רשלנות רפואית בלידה בבית חולים לניאדו

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא רשלנות רפואית בלידה בבית חולים לניאדו:

רקע
עסקינן בתביעת רשלנות רפואית שהוגשה על ידי הקטין ז"ל [להלן – "אור" או "הקטין"] והוריו, נגד בית החולים 'לניאדו' בנתניה, בשל ניהול רשלני של לידתו של אור שנולד ביום 12.11.2002, כשהוא באפגר 1 ללא נשימה, ונזקק להחייאה. לאור נגרם נזק מוחי איסכמי בשל תשניק סב לידתי, והוא נותר עם שיתוק מוחין קשה ונכות בשיעור 100%.

אור נפטר ביום 8.1.06 בהיותו כבן 3 שנים וחודשיים והתביעה תוקנה כך שעזבונו בא במקומו, ותוקנו אבות הנזק.

טענות התובעים בכתב התביעה, בקליפת אגוז, הן כי הצוות הרפואי לא שעה להאטות דופק קשות וממושכות של העובר, שנמשכו שעות, שרק לאחריהן הוחלט לנסות לשלוף את העובר באמצעות שולפן ריק [ואקום] אך הפעולה לא צלחה ולבסוף חולץ באמצעות מלקחיים כשהוא במצב קשה ביותר.

תביעת התובעים נתמכה בחוות דעתו של פרופ' שנקר, מומחה בתחום המיילדותי ובחוות דעתו של פרופ' להט, נוירולוג ילדים. בנוסף, העידו התובעים 2 ו-3, הורי הקטין.

הנתבע התגונן באמצעות חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, מומחה בתחום הגניקולוגיה והמיילדות ובחוות דעתו של פרופ' שטיינברג, נוירולוג. כמו כן העיד ד"ר לטקו, הרופא המיילד שיילד את הקטין.

דיון בשאלת האחריות
השתלשלות האירועים כעולה מתוך הרשומות הרפואיות וחוות הדעת
השתלשלות האירועים נלמדת מן הרשומה הרפואית שהוגשה והכוללת את גיליונות המעקב אחר היולדת שנערכו על ידי המיילדת ועל ידי הרופא בחדר הלידה, טופס מהלך הלידה, תרשימי המוניטור, ומכתב השחרור של התובע מבית החולים, כפי שהדברים רוכזו ונרשמו בחוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים:

אמו של אור, ביינסיין אסתק ילידת 1966 [להלן – "התובעת"], אישה בריאה, עברה 3 לידות רגילות ונולדו לה 3 ילדים בריאים. בהריונה הנוכחי נשוא הדיון, שהיה הריונה הרביעי, הייתה במעקב בטיפת חלב, וכל הבדיקות היו תקינות, לרבות סקירת מערכות מורחבת.

ביום 11.11.02 בשעה 23:55, כשהיא בשבוע ה- 39 להריונה, הגיעה התובעת לחדר הלידה בבית חולים 'לניאדו' לאחר ירידת מים עם צירים לא סדירים. התובעת נבדקה, נמצא מצג ראש, פתיחה של 1 ס"מ, מחיקה של 70% צוואר אחורי ומי שפיר צלולים. בוצעה בדיקת מוניטור שהיתה תקינה [דפים 23771-23775].

לנקודת פתיחה זו של האירועים, מסכימים גם פרופ' שנקר וגם פרופ' בליקשטיין.

[בהמשך, ליד כל פירוט של הרשומה הרפואית, יצוין בסוגריים שמו/שמם של המומחה/ים אשר מאשרים הרשומה כמפורט בחוות דעתם ובחקירתם הנגדית].

ביום 12.11.2002 בין השעה 0:50 – 0:55 ל- 01:15 בוצעה בדיקת מוניטור נוספת [דפים 23778-9].
הבדיקה מדגימה צירים מעט יותר סדירים, קו בסיס בתחום הנורמה, ושניון בין פעימתי תקין עם האצות יפות [פרופ' בליקשטיין]. גם פרופ' שנקר מפרש את המוניטור [23777] כתקין, דופק בסיסי 140 לדקה, וריאביליות תקינה וקיימות האצות.

משעה 01:30 חוברה התובעת למוניטור באופן רציף עד הלידה, למעט הפסקה קצרה משעה 05:50 עד שעה 06:10 [דפים 78127 – 78189].

בשעה 02:10 נרשמה האטה בדופק העובר, ולאחר ששונתה תנוחת השכיבה של התובעת, המוניטור חזר להיות תקין [פרופ' בליקשטיין].

בשעה 03:55 – מוניטור תקין [פרופ' שנקר, פרופ' בליקשטיין].

בשעה 05:00 – מוניטור תקין. התובעת אכלה ושתתה, הצירים התחזקו [פרופ' בליקשטיין].

בשעה 06:20 ניתנה הוראה למתן פיטוצין לזירוז הלידה. בשעה 06:25 הותחל בביצוע ההוראה [פרופ' בליקשטיין]. לפי חוות דעתו של פרופ' שנקר, בשעה זו דופק 135, וריאביליות ירודה במקצת אם כי קיימות האצות, בהמשך – מוניטור תקין לחלוטין עם צירים מועטים.

בשעה 07:20 – פתיחה 4 ס"מ, מחיקת צוואר 90% ראש בגובה -2. עקב התחזקות הצירים, הוחל בשעה 08:27 מתן הרדמה אפידורלית. החלו צירים ספונטאניים.

פרופ' שנקר מציין בחוות דעתו כי במקביל לביצוע האפידורל, אובחנה האטה בדופק למשך פחות מ- 10 דקות, וכי האטה זו נצפית לעיתים בזמן ביצוע הרדמה אפידורלית. בהמשך מציין כי בין 08:30 – 08:40 נצפות האטות משתנות בדרגה קלה ביותר, ירידות עד 80, קיימת התאוששות תקינה עם שמירת וריאביליות, ומסכם כי המוניטור בגבולות הנורמה, מצב המחייב השגחה, ללא צורך בהתערבות כלשהי בשלב זה.

פרופ' בליקשטיין מפרט בחוות דעתו כי מעט לפני השעה 09:00 [דף רישום מוניטור מס' 78166] נרשמות האטות משתנות בדופק, שחומרתן הייתה קלה ביותר, ללא השלכות קליניות והמתוארות על ידי הרופאה כהאטות מסוג I. הפתיחה הגיעה ל- 6 ס"מ.

כבר בשלב זה ניתן לסכם ולומר, כי המומחים מטעם שני הצדדים מסכימים, כי עד לשעה 9:00 בבוקר, המוניטור היה תקין והתקדמות הלידה לא חייבה נקיטת פעולה כלשהי, למעט השגחה.

משעה 09:20 לערך [דף 78169] נרשמות האטות משתנות עמוקות יותר [פרופ' בליקשטיין]. במקביל הפתיחה הגיעה ל- 9 ס"מ הראש ירד לתחנה -1.

בשעה 10:00 פתיחה כמעט מלאה (שוליים)[פרופ' שנקר, פרופ' בליקשטיין]. פרופ' שנקר מציין בשעה זו האטה אחת ממושכת בדופק. פרופ' בליקשטיין מציין כי על אף העמקת ההאטות המשתנות, כצפוי מירידת הראש לאגן, נשמר היטב השיניון הבין פעימתי.

המפנה לחומרה, לפי עמדת פרופ' שנקר, המומחה מטעם התובעים, ארע רק החל משעה 11:00:

משעה 11:00 במצב של פתיחה גמורה מזה 10 דקות והמשך ירידת הראש לתחנה 0, נרשמות האטות משתנות עמוקות, אך השיניון הבין פעימתי שמור [פרופ' בליקשטיין]. פרופ' שנקר מפרש את המוניטור של שעה 11:00 [דף 78178] בצורה חמורה יותר: "השינויים במוניטור מצביעים על החרפת המצב, האטות המשתנות משתנות להאטות בחומרה, קצב הדופק יורד ל-60, האטה יותר ממושכת, יותר תכופה ולאחר האטה העובר מגיב בדופק מהיר עד 160 לדקה". בגיליון הסיעודי מחדר הלידה נרשם בשעה 11:00: "עדיין האטות, נבדקה על ידי ד"ר קנר, פתיחה מלאה ראש בספינות".

בשעה 11:30 נמסר לרופא המיילד ד"ר לטקו על קיומן של האטות אך הרופא מחליט להמשיך בלידה נרתיקית. בגיליון הסיעודי נרשם: "נמסר לד"ר לטקו על המשך האטות במוניטור. לדבריו אפשר לחכות עוד ללא התערבות". המיילדת מציינת כי דיווחה לאחראית משמרת, פרידה המיילדת.

בשעה 11:54, ההאטות ממשיכות. התובעת נבדקה על ידי ד"ר לטקו. בגיליון הסיעודי נרשם: "נבדקה על ידי ד"ר לטקו, עדין האטות במוניטור. לדבריו, אין צורך בהתערבות ואין צורך בפיטוצין ואפשר להלחיץ, אין התקדמות, ראש בספינות".

בשעה 12:10 המוניטור מצביע על החמרה במצב העובר, האטות עמוקות, אין וריאביליות והתאוששות, בולטת טכיקרדיה עד 180, משך האטה מגיע ל-2 דקות.

בשעה 12:30 נבדקה על ידי הרופא ונקבע שאם לא תלד עצמונית תוך 10 דקות, תהיה התערבות.

בשעה 12:35 הוחלט כי "בגלל האטות משתנות עמוקות מחליטים לסיים בלידה מכשירנית. ראש +3. אפליקציה של שולפן ריק, לא מקבלים וואקום ולכן מחליטים לבצע חילוץ במלקחיים. ראש LOA (אלכסוני) ב-2 משיכות מחלצים בן עם חבל טבור * 2 סביב הצוואר".

פלט המוניטור האחרון הוא משעה 12:50 [דף 78188].

לפי חוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעת – התובע חולץ בשעה 12:53
לפי חוות דעתו של המומחה מטעם התובעים – התובע חולץ בשעה 13:10, אך בחקירתו הנגדית הסכים כי על פי הרישום בסיכום הלידה, הלידה התרחשה בשעה 12:53.

אין חולק, כי העובר נולד כאשר חבל הטבור היה כרוך סביב צווארו פעמיים, ועל צווארו עדות לסימני חנק מחבל הטבור.
חוות הדעת מטעם הצדדים
חוות הדעת של המומחים כוללות מונחים המשמשים לפענוח תרשים המוניטור, המנטר את פעילות הלב העוברי, ונועד לאבחן מצוקה עוברית. מונחים אלו מפורטים בת/1[טקסט- בוק מוסכם על הריון ולידה] בחוות דעתו של פרופ' שנקר ועולה מחקירות המומחים:

דופק בסיסי – קצב בסיסי נורמאלי אצל העובר הוא 120-160 לדקה.
טכיקרדיה קלה – קצב לב בין 160-180 פעימות לדקה,
טכיקרדיה חמורה – קצב לב מעל 180 פעימות לדקה.
טכיקרדיה עוברית – דופק בסיס מעל 160 פעימות לדקה, הנמשך יותר מעשר דקות. טכיקרדיה עוברית יכולה להיגרם, בין השאר, בשל מצוקה עוברית.
ברדיקרדיה עוברית – דופק בסיס נמוך מ-120 הנמשך יותר מ-15 דקות.
ברדיקרדיה קלה – קצב לב עוברי של 100-119, לא בהכרח מצביעה על מצוקה עוברית.
ברדיקרדיה בינונית – קצב לב עוברי של 80-100.
ברדיקרדיה קשה – קצב לב עוברי פחות מ-80 פעימות לדקה, למשך שלוש דקות או יותר.

קצב פעימות ליבו של העובר משתנה. וריאביליות – אלה הם השינויים בדופק בין פעימות.
קצב פעימות לב העובר יכול להאיץ ויכול להאט, ולכל שינוי יש משמעות שונה:
האצה – עלית דופק הבסיס ב-15 פעימות בדקה לפחות למשך 15 שניות. האצה בדופק לב העובר, בין הצירים ובזמן ציר, הינו מצב תקין, ומעידה על חמצון נאות של העובר.

