מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא סרטן העור כתאונת עבודה: התובע הגיש תביעה זו כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 20.7.08, על פיה נדחתה תביעתו להכיר במחלת המלנומה (סרטן העור) שהתגלה אצלו בירך רגל ימין, כפגיעה בעבודה לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"). להלן העובדות שאינן במחלוקת: התובע הנו יליד 1960. התובע מועסק בחברת "בזק" משנת 1981 ועד היום. בין השנים 1981- 1982 עבד התובע בתפקיד של טכנאי טלפרינטר. בין השנים 1983- 1993 עבד התובע בתפקיד של טכנאי אחזקות מרכזות במרכזת כורש. החל משנת 1993 ועד היום עובד התובע באגף התשתיות של בזק. במסגרת עבודתו ותפקידו באגף התשתיות, עוסק התובע באיתור ומדידה של תקלות בכבלים אשר טמונים באדמה או בצנרת בשטח, בודק את תקינות התשתית בשטח, מבצע יחד עם קבלנים חפירות לצורך איתור ותיקון תקלות בשטח בשעות היום. בנוסף, חלק מעבודתו של התובע הינה פיתוח תשתיות חדשות של בזק, עבודה שבאה לידי ביטוי בהנחת כבלים אופטיים וסימטריים בשטח בשעות היום. במסגרת עבודתו של התובע באגף התשתיות מאז שנת 1993 ועד היום, חלק מעבודתו של התובע מתבצע בשטח הפתוח בחשיפה לקרני השמש. תפקידו של התובע כרוך גם בנסיעה רבה במכונית במשך שעות רבות כאשר השמש טופחת על גופו במהלך הנסיעה. התובע לובש במהלך עבודתו מכנסי עבודה ארוכים רגילים. בשנת 2002, התגלה אצל התובע בירך רגל ימין נקודה אשר התבררה להיות מלנומה ממאירה. התובע הגיש למוסד לביטוח לאומי הודעה על פגיעה בעבודה ותשלום דמי פגיעה ביום 25.11.07. המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתו של התובע לתשלום דמי פגיעה בגין הגידול הסרטני שבירך ימין בנימוק "על פי המסמכים שבידנו, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/ אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך/ עיסוקך במשלח ידך, ואשר הביאו למחלתך, לפיכך אין לראות במחלתך כתאונת עבודה". המחלוקת הצדדים הסכימו כי נסיבות עבודתו של התובע מקימות תשתית עובדתית לבחינת תורת המיקרוטראומה וביקשו כי ימונה מומחה רפואי שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין הופעת המלנומה. המחלוקת בתיק, איפוא, מתמקדת בשאלת הקשר הסיבתי בין התפתחות מחלת סרטן העור (מסוג מלנומה ממאירה) בה חלה התובע לבין תנאי עבודתו של התובע, שכללו, בין היתר, עבודה בתנאי שטח פתוחים וחשיפה לקרני השמש. חוות דעת המומחה היועץ הרפואי ביום 9.2.10 מינה בית הדין את פרופ' אליעזר רובינזון (בתחום האונקולוגיה) לשמש כמומחה יועץ רפואי לבית הדין בהליך (להלן: "פרופ' רובינזון" או "המומחה הרפואי"). בחוות דעתו הרפואית מיום 6.3.10 קבע ד"ר רובינזון: "...מסקנות אין וויכוח שמר מיכאלי אובחן כסובל מגידול ממאיר מסוג מלנומה של הירך שבשלב שני התפשט למפשעה ואגן. אין ספק, לפי כל הספרות, שיש קשר ישיר בין חשיפה לקרני השמש ולהופעת המלנומה. אין ספק שלפי התיאור בתיק, שמר מיכאלי היה חשוף לקרני השמש חשיפה לסירוגין שהיא נמצאה כקשורה להופעת מלנומה. רוב המחקרים מתארים מלנומה באזור שהיה חשוך(כך במקור) ישירות לקרני השמש. המלנומה אצל מר מיכאלי הופיעה באזור הירך, איזור שהיה מכוסה ע"י המכנסיים. אך בשנים האחרונות הופיעו מחקרים שמתארים הופעת מלנומה באנשים שהיו חשופים לשמש אולם המלנומה הופיעה באזורים של הגוף שלא היו חשופים. ההסבר שניתן הוא חדירת השמש דרך הבגדים או גורמים אימונולוגים. לסיכום, הייתי ממליץ, לאור הנאמר לעיל, להכיר במר מיכאלי כנפגע מעבודה." לבקשת הנתבע ובהסכמת התובע הופנתה לפרופ' רובינזון שאלת הבהרה בה נתבקש המומחה הרפואי "לפרט את המחקרים עליהם נסמך בסעיף 4 לחוות דעתו הרפואית מיום 6.3.10." ביום 30.8.10 השיב פרופ' רובינזון כי "במצורף רשימה של מאמרים על הקשר בין הופעת מלנומה וחשיפה לשמש". לתשובתו הנ"ל (שנרשמה בכתב יד) ואליה צורפו מאמרים באנגלית (שהעתקם הועבר לצדדים) היה מכתב נלווה מיום 15.9.10 ובו נרשם כי "בהמשך לספרות ששלחתי אליכם נראה שיש קשר בין חשיפה לשמש והופעת מלנומה". לבקשת הנתבע הועברו לפרופ' רובינזון שאלות ההבהרה המפורטות להלן: על פי תיאור נסיבות עבודת התובע בהחלטת בית הדין מיום 9.2.10, חלק מעבודת התובע במהלך השנים מ- 1993 ואילך, התבצע בשטח הפתוח בחשיפה לקרני שמש (סעיף 2ז. להחלטה). בשנת 2002 התגלה מלנומה אצל התובע בירך ימין. האם פרק הזמן משנת 