חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

ברע"א 5123/10 ילנה זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי ואח' (טרם פורסם, 21.8.2012) (קבע כב' המשנה לנשיא (בדימ') א' ריבלין כדלקמן:
"תביעת ההשבה של המוסד לביטוח לאומי כנגד המזיק ומבטחיו מוגבלת לאותו חלק מן התגמולים ששילם המוסד, אשר מקורו בתאונת הדרכים. גם באותם מקרים בהם מוגשת התביעה מכוח הסכם- אין בהסדר זה כדי לשנות מן הכלל לפיו אין הביטוח הלאומי יכול לחזור למזיק אלא בסכום הגמלאות המשולמות על ידו, ככל שהן נובעות מהנכות שנגרמה בתאונה (אליעזר ריבלין, תאונת הדרכים: תחולת החוק, סדרי דין וחישוב פיצויים (מהדורה רביעית), 2012) 587. להלן: ריבלין). לעניין זה הובהר כי ההסכם לא בא לחייב את חברות הביטוח לשפות את המוסד בגין גמלאות ששולמו על ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת הדרכים, וכי תביעת ההשבה של המוסד מוגבלת בשיעור הגמלאות ששולמו עקב התאונה. 'אין להניח או לפרש'- כך נקבע- 'כי המל"ל זכאי לשיפוי מכוח ההסכם גם בגין נכויות שכלל אינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברות הביטוח... ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח- למעין 'מוסד לביטוח לאומי', קרי לחייבן לשלם למל"ל עבור גמלאות ששולמו על ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת הדרכים...' (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (טרם פורסם, 29.3.2009)). לשון ההסכם והגיונו מחייבים, אפוא, כי יתקיים קשר סיבתי בין תשלום הגמלה לבין התאונה."

ובהמשך:

"...כאשר מדובר בגמלת הנכות הכללית, שאז, כידוע, נדרשת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי לכלל הנכויות של הנפגע, יהא מקורן אשר יהא. במקרה כזה, יוכל המוסד לתבוע רק את החלק היחסי מהגמלאות ששולמו, הקשור בקשר סיבתי לתאונה, ועל חברות הביטוח מצידן, תוטל החובה לשפות את המוסד רק בגין אותן גמלאות אשר ניתן לייחסן לתאונה הרלבנטית. ואמנם, ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350(2003) (להלן: הלכת עמר)- בה נדונה שאלת ניכוי תגמולי המוסד בתביעת הפיצויים של הנפגע עצמו כנגד המזיק- נפסקה הלכה המנחה לפיה 'אין מקום לנכות את מלוא התגמולים שישתלמו במסגרת קצבת הנכות הכללית. בחשבון הניכוי יובאו אך ורק התגמולים המבטאים את הנכות שהוסבה התאונה' (וראו גם את רע"א 805/06 הנ"ל; רע"א 7025/10 הנ"ל). כלל זה יאה גם לתביעת השיפוי של המוסד לביטוח לאומי כנגד המזיק (רע"א 805/06 הנ"ל). במקרים בהם רק חלק מן הנכויות קשורות לתאונה, על בית המשפט לבודד את הנכות שהוסבה לנפגע כתוצאה מן התאונה מנכותו הכוללת. יש לקבוע את היחס בין הנכויות תוך השוואת כלל הנכויות לשיעור הנכות הקשורה סיבתית לתאונה (להלן- יחס הנכויות) זאת יעשה בשלושה שלבים: בשלב הראשון, על בית המשפט לקבוע את שיעור הנכות שנגרם עקב התאונה ואת שיעור נכותו הכוללת של הניזוק; בשלב השני על בית המשפט לעמוד על היחס בין שתי הנכויות; בשלב השלישי, יש להכפיל את היחס בין שתי הנכויות בסכום התגמולים המשתלמים על ידי המוסד. התוצאה שתתקבל היא הסכום שיש לנכות מן הפיצויים (וראו: דנ"א 7454/09 בכר נ' פוקמן (טרם פורסם, 10.1.2010). לדרך הראויה לחישוב היחס בין הנכויות – שיטת השקלול המתמטית- ראו 1456/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 27.3.2011) (להלן: הלכת המל"ל נ' כלל)."

(ר' גם רע"א 3535/11 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ ואח' (טרם פורסם, 22.8.2012)).

תחילה יש אם כן לבחון מה שיעור נכות הנפגע כתוצאה מהתאונה וכן מה שיעור הנכות הכללית של הנפגע, לאחר מכן יש לעמוד על היחס שבין הנכויות ולבסוף יש להכפיל את היחס שבין הנכויות בתגמולים על פי שיטת השכלול המתמטית.

בכל הקשור עם השאלה כיצד נבחן אילו מהנכויות קשורה לתאונה ואילו לא, השיב ביהמ"ש העליון בהלכת זטולובסקי כך:

" מקום בו תביעת הניזוק כנגד המזיק נדונה ראשונה ונתקבלה במסגרת אותו הליך קביעה שיפוטית של יחס הנכויות – תשמש קביעה זו גם את תביעת השיפוי של המוסד כנגד המבטחות. ודוק: ניתן יהיה לעשות שימוש בקביעה השיפוטית רק מקום בו נדרש בית המשפט, במסגרת תביעת הניזוק, לשני הפרמטרים המשמשים לחישוב יחס הנכויות, וקבע הן את שיעור הנכות הכוללת והן את הנכויות הנובעות מן התאונה. מקום בו נקבע רק אחד מן הפרמטרים – לא ניתן יהיה לעשות שימוש רק בו, ובית המשפט, הדן בתביעת המוסד, יידרש לקבוע את יחס הנכויות כמפורט להלן בפסקה 17....

נכון הוא כי במקרים בהם טרם נקבעו שיעורי הנכויות במסגרת תביעתו של הניזוק, יקבע בית המשפט את שיעור הנכות הכוללת של הניזוק ואת שיעור נכותו כתוצאה מן התאונה, בהסתמך על קביעות הוועדה הרפואית של המוסד; רק אם לא ניתן יהיה לחלץ נתונים אלה גם מקביעות המוסד, כי אז יקבעו הנכויות על-ידי מומחים מטעם בית המשפט שדן בתביעת השיפוי של המוסד (ראו את דעת המיעוט של השופטת י' וילנר בע"א (חי') 4921-07 הנ"ל).....

בתי המשפט הבהירו כי בתביעות המוסד לפי ההסכם, יש ליתן עדיפות לכוונת הצדדים נוכח מטרתו של ההסכם ותכליתו – למנוע התדיינויות משפטיות. 'פתיחת פתח להתדיינות בשאלת שיעור הנכות והקשר הסיבתי' – כך נקבע – 'חותרת תחת תכלית ההסכם למנוע ריבוי התדיינויות ותחת רצון הצדדים' (השופטת י' וילנר בע"א (מחוזי חי') 4921-07 הנ"ל, פס' 8. אך מנגד ראו את דעת הרוב באותו עניין. ראו גם עמדת השופטת ר' לבהר-שרון בע"א (מחוזי ת"א) 1109/08 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה ישראלית לביטוח בע"מ (לא פורסם, 29.9.2009)). ודוק: ההסכם עצמו אינו מתייחס באופן מפורש למקרה שבו משולמת גמלה בגין נכויות שחלקן קשורות לתאונה וחלקן לא, ואינו קובע מנגנון ברור להסדרת מקרים מסוג זה. הטעם העיקרי שהנחה את בתי המשפט השונים, באמצם את הכלל שלפיו במסגרת תביעה לפי ההסכם יש ליתן עדיפות לקביעות ועדות המוסד, הוא שמירה על התכליות העומדות בבסיס ההסכם – מניעת התדיינויות וחסכון במשאבים".

במילים אחרות, תחילה יש לבחון האם ביהמ"ש שדן בתביעת הניזוק קבע כקביעה שיפוטית מהן כלל נכויות הניזוק לאחר התאונה ומהן נכויותיו ערב התאונה. ככל שאין קביעה שכזו ביהמ"ש יפנה אל קביעות הועדות הרפואית של המוסד מהן יחלץ את הנכות הכללית ואת זו שקשורה סיבתית לתאונה. ככל שמסמכי המל"ל לא יאפשרו לביהמ"ש לעשות כן יהא על ביהמ"ש למנות מומחים מטעמו לקביעת השניים.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון