האם המנוח נפטר כתוצאה מחשיפתו לחומרים בעבודתו ? מומלץ לקרוא את ההחלטה להלן על מנת לקבל ידע בנושא מוות בגלל חשיפה לאבק: ביום 30.8.09 הגישה התובעת גמלה לתלויים בנפגע בעבודה. בדיון שהתקיים לפנינו הוסכם בין הצדדים על מינוי מומחה רפואי על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת התובע לעבודתו. ביום 16.4.12 מינינו את ד"ר גפן טמיר כמומחה ברפואה תעסוקתית. העובדות, כפי שעולות מתצהירה של התובעת: התובעת, ילידת שנת 1954, הינה אלמנתו של המנוח ולו נישאה בשנת 1976. נישואי התובעת עם המנוח היו טובים ברוב השנים והתובעת הייתה מעורה מאד בתהליכי העבודה של המנוח, באופי עבודתו וכד'. ברוב תקופת הנישואים הייתה התובעת עקרת-בית ולעיתים ביקרה את המנוח במקומות בהם עבד. בתחילת נישואיהם עבד המנוח בעסקי מיזוג אויר - "שרות דב", במקום שהיה בבעלות אביו, ברנהרד כספר ז"ל. עבודתו בעסק זה החל לעבוד יחד עם אביו עם שחרורו מצה"ל, היה לוקח מזגנים ישנים מלקוחות, מבתי-ספר, ניגש למכרזים של מבנים ציבוריים וכד'. בעבודתו היה משפץ את המזגנים מכנית ולאחר מכן משפשף צובע את כל המזגן בצבעים אפוקסיים וכד'. התובעת ראתה אותו פעמים רבות מרסס צבעים אפוקסיים באמצעות תכשירים ארוסוליים מרססים שמיועדים לצביעת מתכת. לאחר שיפוץ המזגנים היה המנוח מוכר ומתקין אותם. מדובר היה במזגני חלון, דהיינו התקנת המזגן דרשה שבירת קירות, חציבה בקיר כאשר את החציבה עשה עם פטיש ואיזמל ובמשך השנים עבר גם לשימוש בדיסק. זו הייתה עיקר עבודתו בה עסק רוב שעות היום.             בעבודה זו נחשף המנוח לאבק משך רוב שעות היום, כאשר עסק בחציבות. לדברי התובעת, היה חוזר הביתה באופן קבוע עם בגדים לבנים, שער לבן והיה נראה כמו שיפוצניק. לתובעת זכור שכשהמנוח התקין מזגן אצלם בבית הבית היה מלא אבק בכל פינה. המנוח עבד ללא מסיכה וביצע החציבה עם דיסק.   בשלב מסוים פתח המנוח עסק בשם "דורלב מיזוג" חברת מיזוג אויר, במסגרתו יצר מזגנים מחלקים שהזמין, הרכיב אותם ולאחר מכן צבע אותם, מכר והתקין. את עבודת ההתקנה היה מבצע בבתים. המנוח גם זכה במכרזים ציבוריים והיה עובד מסביב לשעון. בהתקנות היה מוציא את המזגן הישן מהקירות ומתקין את החדש. גם לצורך התקנת החדש עשה תיקונים וחציבות. במקומות בהם הכניס מזגנים לראשונה, היה חופר את הגומחות בקירות, קודח לצורך הריסת הבלוקים ומתקין את המזגן. בהמשך כשהתקין מזגנים מיני-מרכזיים העביר תעלות מיזוג אויר כשהיחידה הפנימית הותקנה בגג. כשהיו גגות רעפים הוא נחשף גם ליריעות בידוד שכללו צמר סלעים ואלומיניום, אותם היה צריך לחתוך. לדברי התובעת, למנוח היו ידיים טובות, היה איש חרוץ, עבד שעות רבות כאשר הכל מבוצע במו ידיו. לאחר מכן עבד עם שותף ולחברה קראו "טיפטופ" ולאחר מכן פתח חברה רק שלו בשם "סולאייר בע"מ". במשך 24 שנים, עד שנת 2000, עבד המנוח במיזוג אויר ובהתקנת מזגנים. התובעת מדגישה כי כל שנות עבודתו המנוח לא הפך למנהל שיושב במשרד אלא המשיך לעבוד בשטח, כמו פועל ולנצל את ידיעותיו, כישוריו ונסיונו בהרכבת מזגנים. אביו שהיה נכה צה"ל ישב בעסק וענה לטלפונים. כל מזגן ישן שהוא חידש, ורוב המזגנים היו כאלו, הוא שפשף וצבע. בשנים אלו עבדו עם הגז הישן. בשנת 2000 נסע המנוח לקפריסין לנסות מזלו בעבודה אחרת, כאשר החברה בתקופה זו לא הייתה פעילה. כעבור 8 חודשים, בספטמבר 2001, חזר.   מאחר שהיה למנוח רשיון טיס פרטי התחיל "להסתובב" בשדה התעופה בהרצליה כדי למצוא עבודה. במקביל שלח קורות חיים לחיפוש עבודה. לאחר פטירתו מצאה התובעת בבית מסמכים שונים המתעדים את עבודתו ואת נסיונות חיפוש העבודה. בקורות החיים ציין את מקומות עבודתו במהלך השנים. אז התחיל לעבוד בשדה התעופה בהרצליה כעצמאי. שם העסק היה "ר.ש. אחזקות" עסק זעיר כאשר העובדות שניתנו לו היו צביעת המטוסים הקלים של אנשים פרטיים או חברות, שהיו בבעלותם מטוסים שנזקקו לשיפוץ תיקונים וצביעה מחדש. במסגרת התיקונים היה מורח חומר מסיר צבע, לאחר מכן היה חייב לשפשף את שאריות הצבע על מנת להסיר לחלוטין את הצבע הישן ולהגיע לגוף המטוס, שעשוי מאלומיניום אזי היה ממלא חומר איטום ואז צובע בחומר יסוד סטרונציום כרומט אפוקסי של טמבור. חומר זה מכיל ברשימת הסיכונים המפורטים R 37/38 - R 67 - R11. על חומר היסוד היה צובע את המטוסים בצבעים אפוקסיים. לתצהירה צירפה התובעת חשבוניות חלקיות ביותר שמצאה בתיקיות של המנוח בבית לאחר פטירתו ואשר נשמרו על ידו בגין צביעות מטוסים. במהלך כל השנים הללו בהן היה עצמאי, מאחר שהייתה לתובעת ולמנוח מכונית אחת והתובעת לא עבדה, הייתה התובעת מסיעה אותו לשדה התעופה. כשהזמין חומרים, התובעת הייתה נוסעת להביא אותם מחנות טכנוקר - חנות לממכר צבעים בהרצליה. התובעת הייתה מביאה לו לעיתים אוכל ורואה אותו עובד בשפשוף הצבע וצביעת המטוסים. המנוח עבד בשדה התעופה כצבעי משנת 2001 עד שהחל לעבוד ב"פ.נ. תעופה בע"מ" בשנת 2006, שם עבד כשכיר בצביעת מטוסים בשדה התעופה בהרצלייה, בשטחי המוסכים. בפ.נ. תעופה בע"מ עבד ממאי 2006 עד אוקטובר 2006. במרץ 2007 החל לעבוד בחברת "צ.ל.ע ציוד לעבודות עפר בע"מ" בצביעה של כלים כבדים, טרקטורונים, זורקות זפת, מכבשים. המפעל נמצא באזור התעשיה עמק חפר, שם עבד משרה מלאה כשכיר, רק בצביעה של כלים כבדים. השתמש בחומרי יסוד וחומרי צביעה. בצ.ל.ע עבד ממרץ 2007 ועד 13.2.08. הוא פוטר מ- צ.ל.ע. עקב דלקת ריאות חריפה ואי רצונות להמשיך בצביעה. מיד לאחר מכן החל לעבוד ב- א.פ.קו, מ- פברואר 2008 ועד מאי 2008, עד שאושפז לראשונה בבי"ח "וולפסון". גם בא.פ.קו עבד כצבעי, למרות אי רצונו, אך החלו להכשירו גם כמנוען. מיום האשפוז במאי 2008 בבי"ח וולפסון המנוח לא חזר לעבוד. עקב מצבו הבריאותי הקשה, הוא נזקק לחמצן 24 שעות ביממה, הייתה לתובעת ולמנוח בבית מכונת חמצן וכל הציוד הנדרש.   חוות הדעת של המומחה: אלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו (בשל חשיבות תשובותיו של המומחה, יובאו אלה במלואן): 1. מה הייתה מחלת המנוח ומה הייתה סיבת פטירתו?   המנוח נפטר בגין כשל רב מערכתי בתאריך 1.9.08. בחודש 8.08 המנוח אושפז בגין החמרה בקוצר נשימה, והיה מועמד לטיפול להשתלת ריאות בגין פיברוזיס ריאתי קשה. במהלך האשפוז מצבו הסתבך בנמק של המעיים, והנ"ל עבר ניתוח קולקטומי (כריתת מעיים). המנוח לא התאושש מהניתוח, כאשר קריסת מערכות כוללת גרמה לפטירתו. המנוח אובחן כסובל מביפרוזיס ריאתי קשה. על פי תיעוד רפואי של רופאי הריאות שטיפלו בו במסגרת בתי חולים וקופת חולים עולה כי מדובר באבחנה של Emphysema (COPD) ו- ILD - מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. לעומת זאת, המומחים שנתנו את חוות דעתם חלוקים בדעותיהם, כפי שפורט לעיל. 2.        האם יש קשר סיבתי (גרימה או החמרה) בין מחלתו ופטירתו של המנוח לבין עבודתו או הארוע, כמתואר בעובדות?   3.        האם השפעת עבודתו על מחלתו ופטירתו פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (אם קיימים כאלה) אצל המנוח?   4.         מיקרוטראומה - האם ניתן לראות בכל פעולה ופעולה שביצע המנוח כמפורט בעובדות משום פגיעה שהיא שכשלעצמה לא גרמה למחלת המנוח אולם בהצטרפות כל הפגיעות יחד נגרמה מחלתו? בדרך כלל מקובל לבסס את האבחנה על ממצאים אובייקטיביים. הבדיקה הראשונה במעלה הינה כמובן בדיקה פתולוגית (מצוטטת בחלקה ברישומים רפואיים שמצוינים לעיל). ממנה ניתן ללמוד כי מדובר בתהליך אינטרסטיציאלי דלקתי לא ספציפי שקשור לעישון. הבדיקה לא הדגימה ממצאים שניתן לייחסם לחשיפה לחלקיקים כאלה או אחרים. בדיקה חשובה נוספת הינה בדיקה במיקרוסקופ אלקטרוני. ככל שניתן ללמוד מתוצאות הבדיקה, התגלו מעט מאוד חלקיקים ומזוותים (בין היתר נמצאו החומרים הבאים: Al, Si, S, Ca, Fe, Ti). הממצא סוכם כזיהום תעשייתי (הרכב חומרים שמקורם בתעשייה), ולא מדובר בחלקיקים או מזהמים בכמויות שיכולות לגרום לפיברוזיס ריאתי מסיבי כמו זה שנמצא אצל המנוח. בדיקה חשובה נוספת הינה בדיקות הדמיה. כידוע, אחד הקריטריונים לקביעת סיליקוזיס הינו בדיקות הדמיה שנבדקו על ידי קורא מוסמך. במידה ויש חשש כי מדובר בפנאומוקוניוזיס מסוג סיליקוזיס מקובל לבצע הערכה של בדיקות ההדמיה על ידי 3 קוראים מוסמכים. במקרה הנדון אף רופא ריאות שטיפל במנוח (למעט פרופ' קרמר) לא העריך כי מדובר במחלה תעסוקתית, וכולם היו תמימי דעים כי מדובר בנזקי עישון. למיטב ידיעתי, מכל הרופאים שטיפלו בעניין רק פרופ' רובין הינו קורא מוסמך, וככל העולה מהתייחסותו של ד"ר משה לחוות דעתו של פרופ' רובין, פרופ' רובין העריך כי המנוח סבל ממחלת פיברוזיס ריאתי אידיופאית - IPF. על בסיס הנתונים הללו, להערכתי, השפעת תנאי העבודה על מחלתו של המנוח הייתה שולית יחסית, וייתכן ויש לה חלק בהחמרה במצבו של המנוח. תרומתה, להערכתי, לא עולה על 15%. ביום 13.9.12 הועברו למומחה שאלות הבהרה מטעם התובע. חוות הדעת המשלימה ואלה שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו (בשל חשיבות תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, יובאו אלה במלואן): 1. ציינת בחוות דעתך כי בצילום CT נמצאו שינויים פיברוטיים ואמפיזמטוטיים. המומחה מופנה למסמך רפואי מתאריך 26.07.2007 (ד"ר קלוורי) בו מצוינת ירידה קשה בכושר הדיפוזיה מלווה בשינויים פיברוטיים ואמפיזמטוטיים קשים. כמו כן נמצאו הצללות זכוכית מט בבסיסי הריאות. האם נכון כי המנוח סבל משתי מחלות - גם פיברוזיס ריאתי וגם אמפיזמה - וזה על סמך התמונה הרנטגנית, תפקודי הריאות והתמונה הקלינית - קרי קוצר נשימה קשה שאינו פרופורציונלי לתקופת העישון? הנך מופנה לתשובת CT מה 12.07.2007. וכן לרישום ד"ר קלוורי, הרופא מתאריך 30.12.2007: גם בסיכום אשפוז מיום 1.6.08 רשום כי המנוח סבל ממחלת ריאות אינטרסטיציאלית. האם נכון כי על פי המסמכים נמצא גם מרכיב אמפיזמטוטי וגם מחלת ריאות אינטרסטיציאלי (כלומר פגיעה ברקמת הריאות בשני מנגנונים, על רקע חשיפות שונות)? (גם ד"ר קרמר וגם פרופ' רובין קבעו חד משמעית כי לחולה היו שינויים פיברוטיים קשים בריאותיו). ולפיכך: האם הנך מקבל את העובדה שלחולה היה גם פיברוזיס ריאתי קשה בנוסף ל-COPD ממנו סבל? כפי שצוין בחוות דעתי, בבדיקות דימות הודגמו שינויים פיברוטיים ואמפיזמטוטיים קשים בשדות הריאה העליונים של שתי הריאות. כמו כן, נמצאו הצללות זכוכית מעט בבסיסי הריאות. בנוסף, כפי שצוין ברישומים מתיעודו הרפואי, גם הרופאים התרשמו כי מדובר בשילוב של מחלה פיברוטית ואמפיזמטוטית, כפי שעולה גם מחוות דעתי. 2. האם נכון כי בכל ספרי הלימוד מופיעים הקריטריונים למחלת הסיליקוזיס, והבדיקה הפתולוגית כלל אינה כלולה בהן ? להלן הקריטריונים למחלה זו כפי שמופיעים בספר האירופאי למחלות מקצוע: א) Pneumoconiosis (silicosis) Ordinary (nodular, chronic, classical) silicosis, occurring after long exposures to silica. The disease may be ‘simple’ or ‘complicated’, depending on its radiographic appearance and extent. In some cases there is rapid progression (‘accelerated’ silicosis). Ordinary silicosis predisposes to pulmonary tuberculosis. סיליקוזיס רגילה (נודולרית, כרונית,פשוטה) קורית אחרי חשיפה ממושכת לסיליקה. המחלה יכולה להיות "פשוטה" או "מסובכת" תלוי במראה הרדיולוגי שלה. במקרה שלנו מדובר בחשיפה אינטנסיבית בת 26 שנה! Diagnostic features :Symptoms: few, if any, unless extensive disease when cough and breathlessness are common. ב) סימנים - שיעול וקוצר נשימה - Radiology: bilateral, multiple, discreet rounded opacities and reticulation usually in the upper zones. In advanced disease the size and number of opacities increases and they may conglomerate ‘)complicated’ silicosis). Rheumatoid nodules may be present. High resolution CT scanning is more sensitive than plain chest radiography. ג) ברדיולוגיה: יש למצוא מוקדים עגולים ורטיקולריים באיזורי האונה העליונים. במחלות מתקדמות מספרם עולה והם יכולים להתחבר. הנך מופנה לתוצאות ה- CT ב 2007: פרנכימת הריאות מודגמים שינויים