האטה מוקדמת – האטה המופיעה יחד עם הציר ומגיעה לשיאה בשיא הציר. ההאטה נובעת מלחץ על ראש העובר בזמן הציר. האטה היא מצב שפיר שאינו מחייב התערבות, אלא אם כן מדובר בהאטות קשות, ממושכות או מלוות במים מקוניאליים.

האטה מאוחרת – מופיעות מאוחר ביחס לציר ונובעת מאי ספיקה שלייתית בנוכחות היפוקסיה או הפרעה מטבולית. זהו מצב המדאיג ביותר ומחייב הקטנת פעילות ההתכוונות של הרחם, תיקון היפוקסיה אימהית, מתן חמצן והרחבת נפח הדם האימהי. כאשר כל אלה אינם מועילים מיד יש לבצע יילוד מיידי [ת/1].

האטות משתנות – שאינן סימטריות ואינן דומות בצורתן אחת לשנייה, ומעידות על לחץ על חבל הטבור.
האטה משתנה קלה - אינה מחייבת התערבות מיילדותית, פרט להשגחה.
האטה משתנה חמורה - כאשר הדופק יורד מתחת ל-70 פעימות בדקה ונמשכת מעל 60 שניות. במצב זה יש לבצע פעולות סיוע בסיסיות, ואם אינן מועילות – ליילד [ת/1].
האטה ממושכת נמשכת יותר מדקה – 90 שניות, עד 15 דקות.

ומסכם הטקסט בוק על הריון ולידה [ת/1] וקובע: "הופעה בזמן הלידה של האטות משתנות קשות, האטות מאוחרות, ברדיקרדיה עוברית או ירידה בווריאביליות יכולה להעיד על סבל עוברי. העדר וריאביליות בשילוב ברדיקרדיה מעידים על תשניק העובר, כאשר לכך יכולות להתלוות האטות משתנות קשות או האטות מאוחרות. במצבים אלה יש לילד בהקדם".

חוות דעתו של פרופ' שנקר וחקירתו
לגישתו של המומחה מטעם התובעים, ההיריון היה בסיכון נמוך, ומעקב ההיריון במסגרת התחנה לבריאות האישה היה תקין, ללא כל סטיות מן הנורמה. התובעת הגיעה לחדר הלידה בשל ירידת מי שפיר וצירים בלתי סדירים, ובקבלתה נערכה בדיקה שלא העלתה כל ממצאים חריגים, לא במצבה של היולדת ולא במצבו של העובר, והדופק היה תקין.

בהיותה בחדר לידה, בוצע מעקב מוניטור אחר דופק העובר. בקבלתה, המוניטור היה בגדר התקין, דופק עוברי היה 140 לדקה. במשך הלילה אובחנו האטות משתנות בדופק, מדרגה קלה, אשר יכלו להצביע על כך שיתכן וקיימת הפרעה מסוימת בזרימת הדם בחבל הטבור, כתוצאה מלחץ עליו, אך באותו שלב, ההאטות המשתנות היו מדרגה קלה, שלא הצדיקה התערבות, אלא מעקב בלבד.

בחקירתו הנגדית הסכים פרופ' שנקר כי עד לשעה 11:00 – מהלך הלידה היה תקין, ופרט להשגחה לא הצריך התערבות מיילדותית.

כאמור, לגישתו של פרופ' שנקר, המצב השתנה בשעה 11:00. בין השעה 11:00 ל- 11:20 נצפו שינויים בולטים במוניטור וחומרתם הלכה וגברה, ולדעתו של פרופ' שנקר, ללא ספק היו צריכים להביא לידי החלטה שיש צורך בהתערבות לחילוץ העובר כבר בשעה זו, ולא שעה יותר מאוחר, כשנפלה ההחלטה לנסות לחלץ את העובר בשולפן ריק, בשעה 12:35. לפי רישומי המוניטור, המצב היה פתולוגי כבר בשעה 11:00. מצב חמור במוניטור נרשם גם בשעה 12:10, והעובר היה במצוקה קשה עד שנולד.

חלק מרכזי בחקירתו של פרופ' שנקר נסב סביב תהליך הלידה החל משעה 11:00. לשיטתו של פרופ' שנקר, לאור ההחמרה שחלה בשעה 11:00, בשלב ראשון, היה צריך להתחיל ולהתכונן לסיום ההיריון ולהעביר את היולדת לחדר לידה: "לפי המוניטור בשעה 11 מתחילים השינויים הקשים בדופק העובר ובשלב זה הייתי מעביר אותה לחדר הניתוח, וכשהייתי רואה את הירידות ב- 78180, לאור עובדה זו הייתי שם לה ואקום. הייתי רואה שמתחילה בעיה בשעה 11 במצב שהיה ב- 78178, ובמצב 78180, הייתי מסיים את הלידה בואקום", כאשר פרופ' שנקר מסביר כי בין נקודה לנקודה עוברות 10 דקות, ולכן המצב שהראה המוניטור בשעה 11:20 [78180] חייב ביצוע מיידי של ואקום. במצב זה כבר הייתה פתיחה גמורה, הראש בגובה אפס וקיימים שינויים בדופק המצביעים על סבל עוברי.

לגישתו של פרופ' שנקר, בשעה 11:00 כאשר היולדת הייתה כבר בפתיחה גמורה, תהליך הלידה היה צריך להסתיים תוך כמחצית השעה. והוא מסביר מדוע זה לא קרה: "למה היא לא ילדה תוך חצי שעה? כי אותו חבל הטבור היה מסביב לצוואר וזה לא נתן לה ללדת. וכשאתה רואה שיש לו שינויים בדופק האופייניים לכריכה, והשינויים די קשים ובנקודה זו אתה צריך לשאול עצמך, מה הלאה? היא תלד במחיר שכל פעם חבל הטבור ילחץ מסביב לצוואר – ובסוף אפשר גם להגיע שתלד ילד מת".

פרופ' שנקר חוזר ומתמקד בפרק הזמן שבסביבות השעה 11:00, כאשר נצפו כבר שינויים בדופק, הרופא צריך להניח כי מדובר בכריכה של חבל הטבור, ובאשה שיש לה את התנאים ללידה – היא בפתיחה גמורה. במצב זה, היה על הרופא להעבירה לחדר הניתוח למקרה ויהיה צורך לילדה בניתוח קיסרי. פרופ' שנקר מודע לכך כי ההעברה לחדר ניתוח אורכת כמה דקות, לאחריהן היה בודק שוב אם ישנם אותם שינויים בדופק, ואם הלידה לא התקדמה בהרבה, היה מיילד אותה בשולפן ריק כבר אז.

פרופ' שנקר מצביע על כך כי השינויים במוניטור דווחו לרופא בחדר הלידה, ד"ר לטקו בשעה 11:30, אך הוא סבר שניתן לחכות. בשעה 11:54 לאחר שהוא בודק את היולדת, הוא עדיין לא מחליט ליילד מיידית אלא "להלחיץ" את היולדת. רק בשעה 12:35 התקבלה ההחלטה ליילד באמצעות ואקום, ולטעמו של פרופ' שנקר, מאוחר מידי, ובסטייה משיקול דעת של "הרופא הסביר" העובד יום- יום בחדר הלידה.

פרופ' שנקר דן גם בשאלה, איזו גישה היה מקום לבחור: ביצוע ניתוח קיסרי מיידי או ביצוע לידה מכשירנית. לגישתו, ניתן היה לנסות לבצע לידה מכשירנית, באמצעות וואקום, אך זאת כאשר היולדת נמצאת בחדר לידה, וקיימת אפשרות מיידית לבצע ניתוח קיסרי, אם החילוץ באמצעות שולפן ריק – נכשל.

לפי הרשומה הרפואית, נרשם כי בין השעה 12:35 ל- 12:40 בוצע ניסיון לחלץ את העובר בשולפן ריק, אך לא צוין כמה זמן ערך הניסיון וכמה פעמים הוצמדה הצלחת, וצורת רישום זו – לקויה. בחקירה הנגדית הסכים פרופ' שנקר כי לאור העובדה שב-3 רישומים שונים מופיע כי שעת הלידה היתה ב- 12:53, כנראה הלידה התרחשה בשעה זו, אך לגישתו, גם פרק הזמן של 18 דקות שחלף מאז ההחלטה על לידה מכשירנית בשעה 12:35 ועד ללידה בשעה 12:53, הינו פרק זמן ארוך ובלתי סביר, שכן לידה באמצעות המלקחיים צריכה להמשך בין 3-5 דקות.

פרופ' שנקר מסכם את חוות דעתו וקובע כי "תוך תהליך הלידה במעקב שבוצע, אובחנו שינויים במוניטור אשר הלכו והתגברו, נצפו לכל הפחות כשעה וחצי לפני לידתו שינויים המצביעים על מצוקה קשה של העובר עם הצורך לחלצו באופן מיידי. על שינויים אלה שמו לב גם צוות המיילדות והתריעו עליהם. החילוץ של העובר החל בשעה 12:35 באיחור רב, החלוץ עצמו נמשך לכל הפחות כחצי שעה בשימוש במכשור של שולפן ריק ומלקחיים, צירוף של שני המכשירים מגדיל את הסיכון לעובר". יחד עם זאת, מסכים המומחה בגוף חוות הדעת [עמ' 6] כי "במקרה הנדון אין נתונים המוכיחים ששימוש במכשור הזה גרם נזק נוסף".

בנוסף לעדותו של פרופ' שנקר, העידו גם התובעים 2 ו-3, אך עדותם בלתי רלבנטית לדיון בשאלת האחריות.

עדותו של ד"ר לטקו
מטעם הנתבע, העיד ד"ר לטקו, אשר שמש כרופא מומחה בגניקולוגיה ומיילדות בבית חולים "לניאדו", והיה הרופא הבכיר בחדר הלידה במועד לידתו של אור.

ד"ר לטקו הסתמך בעדותו על הרשומה הרפואית ועל זכרונו. הואיל וסקרנו את הרשומה הרפואית בפתח הדיון, אתייחס להלן רק לפעולות שבוצעו על ידי ד"ר לטקו בעצמו, כעולה מתצהירו ומן הרשומה הרפואית:

לראשונה מציין ד"ר לטקו כי בדק את היולדת בשעה 08:30. צוואר הרחם היה פתוח 3 ס"מ בלבד, ראש -2 והמוניטור היה תקין במשך כל הלילה, מאז חוברה היולדת למוניטור באופן קבוע בשעה 01:30.

ההתייחסות הבאה של ד"ר לטקו ליולדת הייתה בשעה 11:30, שאז נמסר לו על ידי המיילדת על האטות משתנות עמוקות שהופיעו במוניטור. ד"ר לטקו לא בדק את היולדת בשעה זו אלא בשעה 11:54 [לפי הרישום בגיליון הסיעודי מחדר הלידה, בשעה 11:50]. הוא מצא פתיחה גמורה, גובה הראש ירד ל-0. ד"ר לטקו מציין גם כי בדק את המוניטור, כעולה מחתימתו על יד הרישום, והתרשם כי הוריאביליות שמורה, ואחר כל האטה של הדופק נצפתה עליה של מעל 15 פעימות בדקה, המעידות על עתודות תקינות של מצב החמצון. על כן החליט "להלחיץ" את היולדת, לצורך יילוד.

בשעה 12:30 נבדק המוניטור על ידו בשנית, וחתימתו מופיעה לצד הרישום. במועד זה הורה להמתין 10 דקות נוספות וככל שהלידה לא תסתיים, יוחלט אז על התערבות. למרות זאת, כבר בשעה 12:35, ולאור התמשכות ההאטות המשתנות העמוקות, והיות הראש ממוקם בגובה +3, נעשה שימוש במלקחיים, באמצעותם יולד אור בשתי משיכות. ד"ר לטקו מסביר כי נעשה שימוש במלקחיים כי לא התקבל ואקום בהצמדת הכיפה לראש היילוד, וכן כי הלידה המכשירנית נמשכה 18 דקות בלבד, ומשכה היה קצר יותר מאשר העברת היולדת לניתוח קיסרי וביצועו, שהיו עורכים כ-30 דקות.

ד"ר לטקו מציין כי אור נולד כאשר חבל הטבור כרוך פעמיים סביב צווארו.

בטרם החלה חקירתו הנגדית, נתבקשה השלמה לתצהירו, בהתייחס לעדותו של פרופ' שנקר, בהתייחס לפרק הזמן שבין השעה 11:30, שאז הודע לו על ידי המיילדת כי קיימות האטות משתנות עמוקות, למועד שבדק את היולדת בשעה 11:54 והסביר כי כנראה שלא היה בחדרה של היולדת, אלא במיון או במחלקה. במהלך חקירתו הודה כי בין השעות 08:30 ועד השעה 11:54, לא היה בחדרה של היולדת, אך לשלמות התמונה יצוין, כי על פי גיליון הסיעודי היולדת נבדקה בפרק זמן זה על ידי ד"ר לודמילה וד"ר קנר.

מכל מקום, בחקירתו, לשאלת בית המשפט, הבהיר ד"ר לטקו כי אין זה נהוג שהרופאים עוברים בין היולדות ובודקים את המוניטור באופן שיגרתי ורציף. יש ביקור בוקר בתחילת יום העבודה, כאשר נהוג לעשות סיבוב בין כל חדרי הלידה והרופא בודק וחותם את הסטאטוס של היולדת, כולל הנחיות להמשך הפעולה בבוקר. הפרקטיקה המקובלת היא כי הרופא צריך לבדוק את היולדת כל שעתיים, אלא אם כן הוא נקרא על ידי המיילדת. ולמעשה, את תהליך הלידה מנהלת המיילדת.

בפתח חקירתו התבקש ד"ר לטקו להסביר את נוהל החתימה של הצוות הרפואי על המוניטור. לדבריו, אין הנחיה מקצועית כזו, והחתימה נוצרה בעקבות השינוי שחל בעולם הרפואה הנדרשת להתגונן בשל ריבוי התביעות, ומסביר: "אנחנו חותמים ברגע שמסבים תשומת ליבנו שישנה איזה שהיא בעיה ואז הדרג המיילדות מבקש שהרופא יתערב". לכן, כשיש חתימה על גבי תרשים המוניטור, הדבר מעיד על כך שהרופא החותם ראה את התרשים והיה מודע לו, וכשיש חתימה של מיילדת, זה או שהיא שמה לב "שיש משהו" כלשונו או כאשר מבצעים פעולה מסוימת, כמו פתיחת מים וכו'. ולפיכך, אם נראה חתימה של רופא על המוניטור, בפער זמנים הקצר משעתיים, הרי שיש להניח כי הרופא נקרא אל היולדת על ידי המיילדת.

גם ד"ר לטקו מסכים עם הטענה המרכזית של פרופ' שנקר, כי ההחמרה המשתקפת במוניטור, החלה בשעה 11:00 בבוקר [עמ' 34 ש' 30], שאז ההאטות הפכו עמוקות ומשתנות – מצב שגם ד"ר לטקו מסכים כי יכול להתאים לכריכה של חבל הטבור סביב צוואר העובר.
בשעה 11:30 יידעה המיילדת את ד"ר לטקו על ההאטות שנמשכות, והוא קבע כי אפשר לחכות ללא התערבות, מבלי שבדק את היולדת ולא ראה את המוניטור [עמ' 45 שו' 1]. המיילדת מציינת בגיליון הסיעודי כי דיווחה לאחראית משמרת, וד"ר לטקו מתבקש לתת הסבר לכך:
"ש: אני אציע לך הצעה, מאחר והאחות המיילדת הזאת רואה לאורך זמן החל משעה 10:00 ועד 11:30 האטות, עדיין האטות, ולא מבוצע שום דבר וזה לא לשביעות רצונה, ואתה אומר שאפשר להשאיר את המצב כפי שהוא בלי שאתה בודק את היולדת ובלי שאתה מסתכל על המוניטור, היא פונה לאחראית עליה, כי זה לא לשביעות רצונה?
ת: יש אפשרות כזאת".

כאמור, ד"ר לטקו לא ראה את המוניטור בשעה 11:00 ואף לא בשעה 11:30 כאשר החליט, למרות ההאטות העמוקות המשתנות, כי אין צורך בהתערבות וניתן להשאיר את היולדת ללדת בעצמה. על כן התבקש בדיעבד, להביע דעתו לאחר עיון במקטע המוניטור הרלבנטי [78178 – 78179] אם על יסוד עיון בדפי המוניטור היה מחליט לבצע לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי כבר אז, והשיב:
"אחרי זמן מסויים – כן.... בהחלט יכול להיות שזה היה כך" – כאשר ההתמקדות היא על פרק הזמן שחלף בין השעה 11:00 ל- 11:20.

לפיכך, התבקש ד"ר לטקו להסביר את שיקול הדעת שהפעיל בשעה 11:30, כאשר יידעה אותו המיילדת על התמשכות ההאטות המשתנות, כי אין צורך להתערב ואפשר לחכות, וזאת מבלי שבדק את המוניטור ומבלי שבדק את היולדת, ועל כך השיב:
"מפני שבחדר הלידה היתה ד"ר קנר, אם היא הייתה שופטת שהמצב דורש ניתוח, היא הייתה חייבת לפנות אלי כי היא לא מנתחת לבד, היא הייתה צריכה לנתח איתי". יחד עם זאת, לא הפנה את המיילדת לד"ר קנר, ולא היתה בפיו תשובה מדוע לא עשה כן.

בהמשך, הוצגו לד"ר לטקו תרשימי המוניטור לאחר בדיקתו את היולדת בשעה 11:54, כאשר נתן הוראה להלחיץ את היולדת, והחל משעה 12:10 מסכים ד"ר לטקו כי "בהחלט יש פה האטות שדורשות התערבות. כן". [עמ' 54 שורה 28]. למרות זאת, בגיליון הסיעוד בשעה 12:30 רשמה המיילדת כי "נבדקה על ידי ד"ר לטקו, לדבריו אם בעוד 10 דקות לא יתקדם, יוחלט לסיים", ובפועל ההחלטה על סיום הלידה באמצעות מכשירים התקבלה בשעה 12:35.

ד"ר לטקו נחקר גם על הרישומים השונים באשר לשעת הלידה, כאשר בסיכום הלידה שנרשם על ידו, נרשם כי הלידה התרחשה בשעה 12:53 [עמ' 12 למוצגי הנתבעת] ואילו המיילדת רשמה בדף הסיעודי כי הלידה היתה בשעה 13:20 [עמ' 13 למוצגי הנתבעת], מעיד ד"ר לטקו מזיכרונו: "אני זוכר גם שהיות והמלקחיים היו מאד מאד קלות ולא נמשכו זמן רב, הזמן היחידי שהלך לאיבוד זה השימוש, שלא ניתן היה להשתמש [בואקום – א.ז], השימה של הואקום וההורדה שזה לוקח דקה, דקה וחצי עד שתיים מקסימום והמלקחיים... זה פחות מדקה", כך שהרישום של שעת הלידה בשעה 12:53 הוא הנכון.

הסבר זה עורר תמיהה כיצד חלפו 18 דקות, בין המועד שבו הוחלט על לידה מכשירנית ועד הלידה בפועל, אם הפרוצדורה תוארה על ידי הרופא כלקחה דקות בודדות, ועל כך משיב ד"ר לטקו:
"אני לא יכול לעשות רה-קונסטרוקציה של כל העשרים דקות. מה שאני יכול לומר כאן, שלידה מכשירנית לוקחת זמן, לוקח זמן עד ששמים את המכשיר, צריך לחכות שהואקום יעלה, במקרה הזה הוא לא עלה ואז, אנחנו אומרים שתי דקות, אבל במציאות זה בהחלט יכול להיות חמש או יותר.. ומלקחים מוציאים אותם מהאריזה, משמנים אותם, מחדירים כל אחד לחוד, זה לוקח זמן, וכל אחד מהעדים המומחים שהופיעו פה צריך לתת את התשובה לשאלה הזו, כי לידה מכשירנית של 18 דקות, זה לא נחשב פרקטיקה אסורה או שלילית". וכל האמור, בשעה שד"ר לטקו מאשר שמשך הזמן הסביר לחילוץ עובר בלידה קיסרית הוא 8 דקות.

חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין
גם פרופ' בליקשטיין סוקר בחוות דעתו את הרשומה הרפואית שתוארה לעיל בהרחבה, ואין צורך לחזור על הדברים.

מאחר וגם לפי עמדת המומחה מטעם התובעים, עד השעה 11:00 מהלך הלידה היה תקין ותוצאות הניטור העוברי לא הצדיקו התערבות, יש מקום לבחון את ההתנהלות הרפואית בחדר הלידה משעה זו ואילך בלבד.

נקודת המוצא של פרופ' בליקשטיין בחוות דעתו הינה כי התובע נולד כאשר חבל הטבור כרוך בצורה מהודקת סביב צווארו. ההידוק גרם לעצירת זרם הדם, שהלכה וגברה ככל שראש העובר הלך וירד בתעלת הלידה, ויש להניח כי העצירה בזרם הדם גרמה לקיפוח חמצוני של העובר ולנזק שנגרם לו. בחקירתו הנגדית חזר פרופ' בליקשטיין ואישר את קיומו של הקשר הסיבתי בין נסיבות לידתו של אור לבין הנזק הנוירולוגי שנגרם לו [עמ' 60 שו' 10].

פרופ' בליקשטיין דן ראשית בשאלה, האם ניתן היה לגלות במהלך הלידה את הכריכה של חבל הטבור? כריכה מהודקת סביב הצוואר באה לידי ביטוי בהאטות משתנות וחומרת ההאטות המשתנות תלויה בעצירת זרימת הדם. חומרת ההאטות נלמדת על פי קיומו או העדרו של שיניון בין-פעימתי, וגם במצב של האטות משתנות קשות עם אובדן השיניון הבין פעימתי, אין חובה לסיים את הלידה באופן מיידי, ויש לשאול מהו פרק הזמן הסביר להשגחה לפני החלטה על סיום לידה, בנוכחות תרשים מוניטור כפי שהיה במקרה דנן. ולדעתו של פרופ' בליקשטיין, הנסמכת על סקר שנערך בין מומחים למיילדות, המלמדים על הפרקטיקה הנהוגה בטיפול בהפרעות קצב דופק לב העובר, לפיו פרק הזמן הסביר להשגחה תוך כדי ניטור הוא 30 דקות.

גם בשעה שמתגלים סימנים במוניטור המחשידים קיומה של מצוקה עוברית, והמחייבים התייחסות לסיום ההיריון, יש לשאול מה עדיף: לידה נרתיקית [מכשירנית] או ניתוח קיסרי. לעניין זה יש להעריך את ההסתברות לקיומה של לידה נרתיקית תוך פרק זמן הקצר מפרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי, העומד על 30 דקות, בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 12/98, וכפי שהסביר בחקירתו הנגדית: "אנחנו צריכים באותו רגע לשקול מה עדיף? השיקול באותו רגע, האם לגשת לניתוח קיסרי כיוון שהפתיחה היא קטנה, היא לא פתיחה גמורה, הראש לא מספיק נמוך לפעילות מכשירנית, אז חייבים ללכת לניתוח קיסרי. או לחליפין, אם התנאים מאפשרים והרושם הקליני שלי כרופא שנמצא במקום שתוך 5 דקות, עשר דקות, הלידה הזו מתקדמת בצורה טובה, אני מאפשר לידה וגינאלית".

כך, שבעדר פתיחה מלאה, יהיה נכון להחליט על ניתוח קיסרי. אך כאשר החשד למצוקה מתגלה במצב שבו קיימת פתיחה מלאה, ומדובר ביולדת ולדנית, ניתן לשער כי הלידה תסתיים בפרק זמן קצר יותר מניתוח קיסרי, בין על ידי הלחצה של היולדת או בעזרת מכשירים.

הערכת ההסתברות למשך הזמן הצפוי להתרחשות לידה נרתיקית בנתונים אלו, נתון לשיקול דעתו של הצוות הרפואי.

במקרה דנן, בשעה 11:00 נרשמו האטות משתנות עמוקות, עם שיניון בין פעימתי שמור. נוכח השיניון השמור, אומר פרופ' בליקשטיין בחוות דעתו כי שיקול הדעת שהפעיל ד"ר לטקו בשעה 11:30 להמשיך בלידה נרתיקית, היה סביר.

מסקנה זו נהפכה לחלוטין בחקירתו הנגדית.

הוכח, כי ההנחה שהניח פרופ' בליקשטיין, כי "נוכח השיניון השמור, שיקול הדעת שהפעיל ד"ר לטקו היה סביר" הוא פרי ספקולציה גרידא, שכן לא נרשם על ידי המיילדת כי מסרה לד"ר לטקו על השיניון השמור, והוכח כי ד"ר לטקו כלל לא ראה את המוניטור במועד זה.

זאת ועוד. בחקירתו הנגדית, שהתבקש לעיין במוניטור מספר 78178 משעה 11:00, הסכים גם פרופ' בליקשטיין, כי בשלב זה היה שוקל לבצע ניתוח קיסרי או לחלץ את העובר באמצעות ואקום [עמ' 61 ש' 30, עמ' 63 ש' 30] בשל השינוי הברור שחל בתבנית הדופק, המצביע על האטה עמוקה משתנה המחשידה כריכת חבל הטבור סביב הצוואר. ולא רק זאת, אלא שקבלת ההחלטה שלא להתערב, בלי שהרופא ד"ר לטקו ראה את המוניטור, ובלי לבדוק את היולדת, היתה בלתי תקינה [עמ' 67 שו' 1-4] ובהמשך:
"ש: ב-11:30 אם הוא לא ראה והוא אמר את מה שאמר למיילדת, זה לא תקין.
ת: לא תקין, הוא היה צריך לבוא לראות.
ש: הוא צריך היה לבוא לראות.
ת: כן
ש: גם אותה וגם את המוניטור
ת: בהחלט".

פרופ' בליקשטיין התבקש לעיין במוניטור 78180 שהינו משעה 11:20 לערך, ומסכים שכבר יש אינדיקציה למצוקה עוברית "וסביר שצריך להוציא את היילוד, את העובר" [עמ' 70 ש' 6-8].

למרות זאת, בחוות דעתו קבע פרופ' בליקשטיין כי בשעה 11:54 ההחלטה להלחיץ את היולדת מלמדת על הערכתו של ד"ר לטקו כי הלידה קרובה מאד וסיכויי סיום ההיריון בלידה נרתיקית גבוהים, אלא שבחקירתו הנגדית נאלץ להסכים, כי לא חלה כל התקדמות בלידה מאז השעה 11:00, שהראש בספינה 0 ולא ירד יותר במשך 50 הדקות שחלפו, ועל כן גם להערכה זו אין לה על מה לסמוך.

פרופ' בליקשטיין מסכם את חוות דעתו וקובע כי הלידה הייתה תחת ניטור מתמיד, הלידה הייתה בהשגחה רפואית ונערכו התייעצויות ונשקלו שיקולים, וסיכומם הועלה בצורה מסודרת על הכתב.החל משעה 11:54 שיקול הדעת הועבר לידי ד"ר לטקו, רופא מיילד מנוסה, השיקולים התקבלו לאחר עיון במוניטור ובדיקת היולדת והרופא פעל לפי מיטב שיקוליו המקצועיים אותם יש לבחון בזמן אמת ולא בדיעבד. ומוסיף ומציין: "בפועל, וליד מיטת היולדת, מתקבלות החלטות על רקע שיקולים קליניים. אין לשפוט בדיעבד, בחוכמה לאחר שלאחר מעשה, את פעולותיו של הרופא במעמד המתואר ברשומה. בוודאי שאין לעשות כן על פי מבחן התוצאה".

כאמור, בחקירתו הנגדית התמוטט כל הבסיס עליו נבנתה המסקנה בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין. גם פרופ' בליקשטיין הסכים כי כבר החל משעה 11:00 היה מקום להתערב בלידה ולהביא לסיומה המהיר:
"ש: כפי ששאלתי את ד"ר לטקו וגם אתה אמרת את זה, החל משעה 11:00 אם תוך 5-10 דקות אין התקדמות בלידה, היית מתערב בצורה מכשירנית או בניתוח קיסרי, נכון?
ת: בהחלט, הייתי מתערב, אני לא יודע מה הייתי עושה, אבל הייתי מתערב". [עמ' 66 ש' 12-14].

כך לגבי שעה 11:20 [מוניטור 78180] שאז סביר שהיה צריך להוציא את העובר.
פרופ' בליקשטיין מצביע על כך, שלפרק זמן קצר [מוניטור 78184] במועד בו ניתנה הוראה על הלחצה, היה שיפור, אך כבר ב-12:10 חלה התדרדרות חוזרת, ולשאלת בית המשפט השיב, כי בשעה זו היה צריך ליילד את העובר [עמ' 74 ש' 12].

בחקירתו החוזרת, התייחס פרופ' בליקשטיין למאמר של סקופסקי, כי תחת מוניטור המצביע על מצוקה עוברית, נהוג להמתין כחצי שעה, אך גם בכך לא היה להואיל שכן פרופ' בליקשטיין ציין לשאלת בית המשפט, כי היה מקום להמתין משעה 11:00 עד 11:30 [עמ' 75 ש' 8] ולא מאוחר יותר.


דיון בשאלת האחריות
בפתח הדיון, טוענים התובעים כי יש להחיל את הכלל הראייתי הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] של "הדבר מדבר בעדו", ולקבוע כי נטל השכנוע עבר משכמם של התובעים אל שכם הנתבעים. לטעמם, התקיימו כל שלושת התנאים שמונה סעיף 41 להחלתו של הכלל:


לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה שהביא לנזק
הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו
נראה שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.


נראה כי הצדק עם התובעים, לפחות לגבי שני התנאים הראשונים: ברי, כי התנאי הראשון התקיים. כמו כן התקיים גם התנאי השני, שכן כל מהלך הלידה היה בשליטה מלאה של הצוות הרפואי של בית החולים הנתבע.
באשר לתנאי השלישי, די בנסיבות לידתו של התובע, לאחר מצוקה ממושכת שאובחנה במהלך הלידה, ועמדת המומחים מטעם הצדדים, כי תשניק סב לידתי עלול לגרום להיווצרות הנזק, בכדי להעביר את נטל השכנוע על שכם הנתבע. ועל שאלת הקשר הסיבתי עוד אדון בהרחבה בהמשך.

אין מחלוקת כי רופאים, ככאלה, חבים בחובת זהירות מושגית כלפי מטופליהם [ראה: ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784]. לא יכולה גם להיות מחלוקת כי הנתבע חב גם חובת זהירות קונקרטית כלפי התובע, ויש אך לבחון אם הופרה חובת זהירות קונקרטית זו.

חובת הזהירות נבחנת באמצעות מבחן הצפיות, כאשר ההתייחסות היא הן לצפיות טכנית והן לצפיות נורמטיבית. דהיינו, השאלה היא האם ניתן היה לצפות את הנזק כעניין טכני- עובדתי, והאם היה צורך לצפות אותו כעניין נורמטיבי [ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45]. כאשר מייחסים לרופא או למוסד רפואי רשלנות בטיפול בחולה שנזקק לשירותיהם, תיבחן מידת האשם שתיוחס לרופא על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהגותם של אנשי מקצוע המיומנים במלאכתם. הצפיות שעל פיה מוכרעת חובת הזהירות, אינה רק צפיות טכנית, אלא גם צפיות מהותית. קרי יש לבחון את הצורך לצפות, ולא רק את היכולת לצפות, כלומר, בית המשפט אינו מסתפק בדיון בשאלה העובדתית מה צפה הרופא הספציפי בפועל במצב נתון, אלא גם מה צריך היה לצפות, ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים [ע"א 58/82 משה קנטור נ' דר' שלום מוסייב, פ"ד לט (3) 253].

בתי המשפט פסקו, כי ההתרשלות מבוססת על עקרון הסבירות ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, ועל פי האמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי. יש לזכור, כי לא בכל מחלה יש אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על-מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. כך או אחרת, רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר [ת"א (תא) 1719/06 סיון ווקנין נ' בית חולים לניאדו, (23.2.2011)].

לית מאן דפליג, כי קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך היה לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא [ראה: ע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני (29.3.07)]

לאור ההלכה הפסוקה, מסכימה אני עם פרופ' בליקשטיין ועם דברי ב"כ הנתבע בסיכומיו המלומדים, כי אין לבחון את סבירות התנהלותו של הרופא המיילד ד"ר לטקו, על פי מבחן התוצאה בלבד, אלא יש לבדוק בנקודות זמן שונות, את סבירות החלטותיו של הצוות הרפואי בעת מעשה, ולא בחכמה שלאחר מעשה.

ב"כ הנתבע המלומד גם הזמין את בית המשפט להזהיר עצמו ולעשות אבחנה בין שיקול דעת מוטעה לבין מעשה רשלני, ולטעמו שיקול דעתו של ד"ר לטקו להמשיך את תהליך הלידה התבסס על הנתונים שעמדו בפניו, והחלטתו הייתה סבירה בנסיבות המקרה, ומהווה לכל היותר, שיקול דעת מוטעה על סמך ידיעת התוצאה המצערת.

לכך לא אוכל להסכים.

אין מדובר ב"שיקול דעת מוטעה" שנשקל בנקודת זמן בודדת, אלא בשיקול דעת החורג מן ההתנהלות הסבירה, לאורך כל פרק הזמן שחלף מאז שעה 11:00 ועד למועד בו נולד התובע, כאשר לפחות ב-3 נקודות זמן [בשעה 11:00, בשעה 11:20 ובשעה 12:10] הסכים גם פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם הנתבע, כי היה מקום ליילד את התובע באופן מיידי. ההחלטה שקבל ד"ר לטקו בשעה 11:30 שלא להתערב בתהליך הלידה מבלי שבדק את היולדת תוך הסתמכות ערטילאית כי אם לא הוזמן לבצע ניתוח קיסרי, אות הוא כי אין צורך בהתערבות, כמו גם ההחלטות שקבל שעה שבדק את התובעת בשעה 11:54 ובשעה 12:10 היו רצף של החלטות בלתי סבירות שהתקבלו על רקע התנהלות בלתי תקינה, של קבלת החלטה מבלי לבדוק את המוניטור ומבלי לבדוק את היולדת, למרות ההתרעה שהתקבלה מן המיילדת.

החלטות בלתי סבירות אלו התקבלו על רקע כשלים מערכתיים בהתנהלות חדר הלידה בבית חולים 'לניאדו' במועד הרלבנטי, כעולה מחקירתו של ד"ר לטקו, שחלקם תוקנו עם הזמן. כשלים מערכתיים אלו הובילו להתנהלות הבלתי סבירה של הצוות הרפואי, שגרמו לתוצאה המצערת.

מבחינה מערכתית, מחקירתו של ד"ר לטקו עולה, כי לא הייתה סמכות רפואית בכירה מרכזית נוכחת באופן תמידי בחדר הלידה, כפי שקורה כיום. כל הרופאים הגניקולוגים במשמרת הבוקר, כ-10 במספר, התחלקו בין חדר המיון, שתי המחלקות וחדר הלידה. למעט מנהל המחלקה, שהוא 'אחראי על', ההחלטות בחדר הלידה התקבלו על ידי הרופא המטפל הנמצא באותו רגע בחדר הלידה, אם נמצא כזה.

לפי הרישום בגיליון הסיעודי – המיילדת התייעצה עם ד"ר לטקו בשעה 11:30, כאשר הוא לא נכח בחדר הלידה. ד"ר לטקו נתן הנחיות מבלי לבדוק את היולדת ומבלי לעיין במוניטור, וההסבר שנתן לכך במהלך חקירתו הנגדית היה, כי סמך על נוכחותה של רופאה אחרת, ד"ר קנר, בחדר הלידה, שאם היא הייתה סבורה כי יש מקום להתערבות ניתוחית, הייתה מיידעת אותו. גם פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם הנתבע מסכים, כי מהלך זה היה בלתי תקין.

המיילדת לא הובאה לעדות מטעם הנתבע, ולא ניתן היה לברר מי בדיוק נכח בחדר הלידה במועד בו התייעצה עם ד"ר לטקו, ומדוע התייעצה עמו טלפונית. אי הבאתה לעדות מקימה את החזקה כי עדותה הייתה פועלת לחיזוק טענת התובעים, כי לא נכח רופא בחדר הלידה בשעה 11:30. כאמור, לא הובאה כל ראיה כי ד"ר קנר נכחה בחדר הלידה בשעה זו. אם נכחה, לא ברור מדוע פנתה המיילדת לד"ר לטקו, ואם לא נכחה, המיילדת נאלצה להסתמך על הוראות שניתנו מרחוק על ידי רופא שלא בדק את היולדת ולא ראה את המוניטור. כך או כך, הרי מדובר בכשל מערכתי, העולה כדי רשלנות. ויוער, כי התנהלות זו שונתה מאז בבית החולים וכיום נמצאת רופאה גניקולוגית בכירה בחדר הלידה כל העת, כפי שציין ד"ר לטקו בחקירתו.
בדיעבד, מסכים גם ד"ר לטקו כי על סמך המוניטור בין השעות 11:00 –11:20, המצב היה בעייתי והיה מקום לתת הוראה לסיים את הלידה. בכל זאת, הוא החליט שלא לבצע כל התערבות – מבלי שהוא בדק את היולדת ואת המוניטור, מאחר וסמך על הימצאותה של רופאה אחרת בחדר הלידה מבלי שברר עם המיילדת, אם הרופאה האחרת אכן נמצאת בחדר הלידה, האם היא בדקה את היולדת ואת המוניטור ואם קבלה החלטה שונה. לא ניתן לקבל כפרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת את האפשרות שרופא הפועל בחדר לידה, יקבל החלטה לאי התערבות, בלי בדיקת היולדת ובלי בדיקת המוניטור, תוך הסתמכות ערטילאית על כך שרופא אחר נמצא בחדר הלידה, ואם הוא לא נקרא לבצע ניתוח קיסרי, הרי שהמצב אינו מצדיק התערבות.

המסקנה המתבקשת היא, כי ההוראה שנתן ד"ר לטקו בשעה 11:30 למיילדת שלא להתערב, לא הייתה סבירה, והתקבלה על יסוד פרקטיקה רפואית רשלנית, מערכתית ופרטנית.

גם כאשר הגיע ד"ר לטקו לחדר הלידה ובדק את היולדת בשעה 11:54 – לא נתן הוראה לסיים את הלידה. וכך גם בשעה 12:10 [מוניטור 85], ואין כל הסבר מדוע גם 20 דקות מאוחר יותר, בשעה 12:30 הוא עדיין לא מקבל החלטה לסיים את הלידה, וכל זאת כאמור במצב, שגם ד"ר לטקו הסכים בחקירתו, כי היה מקום להתערבות לסיום הלידה, אם לא בשעה 11:20, הרי בוודאי בשעה 12:10. לא ניתן לראות בהחלטות אלו "רצף של החלטות שגויות" אלא התנהלות שלא על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין הוא מציין כי על פי הנחיות משרד הבריאות, פרק הזמן הסביר להשאיר יולדת בהשגחה תוך כדי ניטור במצב של חשד למצוקה עוברית, הוא 30 דקות. על פי מחקרו של סקופסקי, נקבע כי משך הזמן המקובל על רוב המומחים של ה- Society of Perinatal Obstetricians בארה"ב להשגחה תוך כדי ניטור לפני שמתקבלת החלטה על ניתוח קיסרי עומדת על 30 דקות. 30 הדקות שהיה מקום להמתין מבלי להתערב בתהליך הלידה, חלפו בשעה 11:30 אם מונים את פרק הזמן החל משעה 11:00, שאז החלו ההאטות המשתנות העמוקות ולכל המאוחר בשעה 12:00, אם מונים את פרק הזמן להשגחה מן הרגע שבו הודע לרופא המיילד ד"ר לטקו, על קיומן של ההאטות העמוקות המשתנות. לכך הסכים גם פרופ' בליקשטיין בחקירתו הנגדית. כל החלטה שהתקבלה מעבר לנקודת זמן זו, שלא להתערב בתהליך הלידה, הייתה בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת ועל כן - רשלנית.

באשר לפרק הזמן שחלף מאז התקבלה ההחלטה על סיום הלידה בצורה מכשירנית ועד לחילוצו של התובע, הרי שגם אם ניתן לקבל את ההסברים הדחוקים לעניין זה [הצורך להביא את המכשירים מן המחסן, אי תקינות מכשיר הואקום, ההכנות לשימוש במלקחיים], הרי שלא ניתן לקבל זאת כפרקטיקה רפואית מקובלת, שאין שום נוהל בדיקה של המכשירים החיוניים בחדר לידה, כמו מכשיר ואקום. ד"ר לטקו העיד כי אין כלל נוהל בדיקה של תקינות המכשירים בחדר הלידה, למעט המכשיר הנותן שוק חשמלי. כיצד יוכל הצוות הרפואי לקבל החלטות מושכלות וליישמם בפרקי הזמן הקצרים והקריטיים לעיתים, העומדים לרשותם, כשהוא כלל לא יודע אם המכשירים שהוא נזקק להם תקינים?

יחד עם זאת, כשהתקבלה כבר ההחלטה כי יש צורך בהתערבות לחילוצו של העובר בשעה 12:35, בנסיבות שהיו קיימות [ראש -3, פתיחה גמורה] האפשרות שנשקלה לחלץ את העובר באמצעות מכשירים, לעומת העברת היולדת לחדר הלידה, היתה סבירה, לאור העובדה שחילוץ באמצעות מכשירים צפוי להימשך פרק זמן קצר הרבה יותר מתהליך ההעברה לחדר לידה, הכנת היולדת לניתוח קיסרי וביצועו.

נותר לדון בשאלת הקשר הסיבתי בין נזקו של התובע לבין התרשלות הנתבע והצוות הרפואי במהלך לידתו.

אין מחלוקת כי התובע סבל משיתוק מוחין, ונכותו היתה 100%. המחלוקת בין המומחים בתחום הנוירולוגי התמקדה בשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו של התובע לבין האירועים במהלך לידתו, כאשר התובעים טענו כי שיתוק המוחין ממנו סבל נגרם כתוצאה מתשניק סב לידתי ואילו הנתבע טוען כי לנזק יתכנו סיבות אחרות כגון: היווצרות נזק מוחי במהלך ההיריון למשל, כתוצאה מזיהום תוך רחמי, או גורמים בלתי ידועים אחרים.

התובעים תמכו תביעתם בחוות דעתו של פרופ' להט, מומחה בנוירולוגית ילדים. פרופ' להט דן בשאלת הקשר הסיבתי בין שיתוק המוחין של אור לבין נסיבות לידתו.

פרופ' להט מציין בחוות דעתו כי קיימות סיבות רבות להיווצרות שיתוק מוחי: במרבית המקרים, אותם העריך ב-60-70% [עמ' 27] מדובר בתהליכים המתרחשים במהלך השליש הראשון של ההיריון, והמנגנונים המדויקים שלהם לא ידועים ולא ניתנים לאבחון וזיהוי מוקדמים. בחלק אחר של המקרים, אותם העריך בכ- 20%, שיתוק המוחין נוצר עקב סיבוכי פגות, במיוחד מישנית לאי ספיקה נשימתית, דמום בחדרי המח והיווצרות נזק לחומר הלבן מסביב לחדרי המוח. בנוסף – קיימים מקרים של שתוק מוחי הנגרמים על ידי מצבים של מצוקה עוברית משמעותית, קיום תשניק סב לידתי, נזק היפוכסי איסכמי לרקמת המח ובהמשך הופעת תמונה קלינית טיפוסית לשיתוק מוחי. אירועים אלו יכולים להתרחש בפרק הזמן הסמוך ללידה, במהלך הלידה עצמה או בזמן שלאחריה. שיעורם של מקרים אלו הוא כ- 10% [עמ' 26 שו' 25].

פרופ' להט מציין כי אין כלי אבחון אובייקטיבי שמסוגל להצביע על קיום קשר סיבתי מובהק בין סבל עוברי, תשניק סב לידתי והיווצרות תמונה של שתוק מוחי, ולכן הגישה המקובלת הינה להתבסס על מכלול הנתונים הקליניים והמעבדתיים ולנסות למצוא תמיכה בקיום קשר סיבתי בין תמונת הנזק הנוירולוגי והאירועים שקדמו לו.

הנתונים העיקריים עליהם נהוג לבסס דיון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין נסיבות הלידה לבין שיתוק מוחי הם:
-קיום סימנים המעידים על מצוקה עוברית ומצוקת הילוד
-קיום סימנים המעידים על פגיעה נוירולוגית מוקדמת בסמוך ללידה, עם מעורבות של איברים נוספים שנפגעו בתשניק
-התפתחות תמונה קלינית נוירולוגית טיפוסית של שיתוק מוחי
-העדר הסבר אבחנתי אחר לתמונת הנזק הנוירולוגי.

לדעתו של פרופ' להט, כל הנתונים הללו התקיימו בענייננו של אור:


קיום סימני מצוקה עוברית - על קיום סימני מצוקה עוברית מלמדים שני נתונים: ציון אפגר - אור נולד עם ציון אפגר 1 בדקה – נתון המעיד על מצוקה קשה וכי נזקק להנשמה באמבו. בגיל 5 דקות, למרות ההנשמה, עלה ציון האפגר ל-2, ונצפו נשימות בודדות. ציון אפגר בגיל חמש דקות, משמש מדד מנבא קליני אמין לסיכויים להתפתחות נזקים נוירולוגים ושיתוק מוחי. הנתון השני המעיד על קיום מצוקה עוברית הוא בדיקת גזים בדם. מקובל לקחת בדיקה זו מחבל הטבור ברגע הלידה. במקרה דנן, נלקחה הבדיקה בחדר הפגים לאחר שבוצעו כבר פעולות הנשמה במחלקה ולכן לדעת פרופ' להט, תוצאות הבדיקה אינן משקפות את מצבו של אור ברגעי חייו הראשונים. מכל מקום, ערך ה-PH שהתקבל היה 7.17 עם חוסר בסיס של 19.9 נתון המעיד על חמצת מטבולית מישנית לתשניק סב לידתי.




קיום סימני פגיעה נוירולוגית מוקדמת – בבדיקה נוירולוגית לאחר לידתו נראה טונוס גוף רפוי ללא כל תגובה לגירויים. בגיל 12 שעות נצפו פרכוסים. הופעה כה מוקדמת של אירועים אפילפטיים מהווה ביטוי מוקדם לנזק נוירולוגי המתהווה עקב מצוקה עוברית וקיום תשניק סב לידתי, בהעדר סיבות אחרות לתופעה. בדיקת EEG בגיל שבוע, לא הראתה פעילות מוחית מאורגנת המתאימה לגילו, בדיקת סונר של המוח הראתה אטרופיה מוחית, ובדיקת CT הראתה ממצאים פתולוגיים המתאימים כולם לנזק איסכמי במח. כמו כן, נצפו הפרעות תפקודיות באיברים נוספים, כמו כבד וכליות, מישניים לתשניק סב לידתי ולחמצת המטבולית. פרופ' להט מסכם וקובע כי קיימים סימנים מובהקים קליניים ומעבדתיים גם יחד המעידים על קיום תשניק סב לידתי ובעקבותיו מצב של אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית.




התפתחות תמונה טיפוסית של שתוק מוחי – מאז הלידה קיימת תמונה נוירולוגית סטטית של נזק למערכות התנועה ותנוחת גוף המתאימה לשתוק מוחי טטרהפלגי ספסטי. סוג זה של שתוק מוחי הינו השכיח ביותר במקרים של שיתוק מוחי משני לתשניק סב לידתי.




העדר הסבר אחר לתמונת הנזק הקיים – לא תוארו נתונים קליניים או מעבדתיים המצביעים על מחלה אחרת של אור המצדיקה את התמונה של הנזק הנוירולוגי. הוריו בריאים, כל הלידות הקודמות של אמו היו תקינות, גם מהלך ההיריון הנוכחי היה תקין.


הנתבע הגיש לעניין זה את חוות דעתו של פרופ' שטיינברג. גם פרופ' שטיינברג מציין כי כ-10% מכלל התינוקות הבשלים הסובלים מנזק מוחי סב לידתי [שיתוק מוחין, פיגור ואפילפסיה] הגורם לכך הוא תשניק סב לידתי חמור. כדי שתשניק יוגדר כחמור, צריכים להתקיים מספר נתונים קליניים ומעבדתיים הכרחיים ורק שילוב של כל הממצאים ההכרחיים בתוספת ממצאים נוספים, מהווים הוכחה לחומרת התשניק:


חמצת מטבולית קשה – והכוונה ל-PH נמוך מ-7. תנאי הכרחי זה לדעתו של פרופ' שטיינברג לא התקיים במקרה דנן, הואיל וה-PH שהתקבל בבדיקת גזים בפגיה עמד על 7.17. פרופ' שטיינברג ער לכך כי לא מדובר בבדיקה מחבל הטבור, אך מאחר והיא נערכה בתוך שעה מהלידה, כאשר עד לבדיקה לא קבל התובע טיפול בביקרבונט, הנתון לדעתו מספק.




עדות לאנצפלופתיה מוקדמת בדרגה חמורה או בינונית – פרופ' שטיינברג מסכים כי נתון זה התקיים.




שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית – לפי ממצאי בדיקתו של פרופ' שטיינברג, התובע סבל מקוודריפלגיה היפוטונית ולא ספסטית, וצורה כזו של שיתוק מוחין לדעתו ולדעת חלק מן המומחים, אינה קשורה לתשניק סב לידתי. מכל מקום, נתון זה מחייב בירור מעמיק.




העדר גורמים אחרים להסבר לנזק המוחי – הנחה זו לא הוכחה מאחר והורי הקטין סירבו לבקשת פרופ' שטיינברג להעמידו לבדיקת MRI.


ומוסיף פרופ' שטיינברג ומציין בחוות דעתו כי קיימים עוד סימנים משניים, שאינם הכרחיים לקביעת הקשר הסיבתי בין תשניק סב לידתי לבין שיתוק מוחין, אך מאחר ולא כל הקריטריונים ההכרחיים התקיימו, לא ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין מצבו של התובע לבין תשניק סב-לידתי, ולא נערכו בדיקות מתאימות כדי לשלול אפשרויות אטיולוגיות אחרות לנזק המוחי.

המומחים היו חלוקים בחוות דעתם לא רק בשאלת הקשר הסיבתי אלא גם בעצם ההגדרה, אם סבל התובע מתשניק סב לידתי ובאיזו דרגת חומרה. באשר לשאלת הקשר הסיבתי, כעולה מחקירת המומחים, הצדדים חלוקים גם בשאלת הגורם להיווצרות שיתוק המוחין אצל התובע, כאשר המומחה מטעם התובע מייחס זאת לתשניק סב לידתי ואילו הנתבע מבקש להציע סיבות אחרות כגון: נזק מוחי שהתרחש במהלך ההיריון, כתוצאה מזיהום תוך רחמי או מגורם אחר בלתי ידוע.

פרופ' להט התבקש בפתח חקירתו להתייחס לטענתו הראשונה של פרופ' שטיינברג, לפיה התובע לא סבל מתשניק חמור שכן ערך ה-PH היה גבוה מ-7. לדבריו, חמצת מטבולית מעידה על קיום סבל עוברי ותשניק סב לידתי, ועל כן יש לקחת את בדיקת הדם מיד עם הלידה, שכן רק נטילת הדם מחבל הטבור נותנת מדד אמין ואובייקטיבי על קיום סבל עוברי. ככל שהבדיקה תילקח במועד מאוחר יותר, בינתיים התינוק שיולד מתחיל לנשום או מונשם ומקבל טיפול, ופעולות אלו משפרות את ערך ה-PH ולכן בדיקה שנערכה בפגיה אינה יכולה להוות ערך אובייקטיבי למצב בעת הלידה. מכל מקום, מאחר וכשעה לאחר לידתו וקבלת חמצן הערך היה 7.17, סביר כי הערך בלידה היה נמוך יותר. את התייחסותו לעקרונות הקונצנזוס [נ/1] המבוסס על דעות רופאים בתחום, הוא מסכם: "שרירותית לקבוע רק PH מתחת ל-7 כמעיד [על] תשניק וקשר סיבתי לשיתוק מוחין, נראה לי לא הגיוני. נראה לי שלילד יש PH 7.05 ולא מצאנו הסבר אחר לתמונת שיתוק מוחין, האם נגיד שבגלל אותו הבדל של 05 התשניק לא קשור לשתוק המוחין? מספר זה כשלעצמו אין ערך קליני משמעותי בעיניי. חובתנו לחברו לייתר הנתונים, לראות האם מתאימים אחד לשני, לשלול הסברים אחרים ואז לנסות להגיע לאבחנה מדויקת ככל שניתן. צריך לזכור אבחנה של שיתוק מוחין היא לא אבחנה רפואית מובהקת כי אין בדיקה חד משמעית כאשר היא חיובית, מדובר בשיתוק מוחין וכאשר היא שלילית, אז לא".

באשר לקריטריון השלישי, מציין פרופ' להט בהשלמה לחוות דעתו, כי נוירולוגים ופיזיותרפיסטים שטפלו באור, מצאו טונוס מוגבר ברגליים ובגוף, וגם הוא בבדיקתו מציין קיומו של טונוס מוגבר בגפיים ומונמך בגוף. יתר על כן, מצב של טונוס שרירי צוואר ועמוד שדרה נמוך וטונוס וספסטיות בארבע הגפיים, כפי שמצא אצל התובע, הוא הצרוף המוכר והשכיח ביותר, ומציין: "מה שמקובל שהקבוצה הראשונה היא הכי שכיחה במקרה של תשניק, ז"א הקבוצה המעורבת. יחד עם זאת לפי הספרות והידע כל הצורות יכולות לבוא במצבים של תשניק" [עמ' 34 ש' 21].

בחקירתו פרופ' להט מסכים כי במקרית המקרים בהם השיתוק המוחי הינו על רקע תשניק סב-לידתי התמונה הקלינית של הספסטיות היא סימטרית, כי הפגיעה המוחית היא סימטרית. אצל התובע נמצא בבדיקת ה-CT כי חלק מן הממצאים היו סימטריים כמו הרחבת החדרים, אך קיימת אסימטריה בפגיעה במוח, כאשר הצד הימני פגוע יותר וזה מסביר את האסימטריה בפגיעה בין הגפיים העליונות והתחתונות ומשני צידי הגוף. יחד עם זאת, מצבו מיד לאחר הלידה, ציון האפגר, החמצת הקשה, הצורך בהנשמה והפרכוסים שהופיעו שעות ספורות לאחר הלידה, שוללים את האפשרות כי מדובר בפגיעה מוחית כרונית שהתרחשה במהלך ההיריון, שכן מצב כרוני כזה לא היה מצדיק את ציון האפגר הנמוך, הצורך בהנשמה והפרכוסים. ובאשר לאסימטריה בהתפתחות המח, היא מתרחשת כאשר קיימת האטה בגדילתו הטבעית של המח בשל התשניק.

באשר לטענה כי בבדיקת ה-CT התגלו מוקדים מסוידים היכולים להצביע על זיהום תוך רחמי, שולל פרופ' להט אפשרות זאת, שכן במקרה של זיהום תוך רחמי, ההסתיידויות הינן בהיקף חדרי המח ולא בגרעינים הבזליים, הרגישים מאד לירידה בריווי החמצן עקב מצב של תשניק. יחד עם זאת, נאלץ להסכים כי בדיקת ה-CT לא שופכת אור על גורם הנזק ומועד היווצרותו, ולעניין זה עדיפה בדיקת ה-MRI. פרופ' להט מתייחס לסירוב לבצע בדיקת MRI שהתבקשה על ידי פרופ' שטיינברג, ומסביר כי בדיקה כזו חייבה הרדמה כללית, שסיכוניה אצל ילדים הסובלים מנזק נוירולוגי כמו התובע, גדולים, בשל דיכוי פעולת השרירים וקיימת סכנה של חנק. מאחר והבדיקה לא נדרשה לשם קבלת החלטה טיפולית, לא היה מקום לאשר קיומה של הבדיקה.

באשר לממצאים של ציסטות במוח שהתגלו בבדיקת אולטרסאונד כבר ביום ה-5 לחייו, מציין המומחה כי כל פגיעה מוחית על רקע תשניק יכולה להתחיל בפגיעה ברקמות שתתבטא בהתנזלות יתר של הרקמה, ולאחר זמן מסויים תהליך ההתנזלות יתארגן ויהפוך לאזור מסויד, ועל כן אין בממצא זה לכשעצמו כדי להצביע על כך שמדובר בנזק מוחי שהתרחש במהלך ההיריון. זאת ועוד, לטענתו, לו הייתה מתרחשת פגיעה איסכמית מוקדמת הגורמת להפרעה מבנית במח, הדבר היה מאובחן במעקב האולטרסאונד, העוקב אחר גדילת הראש ופועל יוצא מכך, גדילת המח.

המחלוקת שהייתה בין המומחים בחוות הדעת, באשר לשאלה אם סבל התובע מתשניק, נפתרה כבר בפתח חקירתו הנגדית של פרופ' שטיינברג, המאשר, לשאלת בית המשפט:"כן, אני מסכים שהיה תשניק, אני לא בטוח שאפשר להגדיר אותו חמור" ולאחר שהוצגו לו התמונות המצביעות על סימני חנק על צווארו של היילוד, מוסיף:"כן, היה שם חנק, אבל בשביל להגדיר תשניק חמור, צריכים להתקיים הקריטריונים של הקונצנזוס", ולא שולל קיומו של תשניק משני להפרעה טרום לידתית.

כדי שתשניק יוגדר כחמור, צריכים לדעת פרופ' שטיינברג להתקיים התנאים המפורטים בחוות דעתו, כאשר התנאי הראשון, ובלעדיו אין, הוא קיום חמצת מטבולית קשה. גם פרופ' שטיינברג מסכים, כי כשיש תשניק, חובה על הרופא לקחת דם טבורי לבדיקת ה-PH מיד עם הלידה [עמ' 8 ש' 5] אך על פי הקונצנזוס עליו הוא מסתמך, אפשר לקחתו גם מדם עורקי של היילוד, עד שעה לאחר הלידה. במקרה דנן, מאשר פרופ' שטיינברג, על יסוד התיק הרפואי, כי הדם נלקח בפגיה בשעה 14:02 [עמ' 7 ש' 10] כלומר: למעלה משעה לאחר הלידה שהתרחשה בשעה 12:53, ובכל זאת סבור פרופ' שטיינברג כי לבדיקה יש ערך, ומסכים כי בשעת הלידה, מאחר והתובע נולד באפגר 1 ולאחר חמש דקות הגיע לאפגר 2, עם נשימות בודדות, ה-PH היה נמוך בהרבה מהערך שנמדד שעה ו-9 דקות לאחר הלידה, ואשר עמד על 7.177. עוד מסכים פרופ' שטיינברג כי הנשמה מעלה במקצת את רמת ה-PH, ואין חולק כי התובע קבל הנשמה מרגע לידתו.

מכל האמור לעיל עולה, כי גם לפי עמדת המומחה מטעם הנתבע, רמת ה-PH בשעת הלידה היתה נמוכה מזו שנמדדה שעה ו9 דקות לאחר הלידה. פרופ' שטיינברג לא שלל את האפשרות שרמת ה-PH היתה נמוכה מ- 7, ועמדה בדרישת הקונצנזוס לקיומו של תשניק חמור. העובדה שאיננו יודעים בוודאות את רמת ה-PH בלידה נובעת ממחדלו של הנתבע, שרופאיו לא דאגו למלא את חובתם ולקחת לבדיקה דם טבורי מרגע הלידה, כך שמחדל זה רובץ לפתחם.

זאת ועוד. פרופ' שטיינברג מסכים כי ציוני האפגר הנמוכים של התובע, מהווים מדד התומך בקיומו של תשניק ונזק סב-לידתי [עמ' 13 ש' 1-8] ובמיוחד ציון אפגר 2 בדקה 5 מעידים כי היה תשניק [עמ' 13 ש' 15].

באשר לתנאי השלישי של הקונצנזוס בדבר אופיו של שיתוק המוחין הנובע מתשניק סב-לידתי, הסכים פרופ' שטנייברג בחקירתו כי סוג השיתוק ממנו סבל התובע, ספסטי בגפיים והיפוטוני בגוף יכול להיות על רקע של תשניק, אף שמצב זה הוא נדיר: "לפי הקונצנזוס חייב להיות סוג מאד מאד מסויים של שיתוק מוחין כדי ליצור את הקשר בין התשניק ובין שיתוק מוחין בעוד שסוגים אחרים של שיתוק מוחין לא קשורים לדעתם בכלל עם תשניק סב לידתי. הסוג המסויים שהם מדברים עליו נקרא "קוואדיפלגיה ספסטית" שזה אומר פגיעה בארבעת הגפיים בצורה ספסטית קשה, באופן סימטרי, אחיד. כל ארבעת הגפיים באותה מידה. אני מודה, ז"א אני אומר את עמדתי, אני חושב שזה לא הכרחי שתוארו מקרים שבהם היה תשניק ברור לפי כל הסימנים האחרים ובכל זאת סוג הסי.פי היה שונה. ... אני מסכם שזה יכול להיות גם אם זה היה היפוטוני לפי הבדיקה שלי, אני אומר רק שזה מאד מאד נדיר, שתהיה צורה כזו על רקע תשניק... אבל זה אפשרי."

באשר לסיבות אפשריות אחרות לנזק, כפי שציין בחוות דעתו, אישר פרופ' שטיינברג כי מעקב ההיריון של התובעת היה תקין וכי לא נצפו בעניינו של התובע בבדיקות האולטראסאונד במהלך ההיריון סימנים לשינויים מוחיים כלשהם.

את הדיון בשאלת הקשר הסיבתי מתארים היטב דבריו של פרופ' להט, בסיום חקירתו:
"אנו מדברים על מצב רפואי שאבחנתו נעשית על ידי איסוף נתונים, שלילת הסברים אחרים ותמונה קלינית מתאימה וצרוף כל אלה, מאפשר לנו להעריך שמדובר בשתוק מוחי שסיבתו היא כזו וכזו. יש מצבים שהתמונה היא קלאסית וברורה וחד משמעית וכולם יסכימו עליה, ויש מצבים גבוליים שניתן להתווכח. לצערנו, לא תמיד יש לנו את כל הנתונים".

שומה על בית המשפט לשקלל את כל הנתונים וכל ההסברים לכלל תמונה אחת ולשאול את עצמו לאיזו מסקנה נוטה הכף: האם למסקנה עליה מצביעים התובעים, כי הנזק נגרם כתוצאה מתשניק סב-לידתי בשל המצוקה בה היה שרוי העובר עד שחולץ מבטן אמו, או למסקנת הנתבע כי נזקו של התובע נגרם כתוצאה מנזק איסכמי שנגרם במהלך ההיריון בשל התרחשות כגון: זיהום תוך רחמי, או מסיבה שמקורה בלתי ידוע, ולא כתוצאה מתשניק סב לידתי. את האפשרויות יש לבחון בהתאם למאזן ההסתברות הנהוג במשפט האזרחי, ולטעמי, הכף נוטה בבירור לטובת התובעים.

ואנמק:
לא הובא כל נתון שמראה בצורה חד משמעית או אפילו במאזן ההסתברות, כי התרחש מאורע כלשהו במהלך ההיריון שגרם לנזק מוחי. מעקב ההיריון היה תקין לחלוטין וכל בדיקות האולטרסאונד שבוצעו לתובעת במהלך ההיריון לא הצביעו על פגמים כלשהם בהתפתחות מוחו של העובר.
לעומת זאת, הובאו הרבה נתונים שמראים כי הבעיה התרחשה בסמוך ללידה ונתנה ביטויה מיד לאחריה: תוצאות הניטור שהראו על האטות משתנות עמוקות המעידות על מצוקה וסבל עוברי, לידת התובע עם חבל הטבור כרוך סביב צווארו פעמיים, וההסכמה כי היה תשניק.

באשר לדרגת החומרה של התשניק, אין נתונים על רמת ה-PH ברגע הלידה בשל אי קיום חובה רפואית שהייתה מוטלת על רופאי הנתבע, גם לגישתו של פרופ' שטיינברג, לקחת דם טבורי, אך תוצאות בדיקת ה-PH למעלה משעה לאחר הנשמה של התובע יכולים להצביע על כך כי רמת ה-PH בלידה היתה נמוכה יותר וענתה גם לקריטריונים של הקונצנזוס עליו מסתמך הנתבע.

בחקירתו הנגדית של פרופ' שטיינברג הוכח כי למעשה, כל הקריטריונים של הקונצנזוס התקיימו" היה תשניק חמור, היו סימני נזק נוירולוגי מוקדמים שאינם במחלוקת, אופיו של שיתוק המוחין יכול להתאים גם לתשניק סב-לידתי ומעקב ההיריון היה תקין ולא הצביע על נזק שהתרחש במהלך ההיריון.

הטענה כי לא התאפשר לנתבע לשלול קיומו של נזק איסכמתי שנגרם בתהליך ההיריון בשל סירוב התובעים להעמיד את התובע לבדיקת MRI לא תסייע בידי הנתבע. גם פרופ' שטיינברג מסכים, כי בדיקת MRI אינה חזות הכל. בדיקת MRI הוגדרה רק כבדיקה יעילה יותר בשל היות המכשיר משוכלל ומדויק יותר, שלפעמים מאפשר גם לקבוע את מועד היווצרות הנזק. זאת ועוד. לאור העובדה שאינה במחלוקת כי לתובע היה תשניק ורק חומרתו במחלוקת, התבקש פרופ' שטיינברג להעריך את תרומת התשניק למצבו של התובע, והעריכה ב_70% [עמ' 20], כך שההסתברות לנזק הנובע מן התשניק עולה על מאזן ההסתברות הנחוץ לתובעים להוכיח כי נזקו של התובע נובע מתשניק סב-לידתי.

מכל האמור לעיל עולה המסקנה, כי התביעה הוכיחה גם את הקשר הסיבתי בין הנזק שנגרם לתובע לבין נסיבות לידתו.

באשר לסיבת מותו של התובע, התובע נפטר מדלקת ריאות שנבעה מאספירציה, שאיבה של חומרים לתוך הריאה, וגם פרופ' שטיינברג הסכים בחקירתו כי הדבר מאד שכיח אצל ילדים עם דרגת נכות גבוהה כמו שהייתה לתובע, ומוסיף:"סיבת המוות המיידית הייתה אספירציה אבל אני חושב שזה בהחלט קשור לנכות".

משנקבעה אחריות הנתבע לנזקי התובעים, יש לעבור לדון בשאלת הנזק.

דיון בשאלת הנזק
התובעים עותרים לפצותם באבות הנזק הבאים:
-הפסדי השתכרות להורים מהלידה עד מותו של אור
-עזרת הזולת מהלידה עד מותו
-הוצאות רפואיות ונסיעות מהלידה ועד מותו
-פיצוי בגין הפסד השתכרות בשנים האבודות
-הפסד פנסיה
-פיצוי בגין כאב וסבל למנוח
-פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים
-כאב וסבל להורים
-הוצאות קבורה ואבל
סך הפיצויים לפי סיכומי התובעים עובר את גבול סמכותו של בית המשפט, ועל כך הועמד הסכום הכולל על גבול הסמכות.

לעניין הנזק הוגשו תצהירי ההורים, שתיארו בשפתם שלהם, הפשוטה והיום-יומית את מסכת הסבל והתלאות שעברו בשלוש שנות חייו של אור.

הפסדי השתכרות של הורי התובע
על פי האמור בתצהירי ההורים ובעדותם בבית המשפט, אביו של התובע עבד בשמירה, בשכר של 15 ₪ לשעה, ואמו של התובע עבדה בניקיון, ועיקר עבודתה היה בשעות הערב והלילה. התובע נזקק לעזרה צמודה, ולמעט תקופות בהן שהה במעון, היו אביו ואמו של התובע מתחלפים בטיפול בו, כשהם נעזרים גם בילדיהם הגדולים.

בתקופת חייו הקצרה, טופל התובע 54 פעמים בבית החולים, ובכל התקופות בהן אושפז בבית החולים, שהו ליד מיטתו אביו או אמו. ההורים תיארו בעדותם מסכת חיים אומללה בה חייהם התרכזו סביב הטיפול בתובע, שהתקשה לאכול, בכה ללא הפסקה, סבל מפירכוסים וחירחורים, נזקק להזנה באמצעות זונדה ותרופות.

התובעים עותרים לפצותם בגין הפסדי השכר בסך 30,000 ₪.

הנתבע טוען כי אין מקום לפסוק להורים פיצויי באב הנזק של הפסד השתכרות כי הם אינם ניזוקים ישירים כי אם מיטיביו של התובע המנוח, ומרכיבי הנזק שהם תובעים בגין הפסד השתכרות ועזרת הזולת, הינם למעשה, מרכיבים חופפים.

עדותם של התובעים שתיארו בלשון פשוטה ויום-יומית את מסכת חייהם האומללה, מהימנה עלי. מקבלת אני את טענתם הכללית, כי בשל הצורך בטיפול האינטנסיבי באור, בבית, ובעיקר בתקופות בהן נזקק לטיפול בבית החולים והיה מאושפז, נגרמו להורים גם הפסדי השתכרות שסכומם המדויק ומועדיהם לא הוכחו באמצעות תלושי שכר מתאימים. יחד עם זאת, מסכימה אני עם טענות הנתבע כי אין לפסוק להורים פיצוי באב הנזק של הפסד השתכרות כעומד בפני עצמו. הללו מהווים חלק מן הפיצוי בגין עזרת הזולת ויילקחו בחשבון במסגרת הכוללת של פסיקת הפיצוי באב הנזק של עזרת הזולת.

פיצויים בגין עזרת הזולת מן הלידה ועד לפטירתו של המנוח:
אין חולק כי התובע נזקק לטיפול והשגחה במהלך כל שעות היממה, וכי העזבון זכאי לפיצוי בגין עזרת הזולת. גם הנתבע אינו חולק על כך [סעיף 99 לסיכומי הנתבע], אך טוען כי יש להתחשב בכך, שהתובעים כהורים, מחויבים היו לטפל בתובע מפאת גילו הצעיר, ואת הפיצוי יש להעריך רק בהתחשב בשיעור העודף של הטיפול לו נזקק המנוח, ועותרים לחשבו לפי 2,000 ₪ לחודש.

הלכה פסוקה היא, כי עזרת צד ג' שקיבל הניזוק מבני משפחתו הינה ברת פיצוי, ואין המזיק צריך "להרוויח" מכך שלא נשכרה עזרת צד ג' בשכר, אלא ניתנה תוך התגייסות בני המשפחה לטיפול בו. [ראה: ע"א 6720/99 מתן פרפרה נ' ארתור גולדן ואח', (28.8.05)]].

אכן, גם אלמלא נפגע אור בלידתו, בשנות חייו הראשונות היה זקוק לטפול והשגחה מלאים על ידי הוריו, אך כך נפסק בע"א 4641/94 רן כהן (קטין) נ' עיריית תל-אביב-יפו, פ"ד נ(1) 422, 434 (1996):

"חובת ההשגחה וההשגחה בפועל של הורים על ילדיהם, קיימות כשאלה קטינים. וככל שגילם רך יותר, השמירה וההשגחה עליהם רבות יותר. מכאן, שגם לולא הפגיעה המוחית היה התובע נזקק להשגחה בהיותו בגיל שבין חמש שנים לעשר שנים. אך אין דומה השגחה כללית על קטין, אשר מתפקד כהלכה ככל ילד בן גילו, להשגחה על קטין במצבו השכלי של התובע, אשר נדרשת השגחה תמידית וצמודה עליו. כך הוא גם לגבי קטין שבין גיל חמש שנים לגיל עשר שנים."

בהתחשב במכלול הנסיבות, מצבו הקשה של התובע שהצריך טיפול והשגחה בכל שעות היממה, באשפוזיו התכופים, בהם סעדו אותו הוריו בבית החולים, ובתקופת חייו הקצרה, הנני פוסקת על דרך האומדנא פיצוי בסך 3,000 ₪ לחודש * 38 חודשים, ובסך הכל 114,000 ₪.

הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים
המרכיב המרכזי באב נזק זה הינו הוצאות עבור אוכל מיוחד להזנה ישירות לקיבה, שהוערך על ידי ההורים בעדותם בסך 250 ₪ לשבוע. כמו כן, נדרשו ההורים לנסיעות רבות לצורך הבאתו של התובע לאיבחון וטפול רפואי, כאשר מדובר במשפחה המתגוררת בנתניה, ונזקקה לתחבורה ציבורית ומוניות לבית חולים "שניידר" בפתח תקווה.

הנתבע טוען כי יש לפסוק פיצוי רק בגין ההפרש שבין עלותו של המזון המיוחד למזון תינוקות רגיל אותו היה צורך התובע אלמלא נכותו.

בהתחשב במכלול הטענות, ועל דרך האומדנא שכן לא הוצגו קבלות מסודרות, הנני פוסקת לתובעים באב נזק זה פיצוי גלובלי בסך 50,000 ₪.
אובדן השתכרות בשנים האבודות והפסד פנסיה
הלכה פסוקה היא מאז ע"א 140/00 עיזבון המנוח מיכאל אטינגר ז"ל נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי, פ"ד נח(4) 486, כי העזבון זכאי לפיצוי בגין אבדן השתכרות בשנים האבודות, וכן להפסדי פנסיה. חישוב ההפסד ייגזר מן השכר הממוצע במשק, כפי שנפסק כי בחינת הפסד כושר ההשתכרות של קטין יעשה על פי השכר הממוצע במשק, בהעדר ראיות או נסיבות המצביעות על הצדקה לסטות מכך [ראה: ע"א 10064/02 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' רים אבו חנא]. על פי הלכת פינץ [ע"א 10990/05 דוד פינץ ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ] החישוב מבוסס על אבדן של 30%.

על בסיס ההלכות הנ"ל הפיצוי שנפסק לעיזבון הינו: השכר הממוצע לפי הלמ"ס למועד פסק הדין 8,837 ₪ * 30% * 299.1951 * 0.7224 = 573,005 ₪.

אין התובע זכאי לפיצוי בגין הפסד השתכרות בגילאים 18-21, כעולה מע"א 10990/05 הנ"ל.

בגין הפסד הפנסיה זכאי העזבון לסך של 47,814 ₪.

כאב וסבל לעיזבון
בבואי לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל לעיזבון, יש להתחשב בשנות חייו המעטות של התובע מחד, ומאידך בסבל שהיה מנת חלקו כתוצאה משיתוק המוחין ממנו סבל, הפרכוסים, הצורך בתזונה דרך זונדה, הטיפולים הרפואיים התכופים, הפיגור העמוק, העדר ראיה ושמיעה פונקציונלים והעדר תנועתיות אשר מנעו מן התובע היכולת לחוש בחושיו את סביבתו וליהנות מצפייה בסביבה, בטבע, שמיעת מוסיקה, סיפורים, להכיר את בני משפחתו ולתקשר עמם ולחוות את כל החוויות שתינוק בריא חווה בשנות חייו הראשונות.

איש לא יוכל לשער את גודל סבלו של התובע, ואכן המקרים אותם מצטט ב"כ התובעים בסיכומיו ראויים לאבחון מהמקרה דנן.

יחד עם זאת, בהתחשב במגמות הניכרות בפסיקת הפיצוי בגין כאב וסבל הנני פוסקת לעיזבון פיצוי בגין כאב וסבל בסך של 500,000 ₪.

הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים לעזבון
מן התובע נמנעה היכולת לחיות את מרבית חייו. קיצור תוחלת החיים משתרע בדנן על עשרות רבות של שנים. בהתחשב במגמות הרווחות בפסיקה לעניין פסיקת הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים, הנני פוסקת לעיזבון פיצוי באב נזק זה בסך 850,000 ₪.

הוצאות קבורה ואבל
לאור מנהגי האבלות שתוארו על ידי התובעים בעדותם, הנני מעריכה הפיצוי בראש נזק זה בסך 10,000 ₪.

פסיקת פיצוי בגין כאב וסבל להורים:
התובעים תיארו בהרחבה בתצהיריהם כיצד השתנו חייהם לאחר הולדתו של אור, שהכל סבב סביב הצורך הבלתי פוסק לטפל בו, על חשבון פגיעה בחיי המשפחה והטיפול בילדים האחרים. התובעת תיארה בכי בלתי פוסק, צער ועצבות עמוקים. עדותם העלתה על פני השטח מצוקה קשה שחוו בשנות חייו של אור וליבי עליהם.

טוענים התובעים, בהסתמך על ת.א. 859/94 עמור רעות ואח' נ' מדינת ישראל, כי יש לפסוק להם פיצוי בגין כאב וסבל שנגרם להורים בגין השינוי שחל בחייהם והבעיות עמן נאלצו להתמודד לאחר לידתו של אור, בשל נכותו. הדיון בת.א. 859/94 הנ"ל הסתמך על "הלכת זייצוב" [ע"א 518/82, זייצוב ואח' נ' כץ ואח', פ"ד מ(2) 85] ונפסק שם כי:"מדובר בעילה עצמאית שבמסגרתה ההורים הם הניזוקים הישירים. כך גם עולה מדברי כב' הנשיא ברק (כתוארו היום) בעניין זייצוב. לעניין זה כתב:
 
"זכות ההורים לחוד וזכות הקטין לחוד, ואין הכרה בזכות האחת מובילה בהכרח להכרה בזכות השנייה. זכות ההורים אינה נגזרת מזכותו של הקטין כשם שזכות הקטין אינה נגזרת מזכות ההורים".

הנתבע מאידך סבור כי אין להורים עילה עצמאית מאחר ואין נזקיהם עונים לנדרש בהלכת אלסוחה [רע"א 444/87 אלסוחה נ' דהאן, פ"ד מד(2) 397] ועילתם הינה עילת מטיבים בלבד. ולעניין זה מפנים לע"א 2299/03 מדינת ישראל ואח' נ' טרלובסקי ואח'[(23.1.2007) ], שם נפסק:
"ההבחנה בין ניזוק ישיר לבין ניזוק משני נעוצה בגורם הנזק. מקום שבו מדובר בנזק שנגרם לנפגע באופן ישיר כתוצאה ממעשה העוולה, כי אז לפנינו נזק ראשוני שאינו כפוף לתנאי הלכת אלסוחה. אולם, כאשר הנזק נגרם כתוצאה מהפגיעה בניזוק הראשוני, בשל החשיפה לסבלו, כי אז מדובר בנזק משני, שפיצוי בגינו כפוף לתנאי הלכת אלסוחה", ובית המשפט העליון ביטל פסיקתו של בית המשפט קמא עבור כאב וסבל שנפסק לאמה של תובעת שנולדה עם שיתוק מוחין כתוצאה מרשלנות בלידה.

בינתיים, בוטלה הלכת זייצוב בפסק הדין בעניין המר [ע"א 1326/07 ליאור המר נ' פרופ' עמי עמית (28.5.2012)]. בית המשפט העליון ביטל את עילת ה"חיים בעוולה" של היילוד בעל המום, ובמקביל הרחיב את עילת התביעה של ההורים בגין "הולדה בעוולה" כך שבאמצעות עילה זו, ניתן יהיה ליתן להורים פיצוי שיכסה את הוצאות גידולו ומלוא צורכי היילוד, למשך כל תוחלת חייו. במסגרת זו, נדרש בית המשפט העליון לדון גם בכאב וסבל שנגרם להורים בשל הולדת היילוד בעל המום ואומר:

"כמובן, שאין בדברים האמורים כדי להפחית מעוצמת הקשיים שחווים הוריהם של ילדים בעלי מוגבלויות ומן הסבל שהוא מנת חלקם של ההורים החווים הם עצמם את סבלו של הילד; על נזקים אלה – במידה שיוכחו – יפוצו ההורים בנפרד, במסגרת ראש הנזק של כאב וסבל.
במקרי ההולדה בעוולה מתמשך הנזק הנפשי לאורך תקופת חייהם של ההורים – התובעים. אין זה נזק חד-פעמי. אין זה נזק המשתרע על-פני תקופה קצרה. ההורים נדרשים עד כלות לטפל בילד. הם חשופים לסבלותיו והם אמונים על רווחתו. הם מלווים את מכאוביו ייסוריו יומם ולילה ואלה – הופכים לייסוריהם ולסבלותיהם שלהם. הם מכוונים את אורח חייהם לדרך שתאפשר להם לקיים את אחריותם כלפי הילד. חייהם משתנים – לעתים מן הקצה אל הקצה. פעילויות שנראו פעם טבעיות וקלות להגשמה הופכות קשות מנשוא. הצורך לדאוג לעתידו של הילד, ככלות כוחם, מדיר שינה מעיניהם ומחסיר פרוטה מכיסם. זהו נזק מתמשך. הוא שונה ונפרד מן הפגיעה באוטונומיה שהיא פגיעה חד-פעמית המתרחשת ברגע בו נשללה מהם הבחירה. הנזק הנפשי המתמשך והקשה מחייב, לפיכך, פיצוי גבוה ומשמעותי."

בית המשפט העליון הכיר אפוא, במסגרת פסק דין המר בעילתם העצמאית של ההורים לפסיקת פיצויי בגין הכאב והסבל שהם מנת חלקם בהיותם מטופלים בילד בעל מום קשה, אך זאת במסגרת עילתם העצמאית בשל "הולדה בעוולה". ההורים הוכרו כניזוקים ישירים.

לטעמי אין בכך כדי לשנות את ההלכה הנוהגת בעניין אלסוחה, כי שעה שמעשה העוולה היה מכוון כלפי היילוד, יש לראות את היילוד כניזוק הישיר, ולהורים תהיה עילה עצמאית רק במסגרת הלכת אלסוחה. ומאחר ותנאיה לא התקיימו, אין ההורים זכאים לפיצוי בגין הכאב והסבל שחוו, לדאבון הלב.

סוף דבר
התביעה הוכיחה במאזן ההסתברות המוטל עליה את אשמו של הנתבע ואחריותו לפצות את התובעים בגין נזקיהם כדלקמן:

עזרת צד ג' - 114,000 ₪
הוצאות רפואיות ונסיעות - 50,000 ₪
הפסד השתכרות ב"שנים האבודות"- 573,005 ₪
הפסד פנסיה - 47,814 ₪
כאב וסבל - 500,000 ₪
קיצור תוחלת חיים - 850,000 ₪
הוצאות קבורה ואבל - 10,000 ₪



סך הפיצוי 2,144,819 ₪.

על סכום הפיצוי יתווספו הוצאות משפט בסך 15,000 ₪ וכן שכר טרחת עורך דין בסכום כולל בסך 500,000 ₪.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. הקמת בית חולים באשדוד

  2. תאונת עבודה בבית חולים

  3. נפילה מהמיטה בבית חולים

  4. התאבדות בבית חולים כרמל

  5. חוק הקמת בית חולים באשדוד

  6. הגבלת כהונה של אחיות ראשיות

  7. טיפול רפואי בבתי חולים מרוחקים

  8. תארים מוכרים לאחיות לקידום מקצועי

  9. העסקת קרובי משפחה בבית חולים קפלן

  10. הגבלת כהונת מנהלי מחלקות בבתי חולים

  11. רשלנות רפואית בלידה בבית חולים לניאדו

  12. אחריות בית חולים לנפילת חולה סיעודי דמנטי

  13. טיפול בחדר מיון בבית החולים וולפסון לאחר תאונה

  14. תקנות הסמים המסוכנים (בתי חולים), התש''ס‏-1999

  15. תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), תשכ''ו-1966

  16. תקרת הצריכה לקופה במחיר מלא ולבית חולים ציבורי וכללי

  17. תקנות בריאות העם (צוות סיעודי בבתי חולים), התשמ''א-1981

  18. תקנות בריאות העם (איסור עישון בבתי חולים), התשס''ד-2004

  19. תקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים), התשמ''ט-1988

  20. בקשה לשווק דוגמיות של מוצרי תינוקות של החברות לבתי חולים ותחנות טיפת חלב

  21. צו ההסדרים במשק המדינה (הוראות לעניין התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים), התשס"ט-2009

  22. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון