הגדרת ''עיסוק סביר'' בפוליסת ביטוח אובדן כושר

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא הגדרת ''עיסוק סביר'' בפוליסת ביטוח אובדן כושר:

השופט יצחק ענבר:

1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל-אביב (כב' השופט הבכיר א' קסירר), אשר ניתן ביום 10/7/11 בת.א 58950/06, שבו התקבלה תביעת המשיב לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה על בסיס פוליסת ביטוח חיים.

ההליך בבית משפט קמא

2. המשיב, יליד 1960, עסק בעבודות שיפוץ מבנים אותן ביצע במו ידיו וכהגדרתו - "שיפוצים אמנותיים".
המשיב בוטח אצל המערערת בפוליסה לביטוח חיים, הכוללת ביטוח אובדן כושר מעבודה ושחרור מתשלום הפרמיות לתקופת אי הכושר.
המשיב טען כי איבד את כושר עבודתו בעיסוקו הנ"ל, מהמועד בו נפגע בתאונת עבודה ביום 2/5/01, עת נחבל בידו הדומיננטית (יד ימין).
האירוע הוכר כתאונת עבודה ולמשיב נקבעה נכות צמיתה בשיעור של 27% בהתאם לסעיף 41 (10) ב' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956.
המערערת העבירה למשיב תשלומים על חשבון הפיצוי החודשי ושחרור מתשלום הפרמיות, הנכללים בפוליסה עד ליום 31/8/03, כאשר ממועד זה חדלה מתשלום.
על רקע האמור לעיל הגיש המשיב לבית משפט קמא את תביעתו.
במוקד הדיון עמדה הגדרת המונח: "אי-כושר עבודה מוחלט", על שני ראשיה, הנכללת בסעיף 1 לנספח 360 לפוליסת "שחרור באובדן כושר – פרמיה משתנה":

המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה – לענין נספח זה בלבד – אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת – למשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או שישה חודשים (להלן "התקופה"), כנקוב בדף פרטי הביטוח.
אם לא היתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לביתו.

3. בפסק דינו קבע בית משפט קמא את הממצאים העובדתיים העיקריים שלהלן:

א. השכלתו הפורמאלית של המשיב דלה ואינה כוללת אלא 8 שנות לימוד וקורס בקבלנות בניין בהיקף של 250 שעות.

ב. עובר לתאונה עסק המשיב במו ידיו בשיפוצים. המדובר היה בעבודות יוצאות דופן ששולבו בהן אלמנטים אמנותיים ושהתאפיינו ברמת גימור גבוהה. העסק נוהל באמצעות חברה, אשר המשיב היה רשום כבעליה ומנהלה.

ג. במסמכי ההתקשרות שבין הצדדים, לרבות הצעת הביטוח ואישור קבלתה על ידי המערערת, סווגו מקצועו של המשיב ועיסוקו כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", כאשר בגין סווגו של המשיב כ"עובד בעצמו" גבתה ממנו המערערת תוספת של 25% לפרמיה. הדגשת העובדה שהפוליסה מכסה את המשיב כקבלן שיפוצים ה"עובד בעצמו" להבדיל מקבלן שיפוצים גרידא, וגביית פרמיה מוגדלת, כמו גם הסבריו של סוכן הביטוח מר עוז, גרמו למשיב לסבור, שהפוליסה עתידה לכסות כל מקרה שבו לא יהא מסוגל להוסיף וליישם את "חכמת ידיו".

ד. על פי עדויותיהם של המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים, לאחר התאונה אין המשיב כשיר לבצע בידיו עבודות פיסיות מכל סוג. לפיכך, אין המשיב כשיר לבצע את העבודות אשר נהג לבצע בעצמו עובר לתאונה.

ה. החברה, שעודנה נמצאת בבעלות המשיב, מוסיפה לפעול גם אחרי התאונה. אולם, היא אינה עוסקת עוד בביצוע שיפוצים עם מימד אמנותי באמצעות המשיב, אלא בעבודות שיפוצים "רגילות" המבוצעות על ידי עובדים של החברה, כאשר המשיב מצידו אינו מבצע עבודות פיזיות כלשהן, ונוכח השכלתו הפורמאלית הדלה אף אינו מנהלה.

4. על רקע תשתית עובדתית זו נפנה בית משפט קמא לבחון, האם ניתן לראות במשיב כ"בלתי כשיר מוחלט לעבודה", כמשמעותו של מונח זה בפוליסה.
בית המשפט קמא, כי "לאור קביעת המומחים כולם, לית מאן דפליג כי נשלל מן המשיב, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק עובר לאירוע". בידי המשיב עלה אפוא להוכיח את התנאי הראשון להגדרת "בלתי כשיר מוחלט לעבודה".

5. בבואו לבחון את התנאי השני שבפוליסה, לאמור: נבצרותו של המשיב "לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו", נדרש בית משפט קמא לטענת המערערת, כי המשיב מסוגל לעסוק בניהול עסק של שיפוצים ואף עוסק בכך בפועל וכי מדובר ב"עיסוק סביר אחר" כאמור.
בית משפט קמא דחה טענה זו ממספר נימוקים:
ראשית, המשיב בוטח כקבלן שיפוצים "העובד בעצמו", להבדיל מקבלן גרידא, ואף שילם בשל כך תוספת פרמיה של 25%. "הדרישה כי התובע יאות לקבל על עצמו עיסוק הכרוך בניהול, או לחילופין עיסוק אחר, יהא השכר אשר יהא, וזאת תחת עיסוקו בעבר כמי שעובד במו ידיו, עת הוגדר כך גם באופן ספציפי, ברור וחד-משמעי בפוליסה, הינה דרישה שיש בה חוסר תום-לב ויודגש כי בענייננו מדובר בעבודת ידיים ובביצוע עבודות מיוחדות...".
שנית, המשיב הבין מנציגי המערערת שהפוליסה עתידה לכסות כל מקרה שבו לא יהא מסוגל לעבוד בעבודת כפיים וסמך על כך. בנסיבות אלו מנועה המערערת לכפור בכיסוי הביטוחי.
שלישית, המערערת הפרה את חובתה להבליט את תנאי "העיסוק הסביר", שהנו סייג לתוקפה של הפוליסה, שכן מעדותו של סוכן הביטוח מר עוז עלה, כי בעת עריכת הפוליסה, לא היה ביכולתו להפנות את המשיב לסייגים המופיעים בה.
רביעית, המשיב, אשר עובר לתאונה עבד תוך ניצול "חוכמת כפיים", מתקשה לעסוק בניהול ואף אינו עוסק בכך. בנסיבות אלו, ניהול עסק של שיפוצים אינו מהווה בכל מקרה "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

6. נוכח המקובץ לעיל חייב בית משפט קמא את המערערת לשלם למשיב סך 505,257 ₪ (קרן) בגין קצבאות אי כושר עבודה לתקופה 1/9/03 ועד להגשת התביעה, וכן להשיב לו את מלוא הפרמיות שגבתה ממנו בתקופה זו. בה בעת הוצהר, כי על המערערת לפעול בהתאם להתחייבותיה בפוליסה ולשלם למשיב את מלוא הקצבאות העתידיות, תוך שהוא פטור מתשלום הפרמיות.
בית משפט קמא הוסיף וקבע, כי "בענייננו, המבטחת גבתה מן המשיב פרמיות מוגברות לאורך שנים. המערערת הגדירה וסיווגה את מקצועו ועיסוקו של המשיב באופן ברור, ואין בידה לבוא, לעת קרות מקרה הביטוח, ולאיין את הפוליסה... במקרה זה, לוקה המבטחת בחוסר תום לב, עת היא מאיינת את פוליסת הביטוח, כאשר זו עמדה במבחן המציאות". נוכח האמור, ראה בית המשפט לפסוק לזכות המשיב את מלוא הריבית המיוחדת הקבועה בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, וכן פיצוי בסך 100,000 ש"ח בגין עוגמת הנפש שנגרמה לו.
כמו-כן חוייבה המערערת לשלם למשיב את הוצאות המשפט ושכ"ט-עו"ד בשיעור 25% מהסכום הכולל של התגמולים.

הטענות בערעור

7. המערערת אינה חולקת על מסקנתו של בית משפט קמא לפיה אין המשיב יכול להוסיף לעבוד בעיסוקו הקודם כקבלן שיפוצים המבצע בעצמו עבודות אמנותיות, והיא ממקדת את טענותיה בתניית "העיסוק הסביר האחר".
לטענת המערערת, ניהול עסק של שיפוצים מהווה בנסיבות העניין "עיסוק סביר אחר" כמשמעו בפוליסה, מה עוד שגם לפני התאונה עסק המשיב בהיבטים ניהוליים של העסק. מצבו של המשיב אינו מונע ממנו לנהל את עסקו מבלי שיבצע בעצמו עבודות פיזיות, והוא אף עושה כן בפועל. בית משפט קמא התעלם מהראיות המצביעות על כך, מחד גיסא, ולא זקף לחובתו של המשיב את אי העדתה של רעייתו, מאידך גיסא.
המערערת מסבירה, כי הגדרת עיסוקו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עוסק בעצמו)" וגביית תוספת פרמיה בשל כך, אינם מבטאים אלא את הסיכון המוגבר של קרות תאונה אצל מבוטח שהוא קבלן העוסק בשיפוצים בעצמו, לעומת קבלן העוסק בניהול גרידא, ובינה לבין שאלת פרשנותם של תנאי הפוליסה אין אפוא ולא כלום.
עוד טוענת המערערת, כי תניית ה"עיסוק הסביר האחר" אינה מהווה סייג לכיסוי הביטוחי, אלא היא מרכיב של הגדרת מקרה הביטוח. משכך לא הייתה מוטלת על המערערת חובה להבליטה ומכל מקום, התנייה נמצאת "סמוך" לנושא שהיא נוגעת בו וסמיכות זו מקיימת את דרישות חוק חוזה הביטוח.
כמו כן נטען, כי במסגרת פרשנות הפוליסה יש להביא בחשבון כי המשיב צריך היה להשתקם כחלק מחובתו להקטין את נזקיו.
לחילופין טוענת המערערת, כי לא היה מקום לחייבה בריבית מיוחדת ובפיצוי בגין עגמת נפש, כי לא היה מקום ליתן פסק דין הצהרתי לגבי העתיד, וכי שיעור שכר הטרחה שחוייבה בו מופרז.

8. המשיב תומך, מנגד, בפסק דינה של הערכאה הראשונה ואף מוסיף עליו נימוקים רבים משלו.

דיון והכרעה

(1) זכאותו של המשיב לתגמולי הביטוח

9. השאלות: מהו "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח, ומהו היחס הנדרש בין עיסוקו של המבוטח עובר לתאונה ובין עיסוקו לאחר התאונה, נדונו בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746, 757-758 (להלן – "הלכת חסון"), ואלה היו דברי בית המשפט (מפי כב' השופט אריאל):

אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח.
ה"עיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם אינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי, שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח...את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד על-פי "סוג ההתמחות" – אם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא תוחמת את העוסק בתחום עיסוק צר.
ככל ש"סוג ההתמחות" צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם.
ככל ש"סוג ההתמחות" של העובד עובר לתאונה רחב יותר, והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יקל למצוא "עבודות סבירות" שוות ערך לעבודתו הקודמת של אותו עובד.

שאלה נוספת המתעוררת בענייננו בהקשר להיקף הכיסוי הביטוחי הנה: מהי משמעות העובדה שהמערערת הגדירה בפוליסה את עיסוקו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", להבדיל מקבלן שיפוצים גרידא היכול לעסוק הן בעבודה הן בניהול, ואף גבתה מהמשיב בשל הגדרה זו תוספת משמעותית לפרמיה.

הואיל והשאלות הצריכות הכרעה עוסקות בפרשנותה של פוליסת הביטוח, יש לתת את הדעת על כללי הפרשנות הרגילים הנוהגים בדיני החוזים, מחד גיסא, ועל ההוראות הייחודיות הנוהגות באשר לפרשנותם של חוזי ביטוח, מאידך גיסא. נקודת המוצא הפרשנית היא, כי "פוליסת הביטוח תפורש בראש ובראשונה על פי תכליתה הסובייקטיבית, דהיינו, על פי מחשבתם המשותפת והאמיתית של הצדדים לחוזה הביטוח", כפי שהיא נלמדת מלשון החוזה ומנסיבות כריתתו (ירון אליאס, דיני ביטוח, מהדורה שניה 2009, כרך א, בעמ' 79; להלן – אליאס). הוראות ייחודיות העשויות להיות רלבנטיות לענייננו הן כלל הפרשנות נגד המנסח, הכלל לפיו יש לפרש בצמצום הגבלות על הכיסוי הביטוחי, חובות האמון ותום הלב המוגברות של המבטח, חובות הגילוי וההבלטה של הגבלות על הכיסוי הביטוחי והחובה לוודא כי הגיעו לידיעתו של המבוטח (ראו: ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' סיגלית קדוש; ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' ישר).

10. לצורך בחינת זכאותו של המשיב לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודתו כמשמעותו בפוליסה אניח - כטענתה של המערערת ובניגוד לממצאו העובדתי של בית משפט קמא – כי המשיב מסוגל לנהל עסק של שיפוצים קונבנציונליים ואף עושה כן בפועל. נוכח המאמץ הרב שהשקיעה המערערת בניסיון להוכיח נתון עובדתי זה לא למותר להטעים, כי הנחתי דלעיל אינה סותמת את הגולל על תביעתו של המשיב, וזאת לא רק מהטעם שאין היא מייתרת את בחינת השלכותיהם של הגדרת המשיב כקבלן שיפוצים ה"עובד בעצמו" ושל תשלום הפרמיה המוגדלת, אלא גם משום שבהתאם להלכת חסון עדיין יש לבחון אם ניהול עסק של שיפוצים קובנציונליים מתאים לנטיותיו התעסוקתיות של המשיב ועולה בקנה אחד עם יתר ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת, והאם כל אדם סביר בנעליו היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. מסוגלותו הפיזית והמנטלית של המשיב לנהל עסק אחר מהווה אמנם נתון רלוונטי במסגרת בחינה זו, אך בה בלבד אין די כדי לקבוע, כי מדובר ב"עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו", השולל את זכאותו לתגמולי הביטוח.

11. אקדים מסקנה לדיון ואומר כי נוכח מאפייניו היחודיים של עיסוקו הקודם של המשיב, מחד גיסא, והגדרת עיסוקו כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" המשלם פרמיה מוגדלת, מאידך גיסא, אני סבור, כי מן הדין להכיר במקרה דנן בקיומו של כיסוי ביטוחי. כמה נימוקים חברו והביאוני למסקנה זו ולהלן אמנה אותם אחד לאחד:

א. המשיב, יליד 1960, עבד במשך כשלושים שנים רצופות בעבודת כפיים ופיתח מיומנות בביצוע עבודות שיפוצים המתאפיינות במימד אמנותי וברמת גימור יוצאת דופן, אשר העטירו עליו הערכה ושבחים. בהשאלה מדברי בית המשפט העליון בפס"ד חסון אפשר לומר, כי בעיסוקו הקודם פיתח המשיב "סוג התמחות" צר, והגיע בו לרמת מיומנות גבוהה (וזאת בניגוד למערער בעניין חסון, אשר היה עובד כפיים "סתם", ללא התמחות מיוחדת בתחום כלשהו). בעקבות התאונה נבצר מעם המשיב להוסיף וליישם את "חוכמת ידיו" וכעת - כדברי בית משפט קמא - "... נותר הוא עם 'חוכמת הידיים", ברם אין בכוחו להוציאה אל הפועל. נוצר מצב בו תסכולו עולה עשרות מונים, באופן בו 'חוכמת היד' אינה ברת ביצוע עוד". יתירה מכך: עבודות מסוג אלו שביצע המשיב, שמקורן בכישוריו הייחודיים והנושאות את חותם ידיו, אינן ניתנות לביצוע בעסק החדש באמצעות אחרים. משכך נראה, כי ניהול גרידא של עסק קונבנציונלי לביצוע שיפוצים, שאין בהם שאר רוח ונשמה יתירה של אמן, ואשר אפילו אותם אין המשיב מסוגל לבצע בעצמו אלא רק לנהלם, מנותק במידה ידועה מהקשריה של עבודתו הקודמת, ואינו מהווה בהכרח, הן מבחינתו של המשיב הן מבחינה אובייקטיבית, עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.

ב. האמור לעיל מקבל משנה תוקף נוכח סווגו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" - להבדיל מ"קבלן שיפוצים" גרידא היכול לעסוק הן בעבודה בעצמו הן בניהול - וגביית תוספת פרמיה בגין סווג זה, המלמדים, כי תכליתה הסובייקטיבית של הפוליסה הייתה, שגם על "העיסוק הסביר האחר" לאפשר למשיב להוסיף ולעבוד בעצמו תוך יישום חכמת ידיו.
הגדרת המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" מופיעה שוב ושוב לאורך מסמכי הביטוח, החל מהצעת הביטוח, עבור למכתבים רבים שהוציאה המערערת למשיב וכלה באישור בדבר הכיסוי הביטוחי (וראו את הפירוט בעמ' 7 – 8 לפסק הדין). לצד הסברה של המערערת, כי יסודם של הגדרה זו ושל תשלום הפרמיה המוגדלת הנו בסיכון המוגדל לקרות תאונה אצל מי שעובד בעצמו, קיימת סברתו של המשיב, כי יסודם לא היה אלא בהתחייבותה של המערערת לשלם לו את תגמולי הביטוח בכל מקרה שבו לא יוכל להוסיף ליישם בעצמו את חכמת ידיו, כפי שהורגל לעשות למן הגיעו לבר מצווה. דברי המשיב בעדותו, שכך הוסבר לו על ידי סוכן הביטוח, זכו לאמונו של בית משפט קמא והם סבירים כשלעצמם, שהרי הצרת תחומי "העיסוק הסביר האחר" מגדילה אף היא את הסיכון לגיבוש חבותה הביטוחית של המערערת, ומצדיקה כשלעצמה גביית פרמיה מוגדלת. דבריו אלו של המשיב נתמכים גם בכך, שבפוליסת אבדן כושר העבודה הראשונה שהוצאה לו על ידי המערערת הוגדר כ"קבלן שיפוצים" גרידא, כאשר התיבה "עובד בעצמו" ועמה החיוב בפרמיה המוגדלת נוספו להגדרת העיסוק רק בפוליסות שהוצאו מאוחר יותר, וזאת מבלי שבין לבין חל שינוי כלשהו באופי עיסוקו (וראו בעניין זה: סעיף 12.9 לעיקרי הטיעון של המערערת), ללמדנו, כי במסגרת הפוליסות המאוחרות התכוונו הצדדים להרחיב את היקפו של הכיסוי הביטוחי שנהג קודם לכן. נוכח כוחם המצטבר של נתונים אלה נראה, כי משמעותו של ההיגד: "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", אשר לווה בתשלום פרמיה מוגדלת, הנו מתן כיסוי ביטוחי לכל מקרה שבו לא יוכל המשיב להוסיף לעסוק כקבלן ה"עובד בעצמו".

ג. בהקשר לאמור לעיל ראוי להטעים, כי ככל שנותרה בענייננו דו משמעות בפרשנותה של הפוליסה בכלל, או של התיבה "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" בפרט, הרי מקורם בנסחית הפוליסה - המערערת. דבר לא מנע מהמערערת לכלול בפוליסה תנייה האומרת, כי סווגו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" נעשה אך ורק לצורך קביעת גובה הפרמיה, וכי לא יהיה בו כדי לגרוע מהגדרת "אובדן כושר מוחלט" על שני ראשיה. המערערת בחרה מסיבות השמורות עמה שלא לעשות כן. במצב דברים זה ובהינתן שלסווג דנן ולתשלום הפרמיה קיים הסבר נוסף, מסתבר לא פחות, והוא הסברו של המבוטח, מן הדין לפרש את חוזה הביטוח נגד מנסחו.

ד. זאת ועוד אחרת: על פי ממצאו העובדתי של בית משפט קמא, עובר לעריכת חוזה הביטוח הסבירה המערערת למשיב, באמצעות סוכן הביטוח מר עוז, כי הפוליסה תכסה אותו בכל מקרה שבו לא יוכל להוסיף לעבוד בעצמו וליישם את חכמת ידיו. נוכח הגדרתו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", וגבייתה של תוספת משמעותית לפרמיה בשל הגדרה זו, יכולה וצריכה הייתה המערערת לדעת שהמשיב עשוי להבין את הפוליסה בצורה כזו אף אם הדבר לא יוסבר לו במפורש. בנסיבות אלו, לו חפצה המערערת לשייר בידיה את הזכות לטעון, שבמקרה שהמשיב יוכל לנהל עסק של שיפוצים רגילים תהיה פטורה מחבות, הרי שמכוח חובת הגילוי המוגבר שהיא נושאת בה היה עליה להסביר זאת למשיב עם הוצאת הפוליסה ולוודא באופן אפקטיבי את מודעותו לכך (ראו והשוו: ע"א 847/76 עטיה נ' אררט חברה לביטוח בע"מ).

ה. מסקנתי האחרונה ניתנת לעיגון גם בחובתה של המערערת להביא לידיעתו של המשיב את סייגיה וחריגיה של הפוליסה, ואבהיר: המבחן להיותו של תנאי מסויים בפוליסה משום "סייג" או "חריג" אינו מבחן פורמאלי, אלא הוא מבחן מהותי הנדרש לתכליתה של התנייה הנבחנת. מטעם זה, גם מרכיבים ששולבו על ידי המבטח בהגדרת יסודותיו של מקרה הביטוח עשויים להיחשב כ"סייגים" בשים לב לתכליתם (אליאס, 638, 640-641).
בענייננו, בעת עריכת חוזה הביטוח ביקש המשיב לבטח את אבדן כושרו להוסיף ולעסוק בעבודת הכפיים הייחודית שבה עסק במשך כשלושה עשורים רצופים קודם לכן, ובהתאם לכך הוא אכן בוטח כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" ושילם תוספת משמעותית לפרמיה. מזווית ראיה זו נראה, כי אבדן כושרו לעסוק בעבודה ייחודית זו הנו הכלל, בעוד שתנייה, המבקשת לעקר את הכיסוי הביטוחי מתוכן תוך חיובו של המשיב לסגל לעצמו עיסוק אחר, הנו החריג. ככזה, היה על המערערת להביאו לידיעתו של המשיב "ברחל ביתך קטנה" ולוודא את מודעותו אליה (ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר).
אוסיף כי לא נעלם מעיני פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"א (ת"א) 595/87 מזרחי נ' יהודה חברה לביטוח בע"מ, לפיו תניית "העיסוק הסביר האחר" אינה סייג אלא חלק מהגדרת מקרה הביטוח, אך הפוליסה באותה פרשה לא כללה הגדרת עיסוק של "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" והמערערים דשם אף לא שלמו בגין הגדרת עיסוקם פרמיה מוגדלת. תכליתה של תניית "העיסוק הסביר האחר" בענייננו שונה אפוא בתכלית.

12. בנימוקים שפורטו לעיל, ובכוחם המצטבר לא כל שכן, די כדי לבסס את חבותה הביטוחית של המערערת. צדק אפוא בית משפט קמא בקובעו כי אובדן כושרו של המשיב לעסוק בעיסוקו הקודם מזכה אותו בנסיבות העניין בתגמולי הביטוח. אשוב ואבהיר, כי מסקנה זו עומדת על תילה אף אם נניח שהמשיב מסוגל מבחינה פיזית ומנטלית לנהל עסק של שיפוצים קונבנציונליים, שהרי מסוגלות זו אינה משליכה על פרשנות התיבה "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" אשר שימשה כאבן מסד לקביעת חבותה של המערערת, ואף אין בה כדי להוביל למסקנה כי ניהול עסק מסוג זה מהווה בנסיבות העניין "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו" (כפי שכבר הוסבר לעיל). כך הם פני הדברים אף אם נוסיף ונניח שהמשיב מנהל בפועל את העסק החדש, שהרי העובדה שהמבוטח בחר להעסיק את עצמו במקום לשבת בביתו בחוסר מעש, כשהיא לעצמה, אינה אמורה לפטור את המבטחת מחבותה. משכך, מתייתר הצורך להכריע בהשגותיה של המערערת על ממצאיו העובדתיים של בית משפט קמא בעניינים אלה.

(2) ההצהרה על חיובי המערערת הנוגעים לעתיד

13. בית משפט קמא לא הסתפק בחיובה של המערערת לשלם למשיב את תגמולי הביטוח נשוא התביעה ולהחזיר לו פרמיות שנגבו ביתר, אלא הוסיף והצהיר כי "על הנתבעת לפעול בהתאם להתחייבויותיה בפוליסה ולשלם לתובע את מלוא הקצבאות העתידיות, תוך שהוא פטור מתשלום הפרמיות כמוסכם". אני סבור, כי בהשגתה של המערערת על הצהרה זו יש ממש: חבותה של המערערת בתשלום התגמול החודשי מתגבשת כל חודש בהתאם למצבו של המבוטח ועל החברה לשלם את הקצבה החודשית רק "כל עוד נמשך אי הכושר המוחלט". בהינתן קיומה של אפשרות תיאורטית לכך שבכושרו של המשיב לבצע עבודות פיזיות יחול שינוי, אין מקום להצהרות גורפות באשר לעתיד. ניתן להבין לליבו של המשיב החפץ בוודאות משפטית ובביטחון כלכלי, אך נחמה פורתא יוכל למצוא, מן הסתם, בכללי מעשה בית-דין, ככל שאלו יחולו בהתדיינות עתידית, כמו גם בחובתה של המערערת לפעול בדרך מקובלת ובתום לב.

(3) חיובה של המערערת בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עגמת נפש

14. בית משפט קמא קבע בפסק דינו, כי מאחר שהמערערת גבתה מהמשיב פרמיה מוגדלת והגדירה וסווגה את עיסוקו באופן ברור, הרי ש"במקרה זה לוקה המבטחת בחוסר תום לב, עת היא מאיינת את פוליסת הביטוח, כאשר זו עמדה במבחן המציאות". על יסוד קביעה זו חייב בית המשפט את המערערת במלוא הריבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ובנוסף לכך בפיצוי בסך 100,000 ₪ בגין עגמת הנפש שנגרמה לו. המערערת משיגה על חיובים אלו. המשיב טוען, מנגד, כי סכום הפיצוי שנפסק לו עושה עם המערערת חסד.

15. אני סבור כי דין הערעור בעניינים אלו להתקבל.
בפסיקה הודגש, כי "הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה למקרים מיוחדים וחריגים בהם הוכח בבירור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו אף שעל פי מבחני תום הלב, החיוב לתשלום התגמולים לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי" (רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו, חברה לביטוח בע"מ). בכדי להוכיח כי הפלוגתא הינה בתום לב, על המבטחת להציג טעם ענייני, אשר יכול להתבסס על טיעון עובדתי או טיעון משפטי (ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ ; פס"ד אליהו ישר הנ"ל).

16. בענייננו, טענותיה של המערערת אמנם נדחו, אך בחינת מכלול הנסיבות מלמדת כי אין לומר שהחיוב בתגמולי הביטוח לא יכול היה להיות שנוי במחלוקת אמיתית, וכי יסוד כפירתה של המערערת בחבות אינו אלא שרירות וחוסר תום לב. זכאותו של המשיב אינה מובנת מאליה אלא היא מחייבת מהלך פרשני. פרשנותה של המערערת לתנאי הפוליסה מסתברת פחות מפרשנותו של המשיב, אך היא אינה מופרכת על פניה. טענותיה מרחיקות הלכת של באת כוח המשיב, כאילו המערערת לא בחלה לנקוט באמצעי "זיוף", "בידוי ראיות" ו"מרמה", נטולות אחיזה בראיות ומוטב היה שלא היו מועלות כלל. במה שנאמר עד כה די כדי לקבוע, כי אין מדובר במקרה חריג המצדיק פסיקתה של ריבית מיוחדת. אף אין בנמצא תשתית עובדתית או משפטית המצדיקה פסיקת פיצוי בגין עגמת נפש, וככל שנגרמה כזו למשיב עקב עצם ניהולם של הליכי המשפט, הרי הדברים באו על תיקונם עם חיובה של המערערת בהוצאות המשפט. יש לבטל אפוא את חיובה של המערערת בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עגמת נפש.

(4) חיובה של המערערת בשכ"ט עו"ד של 25%
17. פסיקת ההוצאות ושכ"ט עו"ד נתונה לשיקול דעתה של הערכאה המבררת והתערבותה של ערכאת הערעור לא תיעשה אלא במקרים חריגים. בענייננו, על אף שסכום שכר הטרחה שבו חוייבה המערערת נמצא על הצד הגבוה, לא נמצאה לנו עילה להתערב בו.

סוף דבר

18. אציע לחבריי לקבל את הערעור בחלקו, ולבטל את חיובה של המערערת בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עגמת נפש. כמו-כן יבוטל הסעד ההצהרתי. יתר חלקי פסק הדין ובהם חיובה של המערערת בסכומי הקצבאות החודשיות ובהשבת הפרמיה שנגבתה ממנו בתקופת אי הכושר - יוותרו על כנם. ככל שהמערערת שלמה למשיב בגין החיובים שבוטלו סכומים כלשהם, יוחזרו למערערת בצירוף הצמדה וריבית כחוק החל מיום תשלומם.

     
יצחק ענבר, שופט[אב"ד]      
19. אשר להוצאות הערעור: בהינתן שחיובה של המערערת בתגמולי הביטוח, המהווה את ליבתו של פסק הדין, נותר על כנו, ראוי לזכות את המשיב בהוצאות הערעור. דא עקא, אופן ניהולו של הערעור על ידי המשיב, באמצעות באת כוחו, הכביד על כל הנוגעים בדבר מעל למידה הראויה. לצורך המחשת הדברים אין לי אלא להפנות לשלל הבקשות שהגישה באת כוח המשיב בזו אחר זו לאחר הדיון בערעור, אשר חלקן מחזיקות עשרות עמודים. בחלק מהמקרים נוצלו בקשות אלה כדי לחזור שוב ושוב על הטענות שהועלו בעיקרי הטיעון ובדיון בעל-פה, וכך לנסות לרכוש שלא כדין יתרון דיוני על פני המערערת. כך נעשה, לדוגמא, בבקשתו של המשיב לתיקון פרוטוקול הדיון בערעור, אשר בין חלקים נרחבים הכלולים בה לבין תיקון אופן רישום הדברים שהוחלפו במהלך הדיון אין ולא כלום. נוכח התנהלות זו, אשר אין להשלים עמה, אציע לחבריי להמנע מלזכות את המשיב בהוצאות.




השופטת יהודית שבח:
אני מסכימה.

     
יהודית שבח, שופטת      

השופט שאול שוחט:
אני מסכים.

     
שאול שוחט, שופט      





הוחלט כאמור בחוות דעתו של השופט ענבר.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו גורם פוליסה ?

  2. מהי פוליסת ביטוח ?

  3. מוטב בפוליסת ביטוח

  4. פוליסה לא תקנית

  5. ביטול פוליסה חופפת

  6. עניין מהותי בפוליסה

  7. פרשנות פוליסת ביטוח

  8. חידוש פוליסה בטלפון

  9. פוליסות ביטוח חופפות

  10. הודעה על שינוי בפוליסה

  11. שיטת חישוב נכות בפוליסה

  12. מוטבים בפוליסה - יורשים

  13. האם הפוליסה בוטלה כדין ?

  14. התנאים לביטול פוליסת ביטוח

  15. בקשת נאמן לממש פוליסות ביטוח

  16. זכות יורש לעיין בפוליסת ביטוח

  17. חידוש אוטומטי של פוליסת ביטוח

  18. ביטוח כפל בפוליסת חבות מעבידים

  19. תביעה "להפעיל" פוליסה בגין תאונה

  20. ביטול הוראת קבע - פוליסת ביטוח

  21. הפרת דרישות מיגון בפוליסת ביטוח

  22. פוליסת ביטוח - נכות בביטוח לאומי

  23. עיקול זכויות המוטב בפוליסת ביטוח

  24. הגדרת "היזק גופני" בפוליסת ביטוח

  25. החובה לתת למבוטח את פוליסת הביטוח

  26. אי ידיעת היקף כיסוי ביטוחי בפוליסה

  27. זכויות עובדים מכח פוליסה קולקטיבית

  28. ביטול פוליסת ביטוח בשל פיגור בתשלום

  29. המונח ''החמרת מחלה קיימת'' בפוליסת ביטוח

  30. הגדרת ''עיסוק סביר'' בפוליסת ביטוח אובדן כושר

  31. חיוב מבוטחים שלא כדין בתשלום פרמיות "ריסק" בפוליסה

  32. אי קבלת העתק מפוליסת הביטוח לאחר כריתת חוזה הביטוח

  33. תביעה על פי פוליסת ביטוח אחריות מקצועית לעורכי דין

  34. אחריות מכוסה בפוליסה של קבלנים או קבלני משנה של המבוטח

  35. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש''ם-1980

  36. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון