מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא השארת בורג בגוף לאחר ניתוח: 1. מונחת לפני תביעת התובע לקבלת פיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לו לטענתו כתוצאה מטיפול רפואי שקבל בבית החולים "הלל יפה" (להלן: "ביה"ח"). 2. המחלוקת נוגעת לשאלת האחריות ובין היתר גם לאור מועד הגשת התביעה ובענין גובה הנזק. רקע עובדתי 3. ביום 22.2.99 נפצע התובע בקרסול רגל ימין במהלך משחק כדורגל והובהל לביה"ח (להלן: "הפציעה"). למחרת נותח התובע לשם טיפול בשבר בקרסול ושחזור המפרק ובמסגרת הניתוח בוצע קיבוע של שבר בפטישון החיצון והכנסת בורג סינדסמוטי בהברגה מלאה דרך 3 קורטקסים (להלן: "הבורג"), מקביל למפרק הקרסול ובחלק העליון של המפרק הסינדסמוטי (להלן: "הניתוח הראשון"). התובע שוחרר לביתו עם קיבוע גבס וקבל הנחיה להליכה עם קביים וללא דריכה. 4. ביום 8.4.99 הוסר הגבס והתובע תודרך לבצע דריכה הדרגתית ובהמשך דריכה מלאה בליווי פיזיותרפיה. ביום 23.5.99 נבדק התובע במרפאת ביה"ח וקיבל זימון להוצאת המתכות. בהגיעו למרפאה ביום 24.6.99 התלונן על כאבים בקרסול ונמצאה רגישות לאורך צלקת הניתוח ומעל הפלטה. הניתוח הנוסף נקבע ליום 21.7.99 שבמסגרתו הוצאו הפלטות והברגים (להלן: "הניתוח השני"). 5. אין חולק כי הבורג הסינדסמוטי וחלק ניכר ממנו הושאר ע"י רופאי ביה"ח בתוך עצם הטיביה. בחלוף שלושה חודשים לאחר הניתוח נצפתה בנית עצם סביב המקום שצמחה לכוון הטיביה. במהלך השנים מרווח הסינדסמוזיס נתפס ע"י העצם שצמחה והתובע החל סובל ממגבלה בטווחי תנועת הקרסול. טענות הצדדים התביעה 6. התובע טוען להתרשלות רופאי ביה"ח בכמה אספקטים אשר גרמה לו לנכות ולנזק ושבגינה יש להטיל את האחריות על הנתבעת. לתמיכת טענותיו הגיש התובע את חוות דעתו של ד"ר חיים סולן, מומחה בכירורגיה אורתופדית וכללית (להלן: "ד"ר סולן") אשר קבע כי ביה"ח היה צריך להוציא את הבורג בחלוף 4-6 שבועות בלבד מהניתוח הראשון וכי עד להוצאתו היה צריך להורות לתובע על דריכה חלקית בלבד כדי למנוע את שבירת הבורג. עוד קבע כי אי זיהוי הבורג עובר לניתוח השני לא אפשרה תכנון ראוי של ניתוח זה וכי השתהות של 5 חודשים עד להוצאתו של הבורג גרמה לשבירתו ומהווה סטיה מהנורמה הרפואית המקובלת. ד"ר סולן קבע כי לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור של 20% בגין הגבלת תנועות משולבת בקרסול ובמפרק הסובטלארי מימין. ב"כ התובע בסיכומיו מבקש לדחות מסקנות מומחה הנתבעת ומומחה ביהמ"ש, ד"ר מתתיהו נוף (להלן: "מומחה ביהמ"ש"), שאינן מתיישבות לטענתו עם השכל הישר ולא נתמכות באסמכתאות רפואיות, וקורא להעדיף את האמור בחווה"ד של ד"ר סולן מטעם התובע. בנוגע לחוו"ד מומחה ביהמ"ש נטען ע"י ב"כ התובע, כי אינה מבוססת, ונגועה בהעדר אובייקטיביות ובמגמתיות לטובת הנתבעת. כך לדוג' טוען כי מומחה ביהמ"ש קבע כי הניתוח הראשון היה תקין כאשר בפועל לא נדרש לסוגיה זו כלל. מנגד טוען כי מומחה ביהמ"ש לא נתן משקל ראוי לעובדת אי רישום הבורג השבור בגיליון הניתוח. התנהלות זו של מומחה ביהמ"ש מעידה על ניסיונו לייפות את התנהלות ביה"ח ומכאן שיש לפסול את חוות דעתו. לחילופין מבקש לקבל את חוות דעת מומחה ביהמ"ש אשר בחקירתו הנגדית העיד כי 30% מהנזק שנגרם לתובע נוצר עקב הבורג השבור. התובע טוען כי הניתוח השני וההנחיות שקבל מרופאי הנתבעת לאחר הניתוח הראשון הסבו לו נזק אשר בא לידי ביטוי בנכות רפואית המשפיעה על תפקודו ואורח חייו ויש לפצותו בשל כך. 7. התובע עותר עוד לקבלת פיצוי בגין עילה נוספת והיא פגיעה באוטונומיה בטענה כי לא יידעו אותו בדבר האפשרות שלא לעבור את הניתוח השני כלל, במיוחד לאור קביעת מומחה ביהמ"ש כי לא היה צורך להוציא בורג כנ"ל וניתן להותירו בקרסול כמות שהיה. 8. במישור הנזק טוען התובע לפיצוי בסך של 1,034,284 ₪ בגין נזקיו בראשי הנזק השונים בנוסף לסך של 60,000 ₪ בגין פגיעה באוטונומיה וביצוע הניתוח השני ללא צורך כאמור ומבלי שהובהר לו כי ניתוח זה אינו הכרחי. ההגנה 9. ב"כ הנתבעת טוען כי יש לסלק את התביעה על הסף מחמת התיישנות שכן הניתוח הראשון בוצע ביום 23.2.99 ואילו התביעה הוגשה ביום 22.2.06. לחילופין טוען לשיהוי ניכר אשר מכביד על ניהול ההגנה וגורם לנתבעת נזק ראייתי. 10. לגופו של עניין נטען כי הניתוח הראשון והשני בוצעו בטכניקה מקובלת, במקצועיות ומיומנות וכן המעקב שבוצע לאחריהם בוצע כיאות לרבות שיקול הדעת שהוביל לביצוע הניתוח השני ולהוצאת הבורג השבור בחלקו. ב"כ הנתבעת מדגיש כי ההחלטה לבצע את הניתוח השני התקבלה לאחר שהתובע התלונן על כאבים ורגישות באזור הניתוח וכי הניתוח השני בוצע בחלוף חמישה חודשים מהניתוח הראשון - זמן סביר ומקובל. הנתבעת סמכה טענותיה על חוות דעתו של פרופ' ניסקה אשר הוגשה מטעמה (להלן: "פרופ' ניסקה") אשר קבע כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 10% בשל הגבלה ניכרת בתנועות הקרסול ואשר מקורה בנזק הראשוני היא הפציעה. 11. ב"כ הנתבעת טוען עוד כי הבורג השבור לא נצפה עובר לניתוח השני וכי השבר אירע במהלך הניסיון להוציא את הבורג מהעצם. הן הניסיון להוציא את הבורג והן שבירתו הם הליכים רפואיים מקובלים בטיפול רפואי מסוג זה ואינם עולים כדי רשלנות. מקור נכותו של התובע הוא הפציעה עצמה ושינויים ניווניים שהתפתחו לאחר מכן ואין זיקה לניתוחים עצמם. מוגבלותו הינה תוצאת סיכון רגיל וטבעי שרופא סביר לא יכול היה למנוע בזהירות סבירה ובכל מקרה אינה תוצאת מחדל של ביה"ח כי אם תוצאה טבעית של הפציעה והשבר. עוד נטען כי ההחלטה על הותרת הבורג השבור ברגל התקבלה במהלך הניתוח השני והינה החלטה נכונה רפואית. 12. ב"כ הנתבעת הדגיש כי התובע נתן הסכמתו מדעת לביצוע הניתוחים וקבל את מלוא ההסברים הנדרשים עובר לניתוח הראשון והשני לרבות עובר לחתימה על טפסי הסכמה מדעת. דיון סוגיות מקדמיות 13. לטענת הנתבעת דין התביעה להידחות מחמת התיישנות ושיהוי שכן המחדלים או המעשים הנטענים כאמור אירעו למעלה מ7 שנים לפני מועד הגשת התביעה. אני סבורה שדין שתי הטענות להידחות. ראשית, על פי הראיות הניתוח הראשון בוצע ביום 23.2.99 ואילו התביעה הוגשה ביום 22.2.06 על סף תקופת ההתיישנות אולם טרם חלוף 7 שנים מלאות. מעבר לאמור, כבר בתחילת ההליך הוברר כי עיקר טענת התובע הינה כנגד ההוראות שקבל לאחר הניתוח הראשון ובעיקר כנגד ביצוע הניתוח השני אשר בוצע ביום 20.7.99 לכן יש לדחות את טענת ההתיישנות. שנית, טענת השיהוי נזנחה ע"י ב"כ הנתבעת בסיכומיו ולכן למעלה מן הצורך אציין כי גם לגופה לא הוכחו התנאים להעלת טענה כנ"ל בנסיבות. לא הוכח כי התובע ויתר על זכותו, כי הנתבעת שינתה מצבה לרעה וכי נפגעה זכותה לרבות זכות דיונית. (ראה ע"א 2576/03, אהובה וינברג נ' האפוטרופוס לנכסי נפקדים ( 21.2.07) 14. במישור הדיוני ביקש התובע בכתב התביעה להורות על היפוך נטל הבאת הראיות בהסתמך על הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] אשר כותרתה "הדבר מדבר בעד עצמו" ולאור העובדה כי אינו יודע ולא יכול היה לדעת מהן הנסיבות שגרמו לנכותו ולשבירת הבורג וכי המסקנה המתיישבת יותר היא לרשלנות ביה"ח. ב"כ הנתבעת בתשובתו ציין כי לא התקיימו התנאים המאפשרים את היפוך נטל הראיה ואין לעשות כן. אמנם בנסיבות דומות ניתן להעלות טענה להיפוך הנטל אולם, שני ב"כ הצדדים לא טענו לעניין בסיכומיהם ומכל מקום נראה כי כל אחד מהם טען להרמת הנטל מצידו להוכחת טענותיו ובנסיבות מקרה זה נכון היה לעשות כן. האחריות רשלנות רפואית - המישור הנורמטיבי 15. על מנת לבחון קיומה של רשלנות מצד הנתבעת יש להידרש תחילה לשאלת קיומה של חובת הזהירות כלפי התובע. הלכה היא כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה המטופל על ידו. (ראה ע"א 11035/07, שירותי בריאות כללית נ' שגיב אביטן ( (20.7.11). בע"א 916/05, שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו ( 28.11.07) התייחס בית המשפט העליון לחובת הזהירות הקונקרטית במסגרת בחינת רשלנות רפואית. נקבע כי על מנת לייחס לרופא רשלנות בטיפול בחולה יש לבחון את מידת האשם על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך התנהגות של בעלי מקצוע המיומנים במלאכתם. חובה זו נבחנת על פי מבחן הצפיות ובהתאם לנסיבותיו של כל מקרה ומקרה. עוד נקבע כי (בעמ' 15):   "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי...לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. גישה זו אינה חדשה עימנו... יש לבחון את ההסתברות שהנזק יתרחש; ההוצאות הנדרשות על מנת למנוע את הנזק; חומרת הנזק; הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק; היכולת למנוע את הנזק וכיוצא באלה. כך גם, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות...". 16. לב המחלוקת בתיק זה היא בשאלת הפרת חובת הזהירות ע"י הנתבעת. הפסיקה קבעה אמת מידה משפטית בדמות "הרופא הסביר" כאשר החלטות ופעולות המוסד הרפואי או הרופא המטפל צריכות להתבסס על שיקולים רפואיים סבירים ומקובלים בנסיבות העניין. יפים דברי בית המשפט העליון במסגרת דנ"א 7794/98, משה רביד ואח' נ' דניס קליפורד ואח' ( 19.5.03), (פסקה 8 לפסק דינו של כב' הש' אור): "בדרך-כלל החלטותיו ופעולותיו של רופא צריכות להיות מבוססות על ידע רפואי עדכני ובהתאם לנורמות המקובלות בעת הרלבנטית בעולם הרפואה (ראו: ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות...יחד עם זאת, סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות-נורמטיביות, ועל-כן ייתכנו מקרים, אם כי לא שכיחים, בהם הפרקטיקה הנוהגת עלולה שלא לענות על סטנדרד ההתנהגות הנדרש... קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ, כשלעצמה, את גורלה של שאלת ההתרשלות...אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית-המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרד ההתנהגות הראוי, אולם אין הוא הפראטר היחיד אשר בית-משפט יתחשב בו". בית המשפט מפנה לפסק דין נוסף בסוגיה זו שניתן במסגרת ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3), 784, 789 (1996) ולפיו: "...החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין". כאשר קיימות שתי שיטות של טיפול רפואי, על הרופא להחליט לפי הבנתו באיזה מהן יבחר. לכן הסתמכותו על הפרקטיקה המקובלת אמנם לא תקנה לו כשלעצמה הגנה מוחלטת, אולם אם פעל על פי אחת מהן, אין בכך בהכרח עדות למעשה רשלני. גם כאן שימוש במומחיות סבירה תצביע על התנהגות זהירה מצידו. (ראה: רע"א 4384/90 ואתורי ואח' נ' ביה"ח לניאדו פ"ד נא (2) 171) זה מכבר סיכם בית המשפט העליון את ההלכה בסוגיה זו במסגרת פסק הדין שניתן בע"א 8693/08, יצחק הרמן נ' ד"ר עמוס שטרנברג ( 24.3.11): "אכן, אחריות בגין רשלנות רפואית - כבכל מקרה של רשלנות - הינה אחריות תלוית אשם. באין חריגה מסטנדרט התנהגות סביר, לא ניתן לחייב רופא באחריות, אפילו הטיפול שבו נקט, הוא שהביא בסופו של יום לנזק שממנו סובל הניזוק. במבט ראשון, עלול הדבר לעורר אצל המטופל תחושה של חוסר צדק, שכן האחרון, שנתון לחסדיו של הרופא, סומך עליו ומשליך עליו את יהבו, נותר לשאת על גופו את הנזק, בעוד הרופא בעל הניסיון והמומחיות יוצא פטור. ואולם, עצם קיומו של נזק, אין בו כדי להעיד בהכרח על קיומו של אשם. ודוק: חרף ההתקדמות הרבה שידעה הרפואה, והתפתחות מכשור ובדיקות המסייעים בהצלת חיים, במניעת מחלות, ובהפחתת הסיכון לנזקי לוואי, גם כיום מוסיפות פרוצדורות רפואיות רבות להיות כרוכות בסיכונים שאינם מצויים בהכרח בשליטת הרופא. אכן, "לא כל ניתוח מצליח, גם אם הרופאים הינם בעלי ידע מעולה, נוהגים בזהירות, וידיהם מאומנות והצוות של הניתוח פועל כהלכה"...". המישור העובדתי 17. ב"כ התובע מונה ארבע גזרות עובדתיות המעידות לטענתו על התרשלות הנתבעת כדלקמן: א) העדר הסבר וגילוי לתובע דבר האפשרות להותיר את הברגים והפלטה ברגל ולהימנע מביצוע הניתוח השני אשר למפרע הסתבר כי לא היה הכרחי. לדידו אף בקש לדחות את מועד הניתוח השני אשר נערך בסמוך לחתונתו אולם נענה כי יש לבצעו בדחיפות. מלבד המחדל הרשלני יש במחדל זה משום פגיעה באוטונומיה של התובע. ב) אי הוצאת הבורג לאחר 4-6 שבועות מהניתוח הראשון. כאשר אי הוצאתו במועד גרם לקריסתו ושבירתו בעת ניסיון ההוצאה לאחר 5 חדשים בניתוח השני והתוצאה היתה כי יותר ממחציתו נותרה תקועה בעצם ולא ניתן היה להוציאו כראוי. ג) הנחיה שגויה לתובע שניתנה ע"י רופאי הנתבעת לפיה הונחה לבצע דריכה הדרגתית עד מלאה על הרגל הפגועה וכתוצאה מהפעלת הלחץ נשבר הבורג. ד) הואיל והוכח כי הבורג כבר נשבר עוד טרם הניתוח השני כפי שמאובחן בצילום הרנטגן מיום 18.5.99 התרשלו רופאי הנתבעת כשלא הבחינו בכך ולא נערכו מראש לניתוח המיועד להוצאת הבורג על כל חלקיו - דבר שהיה מונע את המצב שנוצר שבו נותרו 2/3 מהבורג בקרסול התובע. מועד הוצאת הבורג 18. ד"ר סבי רוג'ר כיהן בתקופה הרלבנטית כמנהל המחלקה האורטופדית בביה"ח. הצהרתו ניתנה בעיקר על בסיס מסמכים רפואיים אודות התובע מהם למד לטענתו כי מהלך הניתוח הראשון היה תקין, לאחר כחודש הורד הגבס והוחל בדריכה ופיזיוטרפיה אינטנסיבית. העד הצהיר כי הזמן המינימאלי המותר להוצאת הבורג הוא 8 שבועות וקיימים מאמרים המציינים כי אין צורך להוציאו. לדידו לא היה דופי בהשארת הבורג במשך 5 חודשים לאחר השבר, גם אם הליכה על הרגל יכולה להביא להתרופפותו או שבירתו, הואיל ותהליך ההתגרמות של הסינדסמוזיס אינו מהווה תוצאה של נוכחות הבורג. העד הודה כי גם כיום נוהגים בביה"ח להוציא בורג כנ"ל לאחר חודשיים-שלושה מהניתוח בתנאי שהשבר מחובר, וזאת במידה ויש הפרעה וכאבים, שאחרת אין הם נוהגים להוציאו כלל. 19. מומחה ביהמ"ש סיכם בפרק "דיון ומסקנות" לחוות דעתו כי מהלך הניתוח הראשון וההתנהלות הרפואית שלאחריו, אשר כללה טיפול בגבס ופיזיותרפיה (עמ' 3 ו-4 לחוו"ד): "הייתה תקינה ובוצעה ברמה מקצועית גבוהה מאוד. ..... גם בשנת 1999 וגם כיום הזמן המינימאלי המותר להוצאת הבורג הוא 8 שבועות ויש מאמרים המציינים כי אין צורך כלל להוציא את הבורג וכי, כאשר הנבדק הולך על הרגל, הבורג אכן נועד להתרופף בעצם או להישבר". בהמשך הבהיר כי בספרות המקצועית המקובלת (קמפבל) נאמר כי ניתן להוציא את הבורג בחלוף 3 חודשים. לדבריו, מחקרים הוכיחו כי אין הבדל בין אנשים שהבורג השבור הושאר בתוך רגלם לבין אלו שהבורג הוצא מרגלם, שהרי משסיים הבורג את תפקידו באיחוד הרצועה אין בו צורך. מומחה בית המשפט העיד כי הוא עצמו נוהג להוציא את הבורג בחלוף שלושה חודשים אלא אם המטופל מתנגד שכן אין הדבר הכרחי אלא במצב בו המטופל מתלונן על כאבים. עוד הסביר כי בפועל הבורג יוצר לעצמו מעין חור בעצם ואינו "מפריע" יותר. המומחה התמודד עם הקביעות הנגדיות של מומחי הצדדים ומצא לתמוך במסקנת פרופ' ניסקה, מטעם ההגנה המציין כי ניתן להוציא בורג סינדסמוטי כ-6 שבועות לאחר הקיבוע הראשוני, אך ניתן להשאירו גם ללא הוצאתו כלל. יתר על כן, מציין פרופ' ניסקה, כי 4 שבועות כיום אינו פרק זמן מקובל ויכול להביא לפתיחה מחודשת של הסינדמוזיס ואילו 6 שבועות הינו פרק הזמן המינימאלי. תשובת מומחה ביהמ"ש לשאלת המועד להוצאת הבורג הייתה נחרצת ולדבריו (עמ' 5 לחוו"ד): "לא היה משגה בהשארת הבורג הסינדסמוטי חמישה חודשים לאחר השבר. גם לא היה משגה בהשארת הבורג השבור לאחר מכן." עוד הסביר כי ד"ר סולן מטעם התובע הסתמך על ספרות ישנה משנת 70 ו-87 ואילו כבר משנת 99 הוכר כאמור, שהתקופה המותרת להוצאת הבורג היא 8 שבועות בעוד שקיימת ספרות המצביעה על העדר הצורך בהוצאה כלל. 20. ב"כ התובע החולק על כל מסקנות מומחה ביהמ"ש וטוען לפסילתה טען כי המומחה עצמו הודה בחקירתו שביה"ח לא נהג לפי הסנדרט מקובל, שהרי הוא עצמו הודה כי הוא נוהג להוציא ברגים סינדסמוטים בין חודשיים לשלשה חדשים לאחר הניתוח. לטענתו התעלם המומחה בחוות דעתו מהאסמכתא הרפואית אליה היפנה. מה עוד שלמעשה היפנה לאותה אסמכתא ממנה למד דר' סולן את ההיפך. עוד הוסיף וטען כי לא יכולה הנתבעת להחזיק את המקל בשתי קצוות ולטעון גם כי ההליך הרפואי המקובל מאז 1999 היה שלא להוציא בורג לאחר ניתוח כנ"ל וגם שהניסיון להוציאו על ידי רופאיה שלא צלח אינו מהווה רשלנות. עצם הניסיון לדידו להוציא את הבורג מעיד שהנתבעת סברה שיש להוציאו. משכך, אין גם לקבל לטענתו את מסקנת מומחה ביהמ"ש כי קיימת אסכולה התומכת באי הוצאת הבורג ולכן הנתבעת לא התרשלה. הואיל והמומחה נסמך על ספרות רפואית נחקר ונשאל ע"י ב"כ התובע כיצד מתיישב האמור בספרו של קמפל שעליו הוא מסתמך והשיב כי אמנם בספרות צוין כי את הבורג מומלץ להוציא לאחר 3 חודשים, אולם ניתן כבר לאחר 4-6 שבועות לדרוך על הרגל עם קביים, בדריכה מוגנת. לצורך הבנת הדברים יצוטט הקטע אליו היפנה המומחה כלשונו: "If a transverse screw or a pin has been used across the syndesmosis, we advise its removal at around 12 weeks provided the fractures have completely healed and are ready for unprotected weight bearing. Repeated stressing of the distal tibiofibular joint with walking can result in fatigue and breakage of the screw in the interval between the tibia and fibula, making removal difficult." מכאן ניתן ללמוד כי יש חיזוק לטענה כי ראוי להוציא בורג כנ"ל לאחר 3 חודשים, שאחרת יש סיכוי גדול להתרופפותו, שבירתו והוצאתו הקשה לאחר מכן. 21. המסקנה המתבקשת מהאמור היא כי עפ"י הספרות והפרקטיקה הרפואית, ראוי להוציא את הבורג לאחר כשלושה חודשים. מסקנה זו מאשרת את גרסת התביעה. מנגד, נטען ע"י הנתבעת ואושר על ידי מומחה ביהמ"ש כי קיימת גם אסכולה רפואית שעל פיה אין צורך בהוצאת הבורג ואילו הוצאתו התבססה אך משום תלונות התובע על כאבים, שאז נכון הוא להוציא את הבורג והמתכות כולן. בהינתן כי פעילות רופאי הנתבעת בהתאם לאחת מהאסכולות המקובלות כנקבע בהלכה הפסוקה, אינה מהווה מעשה רשלני, יש לבדוק מה היה העוגן העובדתי עליו ביססו את החלטתם לביצוע הניתוח השני. 22. ד"ר רוג'ר התבקש להקריא לאוזני בית המשפט את האמור בגיליון מרפאה מיום 24.6.99 במסגרתו הוחלט על ביצוע הניתוח השני (עמ' 32 שורה 5 לפר'): "ת. מצב לאחר שבר של המלאוס החיצוני מימין, ופגיעה סינדסמוזיס, מתלונן על כאבים בקרסול, בבדיקה: רגישות לאורך הצלקת הניתוחית מעל הפלטה....מוזמן להוצאת מתכות ב - 20.7.99...". בתצהירו המשלים ציין ד"ר רוג'ר כי סיבת הוצאת המתכות כמו הפלטה והברגים על פי גיליון המרפאה מיום 24.6.99 היתה בעקבות רגישות שנצפתה לאורך הצלקת ובעקבות תלונותיו של התובע על כאבים. העד נדרש ליתן הסבר כיצד מתיישבת טענתו עם נ/3 מ- 23.5.99, שם לא צוינו תלונות על כאבים - דבר המצביע לכאורה על זימון להוצאת מתכות ללא קשר לכאבים, והשיב (בעמ' 28 לפרו'): "ש. ב- 23.5.99 כאשר כתב הסגן שלך שהוא יוזמן להוצאת המתכות, זה לא היה כתוצאה מתלונה על כאבים. תאשר שזה נכון? ת. לא, זה לא נכון. לא מצוין במכתב סיבת ההזמנה. סביר להניח שהוצאת המתכות היתה בעקבות הכאבים. ש. האם יש מסמך שמראה על כאבים ב 23.5? ת. לא. ש. זאת אומרת שכשאתה אומר שסביר להניח, זה רק מסקנה מסתברת שלך מזה שחודש אחרי זה הוא התלונן על כאבים, אז בוודאי היה לו חודש קודם. כך אתה חושב? ת. כך אני בטוח". לכשעומת עם האמור ע"מ לשכנע כי הכאבים עמדו בבסיס ההחלטה להוצאת המתכות הסביר כי במקרים מסוימים ניתן במישוש לוודא את מקום הכאב ואם הוא מצוי באזור הפלטה והברגים ראוי להוציא את כל המתכות ולא דווקא בורג אחד. ולראיה לאחר הוצאת המתכות, כאבי התובע פסקו. גם ד"ר תלס העיד כי הסיבה לביצוע הניתוח השני היתה תלונות התובע על כאבים בצלקת ומעל הפלטה (עמ' 35 שורה 26 לפר'): "ש. התלונה שלו היה הכאבים על הצלקת ומעל הפלטה. ת. כן. זו הייתה הסיבה להוצאת המתכות". התובע עצמו העיד בחקירתו כי אכן סבל רבות מכאבים (עמ' 40 שורה 20 לפר'): "ש. זה נכון שגם התלוננת על כאבים? ת. כל הזמן. באזור הקרסול, נכון. זה רשום בכל הניירת". וכן בתצהיר תשובה מטעמו לשאלון מיום 7.1.08 העיד כי סבל מכאבים עובר לניתוח השני (תשובה לשאלה 8) כי: "...ערב הניתוח השני...היו לי כאבים והגבלות בתנועה של הקרסול...". 23. לטענת ב"כ התובע בסיכומיו אין ליתן אמון בטענתם הבלתי אמינה של רופאי הנתבעת לענין סיבת ביצוע הניתוח השני שהיתה נעוצה בכאבי התובע. הוכח לטענתו כי רישום רופאי הנתבעת ביום 24.6.99 בדבר קיום תלונות על כאבים מאוחר לת/3 - ההחלטה על ביצוע הניתוח. מעיון במסמך זה עולה כי התובע לא התלונן על כאבים באזור הדלקת אלא התלונן על כאבים בקרסול. יתר על כן התלונה בדבר רגישות בדלקת לא היתה הסיבה לקביעת ניתוח אלא כבר ב-23.5.99 צוין כי התובע הוזמן להוצאת קיבוע פנימי. 24. מומחה ביהמ"ש העיד כי השבר בבורג לא היה פרמטר בהחלטה לבצע את הניתוח השני שכן העילה לבצעו היתה הכאבים עליהם התלונן התובע (עמ' 29 שורה 17 לפר'): "ת. שבר בבורג לא שינה כהוא זה בהחלטה מסיבה פשוטה... ש. תשכח את הניתוח הזה. אתה יודע שיש שבר, ואתה צריך להערך לניתוח. ת. לחולה יש רגישות מעל הפלטה מהברגים, כן או לא? ש. אם יש לו רגישות, מה אתה מחליט? ת. מוציא כל מה שאני יכול מבלי להלחם על הבורג השבור. מוציא את הפלטה, הברגים והגדם. ש. מדוע? ת. מפני שזה מה שמפריע לפציינט. את הרגישות מעל הפלטה והברגים". כך שב והעיד כי גם העובדה שהבורג היה שבור אם לאו אינה רלוונטית שכן המלצתם לביצוע הניתוח השני היתה עומדת בעינה בכל מקרה משהתלונן התובע על רגישות מעל הפלטה והברגים ולראיה לאחר הניתוח השני הכאבים עליהם התלונן חלפו. 25. בראיות אלו יש תמיכה לגרסת הנתבעת, לפיה העילה לביצוע הניתוח השני הייתה כאבים ותלונות מצד התובע באזור הניתוח. מכאן שאם הוכח ע"י הנתבעת - בתמיכה מלאה של חוו"ד מומחה ביהמ"ש - שהליך הוצאת הברגים והפלטה אינו הכרחי וחיוני אלא במצב של תלונות על כאבים לא היה בהותרת הבורג גם מעבר לתקופה המומלצת להוצאתו משום התרשלות. אמנם, ממוצג ת/3 אשר הינו תרשומת מיום 23.5.99 אשר נכתב על ידי ד"ר רוג'ר לפיו התובע יוזמן להוצאת הקיבוע הפנימי אין אזכור לכאבים או רגישות. ואולם, במוצג ת/4 אשר הינו זימון לביצוע הוצאת הקיבוע הפנימי ולאשפוז כתוב באופן מפורש כי התובע מתלונן על כאבים בקרסול וקיימת רגישות לאורך הצלקת, מה גם שהתובע אישר זאת בחקירתו. 26. אני סבורה כי לא עלה בידי התובע להפריך את עדותו של דר' רוג'ר שקבע כי בסיס הנתונים העובדתי אודות הכאבים היה קיים גם בחודש מאי 99'. כמו כן, לא מצאתי יסוד רפואי מוכח באבחנה שהתובע עשה בין תלונות על כאבים בקרסול לבין הרגישות שנמצאה ע"י רופאי הנתבעת כאמור. אבחון השבר בבורג 27. על פי גרסתם של הצדדים כפי שמופיעה בכתבי הטענות נשבר הבורג במהלך הניתוח השני. מתשובתו של מומחה ביהמ"ש (לשאלה 10) עולה כי כבר בצילום רנטגן מיום 18.5.99 ניתן לראות בברור כי הבורג שבור בסמוך לראשו. לפיכך טען ב"כ התובע כי גם לפי חוו"ד ד"ר סולן נשבר הבורג עוד בסמוך ליום 18.5.99 אך רופאי הנתבעת לא הבחינו בכך ואילולא כך היו נערכים מראש לניתוח המיועד להוצאת הבורג על כל חלקיו דבר שהיה מונע מצב בו נותר 2/3 ממנו נעוץ בקרסול התובע. ד"ר רוג'ר העיד כי השבר בבורג לא נצפה בצילום עובר לניתוח השני. הוא חלק על קביעתם של דר' סולן ודר' נוף כי ניתן היה להבחין בבורג השבור כבר בצילום מיום 18.5.99, וטען כי עפ"י הצילומים שהיו בידו לא הובחן הבורג כשבור, ואילו את הצילום שערך דר' סולן לא ראה ולא היה בידיו עובר לניתוח. הוא גם פקפק בעדותו במסקנה העולה מצילום כנ"ל, שכן בצילום שבידו נראה הבורג שלם ולכן ספק אם בצילום מוקדם לזה יכול היה להימצא הבורג כשבור. גם ד"ר תלס העיד כי השבר בבורג לא נצפה בצילום עובר לניתוח השני. עפ"י עדותו לא נצפה הבורג כשבור טרם הניתוח אלא נשבר במהלך הניסיון להוציאו. גם הוא כמו עמיתו טען, כי בצילום שהיה בידי הרופאים ב-20.7.99 לא נראה שבר בבורג, ולכן אין סבירות כי בצילום קודם ניתן לראות את הבורג השבור. כדבריו (בעמ' 36 לפרו'): "אם אין ביולי, אז אין במאי. חד וחלק". לדבריו הצילום שהיה בידי רופאי הנתבעת היה באיכות גבוהה מאוד ושם לא נראה שבר בבורג. 28. איני יכולה להתעלם מפער מידע זה בין הממצא הרפואי לעדויות עדי ההגנה. לגרסת שני העדים האחרונים, הצילום עליו נסמכו מומחה ביהמ"ש וד"ר סולן לא היה בידם וממילא אינו ראוי להסתמכות, ואילו עפ"י עדות מומחה בית המשפט בנקל ניתן היה לאבחן בורג שבור גם ע"י מתמחה שנה א' ברפואה. יחד עם זאת הוכח כי גם אם רופאי הנתבעת לא אבחנו את הבורג השבור עובר לניתוח השני אין לדבר נפקות במקרה שלפני, שכן כפי שהעיד מומחה ביהמ"ש, אין שוני בהיערכות לניתוח להוצאת בורג שלם לבין היערכות להוצאות בורג שבור (עמ' 13 שורה 21 לפרו'): "ת. בדיוק אותו דבר....". קביעה זו לא הופרכה בכל ראיה או ממצא מהימנים אחרים. כאן המקום לציין כי העובדה שעליה לא חולק התובע כי הבורג נשבר עוד טרם הניתוח מעקרת באופן מובהק את טענת ההתרשלות שתוצאתה שבירתו במהלך הניתוח. הגורם לשבר הבורג - הוראות הרופאים לאחר הניתוח הראשון 29. לטענת התובע, נגרם השבר בין היתר, גם עקב הנחיה שגויה של רופאי הנתבעת לפיהן הונחה התובע לבצע צריכה הדרגתית עד מלאה על הרגל הפגועה. הפעלת הלחץ כתוצאה מכך גרמה לטענתו לשבירת הבורג. דר' רוג'ר מטעם הנתבעת הצהיר כי במהלך הניתוח לא ניתן היה להוציא את הבורג כי ראשו נשבר והחלק השבור נותר קבוע בעצם הטיביה. הואיל והבורג היה שבור עוד טרם הניתוח השני או נשבר במהלכו נדרש המומחה בשאלות ההבהרה מיום 11.11.09 לשאלה מה גרם לשבירת הבורג ומה ניתן להסיק מכך ועל כך השיב במכתבו מיום 8.12.09 כי: "הבורג נשבר בגלל התנועתיות בין הפיבולה לטיביה. לא ניתן להסיק דבר מעבר לכך". לשאלות ההבהרה הנוספות של התובע השיב מומחה ביהמ"ש ביום 10.2.10 ומתשובותיו עלה כי: "לא היה בהוראה שקבל התובע לבצע דריכה מלאה על הרגל לאחר הניתוח הראשון כדי לגרום לשבירת הבורג ולקושי בהוצאתו." לדידו, עם הסרת הגבס הומלץ על התעמלות אקטיבית ונשיאת משקל תוך היעזרות בקביים. 30. מומחה ביהמ"ש התבקש ליתן דעתו להנחיות רופאי הנתבעת לתובע לאחר הניתוח הראשון עם הסרת הגבס ביום 8.4.99. אין חולק כי עם הורדת הגבס ביצע התובע, בהוראת רופאי הנתבעת, פיזיותרפיה בדריכה הדרגתית עד לדריכה מלאה. מומחה ביהמ"ש נשאל בחקירתו לגבי השלכתה של הוראה רפואית זו על מגבלת התובע (עמ' 11 שורה 12 לפר') והשיב: "ש. ...האם ב-41 יום הנ"ל, בהנחה שבוצעה פיזיותרפיה בדריכה מלאה, האם זה נכון לומר שהדבר הזה תרם והיה חלק מהגורמים שגרמו לשבירת הבורג, שאותה אנו רואים ב - 18.5. ת. כן." למעשה קשר סיבתית את ההנחיה לשבירת הבורג. כדבריו (עמ' 12 ש' 22- 25 לפר'): "ת: הסיבה שהבורג נשבר זה לא בגלל העומס האנכי אלא בגלל עומס סיבובי. יש תנועתיות בין הפיבולה לבין הטיביה. והיא נחסמה ע"י הבורג. בצדק, כי רצו לחבר את הסינדסמוזיס, רצועה שנקרעה וחשוב שתדבק מחדש כדי שלא תהיה פתיחה בין הפיבולה לבין הטיביה. היות ויש תנועה של סיבוב, יש עומס על הבורג. לדעתי, זו הסיבה שהוא נקרע. ולא העומס של פי 5 בקרסול עצמו." המומחה העיד כי הסיבה לשבירת הבורג הינה ככל הנראה העומס הסיבובי שהיה על הקרסול בתנועתיות שבין הפיבולה והטיביה (עמ' 12 שורה 29 לפר') שהרי: "ש. האם אנו יכולים להסיק משבירת הבורג שבעצם הפעילו את אותם עומסים פסיביים שדיברת עליהם קודם על לקצה המהלך ולכן נוצרה שם תנועה סיבובית בפיבולה, ולכן, הבורג קרס - האם זו הנחה הגיונית? ת. בהחלט, הפיזיוטרפיה וההפעלה של הרגל תרמו לשבר של הבורג". ואולם, נשאל בהמשך (עמ' 13 שורה 1 לפר'): "האם התרומה שציינת של הפעלת עומסים בפיזיוטרפיה, שיש להם תרומות ציינת שלושה אספקטים, גם בהליכה. תרומות אלו, האם לדעתך הן שוות את המחיר שלח האפשרות שהבורג ישבר. כלומר, האם לא יותר נכון לאפשר דריכה חלקית, לאפשר עומסים שלא מגיעים עד קצה המהלך של הדורסיפלקציה ע"מ לקבל את התרומות שעליהן דיברת כתוצאה מפיזיוטרפיה כזו, אבל בלי להגיע לקצה של המהלך ולהסתכן בשבירת הבורג. האם זה נכון מבחינה תיאורטית? ת. לא...". דהיינו, מומחה ביהמ"ש העיד כי לא היה מנוס מהתווית הטיפול וביצוע הפיזיותרפיה כפי שבוצעה ולמעשה משבירת הבורג. לדבריו, שבירת הבורג אינה אירוע נדיר במהלכים רפואיים כאמור והיא מתרחשת במקרים רבים אף ללא ניסיון להוציא את הבורג. לאור האמור לא היה במתן ההנחיה כמות שהיא לתובע משום הפרת חובת זהירות כלפיו. אמנם מומחה ביהמ"ש אישר כי אם הבורג היה מוצא לפני מסירת הנחיה לתובע להתחיל בדריכה הדרגתית לא היה נשבר הבורג. אולם כאמור כפי שקבעתי, אי הוצאתו כשלעצמה קודם לכן אינה מהווה מעשה רשלני. יתר על כן, הבהיר מומחה ביהמ"ש כי בספרות המקצועית המקובלת (קמפבל) נאמר כי כבר לאחר 4-6 שבועות מהניתוח אפשר להתיר דריכה על הרגל באמצעות קביים, דהיינו דריכה מוגנת, וזאת עוד טרם התקופה המותרת להוצאת הבורג שהיא כאמור של כשלושה חודשים, כשבשלב זה מותרת דריכה מלאה במשקל מלא על הרגל והקביים נועדו רק למניעת נפילות ולהגברת היציבות. עוד ציין כי לאחר הסרת הגבס ניתנה לתובע הוראה לדריכה הדרגתית ולביצוע פיזיותרפיה. לדידו, על פי הספרות המקצועית המקובלת הנ"ל ניתן להורות על דריכה מלאה כך שההנחיה שנתן ביה"ח היתה בחזקת הגנת יתר. מומחה ביהמ"ש עמד על מסקנתו כי לא היה בהנחיית הנתבע כדי לגרום למגבלה ממנה סובל התובע כיום (עמ' 16 שורה 12 לפ'): "ש. האם תוכל להסכים שההוראה לאותה דריכה הדרגתית לפני שהוציאו את הבורג, גרמה לנזק לקרסול מעבר לפגיעה הראשונית בתאונה. ת. בפירוש לא. באופן חד משמעי, לא". מהלך הניתוח השני 31. על פי עדותו של דר" רוג'ר במהלך הניתוח השני לא ניתן היה להוציא את הבורג שכן ראשו נשבר ונשאר בתוך עצם הטיביה וההחלטה להשאירו ברגל היתה נכונה. מבחינת הרישום הרפואי הודה ד"ר רוג'ר כי עובדת היות הבורג השבור לא נרשמה בדו"ח הניתוח אולם צוינה מפורשות במסמך סיכום מחלה מיום 22.7.99 (להלן: "מסמך סיכום מחלה"). דר' תלס שביצע כאמור את הניתוח השני בהשגחתו של ד"ר מתתיהו מורנו, רופא בכיר במחלקה, תמך בעדותו של ד"ר רוג'ר והוסיף מידיעה אישית כי לא ניתן היה להוציא את הבורג כיוון שראשו נשבר וחלקו השבור נותר עמוק בתוך העצם. מומחה ביהמ"ש קבע כי בנוגע לניתוח השני שבוצע בחלוף חמישה חדשים ושבמהלכו הוצאו המתכות לא ניתן היה להוציא את הבורג השבור והחלק השבור נותר קבור בעומק העצם. הוא התבקש להבהיר האם ידיעת רופאי הנתבעת עובר לניתוח השני שהבורג שבור היתה צריכה להביא להערכה שונה בדבר הוצאת הבורג (שאלה 11) והשיב: "לא. הכל בהתאם לטכניקה המועדפת ע"י המנתחים, הם בחרו לא להתייחס לנושא הבורג השבור וכאמור בחוות דעתי כבר הוכח לאחר מכן שההחלטה שלהם הייתה נכונה." גם עפ"י הספרות אליה היפנה ב"כ התובע ועליה הסתמך מומחה ביהמ"ש הוצאת הבורג בשלב זה היא קשה ולעיתים בלתי אפשרית. 32. אני סבורה כי עלה בידי מומחה ביהמ"ש לשכנע כי הנזק שהיה נגרם לתובע בהוצאת חלקי הבורג מהעצם עולה על התועלת בהוצאתו. כדבריו (בעמ' 13 שורה 23 לפר'): "אם אני רוצה להוציא את החלק הפנימי, הנזק שיגרם בניתוח עולה עשרות מונים על התועלת. אני אצטרך לקדוח ולהרחיב את החור בפיבולה, מעבר לקוטר של הבורג, ואותו כנ"ל בטיביה, תהיה סבירות גדולה שהפיבולה תשבר בגלל הפעולה הזו, ואז מה עשיתי? ועדיף לכן להשאיר את החלק השבור, מה עוד שאני יודע שזה לא עושה נזק, מאשר להוציא אותו. מעבר לכך, יום יום אנו מוציאים מתכות מהרגל, והרבה פעמים נשארים ברגים בתוך העצם ואנו לא מתאמצים להוציא אותם. כי הנזק שיגרם יעלה על התועלת." גרסה זו לא הופרכה והתאשרה בחלקה מהמצב לאחר הניתוח, ולכן יש לדחות את הטענה כי בהותרת חלקיו היה משום מעשה רשלני. 33. התובע טען למחדל הנתבע באי רישום עובדת הבורג השבור שנותר בתוך העצם בגיליון הניתוח השני. אכן צוין בחוות דעת מומחה ביהמ"ש כי מדובר בהתנהלות שאינה תקינה. גם ד"ר תלס הודה כי לא רשם זאת בגיליון סיכום הניתוח השני (עמ' 35 שורה 6 לפר'): "ש: כתבת שהוא שבור? ת: לא. לא נכתב, אך זה נכתב לאחר הניתוח. אנו שם מציינים שהבורג נשבר תוך כדי פעולה. גם בסיכום המחלה נרשם. תוך כדי שהייתו עדיין אצלנו באשפוז צוין שהבורג נשבר. לכן זה כבר לא רלבנטי." לא מצאתי כי יש ברישום העובדה שהבורג השבור נותר ברגלו של התובע רק ביום 22.7.99 במסמך סיכום מחלה כדי התרשלות הקשורה סיבתית לנזק. אמת, חובת רופאי הנתבעת היתה לאזכר זאת בגיליון הניתוח ואולם אין לאי סדר זה ורישום עובדה זו יומיים בלבד לאחר מכן השלכה על נזקיו של התובע וודאי שאין כאן ניסיון להסתיר מידע, שהרי מספר ימים לאחר מכן הדבר בא לידי ביטוי ברישום הרפואי. המצב העובדתי לאחר הניתוח 34. על פי הצהרת ד"ר רוג'ר בחלוף שבעה חודשים מהפציעה נצפתה תנועה טובה בין הפיבולה לטיביה על פי תהליך הליטי סביב קצה הבורג השבור. שלושה חודשים לאחר מכן נצפתה בניית עצם סביב המקום שהיה ליטי אך הופיעו שינויים ניווניים לא קשים בחלק האחורי של מפרק הקרסול ותשע שנים לאחר מכן לא חלה החמרה. תיאור זה תאם במלואו את קביעת מומחה ביהמ"ש על פיה בנוסף, הופיעו שינויים ניווניים לא קשים בחלק האחורי של מפרק הקרסול באזור השבר. מומחה ביהמ"ש מציין כי בחודש יוני 2008 נראה היה שהשינויים הניוונים נותרו כשהיו ולא חלה החמרה אבל כמעט כל מרווח הסינדסמוזיס נתפס על ידי העצם שצמחה לתוכו ובגין כך אבחן מומחה ביהמ"ש מגבלה בטווחי תנועת הקרסול והפרעה תפקודית בו. בגין מגבלה זו קבע לתובע נכות צמיתה בשיעור של 10% בגין הגבלה ניכרת בתנועות הקרסול. הקשר הסיבתי 35. מומחה ביהמ"ש קבע חזור וציין כי (בעמ' 5 לחוות דעתו): "המגבלות אצל הנבדק הן תוצאה של הנזק הראשוני בעת השבר". באשר לשאלת מקור נכותו של התובע קבע המומחה בחוות דעתו (בעמ' 4 ): "..השינויים המתוארים אינם תוצאה של הישארות הבורג. בצילום מתאריך 14.9.99, כשבעה חודשים לאחר השבר, נראה בבירור כי קיימת תנועה טובה בין הטיביה והפיבולה ומרווח הסינדסמוזיס מתפקד היטב. קצה הבורג השבור חפר שקע בעצם הפיבולה (התרופפות), דבר המאפשר תנועה חופשית ללא מגע של קצה הבורג השבור בתוך שקע העצם שנוצר. אנו יודעים שתהליכי ליזיס כאלה הם הסימן הראשון לאי חיבור והם דווקא מקשים על היווצרות עצם וחיבור באותו מקום. למרות זאת צמחה עצם באותו מקום ובהמשך התהליך התקדם לאורך כל המרווח הסינדסמוטי ואפילו במקומות מאוד מרוחקים מאזור הבורג. כל אלה מוליכים אותי למסקנה ברורה שתהליך ההתגרמות של הסינדסמוזיס הוא תוצאה של הקרעים ברצועות בעת אירוע השבר ולא עקב נוכחות סתמית של בורג שנמצא למעשה מחוץ לסינדסמוזיס". מומחה ביהמ"ש הודה בתחילת חקירתו הסביר כי להתגרמות סביב הבורג קיימת השפעת מה על ההגבלה בתנועת מפרק הקרסול והעריך הגבלה זו ב-20%-30% (עמ' 8 שורה 23 לפר'): "ת. כ-30% בהערכה מאוד גסה, ההגבלה בטווחי התנועה של הקרסול נגרמה בגלל התגרמות בסינדסמוזיס". עוד חזר והדגיש כי הניתוח השני לא גרם לנזק נוסף ולא החמיר את המצב (תשובה לשאלה 12). בסיפא לשאלות ההבהרה נשאל (שאלה 19) האם לגדם הבורג וההתגרמות סביבו אין חלק בהגבלת התנועה ועל כך השיב: "לגדם הבורג אין כל חלק בהגבלת התנועות כיום. להתגרמות כן". כמו כן הסביר כי ההתגרמות החלה סביב הבורג השבור והמשיכה כלפי מטה ואולם הבהיר כי מקור ההגבלה הינו (עמ' 10 שורה 28 לפר'): "ת. ...בצילומים הצדדי רואים איפה גובה ההגבלה נמצאת, עצם צמחה מקדימה, וכשהוא מנסה להרים את הרגל קדימה, העצם נתקעת בעצם נוספת אשר בולטת, וזה מגביל את התנועה. וזה דבר שמתפתח בעקבות הפריקה ולא בעקבות הבורג או כל דבר אחר...לכן אמרתי שרוב ההגבלה בתנועה היא תוצאה של הפריקה, של השבר, והמיעוט הוא בגלל הסינדסמוזיס. לכן כל העמסת המשקל לא רלבנטי לעניין הזה". ד"ר סולן בחוות דעתו קבע אחרת. לפי חוות דעתו השארת הגדם גרמה להתגרמות מקומית, להפיכת המפרק הסינדסמוזיס למפרק חסר תנועות (סינאוסטוזיס) ולהגבלת התנועה. ברם, מומחה ביהמ"ש שלל מסקנה זו מכל וכל. כדבריו (עמ' 18-19 לפר'): "....ההתנהגות של הבורג בעצם היא התנהגות סטנדרטית. זה עשה שחיקה של העצם, ומצא את מקומו. אין לה שום קשר לסינדמוזיס הסגור, אין שום מאמר בעולם, אף אחד בעולם לא קשר בין בורג שבור לבין התהוות של התגרמות של הסינדסמוזיס, לא קיים...בניסיון שלי של שנים רבות של יותר מאלף קרסוליים, מעולם לא קרה דבר כזה. האם יש התגרמות בסינדסמוזיס - התשובה היא כן. לוחות הזמנים הם חצי שנה ומעלה, עד שאנו רואים את ההתגרמות הזו. זה נובע משינויים במקום שהיה קרוע...אין שום רשלנות ואני אומר זאת בכל מה שיש בי, אין שום התרשלות, אין שום פגיעה, אין שום כלום בתוך הסיפור הזה". למרות שאישר כי חלק מההגבלה של התובע נובע מההתגרמות סביב הבורג שנותר בעצם הרי תהליך ההתגרמות הוא עצמו תוצאה של הקרעים ברצועות בעת אירוע השבר, ועיקר ההגבלה נגרמה כתוצאה מהפריקה בפציעה ולא עקב נוכחות סתמית של בורג שנמצא מחוץ לסינדסמוזיס. 36. ב"כ התובע "נאחז" בדברים אלו ובקש לקבוע כי לכל הפחות יש להכיר ב 30% מנכות התובע ככזו הנובעת מרשלנות הנתבעת. ואולם, על התובע היה להוכיח תחילה שאופן ביצוע הניתוח השני ובפרט הותרת הבורג השבור בעצם היתה רשלנית שאם לא כן אין לאמירה זו ולא כלום עם אחריות הנתבעת למגבלת התובע. בפועל לא התמודד התובע עם קביעתו הנחרצת של מומחה ביהמ"ש לעניין סיבת ההתגרמות. מומחה ביהמ"ש הסביר בפירוט כיצד התפתח תהליך ההתגרמות ונראה מדבריו כי לבורג לא היה אפקט מכריע בעניין. בתשובות ההבהרה התייחס לתהליך ההתגרמות והסביר בתשובה לשאלה 18: "כיצד ניתן להסביר את העובדה שהתגרמות מסיבית באזור הסינדמוזיס ממוקדת ברובה סביב גדם הבורג? ת. ההתגרמות היא בין הטיביה לפיבולה באזור שנפצע בעת אירוע השבר. כאשר מופיעה התגרמות היא תמיד מופיעה במקום כזה כי שם מקום התהליך הדלקתי והצטברות המבנים שגורמים להתגרמות. בדרך כלל תנועתיות של בורג דווקא מונעת מפריעה להופעת התגרמות. במקרה שלפנינו, למרות הפעילות נוגדת ההתגרמות של הבורג הרופף, המקום כן התגרם. ההתגרמות התרחשה עקב תהליך ביולוגי של הצטברות תאי אב וגורמי גדילה מקומיים, אשר הדחיפה שלהם להתגרמות היתה בעלת עוצמה רבה מעבר למידת ההפרעה להתגרמות של הבורג הרופף." הדברים מדברים בעד עצמם. פסילת חוו"ד מומחה ביהמ"ש 37. התובע ביקש בסיכומיו להורות על פסילת חוו"ד מומחה ביהמ"ש. לדידו, חוו"ד הנ"ל אינה מבוססת על ספרות מקצועית מקובלת וכי בעדותו הוכח כי היה מגמתי ולא אובייקטיבי. יצוין כי גם במהלך בירור התביעה בקש התובע לפסול את חוות דעת מומחה ביהמ"ש אולם דחיתי את בקשתו בהחלטתי מיום 2.11.09. 38. במסגרת רע"א 1548/06 עדי אטיאס נ' ד"ר בלכנר מריאן ( 20.4.06) התייחס בית המשפט העליון לנסיבות פסילתה של חוו"ד מומחה שמונה על ידי ביהמ"ש: "...משמונה המומחה, חזקה היא כי הוא ינהג באופן מקצועי, ויעשה מלאכתו נאמנה...בהקשר זה, לא למותר להזכיר כי על מנת שתקום הצדקה לפסילת מומחה "צריך שיתקיים חשש ממשי לכך שזכויות המשיב תפגענה עקב אותה קירבה בין המומחה למבקשת לה טוען המשיב". במסגרת ת"א (ת"א) 613/95 ששון נ' מתכת ששון (1984) בע"מ, דינים מחוזי 1998 (8) 113 נקבע: "הכלל הוא, כי חוות דעתו של מומחה רפואי שנתמנה בידי בית משפט, תיפסל רק במידה ובית המשפט שוכנע כי נמצא בה פגם היורד לשורש העניין, כגון פגם בשיקול דעתו המקצועי של המומחה, או פגם העשוי להעיד על חוסר תום ליבו, או משוא פנים ודעה קדומה. על בית המשפט לצאת מתוך הנחה כי המומחה הרפואי שנתמנה, עשה מלאכתו נאמנה, ללא משוא פנים וביושר, על פי מיטב כישוריו, ניסיונו ושיקול דעתו... לשון אחר, על אותו צד לשכנע את בית המשפט כי בשל ליקויים ופגמים שנמצאו בשיקול דעתו המקצועי או בתום ליבו של המומחה הרפואי, נגרם לו עיוות דין...". מהאמור עולה כי על מנת לסתור את חזקת האובייקטיביות, המקצועיות והניטרליות של מומחה אשר מונה על ידי ביהמ"ש שומה יש להוכיח כי נפל בעבודתו פגם כה חמור אשר יורד לשורשו של העניין ופוגם בהיות חוות הדעת כלי שרת, אמין ויעיל בידי בית המשפט לשם מתן הכרעה בתיק. ודוק, נטל ההוכחה מוטל כמובן על כתפיו של הבא לפסול את מינוי המומחה וחוות דעתו. 39. ב"כ התובע הסתמך על כמה עילות פסילה כדלקמן: ראשית, העדר צרוף אסמכתאות רפואיות לטענה הבסיסית בדבר קיומה של אסכולה, מכוחה ניתן להשאיר את הבורג בעצם הקרסול ללא צורך להוציאו. שנית, קיומן של סתירות מהותיות הפוגעות באמינותה. שלישית, העדר אובייקטיביות וניסיון לייפות את התנהלות רופאי הנתבעת. כל זאת לעומת חו"ד דר' סולן שהיא הגיונית לטענתו, מתיישבת עם השכל הישר ונתמכת באסמכתאות. מומחה ביהמ"ש בחקירתו הנגדית הבהיר כי חוות דעתו מסתמכת על ספרו של המלומד "קמפבל" אשר הינו ספר מוביל בתחום הניתוחים האורתופדיים. בתשובות לשאלות הבהרה מיום 11.11.09 הבהיר כי אמנם קיימים שני ספרים מובילים בתחום זה אשר דעותיהם חלוקות אולם הוא הסתמך על הספר המאוחר והעדכני יותר משנת 1980 תוך הנחה שמחבר ספר זה היה מודע לאמור בספר הישן יותר. עוד אציין כי המומחה יישב בחקירתו כל ספק או סתירה לכאורית בחוות דעתו. הוא התייחס למכלול הטיפול הרפואי שקבל התובע לרבות לניתוח הראשון אשר לא נטענה לגביו טענת רשלנות, ועובדה זו אינה פוסלת בעיני את מהימנותו ויושרו המקצועי. 40. אינני מקבלת את טענת ב"כ התובע כי חווה"ד עדותו של המומחה חסרת הגיון או מקצועיות. ניתוח עובדתי נכון של העובדות מטה את הכף לטעמי לקבלת מסקנותיו בכללותן. אם כי היו באמירותיו משום התנסחות בוטחת ואולי מתנשאת משהו תוך שהוא מדגיש את ניסיונו רב השנים, אולם ההסבר שנתן שיש בו להפיג את חששו של התובע לחוסר אובייקטיביות היה מניח את הדעת ולכן אני מאמצת את חוות דעתו על מסקנותיה. 41. מסקנתי מכל האמור לעיל היא כי לא הוכחה סטיה מחובת הזהירות של רופאי הנתבעת שתוצאתה הנכות ממנה סובל התובע. האחרון קיבל הנחיה רפואית נכונה לאחר הניתוח הראשון, בוצע לו ניתוח השני מסיבה רפואית מוצדקת וכן מהלך הניתוח השני היה תקין. המחדל היחיד שעלה הוא העובדה כי רישום עובדת הבורג השבור באה לידי ביטוי במסמך רפואי בחלוף יומיים ממועד ביצוע הניתוח השני, אולם אין לדבר קשר סיבתי לנזקיו הנטענים. הסכמה מדעת - המתווה הנורמטיבי 42. כאמור, טען התובע לקיומה של עילת תביעה נוספת היא העדר הסכמה מדעת אשר הביאה לפגיעה באוטונומיה במסגרת ביצוע הניתוח השני, משלא הובהר לו טרם ביצועו כי אין המדובר בניתוח הכרחי. בסיכומיו טען כי קיימת סבירות לכך שהיה נמנע מביצוע הניתוח השני לו היה מקבל את מלוא המידע טרם ביצועו. המקור הנורמטיבי לסוגיית ההסכמה מדעת מעוגן בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"). הכלל הוא כי אין לבצע טיפול רפואי בחולה ללא קבלת הסכמתו. אין המדובר בהסכמה פורמאלית כי אם בהסכמה "מדעת". דהיינו, הסכמה המבוססת על החלטה מושכלת לבחור בביצוע ההליך הרפואי, בהסתמך על כל המידע הרלוונטי להחלטה זו. סעיף 13 לחוק זכויות החולה קובע כי: "(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות - (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי...." משמע, מתן הסכמתו מדעת של החולה כרוכה בחובת הרופא ליידע ולגלות לו פרטים אולם חובה זו אינה בלתי מוגבלת. במסגרת ע"א 718/06 אליהו סתחי נ' מדינת ישראל, ( 30.10.07) (פסקה 13) קבע בית המשפט העליון: "לא ניתן לדרוש, לא כעניין של מדיניות ולא מתוך ההיגיון הסביר, כי בטרם יבוצע כל הליך רפואי שהוא יידרש הרופא המטפל לשטוח בפני המטופל את אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו. יתרה מכך, חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת. מתוך שיקולים אלו התוותה הפסיקה את היקפה של חובת היידוע באמצעות בחינת שכיחות הסיכונים הצפויים מן ההליך והיקפם, אל מול אופי ההליך ודחיפותו". וכן נקבע גם בפסק הדין שניתן במסגרת ע"א 6153/97, יובל שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4) 746, 757 (2002):   "...הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד שני. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים...הזיקה בין פרטי המידע הרלוואנטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש, ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר". בפס"ד הרמן (פסקה 22) קבע בית המשפט העליון בהקשר זה: "ככלל, חולה אינו מחויב לעבור פרוצדורה רפואית מסוימת, וקנויה לו הזכות לבחור האם לעבור טיפול, ומהו הטיפול שיינתן לו. לשם מימושה של זכות זו, דרוש לו לחולה מידע, המצוי ברגיל בידיו של הרופא. על הרופא למסור לחולה את המידע. בפסיקתנו נשתרשה, אפוא, חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול...על המידע המסופק על-ידי הרופא, להעמיד את החולה על משמעות הפעולה שעתידה להיות מבוצעת בגופו, על התוצאות האפשריות שלה ועל התמונה ההסתברותית הכללית בהתייחס לסיכויים וסיכונים כפועל יוצא של הפעולה...מסירת המידע הופכת את החולה במידה רבה ל"שוקל" הטוב ביותר בנוגע לשאלה האם יש מקום לקיים את הפרוצדורה הרפואית, אם לאו, ולמי שביכולתו לקבל את ההחלטה המיטבית בנוגע לגופו ולחייו בצורה מושכלת". ודוק, הפסיקה קבעה כי החתמת המטופל על טופס הסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת' (ע"א 2781/93, דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526(1999)). למעשה המבחן הוא אובייקטיבי, דהיינו: "הכלל הוא כי לשם קביעת היקף המידע שחובה על הרופא למסור למטופלו נעשה שימוש במבחן אובייקטיבי. על הרופא למסור למטופל את כל המידע שאדם סביר היה נדרש לו כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע...נהוג לומר כי בגדר מידע זה כלולים סיכונים שהינם מהותיים בנסיבות העניין...אין זה מתחייב, אפוא, שהרופא ימסור לחולה כל מידע שהוא. לא זו בלבד שהדבר אינו מעשי, אלא שהדבר גם לא ייטיב עם המטופל...מכל מקום, טיב המידע שעל הרופא למסור לחולה והיקפו נגזרים מהחולה שעל הפרק ומצרכיו - "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו"..". בפסק דין שניתן לאחרונה במסגרת ע"א  980/09, פלונית נ' פרופ' שלמה משיח ( 15.3.12) (פסקה 24) קבע בית המשפט העליון בהתייחסו לעילת הפגיעה באוטונומיה כי: "ראש נזק זה...התפתח על רקע מקרים דומים, בהם התעורר קושי בקביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הנזק שנגרם....אשר לגובה הפיצוי - בהלכת דעקה נקבע כי "אם אנו מקבלים ברצינות כי לחולה זכות לבחור אם יקבל טיפול רפואי ואיזה טיפול יינתן לו, עלינו לקבוע כי יש 'מחיר' לעצם הפגיעה בכבודו, אשר מתבטאת בביצוע טיפול רפואי בגופו בלי שניתנה לכך הסכמה מדעת על-ידיו".     43. סיכום האמור הוא כי חובת הרופא ליתן למטופל את מלוא המידע הנדרש לו כדי להגיע להחלטה מושכלת אודות הטיפול הדרוש לו. הפסיקה קבעה מבחן אובייקטיבי אשר משקף את המידע שאדם סביר היה נדרש לו לשם קבלת החלטה מושכלת בדבר הצורך בטיפול הרפואי הנדרש לו, היקף הטיפול ובחירת האלטרנטיבה הרפואית המתאימה לו. עוד ראינו כי חובה זו אינה בלתי מוגבלת וגבולותיה ייקבעו בהתאם לצרכי המטופל. מגמה זו הינה שיקוף למגמה החברתית בעידן המודרני במעבר מיחסי אדנות בין הרופא והמטופל ליחסי נותן ומקבל שירות. מן הכלל אל הפרט 44. לטענת התובע, לא השמיעה לו כלל הנתבעת את האפשרות שלא לעבור את הניתוח השני ולהותיר את הבורג בקרסול. בתצהירו ציין כי חרף בקשתו לדחות את הניתוח השני, לנוכח חתונה קרובה, הודע לו כי הדבר אינו סובל דיחוי. למעשה עבר את הניתוח השני בהרדמה כללית, שמסתבר כי היה מיותר ולו הועמדה האופציה הנ"ל בפניו סביר כי לא היה בוחר בניתוח מיותר. טופס ההסכמה לניתוח מיום 20.7.99 פותח בזו הלשון: "לאחר שקבלתי הסבר מפורט בע"פ מד"ר יונס מוחמד על הצורך בביצוע ניתוח... לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החילופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח כאמור לעיל בבית החולים...". ד"ר רוג'ר העיד בחקירתו כי אינו זוכר האם נטל חלק במתן הסברים לתובע בדבר סיכונים, סיכויים והשלכות רפואיות עובר לניתוח השני וכי עדותו בעניין זה מתייחסת לשגרת העבודה בביה"ח. לדבריו, עפ"י שגרה זו נפגש כל מועמד לניתוח יום לפני הניתוח עם אחד ממתמחי המחלקה, שמחתימו על טופס הסכמה לניתוח, ומתוקף תפקידו הוא מסביר על הניתוח ועונה על שאלות החולה. כך גם בוצע הניתוח לאחר שחתם התובע על טופס ההסכמה ולאחר קבלת ההסבר. ד"ר תלם העיד גם כן על אותה שגרת עבודה הנהוגה בביה"ח והוסיף כי לפני הניתוח השני נערך דיון טרום ניתוחי עם הצוות הבכיר במחלקה, הנוהג גם אז וגם היום, לדון עם המטופלים באשר למטרת הניתוח, מהלכו, סיכויים וסיכונים, לרבות סיבוכים אפשריים. 45. התובע לא נחקר כלל על טענותיו בדבר מידת והיקף המידע שקיבל עובר לניתוח השני. לטענתו, ניתן להסיק כי רופאי הנתבעת גיבשו דעתם לביצוע הניתוח ולהוצאת המתכות גם ללא קשר לתלונה על מכאובים באזור אותו איתרו כרגיש ועל כן היה עליהם להביא בפניו גם את האופציה שבקיומה הודו וצידדו בדבר אי הוצאת הבורג. כאמור שוכנעתי כי העילה להוצאת הבורג והמתכות היתה נעוצה בתלונות התובע שבהמשכיותן הודה. ברם, גם במקרה כנ"ל היה על רופאי הנתבעת למסור לתובע מידע מלא בדבר אפשרות להימנע מהניתוח שלשיטתם אינו נדרש דר"כ אלא מחמת כאביו. טופס ההסכמה כולל לכאורה גם ראיה חלקית כי הודע לתובע על אופציות טיפוליות אחרות, אולם אף לא אחד מרופאי הנתבעת הצהיר כי מידע כנ"ל הובא בפני התובע. יתר על כן מעיון בטופס הנ"ל עלה, כי ד"ר יונס הוא שהחתים את התובע על טופס זה. ברם, הנתבעת לא דאגה להעיד את ד"ר יונס ללא מתן הסבר סביר לכך ועל כן יש לזקוף זאת לחובתה. (ראה בעניין זה ע"א 548/78 נועה שרון נ' יוסף לוי פ"ד לה(1) 736, 760) הייתי נכונה להניח כי רופאי הנתבעת לא יכלו לזכור את המפגש עם התובע ערב הניתוח שבוצע לפני 13 שנה, אולם בבואם לתאר את שגרת ההסבר למטופל בעדותם לא מנו את מסירת המידע אודות אופציות טיפוליות חלופיות כמו העדר ביצוע ניתוח ואילו ב"כ הנתבעת בסיכומים לא כלל ענין זה בחובת הידוע של הרופא למטופל. יודגש כי ביהמ"ש העליון קיבל בפסה"ד ע"א 980/09 לעיל גם את הדרך בה נבחנה סוגיית ההסכמה מדעת ע"י ביהמ"ש המחוזי שם ועל פיה די בטופס שנחתם כאשר הוכח שנלוו לו הסברים ראויים בע"פ אודות הסיכונים שבטיפול. במקרה זה לא הוכח כי רופאי הנתבעת טרחו לעשות כן. 46. ב"כ הצדדים לא הכבירו בשאלת הקשר הסיבתי בין אי מתן ההסבר להסכמת התובע לביצוע הניתוח. בענין זה אפנה לאמור לעיל בענין פס"ד דעקה בו הובהר כי ראש הנזק של הפגיעה באוטונומיה הוכר דווקא במקרה שבו התעורר קושי בקביעת קיומו של קשר סיבתי בין חובת הגילוי לנזק שנגרם. 47. באשר לגובה הפיצוי הרי מאז ההכרה בעילה הנ"ל החלו בתיהמ"ש עם הזמן לפסוק פיצוי משמעותי "המשקף את החשיבות שמעניקה שיטת המשפט לאינטרס הנפגע". (ראה ע"א 980/09 בפסקה 25) לפיכך, בהתחשב בהיקף הפגיעה, באופציות שעמדו בפני התובע וברצונו להפחית מכאביו שכנראה גם פחתו במידה מסוימת כתוצאה מהניתוח, אני מוצאת כי סך של 45,000 ₪ יהיה הולם בנסיבות. לסיכום 48. לאור האמור אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע בתוך 30 יום סך של 40,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל. בנוסף תשלם הנתבעת לתובע שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך כולל של 10,000 ₪. ניתוחגוף זררפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות