדם שמן החתך יכול להיות באורך 10 ס"מ גם במקברני (עמוד 32 לפרוטוקול). לשאלה האם ככל שהחתך גדול יותר הסיכוי שיהיו יותר תופעות גדול השיב פרופ' בן ארי "לא בטוח כלל" (עמוד 38 לפרוטוקול). לפי פרופ' בן ארי תופעה של קרישיות יתר נגרמת בגלל הטראומה הניתוחית כשלעצמה. הגוף מגיב לטראומה כמו דקירת סכין (עמוד 38 לפרוטוקול). פרופ' דורסט השיב כי אי אפשר להגיד שבגלל החתך הארוך המנוחה פיתחה את הפקקת, אבל זה גורם מסייע (עמוד 23 לפרוטוקול). לפי גישתו, החתך לפי מקברני מאפשר ניידות מוקדמת מאוד של החולה. אצל אנשים שמנים יש נטייה לפתח תסחיפים ריאתיים אחרי ניתוח (עמוד 19 לפרוטוקול). המנוחה לא פיתחה תסחיפים ריאתיים מיד אחרי הניתוח. אעיר כי בגיליון הניתוח לא צוין אורך החתך. אורכו נלמד מהבדיקה של פרופ' דורסט. פרופ' בן ארי העיד כי הוא מקפיד לכתוב את אורך החתך (עמוד 31 לפרוטוקול). לא שוכנעתי כי בהחלטה לביצוע הניתוח בחתך פרא מדיאני התרשלו רופאי הנתבעים. מהראיות עולה כי גם אם היה מבוצע הניתוח בחתך לפי מקברני, ייתכן וצריך היה להגדיל את החתך, לצורך סקירת הבטן. האם צריך היה לנתח בשיטת הלפרוסקופיה בחוות דעתו המשלימה כתב פרופ' דורסט: "כמו כן, יש לציין, שאם הייתה קיימת שאלה של אבחנה של תהליך דלקתי בבטן, כולל חשד לדלקת תוספתן, ניתן לבצע סריקת חלל הצפק בלפרוסקופ כפי שמקובל היום, ולא לבצע פתיחת בטן נרחבת. בשיטה הלפרוסקופית ניתן גם לסרוק את חלל הבטן וגם לבצע כריתת תוספתן לפי הצורך". פרופ' בן ארי כתב: "גם כיום אין הוראה או הנחייה לבצע ניתוח כריתת תוספתן בשיטת הלפרוסקופיה כל שכן בשנת 1999 (עת נותחה החולה כאשר ניתוחי הלפרוסקופיה היו בראשית דרכם)." ד"ר לרנר הצהיר כי בשנת 1999 גישה לפרוסקופית הייתה בראשית דרכה ומעט מנתחים חשו מיומנים מספיק בגישה זו. גם הוא וגם ד"ר לוי לא היו מיומנים מספיק לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית (ד"ר לרנר, סעיף 11 לתצהיר). לשאלה האם בשנת 99' הוא ביצע ניתוחי תוספתן בגישה לפרוסקופית השיב פרופ' דורסט בשלילה. הוא מסכים כי בשנת 99' הרבה מנתחים לא השתמשו בשיטה לפרוסקופית (עמוד 20 לפרוטוקול). פרופ' דורסט אף הסכים שאין העדפה ברורה לגישה לפרוסקופית על פני גישה פתוחה ויש יתרונות לכל גישה (עמוד 20 לפרוטוקול). אני דוחה, אפוא, את הטענה לפיה רופאי הנתבעים התרשלו בכך שלא ביצעו את הניתוח בגישה לפרוסקופית. משך הניתוח במהלך החקירות הנגדיות עלתה טענה כי הניתוח התארך מעבר למקובל. אני מקבלת את טענת הנתבעים לפיה מדובר בהרחבת חזית. טענה זו לא עלתה בחוות דעתו של פרופ' דורסט והנתבעים לא נערכו על מנת להתמודד עמה. לגופו של עניין, פרופ' דורסט העיד כי ב- 90% מהמקרים הניתוח של תוספתן מודלק צריך להימשך לכל היותר 40 - 45 דקות (עמוד 23 לפרוטוקול). פרופ' בן ארי העיד כי ניתוח להסרת תוספתן יכול לקחת שעה ויותר (עמוד 28 לפרוטוקול). לפי עדותו, ניתוח בטן חוקר לא בהכרח אורך יותר מניתוח לכריתת התוספתן (עמוד 28 לפרוטוקול). לשאלה כמה זמן אורך ניתוח להסרת תוספתן השיב ד"ר לרנר שהניתוח הכי קצר שהוא ביצע ארך 19 דקות והניתוח הכי ארוך 4 שעות (ד"ר לרנר, עמוד 57 לפרוטוקול). לטענת התובעים, הניתוח ארך 3 שעות. לטענת הנתבעים, הניתוח ארך שעתיים. דו"ח ההרדמה, ממנו עולה כי מדידת ערכי לחץ הדם והדופק החלה בשעה 22:15 והסתיימה בשעה 00:30, תומך בגרסת הנתבעים. בין המומחים הייתה הסכמה כי ככל שהניתוח ארוך יתר, החולה שוכב יותר ונוצר סיכון שיהיו יותר תופעות. לשאלה האם הוא מסכים שהניתוח היווה טריגר והוא זה שגרם לפקקת, השיב פרופ' בן ארי: "יכול להיות. בניגוד למה שפרופ' דורסט אמר שאחרי מס' ימים היא פיתחה DVT (פקקת, ע.כ.) זה לא היה אחרי מס' ימים, זה היה חודשיים" (עמוד 37 לפרוטוקול). לשאלה האם בעיות הבריאות היו כתוצאה מקריש דם השיב פרופ' בן ארי בשלילה. הרופאים חשבו כך אבל שללו, הם אמרו מחלה אינטרסטציאלית, והכוונה לבעיות בתוך הריאה (עמוד 38 לפרוטוקול). לשאלה האם נכון שככל שהניתוח ארוך יותר, הסיכון להופעת DVT גדל, השיב פרופ' בן ארי: "סיכון שכמה שהחולה שוכבת יותר ולא מזיזה רגלים יהיו לה יותר תופעות" (שם). ד"ר לרנר העריך כי הניתוח התארך בגלל הקושי להכניס אינטובציה (עמוד 65 לפרוטוקול). פרופ' דורסט התייחס אף הוא בחקירה הנגדית לקושי בהרדמה. לפי עדותו, היה קשה להרדים את המנוחה שכן היא הייתה כנראה אישה שמנה והיה להם קשה להכניס צינור לקנה הנשימה (עמוד 16 לפרוטוקול). פרופ' בן גור השיב: "אין לי ספק שברגע שהוא חשב שהאפנדיקס לא מודלק, הוא בדק ועשה אקספלורציה וזה לוקח קצת זמן באישה שמנה" (עמוד 39 לפרוטוקול). לא הוכח כי משך הניתוח שבוצע במנוחה נובע מרשלנות של המנתחים, וגם מטעם זה דין הטענה להידחות. הסכמה מדעת לטענת התובעים, לא ניתן להם הסבר אודות הניתוח. לא נאמר להם שמדובר בניתוח להסרת תוספתן, לא הוסבר להם באיזה ניתוח מדובר, כל שנאמר להם הוא כי מדובר בניתוח "חיפוש". ד"ר לרנר הצהיר כי: "לא נאמר למנוחה או לבני משפחה כי מדובר בניתוח "חוקר". אלא בניתוח לכריתת תוספתן" (ד"ר לרנר, סעיף 13 לתצהיר). טופס ההסכמה עליו חתמה המנוחה בו מצוין כי הניתוח הוא ניתוח לכריתת התוספתן תומך בעדותו של ד"ר לרנר ואותה אני מעדיפה. הנוכחות של ד"ר לוי לטענת התובעים, מי שהחליט על הניתוח היה ד"ר לרנר, אשר היה באותה תקופה מתמחה, ומתמחה אינו יכול להחליט על דעת עצמו, בלי לקבל גיבוי ובלי להיעזר במומחה שהיה באותו היום, ד"ר לוי, שיש צורך בניתוח. לטענתם, אין ברשומה הרפואית תיעוד על כך שד"ר לוי השתתף בבדיקת המנוחה, בדק אותה בעצמו או שד"ר לרנר נועץ בו לפני שהחליט כי מתקיימים הסימנים המצריכים קיום ניתוח. עוד לטענתם, ד"ר לוי לא התייצב למתן עדות והדבר פועל לחובת הנתבעים. ד"ר לרנר העיד כי מי שבדק את המנוחה והחליט שמתקיימים הממצאים הקליניים לביצוע הניתוח היו הוא וד"ר לוי (עמוד 49 לפרוטוקול). לפי עדותו, יש תהליך של קבלת החלטה על הניתוח. הוא היה מתמחה, בדק והגיע למסקנה, אבל מתמחה אינו מחליט לבד. תמיד ניגשים גם רופא בכיר שאחראי על הניתוחים ועל התורנות, והמתמחה, ויחד מתקבלת החלטה על ניתוח (עמודים 49 -50 לפרוטוקול). לשאלות שנשאל השיב ד"ר לרנר כי לא מקובל שרופא הבכיר יציין שהוא בדק גם כן (עמוד 50 לפרוטוקול). ד"ר לרנר הצהיר כי למיטב ידיעתו ד"ר לוי אינו מתגורר כיום בישראל. ד"ר לוי אכן יכול לשפוך אור על נסיבות המקרה ולהבהיר יותר את השיקולים לבחירת הניתוח שבוצע וספק אם סברתו של ד"ר לרנר כי ד"ר לוי בחו"ל מספיקה. אני מקבלת ,אפוא, את טענת התובעים לפיה ההימנעות מלהעיד את ד"ר לוי פועלת לחובת הנתבעים. יחד עם זאת ד"ר לרנר, אשר ביצע את הניתוח, נתן עדות והסביר את השיקולים ואת המהלכים שבוצעו. הדברים עולים גם מהחומר הרפואי שהוצג. סיכום אני מעדיפה את חוות דעתו של פרופ' בן ארי על פני חוות דעתו של פרופ' דורסט. מחוות דעתו הראשונה של פרופ' דורסט עלה כי הניתוח עצמו היה מיותר מאחר ולא היה תהליך דלקתי בבטן. משהתברר כי אכן היה תהליך דלקתי, כתב פרופ' דורסט כי ראוי היה לבצע בדיקת CT, אשר הייתה מחזקת את האבחנה, ואת הניתוח ראוי היה לערוך בחתך מקברני, או בשיטה הלפרוסקופית. בחקירה הנגדית הסכים פרופ' דורסט כי אין הוריית נגד לבצע חתך פרמדיאני מימין לצורך כריתת תוספתן. מהחקירה של פרופ' דורסט אף עלה כי בשנת 99' גם הוא לא ביצע כריתה של התוספתן באמצעות לפרוסקופיה. מהעדויות עלה כי ספק אם בבדיקת CT ניתן היה לאבחן את דלקת התוספתן. חוות דעתו של פרופ' בן ארי הייתה עקבית. אני מקבלת, אפוא, את מסקנותיו של פרופ' בן ארי לפיהן המנוחה סבלה מדלקת בתוספתן, הניתוח היה נחוץ, החתך שנבחר על ידי רופאי הנתבעים היה במתחם שיקול הדעת שלהם, לא הייתה העדפה לביצוע הניתוח בגישה לפרוסקופית והתופעות מהן סבלה המנוחה לאחר הניתוח אינן קשורות לסוג החתך שנבחר לביצוע כריתת התוספתן. אני דוחה את התביעה. בנסיבות המקרה, אין צו להוצאות. ניתוחרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואית