המחלה ממנה סבל התובע בכתפו ובגינה שינה את עבודתו היא מחלה ניוונית של הגיד המשותף לקבוצת שרירים המניעים את הכתף ונקראת שרוול המסובבים (ROTATOR CUFF). המחלה נגרמת כתוצאה מהתכנסות יחדיו של כמה גורמים חלק פנימיים וחלקם חיצוניים. הגורם הראשון הנו גורם פנימי והוא תהליך עצמוני של שינויים נווניים בגיד הנ"ל. שינויים אלו נצפים כבר בעשור הרביעי לחיים ובתחילתם הנם אסמפטומטיים. גורם פנימי נוסף הנו המבנה האנטומי של זיז האקרומיון הנמצא בסמוך לגיד שרוול המסובבים. כאשר שולי הזיז מחודדים ובולטים מטה יש סיכוי רב מהרגיל לפגיעה בגיד. גורמים חיצוניים יכולים להיות עיסוקו והרגליו של הנפגע. כך למשל עבודה הכורכת פעילות חוזרת לעיתים קרובות של הרמת הידיים מעל גובה הכתפיים או בזוית העולה על ?60 בין הזרוע לציר הגוף יש סיכון של ממש ללקות במחלה. מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מחלת שרוול המסובבים: 1. התובע (להלן: "התובע"), הגיש תביעה נגד המוסד לביטוח הלאומי (להלן: "הנתבע"), להכיר בפגיעה בכתפו השמאלית כפגיעה בעבודה, על פי תורת המיקרוטראומה. 2. משדחה הנתבע את תביעת התובע בנימוק: "על פי המסמכים שבידינו, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך, ואשר הביאו לבעיה בכתף שמאל וכי המדובר 'במצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי עבודתך' ", הגיש הוא תביעה לבית הדין. 3. לאחר שנשמעו עדויות הצדדים, הגיעו הצדדים ביום 11/5/10, להסכמה בעניין מינויו של מומחה-יועץ רפואי לבחינת הקשר הסיבתי, והצדדים הגישו לבית הדין רשימת עובדות מוסכמות. 4. ביום 24/5/10, מונה ד"ר לב אל אסא, כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן: "המומחה הראשון"). 5. העובדות המוסכמות כפי שהועברו למומחה, הינן כדלקמן:  א.        התובע יליד שנת 1954. ב.        התובע עבד בחב' נעלי נמרוד בע"מ (להלן: "החברה"( ברציפות החל משנת 1998 ועד לחודש אפריל 2009.  ג.         מדובר בחברה לייצור נעלים.  ד.        בארבעת החודשים הראשונים לעבודתו בחברה, עבד התובע כעובד כללי במפעל הייצור של החברה ובתום ארבעת החודשים הללו, החל לעבוד בתפקיד נהג חלוקה.  ה.        לאחר הפגיעה בכתפו השמאלית, ולבקשתו של התובע בשל כך, הועבר התובע לתפקיד של פועל ייצור בחברה.  ו.         במשך כל תקופת עבודתו, עבד התובע במשרה מלאה , לרבות שעות נוספות.  ז.         התובע עבד בתפקידו זה לבדו וללא כל עזרה מאחר, פרט להעמסת הארגזים בבוקר כאשר אז נעזר התובע בעובד אחד או שניים.  ח.        במסגרת עבודתו בחברה כנהג חלוקה, נדרש התובע, מידי בוקר, להגיע למחסן החברה, אשר נמצא באזור התעשייה עמק שרה בבאר שבע , ושם לאחר שהביאו לו את הסחורה לפתח דופן הרכב (טנדר פיג'ו ארוך וסגור) סידר התובע את הסחורה בתוך הרכב לפי סדר הלקוחות שהתובע נסע אליהם.  ט.        ההעמסה הנ"ל נמשכה בין 10 ל-40 דקות לפי תוכנית העבודה לאותו היום.   י.         לאחר מכן, היה התובע מתחיל במסלול החלוקה ללקוחות השונים ברחבי הארץ, כאשר רוב היום נסע התובע ברכבו.  יא.       מספר הלקוחות אליהם הגיע התובע על מנת לחלק את הסחורה, יכול היה להגיע ל-10 חנויות ביום.  יב.       יצוין כי התובע היה נהג חלוקה של החברה באזור דרום, במהלך שנות עבודתו ושטח פעולתו כלל את כל אזור הדרום (אשדוד, אשקלון, צומת ביל"ו, רחובות, יבנה, ירושלים). לעיתים קרובות נדרש לתגבר את אזור המרכז.  יג.        בחלק מהמקומות המצוינים לעיל היו לחברה מספר חנויות להם סופקו המוצרים.  יד.       הליכי הפריקה והעמסת הסחורה מרכבו של התובע אל חנויות הלקוחות התבצעו במהלך 7 שנות עבודתו הראשונות של התובע בחברה בעזרת עגלת משא בעלת 2 גלגלים ו-3 השנים האחרונות לעבודתו של התובע בחברה התבצעו בעזרת עגלה בעלת 4 גלגלים.  טו.       התובע הניח על העגלה את הסחורה והיה מובילם לחנויות הלקוחות. שם, היה פורק את הסחורה מתוך העגלות, לבדו ושב לרכבו.  טז.      מבלי לגרוע מהאמור בסעיף טז' דלעיל, במידה ונותרה סחורה ברכב, פעולה זו של פריקת והעמסת סחורה יכולה היתה להתבצע מספר פעמים לחנות אחת.  יז.       באותו מעמד, בו התובע נדרש לפרוק סחורות בחנויות שונות, בעת חילופי העונות, הוא גם היה צריך להעמיס החזרי סחורה מאותן חנויות.   יח.       הסחורה אותה נאלץ להרים התובע הגיעה למשקלים שונים של 10 עד 15 ק"ג.  יט.       הסחורה הגיעה בקופסאות נעלים בודדות, שנקשרו יחדיו , או בצורה של ארגזי קרטון שלמים ובתוכם קופסאות הנעליים, כאשר קרטון אחד הכיל בתוכו כ-15 קופסאות נעלים.  כ.        כאשר הטנדר ששימש את התובע בביצוע עבודתו היה מלא. הוא הכיל בדרך כלל כ-60 ארגזי קרטון כאלה.  כא.      רכבו של התובע הכיל בין 1,000 ל-2,000 זוגות נעליים , וזאת על פי רשימת ההזמנות באותו היום.  כב.      לאחר שהתגלו הממצאים הרפואיים, דיווח התובע לאחראי המחסן בחברה, על פגיעתו ומגבלתו וביקש ממנו שימנה עובד אחר, שימלא את תפקידו.  כג.       בעקבות מגבלותיו וכאביו בכתפו ואי יכולתו של התובע למלא את תפקידו, הוא העובר לתפקיד פועל ייצור בחברה.  כד.      לאחר מספר חודשים בודדים ממינויו של התובע לפועל ייצור בחברה, הובהר לתובע כי לא ניתן יהיה להמשיך ולהעסיקו והוא פוטר מתפקידו זה בחברה.  כה.      פיטורים אלה נכנסו לתוקף ביום 16/4/09 .  כו.       מצבו הרפואי של התובע כעולה מן החומר המצוי בתיק.   5.        השאלות עליהן התבקש המומחה להשיב הן:- א.        מהי המחלה ממנה סובל התובע כעולה מהחומר הרפואי?   ב.        הקיים קשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין אופי עבודתו, כפי שתואר בעובדות דלעיל?   ג.         האם אופי עבודתו של התובע כמתואר בעובדות דלעיל גרם לאירועים תאונתיים זעירים בכתפו השמאלית של התובע? 6. בחוות דעתו מיום 8/6/10, בהשיבו לשאלות שהופנו אליו על ידי בית הדין, השיב מומחה: "א. המחלה ממנה סבל התובע בכתפו ובגינה שינה את עבודתו היא מחלה ניוונית של הגיד המשותף לקבוצת שרירים המניעים את הכתף ונקראת שרוול המסובבים (ROTATOR CUFF). המחלה נגרמת כתוצאה מהתכנסות יחדיו של כמה גורמים חלק פנימיים וחלקם חיצוניים. הגורם הראשון הנו גורם פנימי והוא תהליך עצמוני של שינויים נווניים בגיד הנ"ל. שינויים אלו נצפים כבר בעשור הרביעי לחיים ובתחילתם הנם אסמפטומטיים. גורם פנימי נוסף הנו המבנה האנטומי של זיז האקרומיון הנמצא בסמוך לגיד שרוול המסובבים. כאשר שולי הזיז מחודדים ובולטים מטה יש סיכוי רב מהרגיל לפגיעה בגיד. גורמים חיצוניים יכולים להיות עיסוקו והרגליו של הנפגע. כך למשל עבודה הכורכת פעילות חוזרת לעיתים