1993 ועד שנת 2002 מספיק לצורך התפתחות מלנומה? כיצד שללת גורמים אימונולוגיים כגורם אטיולוגי למחלת התובע? כיצד שללת גורמים גנטיים כגורם אטיולוגי למחלת התובע? אנא הפנה אותנו לאיזה מהמחקרים ששלחת התומך בקשר בין חשיפה לשמש לבין הופעת מלנומה באזורים בגוף שלא היו חשופים לקרני שמש ישירות. האם נכון שלפי המחקרים ששלחת, הגורם למלנומה הוא מולטי פקטוריאלי ולא לגמרי ברור?" ביום 9.2.11 השיב פרופ' רובינזון לשאלות ההבהרה כדלהלן: פרק הזמן מ-1993 עד 2002 סביר להופעת גידול. לא ניתן לשלול כזו תיאוריה ועל השמש כמעט אין ויכוח כגורם למלנומה. גנטיקה לא ניתן לשלול אך נדיר כחמישה אחוז. מצורף מאמר על הופעת מלנומה באזור שלא היה חשוף לשמש." לבקשת הנתבע הופנו לפרופ' רובינזון שאלות הבהרה נוספות: האם המסקנה שחשיפה לקרינת שמש משפיעה על הופעת מלנומה גם באזור גוף מכוסה מתבססת רק על המחקר שצירפת בתשובה 4 לחוות דעתך מיום 9.2.11 או שהיו מחקרים נוספים שביססו מסקנה זו? פרט. האם דעה זו מקובלת בקהילה הרפואית שגם באזור גוף מכוסה עלולה קרינת השמש לגרום למלנומה או שזה מחקר בודד בנושא זה? פרט. המאמר מציין שאצל עכברים נצפתה מלנומה גם באזורים מכוסים. לאחר מכן מתואר שם מחקר בודד שנעשה בתנאי מעבדה במשך שלושה חודשים בו השתתפו 21 מתנדבים שקיבלו קרינת UVB. האם על סמך מחקר בודד כזה, בתנאי מעבדה, ניתן להגיע למסקנות מדעיות מבוססות? פרט. המאמר שצורף על ידך מציין שממצאי המחקר תומכים בדעה לפיה: “infrequent periods of intensive UV irradiation might be more harmful than regular exposure”. האם נכון שהגישה השלטת מזה למעלה מעשור גורסת שגורמי הסיכון לפתח מלנומה הם חשיפה לסירוגין וכוויות שמש בעיקר (אם לא רק) בילדות? לאור זאת, חשיפה בעת חופשה (recreational exposure), בניגוד לחשיפה בעבודה (occupational exposure), היא הנחשבת כמסוכנת ומעלה את הסיכון לחלות במלנומה? לעניין זה הנך מופנה לעבודות אפידמיולוגיות המוכיחות שאצל עובדים בחוץ יש פחות מלנומות מאשר אצל עובדי משרד. למשל, מאמר מ-1997 שסקר את הנושא- Elwood JM, jopson j. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J CANCER 1997 ; 73 ; 198-203 , שם הגיעו למסקנה שחשיפה לסירוגין מעלה בצורה משמעותית את הסיכון לפתח מלנומה, בעוד שחשיפה מסיבית וממושכת אצל עובדים בחוץ מורידה את הסיכון. האם נוכח כל האמור אין מקום לקבוע שחשיפת התובע לקרינת השמש במהלך עבודתו, לא היא שתרמה להופעת המלנומה אצלו, שכן חשיפה אצל עובדים, כפי שנאמר במחקרים, אינה מהווה גורם סיכון, ונראה שהיא אף מפחיתה את הסיכון? ביום 19.6.11 השיב פרופ' רובינזון בזה הלשון: "היות ונתבקשתי להשיב תוך כדי 21 יום ולא הייתה בידי האפשרות לערוך סקירת ספרות לשאלות ששאל כבוד השופט היות ואני יוצא לחופשה עד סוף יולי אשתדל לענות לשאלות כבוד השופט על יסוד ידיעותיי בנושא. נכון שהופעת מלנומה באזור שלא היה חשוף לשמש נדירה אך מוכרת בין המומחים. נכון שחשיפה לשמש בזמן חופשה מתוארת כגורם מסוכן יותר להופעת מלנומה מאשר חשיפה בעבודה ובכל זאת לא ניתן לשלול את הקשר בין החשיפה לשמש בזמן העבודה להופעת המלנומה." לאחר קבלת תשובת פרופ' רובינזון הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה אחר. בית הדין החליט ביום 24.7.11 כי יש למנות מומחה נוסף. על החלטה זו הגישו שני הצדדים בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה (בר"ע 14486-08-11, בר"ע 45065-08-11) בקשות רשות הערעור נדחו. ביום 25.9.11 מינה בית הדין את פרופ' רפאל קטן כמומחה נוסף (מתחום האונקולוגיה). פרופ' קטן קבע בחוות דעתו הרפואית מיום 12.10.12 כי: ""סיכום תולדות מחלתו של מר ישראל מיכאלי מר מיכאלי יליד 1960. הוא עובד בחברת בזק משנת 1981 אך החל לעבוד בעבודה החושפת אותו לשמש בשנת 1993. לא ברור כמה נחשף מר מיכאלי לקרני השמש אך נמסר שהוא לבש תמיד מכנסיים ארוכות, כך שירכיו לא נחשפו לשמש. בינואר 2002 עבר כריתה של מלנומה ממאירה מעור הירך הימני. המלנומה הייתה עמוקה (5 מ"מ) והיא נכרתה בביה"ח שערי צדק עם שוליים תקינים. באפריל 2002 עבר שוב הרחבה של הכריתה בעור הירך ונלקחה גם בלוטת זקיף ולא נמצאו שאריות גידול (הפעם הניתוח היה בהדסה). בספטמבר 2003 הופיעו גרורות בבלוטת לימפה במפשעה הימנית והן נכרתו (שוב בהדסה). בפברואר 2005 אושפז שוב בהדסה עקב גרורות נוספות בבלוטות לימפה באגן מימין. הוא טופל בכימותרפיה ובאינטרלוקין -2, ובחודש מאי 2005 עבר כריתה של הבלוטות המוגדלות הללו באגן. מאז, לפי התיק שהובא בפניי, אין עדות רנטגנית למחלה פעילה. תשובת ה-CT האחרון שהובאה בפניי היא מאפריל 2009. רקע על הנסיבות למחלת המלנומה: מלנומה הוא גידול ממאיר של העור והוא נפוץ מאוד במיוחד באנשים בעלי עור בהיר שנחשפו לשמש בילדותם. לפי הספר הלימוד החשוב ביותר באונקולוגיה, דה- ויטה, חשיפה לשמש בצעירים גורמת למלנומה, אולם חשיפה ממושכת לשמש באנשים שאינם נכווים מהשמש עשויה אף להיות מגינה בפני מלנומה: Burns early in life have been implicated in melanoma incidence. However, chronic sun exposure in individuals who tan may even protect against melanoma (מובאה מס' 1). ובמקום אחר באותו ספר [מובאה מס' 2]: “Although the risk of non melanoma (skin) cancer relates to the cumulative lifetime exposure to UV light, the risk of contracting melanoma appears to be linked to high sun light exposure during childhood”. כלומר. אמנם סרטני עור שאינם מלנומה נגרמים מחשיפה ממושכת לקרניים אולטרה- סגוליות, אבל מלנומה קשורה לחשיפה גבוהה לאור השמש בתקופת הילדות. ישנם גם גורמים גנטיים להיארעות מלנומה. דיון: מר מיכאלי חלה במלנומה באזור גוף שאינו חשוף. כאמור, כיום הדעה היא שרק חשיפות אינטנסיביות בתקופת הילדות גורמות למלנומה; אך גם אלו שטענו כי חשיפה ממושכת עלולה לגרום למלנומה, התייחסו למלנומה באזורים חשופים בגוף. הבגדים הרגילים (פרט לבגדים שקופים, דקים מאוד או מחוררים) ממסכים את רוב קרינת ה-UV ואין הגברת סיכון למלנומה במקומות מכוסים בבגדים. על כן, ניתן לקבוע שעבודתו של מר מיכאלי לא היתה גורם בהופעת המלנומה במקום המכוסה במכנס." לבקשת התובע, הופנו לפרופ' קטן שאלות ההבהרה הבאות: בספר אליו התייחסת בחוות דעתך מצוין בעמוד 1646 (בפרק הדן במלנומה) כי חשיפה לקרני השמש הינה הגורם העיקרי להתפתחות מלנומה. האם הנך מסכים לקביעה זו? כן כתוב באותו עמוד כי חלק מהמחקרים שנעשו על חיות מלמדות שחשיפה לשמש בשנים המוקדמות של החיים מגדיל את הסיכון למלנומה. האם לטענתך ולקביעתך, כי מלנומה נפוצה בעיקר באנשים שנחשפו לשמש בילדותם, יש גיבוי במחקרים שנעשו על ילדים או בני אדם ולא רק על חיות? במידה ותשובתך חיובית נא פרט אילו מחקרים וצרפם לתשובותייך. בעבודה מחקרית גדולה וחדשה: Whiteman DC, Stickly M, Watt P, Hughes MC, Davis MB, Green AC Anatomice site, sun exposure, and risk of cutaneous melanoma. J clin oncol 2006 ; 24: 3172 -3177. נמצא כי מלנומות באזור ראש וצוואר קשורות קשר סיבתי לחשיפה מתמשכת לשמש, ואילו מלנומות המתפתחות באזורי גוף אחרים קשורות לחשיפה לסירוגין לשמש. מחקר זה למעשה מחזק את הגישה השולטת מזה שני עשורים. האם הנך מסכים עם הגישה המקבלת תימוכין במחקרים חדשים ועדכניים, כי חשיפה לסירוגין, לקרני השמש מגדילה את הסיכון לפתח מלנומה ממאירה, לא רק בתקופת הילדות, אלא באוכלוסייה כולה? האם נכון שלפי הספרות הרפואית ההשפעה של גנטיקה על הופעת מלנומה ממאירה הינה 7%- 8% בלבד? במידה והינך חולק על קביעה זו, פרט מהו השיעור של השפעת הגנטיקה על הופעת מלנומה ממאירה ופרט מהי הספרות עליה הינך מסתמך בקביעתך. האם חוות דעתו של פרופ' יעקב שכטר, המומחה מטעם התובע, עמדה לפנייך טרם כתיבת חוות דעתך? פרופ' שכטר קבע בחוות דעתו כי קרינת ה-UV חודרת דרך הבגדים הסטנדרטיים שלהם אין השפעה מהותית על סינון הקרינה. האם הינך מקבל קביעה זו? במידה והינך חולק על קביעה זו פרט מדוע ועל סמך איזה מחקרים הינך מבסס את מסקנותייך? בחוות דעתך קבעת שבגדים רגילים ממסכים את רוב קרינת ה- UV ואין הגברת סיכון למלנומה במקומות מכוסים בבגדים. האם מסקנותייך מבוססות על ספרות רפואית ומחקרים רפואיים? פרט על איזה מחקרים התבססת וצרפם לתשובותיך. מצ"ב לעיונך מספר רב של מחקרים רפואיים לפיהם הביגוד הרגיל אינו ממסך את קרינת השמש בצורה מספקת. בהתאם למחקרים אלו, בשנים האחרונות התפתחה בעולם במדינות רבות כגון: אוסטרליה, מדינות ה-EC וארצות הברית תעשייה שלמה וגדולה של ביגוד שסינון הקרינה שלו (ה-SPF) גבוה יותר. א. מדוע לדעתך היה צורך בייצור ביגוד אשר ה-SPF שלו גבוה מזה המצוי בביגוד רגיל? ב. האם נכון יהא לומר כי הסיבה העיקרית להתפתחות תעשייה זו הינה שהביגוד הרגיל אינו ממסך את קרינת השמש בצורה מספקת? בשנים האחרונות במדינות רבות כולל ה-EC, אוסטרליה וארצות הברית וכן בשנת 2002 במדינת ישראל, נכתב תו תקן לגבי התנאים המינימאליים הנדרשים מבגד על מנת שזה יגן מפני חדירה מסוכנת של קרני שמש (ראה תקנים מצ"ב למאמרים שצורפו לשאלות). האם הינך מסכים שתקנים אלה נוצרו הואיל והביגוד הרגיל אינו נותן הגנה מספקת מפני קרני השמש? במידה ותשובתך שלילית, פרט מטרתם של תקנים אלה. בהתאם למאמרים שהועברו לעיונך, האם נכון כי התקן האוסטרלי והאמריקאי קובעים כי רק בגד שיש לו UPF של 50+ יכול להיחשב כבגד חוסם קרינה? בהתאם ל- SKIN CANCER FUNDATION כדי שבגד יהיה בגד ממגן מפני קרני שמש הוא צריך שה-UPF שלו יהיה לפחות 30. מהו UPF של מכנס בד רגיל? מהו ה-UPF של מכנס כותנה רגיל? מהו ה-UPF של מכנס ג'ינס רגיל? בהתאם למאמר של SKIN CANCER FUNDATION המצ"ב כאמור, לגבי ההגנה של הביגוד, כאשר אדם מזיע בבגד ונרטב, ההגנה של הבגד קטנה ב-50%. האם הינך מסכים לקביעה זו? האם נכון שככל שהבגד ישן יותר וככל שהוא עבר יותר כביסות ההגנה שלו מפני השמש קטנה? האם אתה מסכים עם העובדה שרק בשנים האחרונות והעליה במודעות של נזקי השמש, חברות הביגוד החלו לייצר בגדים בעלי UPF גבוה יותר מ-30? האם נכון שלפני 10 ו-20 שנה הביגוד היה בעל UPF נמוך? ביום 27.2.12 השיב פרופ' קטן לשאלות ההבהרה בזה הלשון: קרינת השמש היא, כפי שנאמר בספר של דה-ויטה, הגורם הנפוץ ביותר להיווצרות מלנומה, שאר הנאמר בשאלה גם הוא מקובל כנכון (ועל כן מובא בספר הטקסטבוק של דה-ויטה; זהו הספר החשוב ביותר באונקולוגיה, והוא נחשב לספר היסוד באונקולוגיה. ספר זה נבחר על ידי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה כספר שלפיו נבחנים לקבלת מומחיות באונקולוגיה). בספר ישנן כל המובאות הדרושות להוכחת הקביעות והעובדות שהוא מביא. ראוי לציין שבכל נושא ישנן דעות שונות והבאתי בחוות דעתי את הדעה המוסכמת והמקובלת. שוב, הבאתי את הדעה המוסכמת והמקובלת, כפי שנוסחה בספר של דה-ויטה [שפורסם ב-2011 ולא הסתמכתי על מאמר בודד מ-2006]. כדי להעיר את הנושא מזווית אחרת, אני מבקש לציין שלעיתים די ברור שמחלת המלנומה אינה קשורה כלל לחשיפה לקרני השמש; למשל כשיש מלנומה ברירית מערכת העיכול או ברירית הנרתיק, שמעולם לא נחשפו לשמש; כך שאומנם לקרינת השמש תפקיד חשוב ורוב המלנומות מופיעות באזורים חשופים לשמש; אך תתכן מלנומה גם ללא חשיפה. כל בר דעת מבין שצבע העור והרגישות לשמש הנובעות מצבע העור קשורה לגנטיקה. בנוסף על כך יש תסמונות גנטיות עם חדירות גבוהה, באחוז קטן מחולי המלנומה. 4-11. UPF הינו מדד לעוצמת החסימה של קרני השמש. בד עם UPF של 2, חוסם מחצית מקרינת השמש; UPF של 50, חוסם 98% מקרינת השמש (חוסם את כל הקרינה פרט ל- 1/50). הבגד הקל ביותר (חולצת T-shirt) נותנת UPF של 7 (רק שביעית מקרינת השמש חודרת בעדה); כלומר, רוב הקרינה נחסם. ברור שלא רצוי לשהות בשמש תקופה ממושכת עם T-shirt ואם רוצים להימנע לגמרי מקרני השמש יש ללבוש בגד עם UPF גבוה; בכל מקרה, מכנס רגיל, לא רטוב, חוסם את רוב רובה של קרינת השמש." טענות הצדדים להלן עיקרי טענות התובע: המחלה בה לקה התובע נגרמה לו בשל תנאי עבודתו שכללו חשיפה לקרני השמש במהלך שנות עבודתו בבזק. כמוסכם, חלק מעבודתו של התובע באגף התשתיות משנת 1993 ועד היום, מתבצעת בשטח הפתוח בחשיפה לקרני השמש. העובדה כי התובע נחשף לשמש לסירוגין מחזקת את הקשר הסיבתי בין פרוץ המחלה לבין עבודתו של התובע. הספרות הרפואית, המחקרים הרפואיים והעדכניים והן המומחים הרפואיים שחוו דעתם בתיק זה, לרבות הנתבעת עצמה תמכו בקשר שבין חשיפה לסירוגין לקרני השמש ובין הופעת הגידול הסרטני מסוג מלנומה, על כן הקשר הסיבתי בין פרוץ המחלה לבין עבודתו של התובע מתקיים. העובדה הרפואית המוכחת במחקרים הרפואיים שצורפו לתיק תומכים בחוות דעתו של פרופ' רובינזון, לפיה הביגוד הרגיל אותו לבש התובע במהלך שנות עבודתו אינו מונע את חדירת קרני השמש מבעד לביגוד, עובדה המסבירה את הופעת המלנומה במקום שאינו חשוף ישירות לקרני השמש. התובע תמך את תביעתו בחוות דעתו של ד"ר שכטר, מומחה בעל שם עולמי בחקר סרטן מסוג מלנומה. ד"ר שכטר סקר באריכות את הספרות המקצועית (על חלק הסתמכה אף הנתבעת) ובהתבסס עליה קבע כי בחשיפה לסירוגין קיים סיכוי רב יותר להתפתחות מלנומה מאשר בחשיפה אינטנסיבית לשמש. ד"ר שכטר קבע כי העובדה והתובע נחשף לשמש לסירוגין, היא ללא ספק הגורם המרכזי להתפתחות המלנומה ממנה סבל. ד"ר שכטר הסביר כי קרינת ה-UV חודרת את הבגדים הסטנדרטיים להם אין השפעה מהותית על סינון הקרינה. מנגד, הנתבע לא תמך את עמדתו על חוות דעת רפואית כלשהיא, אלא על ייעוץ רפואי שקיבל מד"ר למש שאינו אונקולוג, אינו רופא עור ואינו מבין כלל בקשר בין חשיפה לשמש ובין מלנומה ועל בסיס ידיעותיו (ללא הסתמכות על מחקרים רפואיים) המליץ על דחיית תביעת התובע. בית הדין מינה את פרופ' רובינזון שקבע בחוות דעתו מיום 6.3.10 כי לאור הספרות הרפואית קיים קשר ישיר בין חשיפה לשמש ולהופעת המלנומה. פרופ' רובינזון קבע כי לאור תיאור העובדות היה התובע חשוף חשיפה לסירוגין לקרני השמש, חשיפה שנמצאה כקשורה להופעת המלנומה. פרופ' רובינזון הוסיף כי בשנים האחרונות הופיעו מחקרים המתארים הופעת מלנומה באנשים שהיו חשופים לשמש אולם המלנומה הופיע באזורים של הגוף שלא היו חשופים. ההסבר שניתן לכך הוא חדירת קרני השמש דרך הבגדים. על כן המליץ פרופ' רובינזון להכיר בתובע כנפגע בעבודה. מאחר שבתשובותיו לשאלות ההבהרה האחרונות (לאחר שהוצגו שלוש סדרות של שאלות על פי בקשת הנתבע עליהם התייחס פרופ' רובינזון בצורה עניינית וצירף מאמרים התומכים בחוות דעתו) השיב פרופ' רובינזון בצורה תמציתית וציין כי מפאת חוסר הזמן לא היה בידיו מספיק זמן לערוך סקירה של הספרות הרפואית, תשובותיו ניתנו על יסוד ידיעותיו בנושא, ביקש הנתבע למנות מומחה רפואי אחר במקומו, ואולם בית הדין החליט למנות כמומחה נוסף את פרופ' קטן (מתחום האונקולוגיה). פרופ' קטן קבע בחוות דעתו הרפואית מיום 12.10.11 כי בשים לב לכך שהתובע חלה במלנומה באזור גוף שאינו חשוף לשמש, עבודתו לא הייתה הגורם להופעת המלנומה. פרופ' קטן מבסס את קביעותיו על התיזה המוטעית לפיה הביגוד הרגיל מונע את חדירת קרני השמש. לבקשת התובע הופנו לפרופ' קטן סדרה של 11 שאלות מפורטות תוך בקשה להתייחס למחקרים רפואיים שצורפו והועברו אליו. בתשובותיו לשאלות ההבהרה מיום 27.2.12 השיב פרופ' קטן על חלק קטן ביותר מהשאלות תוך התעלמות מוחלטת מחלק גדול מהשאלות שהופנו אליו ומהמחקרים הרפואיים אליהם הופנה. הספר עליו הסתמך פרופ' קטן ("דה-ויטה") לביסוס קביעתו לפיה חשיפה לשמש בשנים המוקדמות של החיים מגדילה את הסיכון למלנומה מבוסס על מחקרים שנעשו על חיות ופרופ' קטן לא הצביע על מחקרים שנעשו על בני אדם על אף שנשאל על כך. פרופ' קטן התעלם לחלוטין בתשובותיו לשאלת הקשר הסיבתי בין חשיפה לסירוגין לשמש והופעת המלנומה, על אף שנשאל על כך באופן ברור וממוקד תוך הפנייה למאמר רפואי ספציפי המאשר קשר סיבתי בין השניים. גם הנתבע מזכיר ומציין מאמרים רפואיים התומכים בגישה לפיה חשיפה לסירוגין מגדילה את הסיכון לחלות במלנומה. הנתבע ציין כי הגישה השולטת מזה עשור היא שגורמי הסיכון לפתח מלנומה הם חשיפה לסירוגין וכוויות ילדות. תשובותיו ומסקנותיו של פרופ' רובינזון מתיישבות עם המחקרים הרפואיים והספרות הרפואית השולטת, לעומת פרופ' קטן שמתעלם מנושא זה לחלוטין. הן ד"ר שכטר והן פרופ' רובינזון מתייחסים בחוות דעתם לכך שהביגוד הרגיל אינו ממסך את קרינת ה-UV ולכן קרינת השמש חודרת את הבגדים ולכן סרטן המלנומה יכול להופיע באזורים בגוף שאינם חשופים לשמש. כמוסכם, התובע לבש מכנס רגיל ארוך. רק בשנת 2002 נכתב בישראל תו תקן לגבי תנאים מינימאליים הנדרשים מבגד על מנת שזה יגן מפני חדירה מסוכנת של קרני השמש. בהתאם לתקן הישראלי (הזהה לתקן האוסטרלי) רק בגד שה-UPF שלו (סינון הקרינה) הינו 50+ נחשב לבגד החוסם קרינה. בהתאם למחקרים שהופנה אליהם פרופ' קטן בשאלות ההבהרה כדי שבגד יהיה מגן מפני קרינת השמש הוא צריך שה-UPF שלו יהיה לפחות 30. פרופ' קטן התעלם מהשאלה אם קביעותיו מתבססות על מחקרים רפואיים, והתעלם מחלק גדול משאלות ההבהרה שהופנו אליו (שאלות 4-11), כאשר תשובותיו אינן מתיישבות עם המחקרים הרפואיים שצורפו והעובדות המוסכמות (כך למשל לעניין תשובתו כי חולצת T-shirt חוסמת את רוב קרינת השמש בעוד שדעה זו מנוגדת לכל המחקרים והמאמרים ואינה נכונה). קביעותיהם של ד"ר שכטר ופרופ' רובינזון לפיהן קרני השמש חודרות את הביגוד הרגיל, מתיישבות יותר עם המחקרים הרפואיים העדכניים ותווי התקן, לעומת קביעתו של פרופ' קטן שאינה מבוססת ואינה מתיישבת עם המחקרים והמאמרים אליהם הופנה בשאלות ההבהרה. בהתאם לפסיקה המנחה של בית הדין הארצי לעבודה, על בית הדין להעדיף ולאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח. להלן עיקרי טענות הנתבע: בחוות דעתו של פרופ' רובינזון ובתשובותיו הלקוניות לשאלות ההבהרה, נפלו פגמים גלויים לעין, ובקיומם ישנה הצדקה משפטית ועובדתית לדחות את חוות דעתו. פרופ' רובינזון התבצר בעמדתו לפיה יש להכיר בתובע כנפגע בעבודה, גם אם זו לא מתיישבת עם העובדות שהוצגו לו על ידי בית הדין. פרופ' רובינזון כתב שרוב המחקרים מתארים הופעת מלנומה באזור שהיה חשוף לשמש, אך הוסיף שבשנים האחרונות הופיעו מחקרים המתארים הופעת מלנומה אצל אנשים שהיו חשופים לשמש והנגע הופיע באזור לא חשוף, בשל "חדירת השמש דרך הבגדים או גורמים אימינולוגים" כדבריו. למומחה לא היה כל בסיס לקביעה שהשמש חדרה את בגדי התובע ובאיזה מידה חדרה. פרופ' רובינזון התעלם מהבקשה להציג את המאמרים עליהם הוא מסתמך לביסוס הקביעה לפיה חשיפה לשמש במהלך העבודה גורמת למלנומה באזורים המכוסים בבגד. בתשובה שלח מספר תקצירי מאמרים שאינם תומכים בקביעה הנחרצת שיש קשר סיבתי בין עבודה בשמש לבין הופעת מלנומה באזורי גוף מכוסים. פרופ' רובינזון התבקש לבחון מחדש האם ניתן להצביע על קשר סיבתי בין הנגע ממנו סובל התובע תוך הסתמכות על מאמר בודד, למרות הופעת הנגע באזור מכוסה ולא חשוף לשמש, בעוד שהמאמר מתבסס על מחקר בודד שנערך במשך שלושה חודשים בתנאי מעבדה על 21 אנשים בלבד. תשובת פרופ' רובינזון לפיה "נכון שהופעת מלנומה באזור שלא חשוף לשמש נדירה אך מוכרת בין מומחים" אינה מתמודדת עם כל האלמנטים שהמודגשים לעיל ואינה מצדיקה הסתמכות על מאמר בודד המתבסס על מחקר המוגבל מאוד בהיקפו. אף בתשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו בהן הובהר לו כי חשיפה בעת חופשה, בניגוד לחשיפה בעבודה היא הנחשבת כמסוכנת ומעלה את הסיכון לחלות במלנומה התבצר פרופ' רובינזון בעמדתו וללא הצדקה בתשובתו: "נכון שחשיפה לשמש בזמן חופשה מתוארת כגורם מסוכן יותר להופעת מלנומה מאשר חשיפה בעבודה ובכל זאת לא ניתן לשלול את הקשר בין החשיפה לשמש בזמן העבודה להופעת המלנומה". גם בתשובותיו האחרונות לא ניתנו על ידי פרופ' רובינזון תשובות לכל השאלות שהופנו אליו. פרופ' רובינזון התחמק מלהשיב, הפגין חוסר רצינות ותשובותיו היו לקוניות וחלקיות. יש להתעלם מחוות דעתו של פרופ' רובינזון משלא ביסס את קביעתו ומשלא נתן מענה לכל שאלות ההבהרה שהופנו אליו, וענה באופן תמציתי בלבד לחלק מהשאלות. פרופ' קטן לעומת זאת נתן את חוות דעתו תוך התבססות על הספרות המקובלת על קהילת הרפואה, בעוד פרופ' רובינזון ביסס את מסקנתו על מאמר בודד המתייחס למחקר בודד ואיזוטורי. לכן, ולו מסיבה זו בלבד, יש לאמץ את חוות דעתו של פרופ' קטן. פרופ' קטן הסתמך על ספר הטקסטבוק של דה-ויטה "החשוב ביותר באונקולוגיה ונחשב לספר היסוד באונקולוגיה" כפי שציין בחוות דעתו. פרופ' קטן קשר את התפרצות מחלת המלנומה לאנשים בעלי עור בהיר שנחשפו לשמש בילדותם, תוך הפנייה לספרות הרפואית המפרטת את הסיכוי לחלות במלנומה, ללא קשר לקרינה ומסכם: "אמנם סרטני עור שאינם מלנומה נגרמים מחשיפה ממושכת לקרניים אולטרה סגוליות, אבל מלנומה קשורה לחשיפה גבוהה לאור השמש בתקופת הילדות..". פרופ' קטן קבע כי "מר מיכאלי חלה במלנומה באזור גוף שאינו חשוף. כאמור, כיום הדעה היא שרק חשיפות אינטנסיביות בתקופת הילדות גורמות למלנומה; אך גם אלו שטענו כי חשיפה ממושכת עלולה לגרום למלנומה, התייחסו למלנומה באזורים חשופים בגוף...". בתשובותיו מיום 17.2.12 חזר פרופ' קטן וקבע כי אין הגברת סיכון למלנומה במקומות המכוסים בבגדים רגילים, אשר ממסכים את רוב קרינת ה-UV: "מכנס רגיל, לא רטוב, חוסם את רוב רובה של קרינת השמש." אין בפני בית הדין כל מידע בקשר לאופי האריגים מהם נעשו המכנסיים אותם לבש התובע. כל שנקבע בעובדות הוא שהתובע לבש מכנסי עבודה ארוכים רגילים, על כן אין כל הצדקה לדון ברמת מיסוך של אריג לא ידוע ולא ניתן להתעלם מחסימה כלשהיא של קרינת השמש בשל לבישת מכנסי עבודה על האזור הנגוע. עוד ידוע שבגדי עבודה אינם עשויים מבדים שקופים או מבגדי משי המחדירים את קרינת השמש ברמה גבוהה. בהתאם לפסיקה הקיימת בעניין זה, בית הדין לא יטה לסטות מחוות דעתו של המומחה בהיעדר נימוקים כבדי משקל שיניעו אותו לעשות כן. בית הדין יאמץ בדרך כלל את חוות דעתו של המומחה הרפואי אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן. בענייננו אין מדובר במקרה של שתי חוות דעת רפואיות סותרות, שעל בית הדין להכריע ביניהן. לחוות דעתו של פרופ' רובינזון אין את אותו משקל משכנע שיש לחוות דעתו של פרופ' קטן, הואיל והיא בלתי מבוססת, לקונית, מתייחסת למאמר בודד המתאר מחקר בודד ובשל כך שמומחה זה לא השיב לשאלות ההבהרה שנשאל. על כן בית הדין מתבקש להתעלם מחוות דעתו של פרופ' רובינזון ולאמץ את חוות דעתו של פרופ' קטן שהינה מבוססת. דיון והכרעה לאחר שעיינו בחוות הדעת הרפואיות של המומחים ובתשובותיהם לשאלות ההבהרה כמו גם בטענות הצדדים, החלטנו לאמץ את חוות דעתו הרפואית של פרופ' קטן ועל יסודה לקבוע כי תנאי עבודתו של התובע לא גרמו להופעת המלנומה בירכו, כמפורט להלן. פרופ' רובינזון קבע בחוות דעתו הרפואית מיום 6.3.10 כי "אין ספק שלפי התיאור בתיק, שמר מיכאלי היה חשוף לקרני השמש חשיפה לסירוגין שהיא נמצאה כקשורה להופעת המלנומה." כאמור, אין מחלוקת כי החל משנת 1993 חלק מעבודתו של התובע התבצע בשטח הפתוח בחשיפה לקרני השמש, אם כי לא ברור כמה שעות בממוצע ליום שהה התובע בחשיפה לקרני שמש וענין זה לא הועמד כפלוגתא בתיק. המסקנה העובדתית עליה ביסס פרופ' רובינזון את הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הופעת המלנומה, אינה עולה מהעובדות שנקבעו בתיק. אין מחלוקת שהתובע היה עובד בתנאי שטח פתוחים וכי תפקידו כלל גם נסיעות שעות רבות "כאשר השמש טופחת על גופו במהלך הנסיעה", קרי התובע היה חשוף ברמה יומיומית לקרני השמש, אם כי לא ברור מהן מספר השעות בהן שהה בממוצע בחשיפה לקרני השמש. בהתאם למחקר הרפואי שהוצג לפרופ' רובינזון, "חשיפה לסירוגין" אינה רמת חשיפה אליה נחשפים עובדים המועסקים בתנאי שטח, בשונה מהתובע (כגון המאמר מ-1997 שהוצג לפרופ' רובינזון בשאלה 1ד. להחלטה מיום 18.5.11). פרופ' רובינזון נתבקש להשיב על השאלה: "האם נכון שהגישה השולטת מזה למעלה מעשור גורסת שגורמי הסיכון לפתח מלנומה הם חשיפה לשמש לסירוגין וכוויות שמש בעיקר (אם לא רק) בילדות?" כן הופנה פרופ' רובינזון לעבודות אפידמיולוגיות המוכיחות שאצל עובדים בחוץ יש פחות מלנומות מאשר לעובדי משרד. הנימוק שניתן לכך הוא שחשיפה ממושכת לשמש עלולה להיות אף מגינה ממלנומה. פרופ' רובינזון נשאל באופן ממוקד: "האם נוכח כל האמור אין מקום לקבוע שחשיפת התובע לקרינת השמש במהלך עבודתו, לא היא שתרמה להופעת המלנומה אצלו, שכן חשיפה אצל עובדים, שכפי שנאמר במחקרים, אינה מהווה גורם סיכון, ונראה שהיא אף מפחיתה את הסיכון?" מדובר בשאלות מהותיות שהיה בהן כדי לסייע לבית הדין להכרעה בתיק, אך תשובותיו של פרופ' רובינזון (מיום 19.6.11) לא התמודדו עם השאלות הממוקדות שהופנו אליו. תשובתיו של פרופ' רובינזון היו לקוניות, תמציתיות ובלתי מבוססות. מתשובותיו ניכר היה כי פרופ' רובינזון מתבצר בעמדה לפיה יש לקשור את תנאי עבודתו של התובע להופעת המלנומה שהתגלה אצל התובע. יתרה מזו, פרופ' רובינזון אישר בתשובותיו את האמור בחוות דעתו של פרופ' קטן מיום 25.9.11, לפיה חשיפה לשמש בילדות ובזמן חופשה ("חשיפה לסירוגין") מתוארת במחקרים הרפואיים כגורם סיכון משמעותי יותר להופעת מלנומה מאשר חשיפה בעבודה, ובלשונו: "נכון שחשיפה לשמש בזמן חופשה מתוארת כגורם מסוכן יותר להופעת מלנומה מאשר חשיפה בעבודה ובכל זאת לא ניתן לשלול את הקשר בין החשיפה לשמש בזמן העבודה להופעת המלנומה." (ההדגשות הוספו). מעבר לכך, מסקנת פרופ' רובינזון לפיה "לא ניתן לשלול" את הקשר הסיבתי אינה מספיקה לצורך הוכחת הקשר הסיבתי של פגיעה בעבודה. לעניין זה נקבע על ידי בית הדין הארצי לעבודה כי מסקנת מומחה רפואי לפיה "לא ניתן לשלול" קשר סיבתי אינה מספיקה לצורך הוכחת קשר סיבתי ברמה הנדרשת להוכחת פגיעה בעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי (עב"ל (ארצי) 738/08 המוסד לביטוח לאומי נ' אלטיט, ניתן ביום 18.11.10), שם נאמר: "הלכה פסוקה היא, בכל הקשור לתאונה בעבודה או למחלת מקצוע, כי מסקנת מומחה שלפיה "לא ניתן לשלול" או "עלול" או "יתכן" קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין המחלה, אין בה כדי להוכיח קשר סיבתי ברמה הנדרשת לשם הוכחת פגיעה בעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי. אכן, בעניין גלס קבע בית דין זה במקרה חריג, כי יש לבחון אמירות כגון "עלול" או "יתכן" המופיעות בחוות דעת המומחה בהתייחס למכלול האמור בחוות הדעת, ולא במבודד. אלא שאין בקביעה זו כדי לאיין את ההלכה האמורה, עליה חזר בית דין זה לא מכבר, בהדגשה: "על פי הפסיקה, בחוות דעת רפואית המנוסחת בלשון של 'עלול' או 'יתכן' אין בה הוודאות המספקת להוכחת התביעה ואין בה כדי לעמוד בנטל המוטל על המבוטח." לעומת האמור בתשובות פרופ' רובינזון לשאלות ההבהרה, חוות דעתו של פרופ' קטן שוללת קטיגורית קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הופעת המלנומה בירכו ("עבודתו של מר מיכאלי לא היתה גורם בהופעת המלנומה במקום המכוסה במכנס"). פרופ' קטן קבע בחוות דעתו שמר מיכאלי חלה במלנומה באזור גוף מכוסה. פרופ' קטן הציג בחוות דעתו את הדעה הרפואית המקובלת לפיה "כיום הדעה המקובלת היא שרק חשיפות אינטנסיביות בתקופת הילדות גורמות למלנומה, אך גם אלו שטענו כי חשיפה ממושכת עלולה לגרום למלנומה, התייחסו למלנומה באזורים חשופים בגוף." חוות דעתו הרפואית של פרופ' קטן היא מנומקת, ברורה ומבוססת על מחקרים רפואיים מקובלים בתחום האונקולוגיה ומתיישבת עם העובדות שהוצגו לו על ידי בית הדין. פרופ' קטן השיב לשאלות ההבהרה שהופנו אליו תוך ציון העובדה שהוא מסתמך על הדעה המקובלת והמוסכמת בתחום האונקולוגיה ולא מסתמך על מחקר בודד, שהוצג לו לבקשת התובע: "... ראוי לציין שבכל נושא ישנן דעות שונות והבאתי בחוות דעתי את הדעה המוסכמת והמקובלת. 2. שוב, הבאתי את הדעה המוסכמת והמקובלת, כפי שנוסחה בספר של דה ויטה [שפורסם ב-2011 ולא הסתמכתי על מאמר בודד מ-2006]." איננו מסכימים עם טענת התובע לפיה פרופ' קטן ביסס את חוות דעתו "על תיזה מוטעית לפיה הביגוד הרגיל מונע את חדירת קרני השמש". פרופ' קטן קבע בחוות דעתו ש"הבגדים הרגילים (פרט לבגדים שקופים, דקים מאוד או מחוררים) ממסים את רוב קרינת ה-UV ואין הגברת סיכון למלנומה במקומות מכוסים בבגדים." בתשובותיו לשאלות ההבהרה ציין פרופ' קטן כי "בד עם UPF של 2, חוסם מחצית מקרינת השמש; UPF של 50, חוסם 98% מקרינת השמש (חוסם את כל הקרינה פרט ל- 1/50). הבגד הקל ביותר (חולצת T-shirt) נותנת UPF של 7 (רק שביעית מקרינת השמש חודרת בעדה); כלומר, רוב הקרינה נחסם. ברור שלא רצוי לשהות בשמש תקופה ממושכת עם T-shirt ואם רוצים להימנע לגמרי מקרני השמש יש ללבוש בגד עם UPF גבוה; בכל מקרה, מכנס רגיל, לא רטוב, חוסם את רוב רובה של קרינת השמש". חוות דעתו של פרופ' קטן בעניין זה לא נסתרה. מעבר לכך, סוג האריגים מהם עשויים "מכנסי העבודה הארוכים הרגילים" שלבש התובע כלל לא הועמדו כפלוגתא בתיק. העובדה שרק בשנת 2002 נכתב תו תקן ישראלי לגבי התנאים המינימאליים הנדרשים מבגד על מנת שזה יגן מחדירה מסוכנת של קרני השמש, אינה בהכרח מובילה למסקנה העובדתית שהתובע לבש מכנסי עבודה שאינם ממגנים מפני חדירת שמש ומכל מקום, התובע לא הוכיח את התיזה הרפואית לפיה המלנומה שהתגלתה אצלו במקום מכוסה בגוף הייתה קשורה בתנאי עבודתו. בהתאם לכך ומשלא מצאנו פגם עובדתי או משפטי בחוות דעתו הרפואית של פרופ' קטן, ובהיעדר קביעה קטיגורית של קשר סיבתי במכלול חוות דעתו של פרופ' רובינזון , אנו מאמצים את חוות דעתו של פרופ' קטן. אנו ערים לכך, שגם פרופ' קטן לא השיב באופן ממוקד לכל שאלות ההבהרה שהופנו אליו. עם זאת, לא ניתן לייחס לחוות דעתו הרפואית הכוללת של פרופ' רובינזון את אותו המשקל, הביסוס ומידת השכנוע שניתן לייחס לחוות דעתו הכוללת של פרופ' קטן. אמנם, בהתאם להלכה הידועה לפיה כאשר בפני בית הדין קיימות שתי חוות דעת סותרות יש להעדיף את חוות הדעת שהינה לטובת המבוטח, ולפיכך עלינו, לכאורה, להעדיף את חוות דעתו הרפואית של פרופ' רובינזון. עם זאת, אנו סבורים שהלכה זו יפה למקרים בהם קיימות שתי חוות דעת סותרות שכל אחת מהן עומדת ברמת ההוכחה של הקביעה אותה היא מבקשת לבסס. הלכה זו אינה ישימה לענייננו מאחר שחוות דעתו של פרופ' רובינזון אינה עומדת בדרישה להוכחת קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הופעת המלנומה בירכו, כאמור לעיל, ואף מידת הביסוס והשכנוע שלה אינה מגעת לזו של פרופ' קטן. על יסוד האמור, אנו מאמצים את חוות דעתו הרפואית של פרופ' קטן וקובעים כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הופעת המלנומה שהתגלתה בירכו. סוף דבר התביעה נדחית. אין צו להוצאות. הערעור על פסק דין זה הנו בזכות. הודעת ערעור ניתן להגיש לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין לצדדים. רפואההכרה בתאונת עבודהסרטןתאונת עבודה