פיברוטיים צלקתיים בפסגות דו"צ עם עיבוי נודולרי, בולט בפסגה משמאל, ללא שינוי מודגם עיבוי פלאורלי נודולרי באונות עליונות דו"צ. מודגמת אמפיזמה בולטת בעיקר באונות עליונות דו"צ בחלקה גם צנטרי לובולרית עם הצללות זכוכית מאט בחלקים אמצעים ותחתונים של הריאות ללא שינוי. כל מילה מיותרת. Lung function: mixed restrictive/obstructive pattern in advanced disease. ד) בבדיקת תפקודי ריאות: ממצאים של מחלה רסטריקטיבית וחסימתית יאפיינו מחלה בשלבים מתקדמים. להלן ציטוט תזכורת מ 2007: ד"ר קלוורי, רופא ריאות: מציין כי משתעל מזה מספר שנים, לאחרונה חש תחושה של חוסר אוויר במנוחה. בתפקודי ריאות TLC=84%, RV=120% TLCO=36%. מציין ברשומה הרפואית כי קיימת ירידה קשה בנפחי הדיפוזיה. התמונה יכולה להתאים לאמפיזמה או/ו מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. סיכום: האם נכון כי אבחנות של תמונה קלינית ורנטגנית המתאימה לאמפיזמה + ILD כלומר מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. תואמות את הכתוב בספרות הרפואית ? בשנת 2009 התפרסמה מונוגרמה מטעם האיגוד הארופאי למחלת ריאה (ERS) שנושאיה היו מחלות ריאה רסטריקטיביות (9) - - Interstitial Lung Diseases - European Respiratory Society Monograph, Vol. 46, 2009 בתוך המונוגרמה הנ"ל פרק מס' 15 עסק במחלות רסטריקטיביות תעסוקתיות (9). הקריטריונים לאבחון סיליקוזיס ע"פ פרק זה: However, as for all forms of ILD, consideration must be given to excluding other causes of disease, including infection, connective tissue disease, vasculitis and drug reactions. Bronchoscopy with transbronchial biopsies should be considered when granulomatous disease is suspected. For nongranulomatous disease, surgical lung biopsy is not always required to make a diagnosis of occupational lung disease [32, 33]. Instead, a diagnosis of an occupational ILD can often be made based on a history of exposure to an agent known to cause ILD, an appropriate latency period, a consistent clinical course, physiological and radiological pattern, exclusion of other known causes of ILD. One should consider performing a biopsy for atypical disease presentations or when there is exposure to a new or poorly characterised agent associated with occupational ILD. In these settings, tissue analysis for the suspected mineral or metal may also be helpful [34]. כלומר: האם הנך מסכים לכך כי במקרה של המנוח אנמנזה תעסוקתית - יש תקופה לטנטית מתאימה - יש מהלך קליני מתאים - יש שלילת סיבות אחרות - נשללו ? לגבי קריטריונים של אבחנת סיליקוזיס - להלן 3 הקריטריונים כפי שהם מפורטים בטקסטבוק לרפואה תעסוקתית (1): There are three requirements for the diagnosis of silicosis. The first is a history of silica exposure sufficient to cause this illness. The second is the presence of chest radiograph features consistent with silicosis. The third is the absence of other illnesses that mimic silicosis. When all criteria are fulfilled, the diagnosis of silicosis can be made with confidence and additional clinical investigations are unnecessary. Uncommonly, particularly when other chest illnesses such as rheumatoid nodules, tumor, infection, other pneumoconiosis, or sarcoidosis cannot be clinically ruled out, and/or the exposure history is inconclusive, additional studies such as HRCT scan and lung biopsy are necessary to clarify the diagnosis. הקריטריון הראשון חייב להיות חשיפה מוכחת ומספקת לסיליקה. קריטריון זה לא מתקיים במקרה הנדון. המנוח לא היה בפיקוח, העבודה בה עסק לא נמצאת בתקנות כמחייבת פיקוח, וגם לא נעשתה בדיקה סביבתית שתומכת בקיום של חשיפה. הקריטריון השני הינו תמונה רדיולוגית אופיינית לסיליקוזיס. גם הקריטריון השני לא מתקיים משום שכמקובל הצילום אמור להיות מפוענח ע"י קורא מוסמך שיכול לקבוע האים הממצאים מתאימים לסיליקוזיס (במידה וקורא מוסמך לא בטוח בדרך כלל הצילום מפוענח ע"י 3 קוראים מוסמכים). מעבר לכך אנו עדים לקיומם של שינויים שלא בדיוק תואמים לתמונה רדיולוגית של סיליקוזיס, כגון תמונה של אמפיזמה קשה. ולבסוף, גם הקריטריון השלישי לא מתקיים - הרי לפי האבחנות של הרופאים מדובר במחלה שיכולה לדמות מחלת סיליקוזיס. במקרה הנדון אנו יודעים שמעבר לעישון כבד הייתה חשיפה גם לחומרים אחרים, שגם כן באופן תאורטי יכולים לגרום לנזק ריאתי. במקרים שישנם ספקות לגבי האבחנה מומלץ לבצע ביופסיה. 3. הנני מפנה אותך לקריטריונים העדכניים ע"פ ה-TEXTBOOK המקובל ביותר כיום ומשמש ספר הלימוד הרשמי ללימודי ההתמחות ברפואה תעסוקתית ביותר כיום (11): A silica-exposed worker with chest symptoms should be evaluated in the normal fashion with a comprehensive history, focused physical examination, and a logical sequence of medical testing. Medical history should concentrate on adverse pulmonary exposures, including occupational exposure to dusts and fumes and tobacco use. A history of significant chest trauma, pulmonary infections, and cardiovascular disease is relevant. The extent to which current pulmonary problems interfere with normal levels of functioning should be documented. In general, a diagnosis of silicosis is made on the basis of an abnormal chest radiograph along with a credible history of silica exposure. המאמר קובע כי אבחנה של סיליקוזיס נעשית ע"פ אנמנזה מתאימה וממצאים בדימות. * האם נכון כי במקרה זה מחלת החולה מתאימה ל"סיליקוזיס פשוטה" או כרונית (Chronic Simple Silicosis)? * האם נכון כי המחלה מופיעה לאחר שנים רבות של חשיפה לאבק סיליקה? נכון כי המחלה יכולה להופיע גם עקב חשיפה לריכוז נמוך של סיליקה ? * האם נכון כי מבחינה פתולוגית -הסוג הקלאסי של הופעת נודולים, אשר בדרך כלל מוגבלים לאונות העליונות של הריאה ולעתים גם לבלוטות הלימפה בשערי הריאה (Egg Shell)- מתאימות לאבחנה של סיליקוזיס ? לאחר שישנה תוצאה של ביופסיה ריאתית הרי אין מקום לספקולציות. הרי ישנם ממצאים ברורים, ואני מפנה לתשובה פתולוגית: The morphological features are compatible with cellular and fibrotic non-specific interstitial pneumonia-pattern, associated with marked organizing pneumonia component and smoking related desquamative interstitial pneumonia (DIP) pattern. 4. א. קבעת כי בבדיקה הפתולוגית נמצא כי מדובר בתהליך אינטרסטיציאלי דלקתי לא ספציפי שקשור לעישון. להלן הקטע הרלוונטי מהבדיקה הפתולוגית מתה"ש 11.06.2008: האם סביר להניח כי - בהיעדר אנמנזה ראויה לא הוכוון הפתולוג לבחון את נושא קיום הסיליקוזיס כאבחנה מבדלת אלא רק נמסר לו שהחולה מעשן ? ב. האם נכון כי נכתב בתשובה : "מספר המוקדים של פיברוזיס מעלים את האפשרות של פגיעה חריפה מאורגנת ברקמת הריאות (החמרה חריפה על רקע מחלות ריאות אינטרסטיציאלי כרונית)" - משום שהשאלה חוזרת על עצמה אין אני חוזר על אותן התשובות לגבי אנמנזה תעסוקתית, מהלך קליני וממצאים רנטגניים (יש לקחת בחשבון כי גם המומחים שבדקו אותו וטיפלו בו לא העלו אפשרות לקיומה של מחלת סיליקוזיס). 5. האם נכון כי זהו בדיוק סוג האבחון הפתולוגי שיכול להתאים גם לסיליקוזיס, הגם שאין כלל צורך בפתולוגיה לאבחון המחלה ? האם בעקבות עיון הנך מקבל כי בבדיקה הפתולוגית מצויה באבחנה מבדלת גם מחלה כרונית אינטרסטיציאלית של הריאות ? לגבי ממצאים רנטגניים של eggshell - להלן ציטוט מטקסטבוק למחלות ריאה תעסוקתיות וסביבתיות בנוגע לכך שממצא זה לא ייחודי לסיליקוזיס: Lymph node calcification of the eggshell variety may be present and is characteristic but not unique for silicosis. 6. הנך טוען כי הרכב החלקיקים בריאות וכמותם אינו יכול להיות פיברוזיס ריאתי מסיבי. היכן הוכח הקשר שבין כמות החלקיקים בריאות לבין הסיבה למחלת הריאות ? כאשר האבחנה ברורה לגבי נזקי עישון הרי לא מפנים לביופסיה ריאתית. בדרך כלל מפנים לביופסיה כאשר האבחנה אינה ברורה והפתולוג מציין את כל הממצאים, כולל עדות לתמונה של Emphysema (COPD). כמו כן, בדרך כלל ישנה תמונה פתולוגית אופיינית לתהליך דלקתי שנגרם בסיליקוזיס (1). להלן ציטוט מטקסטבוק: The net result of this ongoing inflammatory process is the silicotic nodule, the histologic hallmark of silicosis. This nodule usually forms near the small bronchioles. כן לא היה צורך להכוון פתולוג. 7. בהתייחס לטענתך כי - "רופא הריאות שטיפל במנוח לא העריך כי מדובר במחלה תעסוקתית". האם נכון כי במידה רופא הריאות לא ברר עד תום את אופי עיסוקיו וחשיפתו של המנוח, אזי בהעדר אנמנזה ראויה הסיבה למחלת הריאות הופכת להיות "אידיופטית" כלומר בלתי ידועה ? נכון שנכתב בתשובה הפתולוגית כי מדובר בהחמרה על רקע מחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית, אך אין זה אומר כי מדובר בסיליקוזיס. במידה ויש ספקות בנוגע לתשובתו ומומחיותו של הפתולוג הרי אפשר להפנות דגימה פתולוגית להערכה חוזרת של פתולוג נוסף. 8. בהתייחס לטענתך כי - "כולם היו תמימי דעים כי מדובר בנזקי העישון" האם נכון כי עישון לא עושה מחלה אינטרסטיציאלית אלא מחלה חסימתית ? האם נכון כי בכל הרשומות מצוין במפורש שהיו לחולה שתי מחלות ? כפי שכתבתי בחוות דעתי, מדובר בבדיקה חשובה - בדיקה במיקרוסקופ אלקטרוני. צוין בבדיקה כי התגלו מעט מאוד חלקיקים ומזוותים. כידוע, תהליך פיברוטי מתפתח סביב חלקיקים שחודרים לרקמת הריאות ונוצרת תמונה אופיינית למחלה, לכן ככל שיותר חלקיקים חודרים כך השינויים מסיבים יותר וכך גם תמונת המחלה סוהרת - מוכרות 3 צורות של סיליקוזיס בהתאם לעוצמת החשיפה (3,4). ה- classic silicosis - מתפתחת לאחר חשיפה רבת שנים (כ- 20 שנה לפחות) לרמות קטנות של סיליקה. ה- accelerated silicosis - מתפתחת לאחר חשיפה משמעותית לרמות גבוהות של סיליקה לאחר 5-10 שנות חשיפה. ה- acute silicosis - מתפתחת לאחר חשיפה מסיבית מאוד לרמות קיצוניות של סיליקה לאחר כ- 3 שנות חשיפה, ואפילו לאחר שנה אחת של חשיפה במקרים קיצוניים. נכון שהיעדר אנמנזה תעסוקתית מקשה על האבחנה, אך כאשר ממצים את הבירור, כולל ביופסיה ובדיקה במיקרוסקופ אלקטרוני, הרי גם מגיעים לאבחנה. 9. האם נכון כי כאשר פרופ' רובין העריך כי המנוח סבל מפיברוזיס אידיופטית - לא היה כל מידע במה עבד המנוח טרם צביעת המטוסים ? לא ידוע לי האם היה בידיו של פרופ' רובין מידע לגבי חשיפתו של המנוח לפני שעבד בצביעת מטוסים. 10. האם נכון כי נמצאה ירידה קשה במקדם הדיפוזיה ? הנזק הריאתי העיקרי לא היה כלל בצד החסימתי אלא בצד הרסטריקטיבי (כלומר פגיעה ברקמת החיבור הראתית). המדד המיצג יותר טוב מכל המדדים הינו מקדם הדיפוזיה שנמצא בטווח של 42-36% (כלומר דרגת חומרת הפגיעה הינה קשה ביותר. הנורמה הינה 80-100%). האם נכון כי העישון אינו גורם כלל לירידת מקדם הדיפוזיה באשר אינו נחשב כגורם למחלה רסטריקטיבית? עיון בטבלה הנמצאת בעמוד 6 שנלקחה מתוך ספר הרפואה הפנימית ע"ש הריסון מהדורת 2012 (הספר נחשב לספר המוביל בעולם ברפואה, ובמיוחד ברפואה הפנימית) מראה שהעישון אינו מופיע כלל כגורם למחלה רסטריקטיבית האם נכון כי סיבת המוות, היתה הפגיעה הרסטריקטיבית בעטיה היה המנוח גם מועמד להשתלת ריאות. אשר על כן מהי הסיבה לירידה במקדם הדיפוזיה על רקע העישון שלשיטתך הינו הגורם למחלה ? האם נכון כי המקור היחידי לחוות דעתך הינו ציטוט ממאמר שדן על COPD משנת 2006 בניגוד ל 12 מקורות, כולל ספרי הלימוד העדכניים ביותר, בנושא סיליקוזיס וכן 4 מקורות לנושא צביעת המטוסים? נכון שעישון לרוב גורם למחלה חסימתית, אך בלא מעט מקרים גורם למחלה אניטרסטיציאלית (5,6). יתרה מזאת, להלן ציטוט ממקור ספרותי (6) שתואם ומסביר את הממצאים בבדיקה הפתולוגית: This review summarizes the clinical, radiological, and histopathological features of four interstitial lung disorders that have been linked to smoking. These disorders include desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, pulmonary Langerhans' cell histiocytosis, and idiopathic pulmonary fibrosis. ככל שזכור לי, בתשובה הפתולוגית נכתב כי התמונה מתאימה ל- Smoking related desquamative interstitial pneumonia (DIP) pattern. 12. האם לאור הקריטריונים המקובלים למחלת הסיליקוזיס כפי שהובאו מהספרות הרפואית קיימים במנוח כל הגורמים ? האם נכון כי על פי "הריסון"סיבות סביבתיות מהוות רבע מכלל המחלות האינטרסיאליות? נכון שנמצאה ירידה קשה במקדם הדיפוזיה. כפי שניתן ללמוד מהרשום לעיל, גם עישון יכול לגרום למחלה אינטרסטיציאלית לכן גם דיפוזיה יכולה להיפגע. להלן טבלה של מחלות והשפעתן על הדיפוזיה (7): DLCO in various diseases Decreased Normal Increased Pulmonary vascular occlusive disease Asthma Pulmonary hemorrhage Interstitial lung disease Chronic bronchitis Left-to-right intracardiac shunt Emphysema Neuromuscular disease Asthma (may also be normal) Pulmonary edema Chest wall deformities כפי שאנו למדים מהטבלה, אמפיזמה פוגעת בדיפוזיה. ככל שזכור לי, למנוח הייתה אמפיזמה קשה לכן פגיעה בדיפוזיה בהחלט מוסברת ע"י המצצאים הללו. כפי שניתן לראות, המקורות שציטטתי הם ספרי לימוד ומקורות ספרות מכובדים למדי והנכתב בחוות דעתי לא מתבסס על מאמר בודד (משום שתהליך קביעת מחלת סיליקוזיס הינה שיגרת עבודתו של רופא תעסוקתי ושלבי הקביע ברורים לא חשבתי שיש צורך בסימוכין נוספים). לאור הנימוקים הרי השאלה לגבי הקריטריונים המקובלים לסיליקוזיס כלל לא רלוונטית. 13. בהנחה כי עובדתית ולאור כל האמור לעיל מחלת המנוח מתאימה למחלה עקב סיבה סביבתית, האם יש בכך כדי לשנות דעתך ולקבוע כי הגורם התעסוקתי הוא הגורם שהשפעתו גבוהה יותר מ- % 50 מכלל הגורמים אשר הביאו למחלה ? וכי במקרה זה לא מדובר במחלה אידיופטית ממקור לא ידוע ? אלא במקור ידוע ? (אתה קבעת % 15). על בסיס הנימוקים הללו ולאחר עיון חוזר בתיעוד הרפואי ובשאלות ההבהרה, להערכתי, אין מקום לשינוי בחוות דעתי. טענות הצדדים: לטענת התובעת, הוכחו 3 הפרמטרים להוכחת המחלה שבה לקה המנוח: אנמנזה תעסוקתית מתאימה, משך זמן חשיפה ותפקודי ריאות שהעידו על מחלה אינטרסטיציאלית. לטענת התובעת, פרופ' גפן לא שלל קשר סיבתי אלא העמידו על % 15. חוות הדעת שהוגשו על ידי התובעת תומכות בתביעתה. לטענת הנתבע, המומחה קבע באופן חד משמעי כי אין קשר סיבתי בין עבודת המנוח למחלתו. הכרעה: לאחר שעיינו בחוות הדעת ובתשובות לשאלות ההבהרה שהופנו למומחה באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל, כפי שיפורט להלן. 10. הפסיקה הכירה בשוני בין קשר סיבתי רפואי לקשר סיבתי משפטי. יפים הם לעניינו דברי כב' נשיא בית הדין הארצי לעבודה דאז כב' השופט בר ניב ז"ל (בדב"ע לא/ 0-17 המוסד לביטוח לאומי נ. ישראל הרשקוביץ פד"ע ב 177 - להלן "פרשת הרשקוביץ"): "מורכב הוא הנושא, הן בשל כך שחלוקות הדעות בין הרופאים בשאלת היחס בין מאמץ והתרגשות, ובין היווצרות אוטם שריר הלב, ומורכב הוא בשל השוני שבין גישת המשפטן ובין גישת הרופא לשאלת הסיבתיות. סיבתיות רפואית וסיבתיות משפטית לא מן ההכרח שתהיה להן נקודת מפגש. "ההבדל בין המושג המשפטי ובין המושג הרפואי של 'סיבתיות', נובע מהשוני הבולט שבבעיות אשר בפניהן עומדים שני המקצועות, ומהשוני שבדרישות אשר מוצגות בפניהם בהקשר לסיבתיות. בשל הכשרתו, חושב הרופא במושגים של סיבה יחידה וודאית למצב מסויים. המשפטן, מאידך, משתדל להגיע למסקנה, שיש בה מידה סבירה של וודאות רפואית, ממאורע מסויים או משורת מאורעות, ומכיר הוא ביותר מסיבה אחת לתוצאה פגיעתית מסויימת. בדיני נזיקין נאמר שאין למזיק זכות לדגם מושלם (של אדם) שבו הוא יפגע. בדומה בתחום הפיצויים לעובדים (שנפגעו בעבודה) מקבל המעביד את עובדו כפי שהינו" (Murray v. Industrial commissions) (שם בפרשת הרשקוביץ בעמ' 179). 11. העולה מהאמור לעיל, כי קשר סיבתי משפטי ורפואי לא חד הם. הקשר הסיבתי הרפואי הוא הקשר בין מצב רפואי לסיבה פיזיולוגית יחידה וברורה. קשר סיבתי משפטי הינו רחב יותר, קרי מאורע יכול להיגרם ממספר סיבות ואירועים. 12. כפי שנקבע בפסיקה, המשפטן והרופא מדברים בשפות שונות (עב"ל 481/99 המוסד נ. מרלוביץ פד"ע ל"ח 461) לפיכך גם כאשר המומחה הרפואי קובע כי אין קשר סיבתי בין האירוע למצב הרפואי של מבוטח, אין בכך כדי לכבול את בית הדין לקביעה זו, אלא על בית הדין לבחון את הקשר המשפטי בין האירוע למחלה באספקלריה רחבה יותר. בית הדין הארצי הכיר במחלת מקצוע למרות שהמומחה סבר כי השפעת העבודה על מחלתו של התובע הינה משנית, כפי שקבע המומחה בענייננו : "סבורים אנו כי די באחוז המיוחס להשפעה של החומרים המסוכנים על המחלה בה לקה המערער, כדי להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין החשיפה לחומרים לבין המחלה זאת על אף קביעתו של המומחה לפיה התרומה של החשיפה לחומרים על המחלה היא "משנית בלבד" לעומת תרומת העישון. על כן, מחלתו של המערער מסווגת כ"מחלת מקצוע" ודין הערעור להתקבל, וסוגיית התרומה של הגורמים השונים על המחלה תידון בוועדה הרפואית, המוסמכת לקבוע את אחוזי הנכות של המערער כתוצאה ממחלת המקצוע" (עבל (ארצי) 521/05 משה קורין נ. המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 7.10.07 - פורסם במאגרים האלקטרוניים). 13. קביעת הקשר הסיבתי או שלילתו נתונה לסמכותו של בית הדין וחוות דעת המומחה היא חלק מהראיות בתיק ועל בית הדין להסתייע בחוות הדעת (דב"ע נד/ 0-279 יצחק גז נ. המוסד פד"ע כ"ח(1) 134, 137) אך ודאי שאין בית הדין משמש חותמת גומי של חוות דעת המומחה שמונה על ידו אלא עליו להפעיל את שיקול דעתו: "בנסיבות הראויות, מוסמך כמובן בית הדין להחליט על קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי, גם כאשר החלטה זו אינה עולה בקנה אחד עם חוות הדעת של המומחה הרפואי. החלטתו של בית הדין מביאה בחשבון את המכלול של ההיבט העובדתי, ההיבט הרפואי וההיבט המשפטי הנפרש לפניו. לפיכך, תיתכן אפשרות של קיום פגם כלשהוא או חוסר תיאום בהיבט העובדתי או בהיבט הרפואי, אך התמונה הכוללת תיתן תשובה המאפשרת הכרעה בשאלות המתעוררות" (עב"ל 110/98 זאב בנדל נ. המוסד - ניתן ביום 22.8.99, טרם פורסם). 14. המומחה קובע כי התובע לקה ב- COPD ו- ILD שהנה מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. עוד קובע המומחה כי מהבדיקה הפתולוגית עולה כי מחלתו לא קשורה לעישון ואולם לדעתו היא איננה קשורה לחשיפה לחלקיקים. המומחה מבסס דעתו על כלל הבדיקות שנערכו למנוח (בדיקה פתולוגית, בדיקה במיקרוסקופ אלקטרוני ובדיקות הדמייה). המומחה מתבסס על מקורות ספרות ולא על מאמר בודד כטענת ב"כ התובעת. 15. יחד עם זאת, המומחה קובע כי חשיפה לחומרים, יכלה לתרום עד % 15 למחלת התובע. אומנם אלו אחוזים בודדים אך יש בהם להעיד כי יש קשר כלשהו בין מחלת התובע לתנאי עבודתו. אומנם הערכת המומחה כי תנאי עבודתו של המנוח הייתה "שולית יחסית" אך קובע כי היה להם חלק בהחמרה במצבו של המנוח. זאת ועוד, המומחה סובר כי המחלה איננה עקב נזקי עישון ולא הוכח כי הייתה סיבה אחרת למחלת הריאה בה לקה המנוח. 16. תנא דמסייע לקביעת הקשר הסיבתי היא דעתו של פרופ' קרמר, מומחה למחלות ריאה, אשר קבע כי מחלתו של התובע נגרמה כתוצאה מחשיפתו לאבק מתכות. 18. בכל מקרה, על פי ההלכה שנפסקה על ידי בית הדין הארצי בדב"ע נג/44- 0 - המוסד נ' טישלר פד"ע כו 199, 209, במקרה של ספק, יש לפרש את החוק לטובת המבוטח. 19. התביעה מתקבלת וסוגיית התרומה של גורמים שונים למחלה, ככל שהיו כאלה, תידון בועדה הרפואית המוסמכת לקבוע את גובה שיעור הנכות. 20. הנתבע ישלם לתובעים שכר טרחת עו"ד בסך 5,000 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪.מקרי מוותמוות בתאונת עבודהחשיפה לחומרים מסוכנים