מימון טיפולי שיניים - ביטוח לאומי

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מימון טיפולי שיניים - ביטוח לאומי:

השופטת לאה גליקסמן:



ערעור זה סב על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בחיפה (השופט אלכס קוגן ונציגי הציבור גב' שרה דורון ומר שחר בן נון; בל 1450/07; בל 9350-06-09), בו נדחתה תביעתו של המערער למימון טיפולי שיניים.


הרקע לערעור וההליך בבית הדין האזורי:


המערער נפגע ביום 7.10.1990 בתאונת עבודה, בה נחבל בפניו.
המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעות בשיניים 11, 21, 22, 23 ו- 24 בלסת עליונה בלבד.
בפסק דין של בית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 674/06, מיום 17.10.2007) ניתן תוקף של פסק דין להסכמת המערער והמוסד לביטוח לאומי כי פגיעת המערער בשיניים 31, 32, 41, 42 בלסת התחתונה תוכר כפגיעה בעבודה. בפסק הדין נקבע במפורש כי "אין באמור משום הכרה בטיפול הרפואי לו נזקק המערער כיום".
בהתאם להסכם שבין שירותי בריאות כללית (להלן – הקופה) לבין המוסד לביטוח לאומי, מימנה שירותי בריאות כללית למערער טיפולי שיניים שונים בלסת העליונה.
ביום 24.1.2007 הודיעה הקופה למערער כי אין הוא זכאי עוד למימון טיפולי שיניים בשל הפגיעה בעבודה מיום 7.10.1990. במכתבה של הקופה נאמר כך:

"אינו זכאי יותר לטיפולי שיניים במסגרת תאונת עבודה. איבד את כל השיניים שבפה (גם אלו שלא נפגעו) כתוצאה ממחלת חניכיים
ו- 17 שנים אחרי התאונה היה מאבד גם את השיניים שהוסרו".


על ההחלטה להפסיק את מימון טיפולי השיניים בלסת העליונה הגיש המערער תביעה בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה (בל 1450/07). לאחר שהוכרה פגיעת השיניים בלסת התחתונה כפגיעה בעבודה, הגיש המערער תביעה לבית הדין האזורי בתל אביב בעניין מימון טיפולי שיניים בלסת התחתונה (בל 3097/08). הליך זה הועבר לבית הדין בחיפה בהחלטה מיום 3.6.2009 (מספרו בבית הדין בחיפה - בל 9350-06-09).
כפי העולה מפסק דינו של בית הדין האזורי ומפרוטוקול הדיון מיום 23.12.2007 הייתה אי בהירות מה היא עילת התביעה ומה הסעד המבוקש על ידי המערער. בהמשך, תוקן כתב התביעה. בדיון ביום 18.5.2008 נרשמה בפרוטוקול הדיון הסכמת הצדדים כמפורט להלן:

ב"כ הצדדים:
מאחר וקיימת בינינו מחלוקת, לפיה ב"כ התובע [המערער] טוענת, כי המדובר בטיפול לו נזקק התובע כתוצאה מתאונת העבודה שכבר הוכרה והקשר הסיבתי כבר הוכר, ואילו מנגד טוענת קופת החולים, כי הטיפול המבוקש נובע מדלקת חניכיים שאינה קשורה לתאונת העבודה, מוסכם עלינו כי הנתבעות תפעלנה בהתאם לתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (טיפול רפואי לנפגעי עבודה), כך שעניינו של התובע יופנה לרופא בהתאם לתקנה הנ"ל.
....
לאחר שתינתן חוות דעת של רופא בהתאם לתקנה 3, תודיע ב"כ התובע את המשך צעדיה בתיק זה.
(להלן- ההסדר המוסכם).


בדיון שהתקיים ביום 20.5.2009 הסכימו הצדדים כי ההסדר המוסכם יחול גם על התביעה שהגיש התובע בבית הדין האזורי בתל אביב בעניין טיפולי השיניים בלסת התחתונה. מהחלטת בית הדין מאותו מועד עולה כי "פרופ' טייכר מונה לשמש כ'רופא שלישי' שהוסכם עליו, כאמור בתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח – 1968", ונקבעו הסדרים לעניין העברת המסמכים הרפואיים לפרופ' טייכר.
פרופ' טייכר הוא מומחה לכירורגיית פה ולסת ולשיקום פנים ולסתות, ומכהן בתפקיד מנהל מחלקת פה ולסת בבית חולים על שם שיבא תל השומר וכפרופ' חבר בכירורגיית פה ולסתות בבית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב. פרופ' טייכר אינו בקשרי עבודה עם מי מהמשיבים.
פרופ' טייכר זימן את המערער לבדיקה קלינית, וכן הועברו אליו מסמכים רפואיים על ידי הצדדים, לרבות המערער. בין היתר, העביר המערער למומחה הרפואי חוות דעת של ד"ר ברק מיום 23.1.1998. בחוות דעתו מיום 25.1.2010 קבע פרופ' טייכר כי החבלה בשיניים הקדמיות בלסת העליונה ובלסת התחתונה זירזה את אובדן השיניים החבולות בלבד, ואילו את שאר השיניים איבד המערער כתוצאה ממחלת החניכיים הקשה והנרחבת; לא סביר כי מחלת חניכיים מתקדמת עם דרגת ניידות בדרגה III - II תתפתח בכל השיניים בחלל הפה עקב חבלה לשיני חזית בלבד בשתי הלסתות; קיים קושי בקבלת חוות דעתו של ד"ר ברק כי הנזק בחלל הפה והמחלה המתקדמת נגרמו כתוצאה מהמתנה של חודשיים לאחר חבלה בשיני החזית להמשך טיפול דנטלי. בסיכום חוות דעתו קבע פרופ' טייכר כי "לאור מחלת החניכיים הכרונית הכללית והחבלה לשיניים הקדמיות בשתי הלסתות אכן הטיפול אותו קיבל מר גפן במשך 17 שנה הינו הטיפול הנדרש לו נזקק וזאת באופן חד פעמי ואין מקום לפצותו בגין טיפול בשתלים דנטליים ובחלופות של הטיפול בשתי הלסתות".
התובע הודיע כי חוות דעתו של פרופ' טייכר אינה מקובלת עליו, וביקש לחקור את פרופ' טייכר על חוות דעתו, ולחלופין – למנות מומחה רפואי מטעם בית הדין. בדיון ביום 24.2.2010 ביקשה ב"כ המערער להגיש חוות דעת רפואית מטעמו של המערער וראיות נוספות.
בהחלטה מיום 9.3.2010 קבע בית הדין האזורי כי בהליך זה התנהלות המערער לקתה במחדלים דיוניים רבים - הגשת שתי תביעות בשני בתי דין שונים, הגשת תביעה לא ברורה ועוד; גם אם הדברים לא צוינו מפורשות בהסדר המוסכם, היה ברור לכולם כי הרופא השלישי כפי שהוגדר בתקנה 3 הוא רופא בלתי תלוי שאמור להכריע במחלוקת הרפואית בין הצדדים; עצם העובדה שהקופה והמוסד לביטוח לאומי נשאו בשכר טרחתו של פרופ' טייכר אין בה כדי לפגוע באובייקטיביות של המומחה הרפואי, ואילו סבר המערער כי עצם התשלום פוגע באובייקטיביות שלו היה עליו לטעון זאת מראש ולבקש להשתתף במימון; ב"כ המערער "המתינה על הגדר" כדי לראות את התוצאה אליה יגיע פרופ' טייכר; לו סברה ב"כ המערער כי יש להגיש חוות דעת מטעמה, היה עליה לעשות כן בטרם מונה פרופ' טייכר כרופא שלישי, על מנת שיוכל אותו רופא שלישי או מומחה בלתי תלוי להתייחס לחוות דעת מטעם המערער. בנסיבות אלה, אין מקום לאפשר למערער להגיש חוות דעת מטעמו או לקבוע את התיק לשמיעת ראיות, שכן העובדות אינן שנויות במחלוקת והסוגיה היחידה העומדת להכרעה היא רפואית בלבד; אין זה נהוג בבתי הדין לעבודה לחקור את המומחים הרפואיים שמתמנים, והדרך להבהיר נושאים בחוות הדעת הרפואית היא הפניית שאלות הבהרה. בהמשך לכך, ניתנה למערער אפשרות להפנות לפרופ' טייכר שאלות הבהרה.
המערער הודיע כי אין בכוונתו להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה, לנוכח העובדה כי אין מדובר במומחה רפואי של בית הדין אלא במומחה רפואי מטעם המשיבים. בהמשך לכך, ניתנה החלטה על הגשת סיכומי טענות בתיק.
פסק דינו של בית הדין האזורי: בית הדין האזורי קבע בפסק דינו כי המחלוקת בהליך היא אך ורק מחלוקת רפואית – האם המערער נזקק לטיפולי שיניים הנובעים מתאונת העבודה שארעה לו ביום 7.10.90 או שמא מבקש הוא טיפול רפואי בשיניו הנובע מתחלואה של דלקת בחניכיים, אשר אינה קשורה לתאונת העבודה; תקנה 3 קובעת מנגנון של ישוב מחלוקת בין רופאי הקופה לבין רופאי המוסד לביטוח לאומי על ידי רופא שלישי שיכריע בהיקף הטיפול הרפואי שיש ליתן למבוטח שעבר תאונת עבודה, אולם בהליך זה הוגדרה המחלוקת האמיתית בין המערער לבין המשיבים, דהיינו האם מדובר בטיפול לו נזקק המערער כתוצאה מהפגיעה בעבודה או כתוצאה מדלקת חניכיים שאינה קשורה לתאונת העבודה, ובה בלבד היה צריך להכריע המומחה שמונה; יש לדחות את טענת המערער כי חוות דעתו של פרופ' טייכר היא חוות דעת מטעם המשיבים, ויש לדחות גם את הטענה כאילו חוות דעת זו הוגשה מטעם המשיבים כחוות דעת נגדית לחוות דעתו של ד"ר ברק, אשר כלל לא הוגשה לבית הדין; למרות שהמחלוקת בהליך לא הייתה בין המוסד לביטוח לאומי לבין הקופה אלא בין המערער לבינם, היה יעיל ונוח לכולם להכריע במחלוקת רפואית זו תוך התבססות על תקנה 3, משום שכך מתקבלת תוצאה שמתמנה מומחה ניטרלי ואובייקטיבי שמוגדר מראש באותה תקנה כמומחה שלישי וממומן על ידי המשיבים, במיוחד לנוכח העובדה שמדובר בחוות דעת יקרה מאד; בדיון שהתקיים ביום 18.5.2008 היה ברור לכל הצדדים מראש כי ימונה מומחה בלתי תלוי ואובייקטיבי והוא יכריע במחלוקת הרפואית בין הצדדים; אילו המערער היה מודיע מראש כי אינו רואה בפרופ' טייכר מומחה אובייקטיבי, בית הדין לא היה ממנה אותו; על המערער היה לבקש להשתתף במימון שכר הטרחה של פרופ' טייכר, אילו סבר שהדבר נדרש על מנת שיהפוך למומחה אובייקטיבי; פרופ' טייכר אינו עובד של אף אחד מהמשיבים, וטענת המערער כי מדובר בחוות דעת לא אובייקטיבית משום שמומנה על ידי המשיבים נגועה בחוסר תום לב; חוות דעתו של פרופ' טייכר מנומקת היטב ומבוססת הן על הבדיקה הקלינית שהוא עצמו ערך והן על המסמכים שעמדו לפניו, ואין מקום לסטות מקביעתו. מה גם, שהמערער ויתר על העברת שאלות הבהרה לפרופ' טייכר.


הערעור
טענות הצדדים:


המערער טען כי לא הייתה הסכמה כי פרופ' טייכר ימונה כמומחה מוסכם מטעם הצדדים. כל אשר הוסכם הוא כי המוסד והקופה יפעלו בהתאם לתקנה 3, והמערער הסכים למצות את ההליך לאור בקשת המשיבים לאפשר להם להגיש חוות דעת מטעמם. בהקשר זה ציין המערער כי המשיבים טענו בתגובתם לכתב התביעה כי טרם מוצה השלב המקדמי על ידי המערער, שכן צריך שיתמנה מומחה מכריע בין שני המשיבים; זהות המומחה שנתן את חוות הדעת נקבעה על ידי המשיבים, והם נשאו בתשלום שכר הטרחה שלו; המומחה עצמו ציין כי חוות דעתו ניתנת לבקשת המשיבים; המערער מעולם לא נתן הסכמתו למינוי מומחה המוסכם גם עליו; המערער לא הגיש בקשה להפניית שאלות הבהרה, לנוכח עמדתו כי פרופ' טייכר הוא מומחה של המשיבים ולא מומחה ניטרלי או מומחה מטעם בית הדין; פסק הדין פוגע פגיעה דיונית, מהותית וחוקתית במערער, שכן לא ניתן לו יומו בבית הדין. בהודעת הערעור עתר המערער כי בית הדין יורה על ביטול פסק הדין והחזרת התיק לדיון בבית הדין האזורי לצורך ניהול דיון הוכחות, לרבות חקירת המומחה מטעם המשיבים, ולחלופין מינוי מומחה מטעם בית הדין. בדיון לפנינו עתר המערער למחוק את ההליך ולהגיש תביעה חדשה לבית הדין האזורי. בהקשר זה טען כי אינו משוכנע שחוות דעתו של פרופ' טייכר היא בהתאם לתקנה 3 ולא חוות דעת מטעם המשיבים, וכן כי בית הדין כבר הביע עמדה נחרצת על חוות דעתו של פרופ' טייכר.
שירותי בריאות כללית והמוסד טענו כי הוסכם על ידי כל הצדדים, לרבות המערער, לפעול בהתאם לתקנה 3 ולמנות את פרופסור טייכר כרופא מומחה אשר ייתן דעתו למחלוקת הרפואית שבין הצדדים, ולהסכמת כל הצדדים ניתן תוקף של החלטה שיפוטית; אילולא זאת הייתה הסכמת הצדדים, המשיבים לא היו ממנים את פרופ' טייכר כמומחה שלישי, בהתחשב בעלות הגבוהה של חוות דעתו; יש לדחות את טענת המערער כי פרופ' טייכר אינו מומחה אובייקטיבי; המערער בחר שלא להגיש חוות דעת רפואית לבית הדין, ואין לאפשר לו להגיש חוות דעת בשלב זה של ההליך; הטענה בדיעבד כי חוות דעתו של פרופ' ברק היא חוות דעת מטעם המערער נגועה בחוסר תום לב, במיוחד לאור בקשתו של המערער להגיש חוות דעת נגדית לחוות דעתו של פרופ' טייכר; לא היה מקום לאפשר חקירתו של פרופ' טייכר, בהתאם להנחיות הנשיאה בדבר חקירת מומחה רפואי בבית הדין לעבודה; אין לאפשר למערער לחרוג מהמתווה המוסכם, לערוך מקצה שיפורים, ולהגיש הליך משפטי חדש, לאחר שלא הגיש ראיות וחוות דעת רפואית לבית הדין האזורי, במיוחד לנוכח העובדה שלא ניצל את האפשרות שניתנה לו להגיש שאלות הבהרה למומחה הרפואי, ולא העלה ולו טענה אחת כנגד חוות דעתו של פרופ' טייכר. בסופו של הדיון לפנינו הסכימו המשיבים כי ההליך יוחזר לבית הדין האזורי, במסגרתו יוכל המערער לבקש שבית הדין יקיים ביקורת שיפוטית על חוות דעתו של פרופ' טייכר ולהעלות את טענותיו כנגדה.


הכרעה:


לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק, הגענו לכלל מסקנה כי מן הראוי להחזיר את עניינו של המערער לבית הדין האזורי, כך שיתאפשר לו להעלות את השגותיו על חוות דעתו של פרופ' טייכר. זאת, במסגרת הליך של ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או קופת חולים בתביעתו של נפגע עבודה ל"ריפוי". להלן, נפרט את הטעמים לכך, ואת אופן המשך הדיון בבית הדין האזורי.


המסגרת הנורמטיבית:


הזכות לריפוי: בהתאם לפרק ה' בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) מבוטח שנגרמה לו פגיעה בעבודה זכאי, בין היתר, לגמלאות בעין, הכוללות, בין היתר, "ריפוי" המוגדר כך: "לרבות אישפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם". סעיף 87 (א) לחוק קובע כי "ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות". בהתאם לסעיף 89 לחוק ריפוי יכול להינתן על ידי שירותי הבריאות של המדינה, על ידי המוסד באישור הממשלה, או באמצעות "גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות".
מכוח סעיף 87 לחוק הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח – 1968 (להלן – התקנות). בתקנות 2 ו- 3 נקבע כך:


תקנה 2 - היקף הטיפול הרפואי:
נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן – הרופא המטפל), ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות.

תקנה 3 – הליכי ערר של רופא מוסמך או של הנפגע:
היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף, יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע העניין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1. (להלן – תקנה 3).


בעניין עורקבי [בר"ע (ארצי) 333-07 עורקבי – המוסד לביטוח לאומי (7.7.2010)] עמד בית הדין הארצי בהרחבה על המנגנון הרפואי שנקבע בתקנות 2 ו- 3, בהתייחס לזכותו של נפגע העבודה ל"ריפוי" והיקף הביקורת השיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי ושירות רפואי. נביא להלן, בתמצית, את עיקרי הדברים.
בהתאם לסעיף 87(א) לחוק זכאותו של נפגע עבודה ל"ריפוי" מוכרעת על פי מבחן נחיצות הטיפול הרפואי ועל פי השאלה האם הפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות את מתן הטיפול הרפואי. עוד נקבע כי היקפו ודרכו של הטיפול ייקבעו בתקנות.
בהמשך לכך, יוסד בתקנות "מנגנון רפואי", לצורך קביעת "היקפו ודרכו" של הטיפול הרפואי לנפגע בכל מקרה ומקרה, כמפורט להלן:
ככלל, נפגע עבודה זכאי לטיפול רפואי על פי קביעת הרופא המטפל מטעם קופת חולים בה הוא חבר. טיפולים רפואיים מסוימים טעונים אישורו של רופא השירות, שהוא רופא מטעם קופת חולים, אשר קופת חולים מינתה אותו לייצגה בפני המוסד בדבר מתן הטיפול הרפואי לנפגע.
ככל שהרופא המוסמך, שהוא הרופא שהמוסד לביטוח לאומי מינה, סבור שנפגע עבודה לא קיבל את מלוא הטיפול הרפואי לו הוא זכאי, או שנפגע העבודה תובע קבלת טיפול נוסף, תובא בפני רופא השירות עמדתם של הרופא המוסמך או הנפגע.
ככל שרופא השירות לא אישר את הטיפול הנוסף, יופעל המנגנון שנקבע בתקנה 3, דהיינו מינוי רופא שלישי מכריע, על פי הסכמת רופא השירות והרופא המוסמך. בעניין עורקבי נפסק כי הרופא המכריע הוא "רופא בלתי תלוי (...) שאינו משמש כרופא מטעם המוסד או קופת חולים" והוא "בעל שיקול דעת מקצועי עצמאי, הוא אינו 'כפוף' או 'מחויב' להחלטותיהם של הרופא המוסמך או רופא השירות, ויש לצאת מנקודת הנחה שהוא יכריע בעניין על יסוד שיקולים ענייניים ומתוך אחריות ויושרה מקצועית". החלטת הרופא המכריע מחייבת את קופת החולים ואת המוסד לביטוח לאומי, והחלטתם בעניינו של נפגע העבודה ניתנת על יסוד חוות דעתו של הרופא השלישי.
יש להדגיש, כי המנגנון שנקבע בתקנה 3, מינוי רופא שלישי מכריע, נועד להכריע לא רק בחילוקי דעות שבין הקופה לבין המוסד, אלא גם בחילוקי דעות שבין נפגע העבודה לבין הקופה או המוסד. לפיכך, ובניגוד לנטען על ידי ב"כ הקופה בדיון לפנינו, גם כאשר תקנה 3 מופעלת עקב חילוקי הדעות בין הנפגע לבין הקופה או בין הנפגע לבין המוסד, יש למנות רופא שלישי בלתי תלוי שאינו נמנה עם רופאי הקופה.
הביקורת השיפוטית:
נפגע עבודה שתביעתו לטיפול רפואי נדחתה רשאי לעתור לבית הדין לעבודה כנגד ההחלטה, מכוח סעיף 391 לחוק. במסגרת זאת, החלטתו של המוסד או השירות הרפואי עומדת לביקורת שיפוטית של בית הדין.
תנאי מקדמי להפעלת ביקורת שיפוטית הוא מיצוי ההליכים על פי החוק והתקנות, ובמסגרת מיצוי ההליכים תיבחן תביעתו של הנפגע על ידי הגורמים המוסמכים במוסד ובקופה, לרבות רופאי "המנגנון הרפואי".
הביקורת השיפוטית נעשית בשני מישורים: האחד – על שיקולי מדיניות כלליים של הקופה והמוסד לביטוח לאומי; השני – על החלטת המוסד או הקופה בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה.
הביקורת השיפוטית על החלטתם של המוסד או הקופה תיעשה לאור עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ופרשנות תכליתית של הוראות הדין והשתנות העיתים.
בכל הנוגע לביקורת שיפוטית על החלטה של המוסד או הקופה בהתייחס לנפגע עבודה ספציפי, יינתן משקל לגורמים המוסמכים בקופה או במוסד, ל"מנגנון הרפואי" ובמיוחד לחוות דעתו של הרופא השלישי המכריע; ככלל, הביקורת השיפוטית בתביעתו הפרטנית של נפגע עבודה ל"ריפוי" תהא מצומצמת בהשוואה לזו הנהוגה בתביעות לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, תוך מתן משקל משמעותי לחוות דעתו של הרופא השלישי על פי התקנות; זאת, לנוכח העובדה כי על פי התקנות תביעתו של נפגע עבודה ל"ריפוי" מוכרעת על ידי רופא שלישי שהוא רופא בלתי תלוי; בית הדין רשאי לשקול מינוי מומחה יועץ רפואי מטעמו כדי שיחווה את דעתו. אולם, ככל שהמחלוקת סבה על חוות דעת רופאי "המנגנון הרפואי", מינוי מומחה יועץ רפואי ייעשה במקרים מיוחדים, וכאמור בית הדין לא ימהר להתערב במסקנותיו של הרופא השלישי המכריע בין רופאי המנגנון.


מן הכלל אל הפרט:


מהשתלשלות האירועים כמפורט לעיל עולה כי בכל הנוגע לתביעתו של המערער לטיפול שיניים כל הצדדים לא נהגו בהתאם להסדר הקבוע בתקנות, ובמיוחד בהתאם להסדר הקבוע בתקנה 3. כפי העולה מהחומר שבתיק ומטיעוני הצדדים לפנינו, בעת שהקופה והמוסד דחו את תביעתו של המערער לטיפולי השיניים מושא הליך זה, הם לא העבירו את המחלוקת בין המערער לביניהם להכרעתו של רופא שלישי, בהתאם לתקנה 3. יתר על כן. ממכתב המוסד לביטוח לאומי מיום 8.2.2008 שהוצג לפנינו בעת הדיון עלה כי המוסד לביטוח לאומי הפנה את המערער להגיש תביעה בבית הדין לעבודה, בעוד שכאמור ההליך הנכון היה העברת עניינו של המערער לרופא שלישי, על פי תקנה 3. כפי העולה מהחומר בפנינו, גם הקופה לא יזמה בירור עניינו של המערער בהתאם למנגנון הרפואי שנקבע בתקנה 3, במקביל להודעתה כי אינו זכאי לטיפולי שיניים נוספים.
יחד עם זאת, בהליך בפני בית הדין, יישמו הצדדים בהסכמה את המנגנון שנקבע בתקנה 3, וכאמור פרופ' טייכר מונה כרופא שלישי על פי תקנה 3.
אנו דוחים את טענתו של המערער כי פרופ' טייכר הוא מומחה של המשיבים או מטעמם, בשל כך שהוא מונה על בסיס הסכמה בין הקופה לבין המוסד או בשל כך שהמוסד והקופה נשאו בעלות חוות דעתו, ואינו בגדר רופא שלישי על פי תקנה 3. ראשית, משנקבע בהסדר המוסכם כי המוסד והקופה יפעלו על פי תקנה 3, מעמדו של פרופ' טייכר נגזר מהוראות תקנה 3, וכאמור הוא מונה כרופא שלישי מכריע. יתר על כן. קבלת טענת המערער כי מינוי הרופא השלישי על ידי המוסד והקופה מערער את מעמדו של הרופא שמונה כרופא שלישי על פי תקנה 3 משמעותה ריקון תקנה 3 מתוכנה, שכן תמיד זהותו של הרופא השלישי נקבעת על ידי רופא הקופה (הוא רופא השרות) ורופא המוסד (הוא הרופא המוסמך). שנית, בניגוד לנטען על ידי המערער, אין מדובר ב"הליך פנימי" בין הקופה לבין המוסד, לשם גיבוש עמדתם בנוגע לתביעתו של המערער. כמובהר לעיל, תקנה 3 חלה גם כאשר חילוקי הדעות הם בין נפגע העבודה לבין הקופה או לבין המוסד. במקרה הנדון, ההליך היה בין הנפגע – המערער לבין הקופה והמוסד. שלישית, פרופ' טייכר אינו עובד של מי מהמשיבים ואינו קשור אליהם, והוא בעל מומחיות בתחום כירורגית פה ולסתות ושיקום הפה, מנהל מחלקה לכירורגית פה ולסת בבית החולים תל השומר, ופרופ' חבר וראש המחלקה לכירורגיה פה ולסתות בבית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב. גם לנוכח היעדר הקשר בין פרופ' טייכר לבין המשיבים, כישוריו ומעמדו, יש לראות בו רופא בלתי תלוי, כנדרש לגבי הרופא השלישי המכריע בהתאם לתקנה 3.
ככלל, הרופא השלישי על פי תקנה 3, האמור להתמנות ולפעול בטרם מוגש הליך לבית הדין, אינו יכול להיחשב כבעל מעמד של מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין. אמנם, במקרה הנדון הוסכם על מינוי רופא שלישי במסגרת ההליך, אולם לא עולה מההסדר המוסכם כי המערער הסכים לכך שהרופא השלישי שימונה בהתאם לתקנה 3 ייחשב למומחה מטעם הדין או לכך שחוות דעתו של הרופא השלישי תחייב גם אותו. על פי ההסדר המוסכם, נשמרה לב"כ המערער הזכות להודיע על המשך צעדיו בהליך לאחר קבלת חוות דעתו של הרופא השלישי שמונה בהתאם לתקנה 3. לפיכך, אין לראות את פרופ' טייכר כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, על כל המשתמע מכך. כמו כן, בהעדר הסכמה מראש, חוות דעתו אינו מחייבת את המערער.
בהתאם לפסיקה בעניין עורקבי, רשאי המערער לעתור לבית הדין בעניין מימון טיפולי השיניים, ולהעמיד את החלטת הקופה והמוסד לביקורת שיפוטית של בית הדין. במסגרת הליך זה, רשאי המערער גם להשיג על חוות דעתו של פרופ' טייכר. זאת, בהתאם לכללים להפעלת הביקורת השיפוטית על ידי בית הדין, כפי שהותוו בעניין עורקבי. לנוכח העובדה שבית הדין האזורי ראה בפרופ' טייכר מומחה מוסכם על הצדדים או מומחה מטעם בית הדין, לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' טייכר התנהל הדיון בבית הדין האזורי שלא על פי המתווה שנקבע בעניין עורקבי. לאור האמור, יש להחזיר את עניינו של המערער לבית הדין האזורי לדיון במתווה שגובש בעניין עורקבי, במסגרתו יוכל המערער להעלות את טענותיו כנגד החלטת הקופה והמוסד, המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר, שניתנה כאמור מכוח תקנה 3.
בדיון בפנינו עתר המערער לאפשר לו למחוק הליך זה, ולהגיש הליך חדש. אנו דוחים בקשה זו של המערער. ראשית, סעד זה לא נתבקש בהודעת הערעור, וכאמור המערער עתר לביטול פסק הדין והחזרת עניינו לבית הדין האזורי. שנית, מטיעונו של המערער, כי בית הדין האזורי הביע עמדה נחרצת על חוות דעתו של פרופ' טייכר, משתמע כי הטעם העיקרי לבקשתו היא רצונו שעניינו יידון בפני מותב אחר. למותר לציין, שאין לאפשר למערער "לפסול" מותב בדרך של מחיקת ההליך והגשת הליך חדש. חזקה על בית הדין האזורי שיבחן את טענות המערער לגופן. נוסיף, כי עיון בסיכומים שהגיש המערער בבית הדין האזורי מעלה כי הוא לא העלה טענות ענייניות כנגד חוות דעתו של פרופ' טייכר, מעבר לטענה כי מדובר בחוות דעת מטעם המשיבים, וגם מטעם זה יש לדחות את טענתו שבית הדין גיבש דעה נחרצת בעניין חוות דעתו של פרופ' טייכר.
כללו של דבר: לאור כל האמור לעיל, עניינו של המערער מוחזר לדיון בבית הדין האזורי. במסגרת הדיון, יוכל המערער לעתור למימון טיפולי השיניים, ולהעמיד את החלטת הקופה והמוסד, המבוססת על חוות דעת של פרופ' טייכר, לביקורת שיפוטית, בהתאם לכללים שהותוו בעניין עורקבי.
מעבר להכרעה בעניינו של המערער, מוצאים אנו לנכון להתייחס להיבט הכללי של יישום תקנה 3 על ידי המוסד והקופה. התמונה המצטיירת מהליך זה היא שלא קיים נוהל המסדיר את הפעלת המנגנון שנקבע בתקנה 3, וגם ב"כ הקופה או המוסד לא יכלו לאשר קיומו של נוהל כאמור. גם אם קיים נוהל, עולה מהטיפול בעניינו של המערער כי נוהל זה אינו מיושם בכל המקרים. כך, הן הקופה והן המוסד לא יזמו העברת עניינו של המערער לרופא שלישי, כמתחייב מתקנה 3 במקרה שנפגע עבודה עותר לטיפול רפואי נוסף. יתר על כן, במכתב המוסד מיום 8.2.2008 שהוצג לנו במהלך הדיון לפנינו, הונחה המערער להגיש תביעה לבית הדין לעבודה בעניין עתירתו לטיפול שיניים, בעוד שההליך הנכון היה להעביר את עניינו של המערער לרופא שלישי. אנו סבורים, כי על המוסד, ביחד עם נותני השירות הרפואי עמם התקשר בהסכם, לגבש נוהל בו יוסדר אופן יישום תקנה 3 במקרה של חילוקי דעות בין השירות הרפואי לבין המוסד או ביניהם או מי מהם לבין הנפגע, ובכלל זה – על מי האחריות לפעול למינוי רופא שלישי; אופן מינוי רופא שלישי; קביעת לוח זמנים ליישום תקנה 3 ועוד.
הוצאות ושכ"ט עו"ד: למרות שהערעור התקבל, לא מצאנו לנכון לפסוק הוצאות בשלב זה, וזאת לנוכח התנהלות המערער בהליך. ראשית, לא היה מקום להתכחשות המערער למעמדו של פרופ' טייכר כרופא שלישי שמונה על פי תקנה 3 והצגתו כמומחה מטעם המשיבים, לאחר שמינויו כרופא שלישי בהתאם לתקנה 3 היה על פי הסדר מוסכם לו היה שותף המערער. שנית, בעוד שהמערער ביקש במסגרת הדיון ביום 24.2.2010 להגיש חוות דעת רפואית מטעמו, טען בסיכומים כי הוגשה מטעמו חוות דעת רפואית העומדת מול חוות דעתו של פרופ' טייכר. שלישית, בעוד שהמערער טען בפנינו כי פרופ' טייכר לא בדק חומר רפואי, הרי על פי הודעתו לבית הדין האזורי מיום 15.10.2009 הוא עצמו שלח חומר רפואי לפרופ' טייכר, וחזקה כי שלח לפרופ' טייכר את כל החומר הרפואי הרלוונטי. הליך זה יובא בחשבון על ידי בית הדין האזורי בעת פסיקת ההוצאות בפסק הדין שיינתן בהליך.

סוף דבר


הערעור מתקבל, כך שעניינו של המערער מוחזר לדיון בבית הדין האזורי. במסגרת הדיון, יוכל המערער לעתור למימון טיפולי השיניים, ולהעמיד לביקורת שיפוטית את החלטת הקופה והמוסד, המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר, בהתאם לכללים שהותוו בעניין עורקבי.
העתק מפסק הדין יועבר למנכ"ל המוסד לביטוח לאומי וליועץ המשפטי של המוסד לביטוח לאומי, על מנת שיבחנו את סוגיית יישום תקנה 3 והצורך בגיבוש נוהל ליישום תקנה 3.
אין צו להוצאות.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. החזר הוצאות ביטוח שיניים

  2. התחזות טכנאי שיניים לרופא

  3. רשלנות רופא בעקירת שיניים

  4. מימון טיפולי שיניים לילדים

  5. שירותי בריאות השן לתלמידים

  6. חוב לרופא שיניים על טיפולים

  7. הגבלת מרפאות שיניים של תאגידים

  8. תקנות רופאי שיניים, תשל''ח-1978

  9. הרדמה מקומית שיניים לילדים סיכונים

  10. מימון טיפולי שיניים - ביטוח לאומי

  11. מנשך שיניים (טביעת שיניים) של נאשם

  12. זריקת הרדמה אצל רופא שיניים - סיכונים

  13. תקנות רופאי שיניים (שינניות), תשל''ח-1978

  14. צו רופאי השיניים (אגרת בחינה), התשמ"ד-1983

  15. רשלנות בטיפול שיניים - תביעה נגד רופא שיניים

  16. חוק לתיקון פקודת רופאי השיניים, התשמ"ו-1986

  17. פקודת רופאי השיניים (נוסח חדש), תשל"ט-1979

  18. תביעה נגד רופא שיניים בבית משפט לתביעות קטנות

  19. תקנות רופאי השיניים (בחינת רישוי), התשנ''ב-1992

  20. תאונת דרכים: טיפול ראשוני אצל רופא שיניים באופן פרטי

  21. תקנות רופאי שיניים (דמי השתתפות בקורס), תשל''ט-1979

  22. תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ''ג-1993

  23. צו רופאי השיניים (אגרות רשיון והיתר זמני), התשמ"ד-1983

  24. תקנות רופאי השיניים (סדרי דין בדיון משמעתי), התשל''ז-1977

  25. תקנות רופאי שיניים (קורסים ובחינות מקצועיות), תשל''ז-1977

  26. תקנות מס הכנסה (ניכוי בעד ביטוח רפואת שיניים), תש''ם-1980

  27. תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל''ז-1977

  28. תקנות רופאי השיניים (סדרי דיון בועדה רפואית), התשל''ז-1977

  29. תביעה של רופא שיניים נגד מטופל שלא שילם את מלוא הסכום על הטיפול

  30. נדחתה תביעה בטענה כי רופא שיניים השתיל שתלים מסוג שונה ממה שסוכם (זולים יותר)

  31. תקנות רופאי השיניים (הגדרת תחום עבודתם של טכנאי השיניים והסדרתה), התשמ''ו-1986

  32. תביעה שהגיש רופא שיניים אשר רכש חיישן דנטלי 5100 תוצרת "קודאק " לצורך ביצוע צילומי רנטגן דיגיטליי

  33. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון