מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא התקף לב עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה: זוהי תביעה להכיר באוטם שריר הלב בו לקה התובע ביום 7/1/10 בגין חשיפתו בעבודה לחומרים מסוכנים כתאונת עבודה. להלן עובדות המקרה כפי שהן עולות מחומר הראיות המהימן עלינו: 1. התובע יליד 16/5/56. 2. התובע עובד בחברת החשמל משנת 1985 בהנדסה כימית ועוסק בתחום של "הגנה מפני קורוזיה אטמוספרית ופאזה מימית בצבעים ודיפויים". 3. במסגרת עבודתו הנ"ל התובע עבד תחילה בפועל כצבעי במחלקת צבע בכל מתקני חברת החשמל ברחבי הארץ. 4. החל משנת 2000 עבר התובע לעבוד במשרד הכימאי הראשי בחברת החשמל ועסק בפיקוח על עבודות צביעה, ערך סרק מתקנים וכתב דו"חות עם מימצאים והמלצות. 5. בתאריך 20/11/05 לקה התובע לראשונה באוטם שריר הלב, עבר שני צינתורים והושתלו לו ארבעה תומכים ("סטנטים"). 6. בתאריך 7/1/10 , כשהיה התובע בדרכו חזרה מביצוע עבודות פיקוח בתחנות הכח באשקלון ובאשדוד, הוא חש לפתע בכאבים חזקים בחזה, אושפז מיד בבית החולים אסף הרופא, לאחר שלקה באוטם נוסף. בצנתור דחוף שבוצע מיד לתובע הושתלו לו שני תומכים ("סטנטים"), לאחר שנתגלתה חסימה בעורק הכלילי הימני. האוטם השני הינו נשוא הדיון בתיק זה. 7. בשבועיים שקדמו להופעת האוטם מיום 7/1/10 התובע עבד בתחנת הכח אשקלון. התובע שה ה במשך שעות עבודה רבות בבטן האדמה , כשבוצעו במקום ניסויים בצבעים להגנה מפני "פאולינג", שהינה מסה ביולוגית ימית. 8. במהלך העבודה בתחנת הכח באשקלון חש התובע בכאבי ראש עזים שנמשכו כ-48 שעות. 9. התובע מייחס את הופעת האוטם השני, מיום 7/1/10, לתנאי ואופי עבודתו כמתואר בהחלטה זו. לטענתו קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו בחשיפתו לאדי ממיסים, מדללים, טיפות צבע, פחם ואפר פחם להופעת האוטם באותו מועד. ב"כ הנתבע, לעומתו, טוענת כי מדובר בתהליך תחלואתי בלבד. תיאור תנאי עבודתו של התובע: 10. בשנת 1985 החל התובע לעבוד בחברת החשמל, בתחנת הכוח "אורות רבין" בחדרה, שם הועסק עד שנת 2000 בתחום הצביעה התעשייתית. עבודתו כללה עבודת הכנה לצביעה וצביעה לצורך הגנה על מתקנים של חברת החשמל מפני קורוזיה, חלודה, מפגעי מים ומזג אוויר. 11. עבודתו של התובע כללה ניקוי משטחי מתקנים המיועדים להגנה באמצעות חומרים כימיים שונים, וכן בעזרת ניקוי על ידי התזת חול בלחץ (ניקוי אברזיבי) וצביעת המתקנים בשכבות מגן של צבעים מיוחדים לצורך ההגנה עליהם. 12. מרבית המתקנים של תחנת הכח עשויים מפלדה ומיעוטם מבטון חשוף. המתקנים כוללים: מיכלי דלק, מיכלי שמן, מיכלי מים מלוחים, מיכלי מים נטולי מלחים, צנרת הולכה בקטרים שונים, מבני קונסטרוקציה, מנועים חשמליים ומנועי דלק, משאבות מכל מיני סוגים, שנאי ומתקני חשמל שונים. 13. התובע גם הועסק בצביעת מתקנים תת קרקעיים ותת מימיים לצורך הגנה מפני הדבקות של מסה ביולוגית ימית. במתקנים הללו עבד התובע לאחר שרוקנו מהמים. 14. בנוסף, התובע גם הועסק בניקוי חלקי טורבינות בלחץ אוויר גבוה, משולב באלומיניום חמצני, וזאת לצורך גילוי סדקים במתקנים עצמם. כן גם בוצעו הורדות צבע ישן וחלודה בחומרי שחיקה, בניקוי חול שהכיל צורן גבישי. 15. בין השנים 1985 ועד שנת 2000 עבד התובע אלפי שעות עבודה, כאשר ב-50% מהזמן עסק התובע בהכנת משטחים לפני צביעה וב-50% מהזמן עסק בצביעה. 16. חלק גדול מהמתקנים בהם עבד התובע (למעלה מ-50%), נמצאים בחללים סגורים ולא מאווררים, והתובע נחשף לחומרי הצבע בדרכי הנשימה. 17. תחנת הכח "אורות רבין" בחדרה מופעלת על ידי פחם. התובע עבד גם באזורים של מסועי הפחם, שחלקם נמצאים באזורים סגורים וחלקם באזורים פתוחים, כמו גם במתקני סילוק אפר הפחם (לאחר שריפתו), הנמצאים בחלקם באזורים סגורים וחלקם באזורים פתוחים. לכן, בנוסף לחלקיקי הצבעים שלהם נחשף התובע, הוא גם נשם אבק פחם שנוצר, הן מהסעת הפחם והן מהסעת אפר הפחם. 18. שעות עבודתו של התובע בתחנת הכח "אורות רבין" בחדרה היו מהשעה 07:00 עד השעה 16:00 ופעמיים בשבוע עד השעה 19:00. כמו כן, בתקופות שבהן בוצעו עבודות שיפוצים היה התובע עובד במשמרות של שמונה שעות כל אחת. 19. במסגרת עבודתו, בין השנים 1985 עד 2000, השתמש התובע בצבעים המכילים עופרת, גומי מוכלר, עיטרן ופחם, שיש בהם מרכיבים רעילים. 20. במסגרת עבודתו כצבעי באתרי עבודה שונים של חברת החשמל ברחבי הארץ נחשף התובע לחומרים שיפורטו להלן: אדי ממיסים - פחמימנים, שכוללים גם חומרים ארומטים (כגון קסילן וטולואן) לאורך כל תקופת העבודה. מדללים - פחמימנים, שכוללים גם חומרים ארומטים (כגון קסילן וטולואן) לאורך כל תקופת העבודה. טיפות צבע - סינתטי, אפוקסי ופוליאורתאני לאורך כל התקופה. טיפות צבע - על בסיס עטרן, פחם עד שנת 2002 לערך. טיפות צבע - שהכילו עופרת עד שנת 2001-2002 לערך. טיפות צבע - שהכילו כרומטים עד שנת 2003 לערך. טיפות צבע - שהכילו גומי מוכלר עד שנת 2002 לרך. חומרי שחיקה - עד שנת 1995 הכילו גם צורן גבישי. אבק כללי - כולל פחם, אפר פחם (מדובר בחשיפה רגילה של עובדים בתחנת הכח). 21. בתקופה שעד שנת 2000 אמצעי ההגנה המקובלים בחברת החשמל היו בגדי עבודה ומסנני נשימה מכניים, שאינם כוללים פחם פעיל או חומר סופח דומה. 22. החל משנת 2000 קיבלו העובדים מסנני נשימה שכללו שימוש בחומר סופח. כמו כן, העובדים קיבלו מערכות (לבוש) הגנה עם מערכת אוויר מאולץ. 23 עבודות הצבע בוצעו על ידי צוות עובדים . רק העובד שעסק בעצמו בצביעה היה מוגן על ידי מערכת הלבוש, כאמור לעיל, בעוד שאר העובדים בסביבתו הקרובה היו חשופים לאדי הצבע ותרסיסיו, כאשר החשיפה הינה חשיפה נשימתית ובמגע על פני עור הגוף. 24. משנת 2000 ואילך עובד התובע כאמור במחלקת הכימאי הראשי של חברת החשמל ואופי עבודתו השתנה ברובו, כדלקמן: א) התובע עובד כ- 70% עבודה משרדית הכוללת מתן ייעוץ והכנת מפרטים טכניים למכרזים ותהליכי עבודות צבע, בקרת דו"חות על ביצוע עבודות ניקוי וצבע. ב) התובע מבצע ב-5% מזמן עבודתו ביקורים במפעלי צבע עם חשיפה חל קית לחומרים באותם מפעלים ו/או במעבדות באותם המפעלים. ג) ב- 25% מזמן עבודתו מבצע התובע ביקורים באתרי עבודה בתהליכי צביעה ובתוך כך הוא נחשף לחומרים ממיסים, מדללים, צבע וחומרי שחיקה שאינם מכילים צורן גבישי. 25. התובע ממשיך לבקר באתרים השונים של חברת החשמל בכל הארץ. עבודתו כוללת בדיקה, בקרה וביקורת על עבודות ניקוי וצביעת מתקנים. מדובר בעבודת פיקוח על עבודות מהסוג שביצע התובע בעצמו בין השנים 1985-2000. הביקורת והבקרה מבוצעים על ידי התובע, בדרך כלל במהלך ביצוע עבודות הניקוי והצביעה באתר עצמו, ומיעוטן לאחר גמר ביצוע עבודות הניקוי והצביעה. 26. התובע ממשיך גם כיום להיות חשוף לחומרי הניקוי והצביעה ב-30% משעות עבודתו. מינוי מומחה רפואי: 27. מטעם בית הדין מונתה, כיועצת מומחית רפואית, ד"ר עינת שיינר, אשר מסרה חוות דעת ביום 29/4/12. בחוות דעתה קבעה המומחית כדלקמן: "רקע רפואי של התובע: מחלת הלב: ב-11/2005 אושפז לראשונה בחייו עם אוטם תחתון-אחורי. קיבל טיפול טרומבוליטי בסטרפטוקינאז. בהמשך צונטר ונמצאו חסימה של 90% בעורק הקורונארי MID RCA ו-90% ב-PROX LAD. בוצעה הכנסת תומכון (סטנט) לעורק PCA וכעבור 3 ימים ל-LAD ול-D1 עם CYPHERS. בדיקת אקו לב מ-1/5/2006 הדגימה תפקוד תקין של חדר שמאל, היפוקינזיה של קיר תחתון-אחורי.הקרדיולוג ד"ר ניסן יניב המליץ ב-8/5/2006 כי יחזור לפעילות רגילה וסדירה וכי יטפל בגורמי הסיכון. בתאריך 7/1/2010 אושפז בשל אוטם תחתון חוזר והוכנס לצינטור כלילי דחוף. בצינטור עורק ה-PCA עבר פתיחה עם תומכון בקטע האמצעי של העורק ובהמשך בוצעה פתיחה נוספת של אותו העורק בחלקו הקריבני. במהלך הצינטור התפתחה ברדיקרדיה ונעשה ניסיון טיפול באטרופין ונוראדרנלין ובהמשך חזר לקצב סינוס תחת טיפול בפרוקור. אקו לב שבוצע בסמוך לאוטם השני הדגים ירידה קלה בתפקוד חדר שמאל (MILD LV DYSFUNCTION-LVEF=45%). גורמי סיכון למחלת הלב איסכמית אצל התובע: היפרליפידמיה. עישון - לפי תיעוד בתיק רפואי מקופ"ח מ-19/12/2004 התחיל לעשן מגיל 21 כ-10 סיגריות ליום. לפי תיעוד קרדיולוגי מ-8/5/2006 עישן עד האוטם. לפי תיעוד סיכום אשפוז עקב אוטם שריר הלב מיום 7/1/2010 - מעשן. כאבי גב: על פי התיק הרפואי התובע פנה לרופא המשפחה מספר פעמים בשל כאבי גב (29/3/2004, 16/8/2004, 8/102006, 26/12/2007, 5/3/2008, 20/8/2009, 10/12/2009, 16/12/2009, 31/8/2010, 14/10/2010) ואובחן כסובל מפריצות דיסק בעמוד השדרה המתני. ב-16/8/2004 הומלץ טיפול תרופתי אנטי דלקתי ב-VIOXX, ב-20/8/2009 וב-14/10/2010 הומלץ טיפול אנטי דלקתי ב-(ETODOLAC) ETOPAN. על פי מכתבו של דר בשארה, מומחה ברפואה פנימית מתאריך 7/1/10, סובל מכאבי גב כרוניים מטפולים לעיתים ע"י NSAID's. רקע תיאורטי: איסכמיה לבבית נובעת מחוסר איזון בין דרישת שריר הלב לחמצן ויכולת ההגעה של חמצן אל שריר הלב. לרוב בעיה זו נובעת ממחלה של העורקים הכליליים (CAD). הסיבות לאיסכמיה לבבית יכולות להיות חריפות (למשל, בעקבות עבודה מאומצת בתנאי אקלים קיצוניים), או כרוניות התורמות באופן ישיר או עקיף למחלת העורקים הכליליים. חשיפות תעסוקתיות לחומרים כימיים אשר נקשרו באופן ברור למצבי איסכמיה לבבית כוללות קרבון די-סולפיד (CS2), קרבון מונו אוקסיד (CO), מתילן כלוריד, ניטרט אסתרס (Nitrate Esters). עבור קבוצה אחרת של חשיפות כימיות תעסוקתיות קיימת עדות רפואית מעטה ופחות ברורה לקיום קשר סיבתי (ארסן, קובלט, כספית אנאורגאנית). תנאי עבודה נוספים אשר נקשרו באופן ברור לאיסכמיה לבבית הם עישון פסיבי והיעדר פעילות גופנית. תנאי עבודה עבורם קיימת עדות רפואית מעטה ופחות ברורה לקיום קשר סיבתי כוללים טמפרטורות גבוהות, עבודת משמרות, עבודה בעמידה, חשיפה לרעש בתדירויות נמוכות. בסקר ספרות שערכתי מצאתי מספר מחקרים אשר ניסו לבדוק קשר בין ממיסים מסוגים שונים לבין תחלואה איסכמית לבבית. לא ניתן להסיק מסקנה ברורה מכלל המחקרים זאת בשל קשיים מתודולוגיים מרובים כגון מספר נבדקים קטן מהדרוש, חוסר יכולת לנטרל גורמים מבלבלים (confounding factors), בעיקר עישון וחשיפות תעסוקתיות מעורבות, קושי להוכיח חשיפה בשל היעדר ניטורים וכו'. מבין החומרים הכימיים המפורטים לעיל ואשר נקשרו באופן ברור למצבי איסכמיה לבבית, קרבון די-סולפיד (CS2ׂ( ומתילן כלוריד הינם ממיסים היכולים להימצא בחומרי צבע ובמדללים. קרבון די סולפיד - השימוש בחומר זה פחת בשנים האחרונות בשל רעילותו הידועה על מערכת העצבים והלב. מכאניזם הפעולה של חומר זה והשפעתו על איסכמיה לבבית אינו ברור. קיים ויכוח האם חשיפה ארוכת טווח למנות הנמוכות ברמת הפעולה (LV-TWA-threshold limit value/time-weighted average) עלולה להגביר תמותה ממחלת לב איסכמית. נושאים נוספים שאינם ברורים לגמרי הם האם החומר גורם לאתרוסקלורוזיס באזורים אחרים בגוף (כגון העורקים בקרקעית העין ובעורקים הקרוטיס הצוואריים), לשינויים בלחץ הדם ובקצב הלב ולשינויים במאזן השומנים בדם. קיימת הסכמה כי משך החשיפה הנדרש לפני הופעת השפעה שלילית על הלב הוא לפחות מספר שנים וכי מידת ההשפעה השלילית תלויה בעוצמת החשיפה. מתילן כלוריד - ממס זה נמצא בשימוש נפוץ. רעילותו של החומר נובעת מהפיכתו בגוף לקרבון מונו אוקסיד. זמן מחצית החיים הביולוגית של קרבון מונו אוקסיד ממקור זה ארוכה מזה שבעקבות שאיפת הגאז קרבון מונואוקסיד. קרבון מונו אוקסיד נקשר להמוגלובין ויוצר קרבוכסי המוגלובין. תוצאה מכך, יכולת הובלת החמצן לרקמות וביניהם לשריר הלב, פוחתת. קרבון מונו אוקסיד נקשר גם למערכת הציטוכרום אוקסידאז במיטוכונדריה הנמצאת בין היתר בתאי שריר הלב, ועשויה באופן זה לפגוע באופן ישיר ביכולת ההתכווצות של שריר הלב. בעובדים בריאים, ביטוי של איסכמיה לבבית צפויה להופיע רק ברמות גבוהות מאוד של קרבוכסיההמוגלובין בדם (מעל 25%), ההשפעה של חשיפות נמוכות יחסית אינה ברורה. לצורך ההשוואה, רמת קרבוכסיהמוגלובין בדם עולה גם במעשנים, ויכולה להגיע ל-5%; הרמה בלא-מעשנים תהיה לרוב נמוכה מ-1%. ההערכה הקלינית צריכה להתמקד בעוצמת ומשך החשיפה, ובמידת האפשר במידת קרבוכסיהמוגלובין בעובדים עם חשיפה חריפה. גורמים שאינם תעסוקתיים למחלת לב איסכמית: עישון הוא גורם מוכח וידוע למחלת לב איסכמית. בנוסף קיימים גורמים נוספים, אשר הקלאסיים שביניהם הם מחלת הסוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה במאזן השומנים בדם (דיסליפידמיה), רקע משפחתי (קרוב מדרגה ראשונה אשר חלה במחלת לב איסכמית בגיל צעיר). טיפול בתרופות לא סטרואידליות אנטי דלקתיות - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID): שימוש בתרופות לא סטרואידליות אנטי דלקתיות סלקטיביות מסוג COX-2 selective inhibitors הוכח בשנים האחרונות כמגדיל סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית. Vioxx=Rofecoxib - היא תרופה מקבוצת COX-2 selective inhibitors אשר היתה בשימוש נרחב בעבר לשיכוך כאבים. התרופה הוסרה מהמדפים ע"י היצרן Merck&Co בספטבמר 2004 לאחר שהוכח כי היא קשורה בשכיחות יתר של אירועים קרדיו-וסקולריים בהתקפי לב ושבץ מוחי. התרופה פועלת באופן סלקטיבי על חסימת האנזים (COX-2 (Cyclooxygenase המתווך ביצירת פרוסטגלנדינים הגורמים לדלקת ולכאב. התרופה לא חסמה את האנזים הדומה, COX-1, המתווך ביצירת פרוסטגלנדינים המגנים על רירית הקיבה, ובכך הפחיתה את תופעות הלוואי הקשורות בנזקים לקיבה המוכרות מטיפול בתרופות אחרות מקבוצת ה-NSAID ואשר לא פועלות באופן סלקטיבי דומה. Etopan=Etodolac - היא תרופה נוספת מקבוצת NSAID. התרופה חוסמת באופן מלא את האנזים COX-1 אולם מוגדרת כבעלת "סלקטיביות מועדפת" (preferential selectivity) לחסימת האנזים COX-2. תרופה זו מקובלת בשימוש גם היום אולם בגיליון המידע על התרופה המופץ על ידי החברה Lexicomp מודגש נכתב כי "NSAIDs קשורים בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיו-וסקולרית טרומבוטית, כולל התקפי לב ושבץ מוחי. הסיכון עלול להיות מוגבר ככל שמשך הטיפול מתארך או כאשר קיימים סיכון או מחלה קרדיו-וסקולרית קודמים. יש להעריך בזהירות מטופל מבחינה קרדיו-וסקולרית קודמת לפני מתן מרשם". דיון: התובע, יליד 1956 עובד בחברת החשמל משנת 1985. תחילה עבד כצבעי ומשנת 2000 עסק בפיקוח על עבודות צביעה, סקר מתקנים וכתיבת דו"חות. בשנת 2005 לקה באוטם שריר הלב וב-7/1/2010 לקה בשנית באוטם שריר הלב. האוטם השני הינו נשוא הדיון בתיק זה. לאחר בחינת תיקו הרפואי של התובע, תנאי עבודתו והחומרים אליהם נחשף אני מסיקה כי אוטם שריר הלב השני נגרם כתוצאה מתהליך תחלואתי ולא תעסוקתי. התובע סבל מגורמי סיכון ידועים ומוכרים למחלת לב איסכמית: עישון (עישון שנים רבות לפני האוטם הראשון, הפסיק לעשן לאחר האוטם הראשון, ואלם חזר לעשן לאחר תקופה מסוימת); והפרעה במאזן השומנים בדם (דיסלפידמיה). גם עצם היותו חולה לב מגבירה את הסיכון לחלות באוטם שני. גורם סיכון נוסף אפשרי לאוטם (אשר משקלו בגרימת המחלה, אם בכלל, פחות קרוב לוודאי) הוא שימוש בתרופות לא-סטרואידליות אנטי אינפלמטוריות (NSAIDS) בשל כאבי גב כרוניים מהם סבל. בבחינה של דפי הבטיחות של הצבעים והממיסים השונים שבהם השתמשו בחברת החשמל לא מצאתי כי היה שימוש בחומרים שהכילו מתילן כלוריד או CS2, אשר כאמור לעיל מוכחים כקשורים בתחלואה קרדיווסקולרית. הקשר בין תחלואה קרדיווסקולרית וחומרים ממיסים מסוגים אחרים אינו מוכח, כאמור ברקע התיאורטי. בנוסף לכך, יש להניח כי עוצמת החשיפה לממיסים היא בעלת חשיבות גבוהה בקביעת מידת הסיכון. למרות שלא הוצגו בפני ניטורים סביבתיים, מתוך תיאור עבודתו של התובע נראה כי לפחות מאז שנת 2000 (10 שנים לפני קרות האוטם השני), חשיפותיו המצטברות לא היו גבוהות במיוחד. גם העובדה שעבד עם מגוון רב של צבעים וממיסים שהרכבם הכימי שונה זה מזה מצמצמת את הסיכון לחשיפה מזיקה מצטברת של חומר ספציפי. על אפקט מצטבר של ממיסים מסוגים שונים על המערכת הקרדיווסקולרית, אין נתונים בספרות. סיכום: א. התובע לקה ב-7/1/10 באוטם שריר הלב (אירוע שני בחייו). ב. להערכתי, לא קיים קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין אוטם שריר הלב בו לקה ב-7/1/10. ג. כאמור, להערכתי לא קיים קשר סיבתי. ד. בשים לב למצבו הבריאותי של התובע נגזר היה שילקה באוטם ביום 7/1/10 בין שהיה חשוף לחומרי הצבע, לממיסים ולמדללים השונים ובין אם לאו". 28. בתשובותיה לשאלות ההבהרה מיום 23/7/12 קבעה המומחית כדלקמן: "(א) איני יודעת באיזה הקשר נעשה שימוש במילים "עומס תעסוקתי" שכן לא הועברה אלי טענת ב"כ התובע. בהתייחסות לאופי עבודתו של התובע, משכה והיקפה תוך חשיפתו לגורמים הסביבתיים אשר פורטו בכתב ההחלטה מיום 9/4/2012, לא מצאתי קשר סיבתי בין החשיפה לגורמים השונים לבין גרימת המחלה האיסכמית בה לקה ב-2010 ו/או להחמרת גורמי הסיכון ללקות בה. הדיון על כך הובא בחוות דעתי הראשונה. (ב) לפי סיכום אשפוז ממחלקת טיפול נמרץ מתאריך 7/1/2010 (יום קרות האוטם השני), הכולסטרול של התובע היה mg/dl 125, mg/dl 54.6 LDL cholesterol, HDL mg/dl 35.4 cholesterol. לפי ערכים אלו, ערכי הכולסטרול הכללי וה-LDL (הכולסטרול ה"רע") תאמו את הערכים המומלצים לחולי לב (זאת תחת טיפול קבוע בסטטינים להורדת רמת הכולסטרול); יחד עם זאת, ערכי ה-HDL (הכולסטרול ה"טוב") נמוכים מהרצוי (הערך התקין מוגדר לרוב מעל 40 והשאיפה היא להעלותו ככל הניתן באמצעות פעילות גופנית). תמונת ליפידים זו מוגדרת כהפרעה במאזן השומנים בדם - דיסליפידמיה וזהו המונח בו השתמשתי בדיון בחוות דעתי הראשונית. שימוש במונח היפרליפידמיה (עודף שומנים בדם) גם הוא נכון, שכן הוא מתייחס למצב המטופל לפני תחילת הטיפול התרופתי הקבוע בסטטינים. בנוסף, ערך הטריגליצרידים ב-7/1/2010 היה mg/dl 175, כאשר הערך התקין הוגדר עד 150. מאחר שעל הבדיקה להילקח לאחר צום, איני בטוחה כי התוצאה משקפת את הערך האמיתי (במסגרת אשפוז לא תמיד יש הקפדה על צום). בהנחה שמדובר בתוצאות שלאחר צום, גם ערך זה תומך בהגדרה של היפרליפידמיה. גם אם התובע לא סבל מהיפרליפידמיה, הרי סבל בוודאות מדיסליפידמיה. גם דיסליפידמיה וגם היפרליפידמיה נחשבים כגורמי סיכון למחלת לב איסכמית. (ג) אבק פחם ואפר פחם אינם מדווחים בספרות כגורמי סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם. קיימים דיווחים הקושרים חשיפות אלו למחלות ריאה כרוניות. בתיעוד הרפואי שהוצג בפני אין עדות לכך שהתובע סבל ממחלת ריאה כרונית. פתולוגיות במערכת הנשימה ובמערכת הקרדיווסקולריות (הלב) לעיתים קשורות זו בזו, אולם מאחר ולא סבל ככל הנראה ממחלת ריאה, אין מקום לדון בכך. מסיבה זו איני רואה קשר סיבתי בין חשיפות אלו לבין מחלת הלב שלו וכן אין מקום לעסוק בשאלת אפקט מצטבר. (ד) להלן הציטוט המדויק ובהקשרו המלא מתוך חוות דעתי: "גם העובדה שעבד עם מגוון רב של צבעים וממיסים שהרכבם הכימי שונה זה מזה מצמצמת את הסיכון לחשיפה מזיקה מצטברת של חומר ספציפי. על אפקט מצטבר של ממיסים מסוגים שונים על המערכת הקרדיווסקולרית, אין נתונים בספרות". במילים אחרות, מתוך נתוני התיק אני מבינה כי עבד עם מגוון רב של צבעים וממיסים ולא עם חומר ספציפי. עיסוק כזה מצמצם אפשרות של אפקט מזיק מצטבר מחומר מסוים. כאמור, על האפקט המצטבר של ממיסים מסוגים שונים (בעלי הרכב כימי שוני), אין נתונים בספרות. להלן הנקודות שעלו בדיון בחוות דעתי הראשונה ואשר הביאו אותי למסקנה כי לא ניתן להסיק על קשר סיבתי בין חשיפותיו של התובע לבין אוטם שריר הלב השני בו לקה: הקשר בין תחלואה קרדיווסקולרית וחומרים ממיסים אינו מוכח בספרות (מלבד מתילן כלוריד ו-CS2, אולם התובע לא עבד עם חומרים אלו). מתוך תיאור עבודתו של התובע נראה כי מאז שנת 2000, כ-10 שנים לפני קרות האוטם השני, חשיפותיו המצטברות לממיסים ולצבעים לא היו גבוהות במיוחד. התובע סבל ממספר גורמי סיכון ידועים ומוכרים למחלות לב איסכמית". 29. ב"כ התובע ביקש לפסול את חוות דעת המומחית ו/או למנות מומחה רפואי אחר ו/או נוסף בתחום הקרדיולוגי. ביחס לטענותיו בנדון ניתנה החלטה נפרדת ומפורטת, שבה נדחו כל בקשותיו של ב"כ התובע. לאור האמור לעיל אנו קובעים כדלקמן: 30. אין מחלוקת, כי התובע לקה באוטם תחתון אחרי שני צנתורים, בנובמבר 2005 ועבר לאחר מכן צנתור לאחר שנתגלתה אצלו חסימה של 90% בעורק הקורונארי ו-90% בעורק PROXLAD ובוצעה הכנסת ארבעה תומכנים (סטנדים) לעורקים. בתאריך 7/1/10 שוב לקה התובע באוטם תחתון חוזר והוכנס לצנתור לילי דחוף. בעורק RCA וגם הפעם בוצעה פתיחה עם תומכון בקטע האמצעי של העורק ובהמשך בוצעה פתיחה נוספת של אותו העורק בחלק הקריבני. לאחר מכן בבדיקה אקו לב הודגמה ירידה קלה בתפקוד החדר השמאלי בלבד. 31. המומחית מציינת, כי לתובע היו גורמי סיכון לחלות במחלת לב איסכמית כגון: היפרליפודמיה, עישון לאורך שנים של כעשר שנים עד שלקה באוטם הראשון, עשה הפסקה בעישון ושוב חזר לעשן. כן סבל התובע מכאבי גב וטופל בתרופות כגון:NOXX ו-ETOPAN הידועים כגורמים לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיו-וסקולרית טרומבוטית. הטענה של ב"כ התובע, כי התובע רק לקח את המרשם ולא הוציא את התרופות מבית המרקחת ולא השתמש בתרופות לכאבי הגב, לא הוכחה בבית הדין וספק אם היא נכונה. 32. במסגרת עבודתו התובע נחשף במהלך כל שעות עבודתו לחומרים כימיים שונים בין השנים 1985 ל-2000, כגון: אדי ממיסים, מדללים וטיפות צבע מסוגים שונים, חומרי שחיקה ואבק כללי כגון פחם ואבק פחם. המומחית מציינת בחוות דעתה, כי מבין החומרים הכימיים אשר נקשרו באופן ברור למצבי איסכמיה לבבית הם: קרבון די סולפיד (cs2) ומתולן כלוריד שהינם ממיסים היכולים להימצא בחומרי צבע ובמדללים. מבדיקת דפי הבטיחות של הצבעים והממיסים השונים שבהם השתמשו בחברת החשמל במועדים הרלבנטיים לדיון בתיק זה לא היה שימוש בחומרים שהכילו מתילן כלוריד או CS2 ואשר מוכחים כקשורים בתחלואה קרדיו-וסקולרית. מכאן עולה, כי התובע לא נחשף לחומרים הללו. 33. באשר לשאר החומרים הממיסים שפורטו לעיל בהחלטה, לא הוכח מבחינה מדעית תאורטית, כי הם קשורים לתחלואה קרדיו-וסקולרית. לעוצמת החשיפה לממיסים השונים יש חשיבות בקביעת מידת הסיכון. המומחית מציינת גם, כי החל משנת 2000 נחשף התובע לצבעים ולחומרים ממיסים רק ב-30% מזמן עבודתו ולכן חשיפותיו המצטברות לחומרים השונים לא היו גבוהות במיוחד, כשההרכבים הכימיים של החומרים שונים האחד מהשני ולכן גם גורם זה מצמצם את הסיכון לחשיפה מזיקה מצטברת של חומר כימי ספציפי. לכן ציינה המומחית, כי אין נתונים בספרות המקצועית על האפקט המצטבר של ממיסים מסוגים שונים על המערכת הווסקולרית. יתר על כן, התובע לא הוכיח בבית הדין את עוצמת החשיפה שלו לממיסים השונים ופרקי הזמן שבהם נחשף לכל אחד ואחד מהחומרים השונים במסגרת עבודתו. 34. בנוסף ציינה המומחית כי עצם העובדה כי התובע לקה במחלת לב בנובמבר 2005 הגבירה את הסיכון שלו לחלות באוטם השני ביום 7/1/10. 35. לסיכום קבעה המומחית, כי אין קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע לבין אוטם שריר הלב בפעם השניה שבו לקה, ביום 7/1/10, וכי מדובר בתהליך תחלואתי רגיל ללא קשר לחשיפתו של התובע לחומרים כימיים שונים במסגרת עבודתו. 36. בהעדר קשר סיבתי רפואי אין גם קשר סיבתי משפטי. על כן, אנו קובעים כי התובע לקה באוטם שריר הלב בפעם השניה בתאריך 7/1/10 וזאת על רקע תחלואתי בלבד וללא קשר לתנאי עבודתו בחברת החשמל, כמתואר לעיל. על כן האירוע מיום 7/1/10 אינו בגדר תאונת עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. 37. בנסיבות אלה התביעה נדחית בזאת. 38. אין צו להוצאות. התקף לב / אוטם שריר הלבחשיפה לחומרים מסוכנים