קרובות של הרמת הידיים מעל גובה הכתפיים או בזוית העולה על ?60 בין הזרוע לציר הגוף יש סיכון של ממש ללקות במחלה. ב. קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע ובין אופי עבודתו כפי שתואר בהחלטת בית הדין. עם זאת יש לסייג ולומר כי הקשר הסיבתי קיים לגבי השלבים המאוחרים של המחלה ולא לגבי עצם הופעתה. המחלה כאמור תחילתה בשינויים נווניים בגיד שרוול המסובבים. בעקבות שינויים אלו הופך הגיד פגיע יותר לפגיעות מכאניות. פגיעות מכאניות כאלו קורות במנגנון של התנגשות (IMPINGEMENT) בין שולי זיז האקרומיון ובין גיד שרוול המסובבים. התנגשות כזאת קוראת כאשר מבצעים הרמה קדימה של הזרוע אם לשם הרמת חפץ או לצורך דחיפה קדימה. ג. הדרך להסביר את הקשר בין אופי עבודתו של התובע ובין התפתחות המחלה היא לטעון כי מה שקרה הנו אירועים חוזרים של התנגשות כמוסבר למעלה. כל התנגשות כזאת, בהיותה בעצמה מספקת, מהווה תאונה זעירה." 7. לאחר קבלת חוות הדעת, הגישו הצדדים בקשות להפנות למומחה שאלות הבהרה. בהחלטה מיום 16/11/10, התיר בית הדין, הצגת שאלות ההבהרה שהתבקשו למומחה, כדלקמן: (א).      מצ"ב תיעוד רפואי נוסף של המבקש, צילום כתפיים משווה מיום 19/7/10, אשר לא היה בפניך בעת שנתת את חוות דעתך הנ"ל. בצילום רואים כי האקרומין משמאל הינו שטוח, מטיפוס I, ולא מטיפוס III המתאים לתיאורך, נא הסבר עמדתך בנוגע לכך.   (ב).      האם נכון לומר כי אם המבקש לא היה עובד בסוג עבודה שעבד, קרוב לוודאי, כי לא היה נגרם קרע בשרוול המסובב כפי שנגרם לו? נא הסבר עמדתך.   (ג).       בסעיף ב' לחוות דעתך הסכמת לטענת המבקש לפיה לעיסוקו ואופי עבודתו יש קשר סיבתי לנזק שנגרם, במנגנון של מיקרוטראומה. האם לאור האמור יש מקום לייחס את מלוא הפגיעה לעבודתו של המבקש?   השאלות מטעם הנתבע:   (א).      בהתייחס לחומר הרפואי המונח בפניך, האם עבר התובע ארטרוסקופיה לכתף לפני תחילת עבודתו בשנת 1998? נא פרט תשובתך.   (ב).      בהתייחס לחומר הרפואי המונח בפניך, האם נותח התובע בשנת 1994? נא פרט את מהות הניתוח וסיבותיו.   (ג).       האם עבודה מתחת לגובה השכמה, בעבודת התובע, גורמת לפגיעה בגידי השרוול המסובב?   (ד).      לאור הנתונים לעיל, האם לא נכון לקבוע שמשקל העבודה משנת 1998 ואילך (בשרוול המסובב) קטנה בהרבה ממשקל מצבו הקודם של התובע? נא פרט תשובתך.   8. בחוות דעתו המשלימה מיום 25/12/10, בהשיבו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, השיב המומחה: "להלן תשובותיי לשאלות מטעם התובע (א) בתשובתי הבאתי את עניין מבנה האקרומיון כדוגמא לגורם פנימי למחלת שרוול המסובבים באופן כללי ולא התייחסתי דווקא לתובע באשר אין לי כל מידע אודות מבנה האקרומיון שלו. סווג זיזי האקרומיון נעשה על ידי "ניר" ו"ביגליאני" במחקר שנעשה על שלדים ונתיחת גופות של ממש ולא על סמך צילומי רנטגן. במחקרים שניסו לבדוק את האמינות של צילומי רנטגן לעניין מבנה האקרומיון נמצא כי קיימת מידה גדולה של אי הסכמה גם כאשר חוזרים ומראים את צילומים לאותו רנטגנולוג (Intra observer) וכאשר מראים את הצילומים לרנטגנולוגים שונים(Inter observer). זאת ועוד כשמדובר בשימוש בצילומי רנטגן לקביעת צורת האקרומיון הצילום צריך להיות מה שנקרא OUTLET VIEW אוY VIEW. בפענוח של הצילום של הכתף לא מצוין שאמנם הצילום נעשה בטכניקה זאת. (ב) בבואי לענות על שאלה זאת שבתי וקראתי את תאור תנאי עבודתו של התובע כפי שתוארו בהחלטת בית הדין מיום 24.5.2010 ומצאתי כי בכתבי את חוות דעתי הקודמת הייתי תחת רושם אחר ממה שאני מתרשם כעת. לא מצאתי בתיאור תנאי עבודתו של התובע עדות לכך כי היה צריך לעבוד עם ידיו מעל גובה כתפיו תוך פישוק או הרמה קדימה של הכתפיים מעל ?80. עבודה עם ידיים מורמות כמצוין היא תנאי לכך שניתן יהיה לטעון כי ביצוע העבודה גרם נזק לשרוול המסובבים. אשר על כן איני יכול לאשר את ההנחה שבשאלה. (ג) כמשתמע מתשובתי לשאלה (ב) עלי לתקן את סעיף ב' לחוות דעתי מיום 6.8.10 ולומר כי לדעתי לא קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע ובין אופי עבודתו כפי שתואר בהחלטת בית הדין. ואין לייחס את מלא הפגיעה לעבודתו של התובע. להלן תשובותיי לשאלות מטעם הנתבע (א) ענינה של תביעה זאת, כזכור, הנו מחלת כתף שמאל. התובע לא עבר ארתרוסקופיה בכתף שמאל לפני תחילת עבודתו ב 1998. התובע עבר ב1994 ניתוח פתוח בכתף ימין ובשנת 1996 ו1997 עבר ארתרוסקופיה בכתף ימין. (ב) התובע עבר ב1994 ניתוח של אקרומיופלסטיקה ותפירת גיד הסופראספינטוס בכתף ימין בעקבות חבלה בכתף ימין בתאונת עבודה. (ג) תופעת ההתנגשות בין האקרומיון לגיד שרוול המסובבים קורית במצב של פישוק או הרמה קדמית של הכתף מעל ?80. במצב זה כפות הידיים נמצאות בגובה הגלגלת. (ד) לאור הנתונים ובמיוחד לאור תאור תנאי עבודתו של התובע נכון יהיה לומר כי התרומה של העבודה להיווצרות מחלת שרול המסובבים אצל התובע קטנה בהרבה מתרומתם של גורמים שאינם קשורים לעבודתו." 9. ביום 25/1/11, התקבלה בקשת התובע לפסילת המומחה ולמינוי מומחה אחר/נוסף וכן בקשה להגשת תצהיר משלים. בבקשתו טען התובע כי ד"ר אל אסא ביסס את חוות דעתו על עובדות אשר לא הובאו במסגרת החלטת בית הדין מיום 24/5/10, בה צויינו העובדות המוסכמות לאשורן. עוד טען התובע, כי המומחה חרג מסמכותו כאשר סטה מהעובדות שנקבעו בהחלטה בדבר מינויו, והניח כי נתקיים מצב עובדתי שיש בו כדי לשנות את חוות דעתו מן הקצה אל הקצה. הנתבע בתגובתו התנגד לבקשה וטען כי המומחה בחוות דעתו הסתמך על אותה תשתית עובדתית שנקבעה בין הצדדים ואשר אושרה על ידי בית הדין. 10. בהחלטת בית הדין מיום 22/3/11, קבענו כי יש למנות מומחה אחר/נוסף וזאת מאחר והמומחה הראשון הסתמך בחוות הדעת המשלימה על ממצאים עובדתיים אשר לא היו במסגרת העובדות המוסכמות בין הצדדים ואושרו בהחלטה מיום 24/5/10, וכן ביסס את קביעתו על הנחת מוצא שלא מצאה ביטוי בעובדות אשר נכללו בהחלטת בית הדין. המומחה הראשון קבע בחוות דעתו המשלימה כי: "לא מצאתי בתיאור תנאי עבודתו של התובע עדות לכך כי היה צריך לעבוד עם ידיו מעל גובה כתפיו תוך פיסוק או הרמה קדימה של הכתפיים מעל ?80", בהחלטתנו מצאנו כי בקביעה זו הניח המומחה כי התובע לא עבד כפי שתיאר, ומתוך הנחה זו הגיע למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מחלת התובע ובין אופי עבודתו, ובכך בעצם קבע עובדות שלא הובאו בפניו כאמור בהחלטת בית הדין. עוד יצוין, כי במסגרת חוות דעתו הראשונה של המומחה הראשון נקבע כי קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע ובין אופי עבודתו כפי שתואר בהחלטת בית הדין, ואילו במסגרת התשובות לשאלות ההבהרה שינה המומחה קביעתו. 11. בהמשך להחלטה מיום 22/3/11, מינה בית הדין ביום 27/3/11 את ד"ר ז'ק (יעקב) פעילן, כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, אשר התבקש לחוות דעתו ביחס לתלונות התובע על בעיית הכתפיים (להלן: "המומחה השני"). העובדות והשאלות שהועברו לד"ר אל אסא בהחלטת המינוי, הועברו אף אליו. 12. ביום 27/4/11, התקבלה חוות דעתו של ד"ר פעילן, ולפיה: "...מר ללוצאשוילי אובחן כסובל בכתף השמאלית מתסמונת צביטה. מדובר בתהליך ניווני, המופיע בהדרגה ובאיטיות לאורך שנים רבות, המתחיל בד"כ בגיל 50-40. בתחילתה התסמונת אובחנה ללא קרע גידי וללא שינוי ניווני. בהמשך וכצפוי אובחנו גם קרע גידי חלקי וגם שינוי מפרקי ניווני. מעיון בתיק הרפואי עב הכרס שהובא לעיוני, לא ידוע אצל מר ללוצאשוילי על גורמי סיכון מקומיים או סיסטמים הידועים כגורמים להופעת התסמונת. על מנת לגרום לתסמונת הצביטה לפי תאורית המיקרוטראומה - יש צורך בתנועות חוזרות ונשנות של הידיים מעל ובגובה הכתפיים, במנח של הרמה ופיזוק, עם אחיזת כלי עבודה ו/או הפעלת כח רב, חוזר ונשנה, במשך שעות רצופות מדי יום ולאורך שנים (OVER HEAD ACTIVITIES). תנאי עבודה אינם קיימים אצל מר ללוצאשוילי. אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין תסמונת הצביטה בכתף השמאלית. לשאלות בית הדין א. תסמונת הצביטה בכתף השמאלית. ב. לא, כפי שכתבתי בדיון. ג. לא, כפי שכתבתי בדיון." 13. לאחר שבית הדין דחה את בקשת התובע מיום 26/5/11, הורה לצדדים להגיש סיכומיהם בכתב, כמפורט בהחלטת בית הדין מיום 27/10/11. ב"כ התובע הגישה בקשה והודעת הבהרה במסגרתה, התבקש בית הדין להציג שאלות הבהרה בפני המומחה וכן טענה ב"כ התובע, כי בית הדין לא שם לבו לבקשה נוספת מטעם התובע אשר עניינה הגשת תצהיר משלים, ואשר בית הדין לא נתן החלטה בגינה. לאחר שבחנו את החומר שבתיק, את חוות הדעת של המומחה השני ואת טיעוני הצדדים, סברנו כי יש מקום ללבן את המחלוקת העובדתית בין הצדדים, באשר להרמת ידיו של התובע במהלך עבודתו, וכי ישנה חשיבות מכרעת בהנחת התמונה העובדתית המלאה בפני המומחה באשר לזוית הפריקה והעמסת הסחורה במסגרת עבודתו של התובע, שכן בהתייחסות המומחה לנתון עובדתי זה, יש כדי לאפשר קבלת הכרעה כאשר מלוא התשתית העובדתית פרושה בפני בית הדין. לפיכך, ביום 14/11/11, ניתנה החלטת בית הדין ולפיה: "מעיון בבקשה ובתגובה ובחוות הדעת, הריני סבור כי חוות הדעת מקימה צורך ללבן את המחלוקת בין הצדדים באשר להרמת ידיו של התובע במהלך עבודתו... לאור האמור יגיש התובע תצהיר אשר יתייחס לנושא העובדתי בנוגע להרמת ידיו במהלך עבודתו באופן חוזר ונשנה מעל כתפיו". כמו כן בית הדין הבהיר כי לאחר חקירה נגדית, תינתן החלטה בעניין הבקשה לשאלות הבהרה אשר הוגשה על ידי התובע. 14. בדיון שהתקיים בפני בית הדין ביום 2/4/12, התנגדה ב"כ הנתבע לשמיעת עדותו של התובע וביקשה להורות על ביטולה של החלטת בית הדין, אשר ניתנה ביום 14/11/11. בהחלטת בית הדין מיום 15/4/12, דחה בית הדין את בקשת הנתבע והבהיר כי אין המדובר במקצה שיפורים מטעם התובע, כי אם בהצגת מלוא המסכת העובדתית וזאת על מנת לתת לתובע את יומו בפני בית הדין. 15. בדיון מיום 14/5/12, נחקר התובע בחקירה נגדית, לאחר שהגיש תצהיר משלים בנושא הרמת ידיו במהלך עבודתו, וכן נשמעו סיכומים בעל פה ביחס לקביעת העובדות הנוספות והחלטה בבקשה למתן שאלות הבהרה שהוגשה על ידי התובע. 16. בהחלטה מיום 3/6/12, נענינו לבקשת התובע להצגת שאלות הבהרה למומחה, הנסמכות על התשתית העובדתית החסרה, ואשר הושלמה בתצהיר עדות משלים, ובדיון מיום 14/5/12. לנוכח האמור, מצאנו לנכון להוסיף לעובדות המוסכמות, עובדות נוספות אשר התבררו במהלך הדיון, כדלקמן: א.        במסגרת עבודתו התובע נדרש להעמיס על רכב מסחרי עד 4 טון (להלן: "הרכב") קופסאות קרטון בתוכם נעלים במשקל כולל של 10-15 ק"ג.  ב.        פעולת ההעמסה של הקופסאות נעשתה כאשר התובע אוחז בשתי ידיו בקופסאות הקרטון צמוד לגופו ומרים אותם בגובה כתפיו ואף למעלה מכך, וזאת לצורך סידורם בערימות.  ג.         לצורך סידור הסחורה בתוך הרכב, נאלץ התובע לדחוף את אריזות הקרטון ולהפעיל כוח רב, על מנת שלא יתפסו מקום ברכב ויאפשרו העמדה יעילה של הסחורה.  ד.        פעולותיו של התובע נעשו מדי בוקר ונמשכו עד 40 דקות.   17. בהחלטת בית הדין מיום 3/6/12, התבקש המומחה השני להשיב, האם לאור השלמת התשתית העובדתית כפי שפורטה לעיל, יש משום לשנות את חוות דעתו מיום 20/4/11, בדבר הקשר הסיבתי בין מחלתו של התובע ותנאי עבודתו? 18. במענה להחלטת בית הדין מיום 3/6/12, השיב ד"ר פעילן כי בעקבות השלמת התשתית העובדתית, סביר כי הפעולה של העמסת אריזות הקרטון תוך הרמתן מעל גובה הכתפיים - החמירה או האיצה במידה כלשהי את תסמונת הצביטה, ובהעדר מדד רפואי/מדעי המאפשר להעריך במדויק את מידת השפעת תנאי עבודתו על התהליך המבני בכתף השמאלית, המליץ המומחה השני לקבל את תביעת התובע כהחמרת מצב בשיעור של מחצית בגין תנאי עבודתו. 19. לבקשת ב"כ הנתבע נתבקש המומחה השני להשיב לשאלות ההבהרה כדלקמן: בחוות דעתך הראשונה אשר ניתנה ביום 20/4/11 ציינת כי: "על מנת לגרום לתסמונת הצביטה לפי תיאוריית המיקרו-טראומה - יש צורך בתנועות חוזרות ונשנות של הידיים מעל ובגובה הכתפיים, במנח של הרמה ופיסוק, עם אחיזת כלי עבודה ו/או הפעלת כוח רב חוזר ונשנה, במשך שעות רצופות מדי יום ולאורך שנים (OVER HEAD ACTIVUTIES)." במסגרת חוות הדעת המשלימה מיום 6/7/12, קבעת ש"סביר כי הפעולה של העמסת אריזות הקרטון תוך הרמתם מעל לגובה הכתפיים - החמירה או האיצה במידה כלשהי את תסמונת הצביטה...". אנא הסבר כיצד תיאור מנגנון הפגיעה המפורט בחוות הדעת הראשונה מתיישב עם העובדות המשלימות אליהן נדרשת להתייחס בחוות דעתך המשלימה, בשים לב לעובדה כי התובע ביצע את הפעולות אותן הזכרתה בחוות הדעת המשלימה במשך זמן שלא עלה על 40 ד'?" 20. ביום 10/10/12, התקבלו תשובות המומחה השני לשאלות ההבהרה, ואלה תשובות המומחה: "אין כל סתירה. בעובדות המוסכמות הנוספות נכתב כי מר ללוצאשוילי אחז את הקופסאות צמוד לגופו והרים אותם לגובה כתפיו ואף למעלה מכך - לצורך סידורם בערימות. בעת סידור הסחורה ברכב - דחף את אריזות הקרטון והפעיל כח רב. תנאי עבודה אילו תואמים לאשר כתבתי בחוות דעתי הראשונה "יש צורך בתנועות חוזרות ונשנות של הידיים מעל ובגובה הכתפיים, במנח של הרמה ופישוק, עם אחיזת כלי עבודה ו/או הפעלת כח רב, חוזר ונשנה, במשך שעות רצופות מדי יום ולאורך שנים (OVER HEAD ACTIVITIES)." לכן היה מקום לשינוי חוות דעתי והמלצתי להכיר בתביעתו של מר ללוצאשוילי כהחמרת מצב." 21. הצדדים הגישו סיכומיהם בכתב. 22. התובע סיכם כי לאור חוות דעתו של המומחה הנוסף, ד"ר פעילן, הרי שתנאי עבודתו של התובע אשר כללו אחיזת הקופסאות צמוד לגופו והרמתן לגובה כתפיו ואף מעבר לכך, לצורך סידורם בערימות וכן הפעלת כוח רב בעת דחיפת אריזות הקרטון בזמן סידור הסחורה ברכב, תואמים את תסמונת הצביטה לפי תאורית המיקרוטראומה. 23. עוד טענה ב"כ התובע בסיכומיה, כי במסגרת חוות דעת המומחה השני, מיום 20/4/11, שלל המומחה קיומו של מצב תחלואתי טבעי אצל התובע, מעצם שלילת הופעת גורמי סיכון. אליבא דבא כוח התובע, גם לאחר קבלת שאלות הבהרה מטעם הנתבע, חזר המומחה על עמדתו ולפיה, לאור תנאי עבודתו של התובע, היה מקום לשנות את חוות דעתו מיום ה-20/4/11, ולקבוע כי יש להכיר בתביעתו של התובע. עוד צויין במסגרת חוות הדעת, כי לא ניתן להעריך את מידת השפעת תנאי עבודתו של התובע על התהליך הניווני בכתף השמאלית, אך בכל מקרה קבע המומחה השני, כי יש לקבל את תביעתו של התובע כהחמרת מצב בשיעור של מחצית, בגין תנאי עבודתו. 24. התובע טוען כי המומחה לא שלל קשר סיבתי, והרי שככל שישנו ספק - עליו לפעול לטובת המבוטח, עת עסקינן בביטחון סוציאלי, והדברים יפים שבעתיים עת נקבע קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הפגיעה בכתפו השמאלית לפחות בשיעור של 50%. בהתאם לכך ונוכח תשובותיו של המומחה השני, ביקש התובע, להכיר בפגיעה בכתף שמאל, כפגיעה בעבודה, על דרך המיקרוטראומה. 25. הנתבע טוען כי חוות הדעת של המומחה השני, ד"ר פעילן, מושתתת על הנחה משפטית ועובדתית מוטעית, ועל כן אין מקום לאמצה. בית הדין שגה כאשר איפשר להשלים את התשתית העובדתית והניח בפני המומחה הרפואי עובדות נוספות שלא הוסכמו על ידי הצדדים. מטרת התובע בהגשת התצהיר המשלים הייתה לערוך "מקצה שיפורים", נוכח חוות הדעת של המומחה הראשון, אשר נגדה את עמדת התובע, ולאחר שלא השיג את מטרותיו באמצעות מינוי המומחה הנוסף, ניסה התובע להשיג מטרתו באמצעות הגשת התצהיר המשלים. לאור תשובותיהם של שני המומחה לעניין הקשר הסיבתי, טרם הושלמה התשתית העובדתית על ידי התובע שהותאמה לתנאים שפורטו על ידי המומחה לצורך הכרת הקשר הסיבתי, הרי שדין התביעה להידחות. הכרעה 26. על פי הפסיקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. אלא שבקביעה זו, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. ראה: דב"ע תשן/48-0 המוסד - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321. דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374. 27. בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. ראה: דב"ע נו/244-0 המוסד - יצחק פרבר, (לא פורסם). 28. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. ראה: דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד, ניתן ביום 2/11/99. 29. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים. 30. אפשר שבשאלה מסוימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין (עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המל"ל - מפי כב' השופט רבינוביץ'). 31. ראשית, איננו מקבלים את טענת הנתבע כי לא היה מקום להתיר לתובע להגיש תצהיר משלים, לעניות דעתנו במקרה דנן הייתה חשיבות מכרעת בהנחת התמונה המלאה בפני המומחה הנוסף באשר לזווית הפריקה והעמסת הסחורה במסגרת עבודתו של התובע, שכן נתון עובדתי זה עלה במהלך ניהולו של התיק ועל מנת לקבל את הכרעתינו לאחר קבלת תמונה מלאה וראויה, ועל בסיס נכון, מצאנו לנכון ללבן סוגיה זו אשר היה בה כדי להאיר אור בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי שבין תנאי עבודתו של התובע ובין מחלתו בכתף שמאל. 32. אכן, קיימות בתיק זה שתי חוות דעת - הראשונה של ד"ר אל אסא, אשר דחתה את הקשר הסיבתי בין מצבו הרפואי של התובע לבין תנאי עבודתו, והשנייה, של ד"ר פעילן, אשר לאחר השלמת העובדות הגיע לכלל מסקנה כי יש להכיר בקשר הסיבתי באופן של קבלת התביעה כהחמרת מצב בשיעור של מחצית בגין תנאי עבודתו של התובע. 33. כב' הש' פליטמן חזר על ההלכה בעב"ל 276/09 קמינצקי - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 7/4/10: "אולם, משכבר מינה בית הדין קמא מומחה רפואי נוסף, היה עליו לפעול על פי ההלכה הפסוקה, לפיה כאשר עומדות בפני בית הדין חוות דעת של יותר ממומחה אחד מטעמו, נכון להעדיף את חוות הדעת שמיטיבה עם המבוטח. ראו בעניין זה, בין השאר, את שנפסק בעב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי - פורת (ניתן ביום 8/2/00), שבו נאמר כך: "אם היו בפני בית הדין שתי חוות דעת מומחים, כאשר לפי האחת - קיים קשר סיבתי בין הפגיעה למחלה ועל פי השנייה - יש לשלול קיומו של אותו קשר, ראוי ככלל להעדיף את חוות הדעת הראשונה, משבביטוח סוציאלי הספק פועל לטובת הנפגע" ." 34. לאחר ששמענו סבב ראיות נוסף, אין בידינו כל ספק, שעבודתו של התובע הורכבה מתנועות חוזרות ונשנות, אשר כללו אחיזת הקופסאות והרמתן לגובה כתפיו של התובע, לצורך סידור הקופסאות בערימות וכן הפעלת כוח בעת דחיפת אריזות הקרטון, בזמן סידור הסחורה ברכב. גם אם לא התגלו העובדות הנ"ל במהלך גלגולו הראשון של התיק, הרי שחקר האמת היה צריך להיעשות, משום שהדברים עלו במהלך ניהול התיק, ועל מנת שלא יהיה סיפק בידי התובע, ומאחר ונדרש מענה ברור יותר לשאלה שעמדה להכרעתנו בדבר הקשר הסיבתי בין מחלת התובע בכתף שמאל לבין אופי עבודתו, מצאנו לנכון להורות על השלמת העובדות בתיק, וכך עשינו. 35. במקרה הנוכחי, לא ניתן לומר שחוות דעת המומחה השני אינה מפורטת ומנומקת, או שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה. המומחה הרפואי הנוסף הבהיר בחוות דעתו ואף חזר על עמדתו ולפיה, לאור תנאי עבודתו של התובע, היה מקום לשנות את חוות דעתו מיום 20/4/11, ולקבוע כי יש להכיר בתביעתו של התובע ולקבל אותה כהחמרת מצב בשיעור של מחצית בגין תנאי עבודתו. לאור קביעת המומחה השני, כי מידת ההשפעה היא 50% בגין תנאי העבודה, הרי שדי בכך כדי לקבל את התביעה, מה גם שכאמור על פי פסיקתו של בית הדין הארצי שהובאה לעיל, יש להעדיף חוות דעת המיטיבה עם המבוטח. 36. כאמור, חוות דעתו של ד"ר פעילן, כמו גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, נותנות מענה ברור לשאלת קיום הקשר הסיבתי. 37. לאור כל האמור לעיל, התביעה מתקבלת. 38. הנתבע יישא בהוצאות התובע בסכום של 4,500 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום המלא בפועל. רפואה