זריקת הרדמה אצל רופא שיניים - סיכונים

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא זריקת הרדמה אצל רופא שיניים – סיכונים:

1. לפניי תביעה לתשלום פיצויים בגין רשלנות רפואית בעת טיפול שיניים שניתן לתובע על ידי הנתבע ביום 7.3.04. טענת התובע היא, כי הנתבע התרשל במתן זריקות ההרדמה במהלך הטיפול וגרם לכך שחומר אלחוש הגיע לכלי דם (עורק או וריד). התובע איבד את הכרתו וגופו התכווץ בחוזקה. כתוצאה מכך נגרמו לו נכויות בתחומים האורתופדי והפסיכיאטרי, כושר ההשתכרות שלו נפגע וכך גם רווחת חייו, וכן נגרמו לו נזקים נלווים נוספים.

הרקע העובדתי
2. ואלה העובדות הצריכות לענייננו.

ביום 13.2.04 פנה התובע לטיפול שיניים אצל הנתבע. במועד זה בוצעו צילומים ונערכה תוכנית טיפול. בהמשך ביצע הנתבע טיפולי שיניים "שגרתיים" שכללו סתימות ועקירות בימים 19.2.04, 25.2.04, 29.2.04, 1.3.04 ו-2.3.04 (ראו כרטיס הטיפולים, נספח א' לתצהיר התובע; וכן סעיפים 7 ו-8 לתצהיר הנתבע). עניינה של תביעה זו בטיפול שניתן על ידי הנתבע לתובע ביום 7.3.04, שלגבי טיבו קיימת מחלוקת עובדתית ממשית בין בעלי הדין, שאליה אדרש בהרחבה להלן, ואשר במהלכו כאמור איבד התובע את הכרתו.

לאחר אירוע אובדן ההכרה פונה התובע לחדר מיון. הנתבע צייד אותו במכתב, שזו לשונו: "במהלך טיפול שיניים התלונן על כאב ומיד אחר כך החוויר והתעלף. כשללא הכרה התחיל ספזם [עווית, התכווצות ממושכת של שריר] של כל השרירים תוך הפסקת נשימה ואודם עז של הפנים והעיניים. תוך 3-2 דקות התאושש והתלונן על כאב גב חזק, פונה על ידי מד"א". בחדר המיון בבית החולים אסף הרופא נרשמה תלונתו של התובע: "בן 38 שמתלונן על כאבים בחזה עזים. לא יכול לזוז. ידוע שב-12:30 בזמן טיפול שיניים חולה איבד הכרה עם פרכוסים אחרי שקיבל הרדמה. זה המשיך 4-3 דקות". מיד בהמשך נרשם, בין סוגריים: "לידוקאין 2%, אדרנלין 1:100,000, CC2". לא הוברר בראיות מה מקורו של רישום אחרון זה (ראו: נספח ה' לתצהיר התובע; עדות התובע, בעמ' 23, שורות 9-3). התובע אושפז לבירור במחלקה הנוירולוגית, ובסיכום המחלה מיום 11.3.04, עם שחרורו מבית החולים, נאמר כי התקבל לאשפוז "עקב ארוע של איבוד הכרה עם נשיכת לשון והתכווצויות טוניות בגוף". בעברו ידוע על "התעלפויות מילדות קשורות לכאבים או בדיקות דם", וכן "אחיו סובל מהתעלפויות". עוד נרשם בסיכום המחלה, כי התובע דיווח ש"בזמן טיפול שיניים בהרדמה מקומית (לידוקאין ואדרנלין) הרגיש חולשה כללית, חושך מול עיניים, תחושת מלאות באוזניים, ביקש את הרופא להרים את הרגליים ואיבד הכרה עם פרכוסים טוניים, נשיכת לשון, ללא איבוד שליטה על סוגרים. תוך מספר דקות חזר לעצמו". התובע נבדק בבית החולים על ידי רופאים שונים ובהם נוירולוג ואורתופד; בוצעו CT מוח שהיה תקין, פרט לשינויים בסינוס ספנוידלי; CT גבי ומותני שהדגימו "חשד לקומפרסיה" (דחיסה) בחוליות T8-T9; EEG ו-EEG עם חסר שינה שהיו תקינים; "לפי הערכת רופא קרדיולוג סבירות נמוכה של Cardioembolic Stroke, לכן הומלץ להמשיך בירור במסגרת קופ"ח". מסקנת עורך הסיכום, על סמך התמונה הקלינית הכוללת ובדיקות העזר, היתה כי מדובר באירוע של Convulsive Syncope (התעלפות מלווה בעוויתות, בתרגום חופשי) וניתנו המלצות להמשך בירור במסגרת קופת החולים (נספח ג' לתצהיר התובע).

חוות הדעת בנוגע לנכויות
3. התובע תמך את תביעתו בחוות דעת של ד"ר משה לוינקופף בתחום האורתופדיה אשר קבע כי נותרה לתובע נכות רפואית בשיעור של 18.75% בגין שברי דחיסה בחוליות D11-D8. פרופ' יעקב נרובאי, המומחה מטעם הנתבעת, העריך את נכותו האורתופדית של התובע בשיעור של 10%. ב"כ הצדדים הסכימו על מיצוע הנכות בתחום האורתופדי והעמדתה על שיעור של 14.375%.

4. התובע טוען גם לקיומה של נכות בתחום הפסיכיאטרי כתוצאה מהאירוע נושא התביעה. על פי חוות דעת שערך לתובע פרופ' אבנר אליצור, קיימת נכות בשיעור של 20% בתחום זה. פרופ' אליצור מציין כי דווחו אירועי התעלפות בשנים 1995 ו-2001. הבדיקות הנוירולוגיות שנעשו בעבר, כולל צילום גולגולת ו-EEG היו תקינים, ולכן לא מצא נתונים להפרעה נפשית בעבר. להערכתו, האירוע שחווה התובע ביום 7.3.04 גרם ל"תסמונת פאניקה" שפגעה בכושרו לעבוד ובתפקודו החברתי והמשפחתי בשיעור של 20% כאמור.

הנתבע הגיש את חוות דעתה של ד"ר נעה קרת אשר העריכה את נכותו של התובע בתחום הפסיכיאטרי בשיעור של 10%. ד"ר קרת מצאה כי התובע סובל מ"הפרעת בעתה" (Panic Disorder) שהתפתחה לפני טיפול השיניים או כמה חודשים לאחריו, אך ללא קשר אליו.

לנוכח הפער בין הערכות המומחים בתחום הפסיכיאטרי מונה פרופ' משה קוטלר כמומחה מטעם בית המשפט וחוות דעתו הוגשה ביום 12.4.10. פרופ' קוטלר התרשם, כי התובע "סובל במהלך השנים האחרונות מהפרעת אימה (Panic Disorder) טיפוסית, על כל ביטוייה המשניים הכוללים חרדת ציפייה, שינויים משניים במצב הרוח, ביטויים אגורופוביים וקלסטרופוביים, כמו גם פגימה בולטת בתפקודו התעסוקתי". אשר לקשר בין האירוע נושא התביעה לבין התסמונת הנפשית, התרשם פרופ' קוטלר כי הארוע נושא התביעה הוא ארוע בעל נופך טראומטי מובהק, אך הוסיף: "עם זאת, אין בהתרשמותי זו בכדי לקבוע חד-משמעית באם האירוע נבע מכשל טיפולי בהזרקת חומר ההרדמה לכלי דם או שמא נבע מהעומס הנפשי שהנבדק היה שרוי בעת הטיפול. יש לציין, כי נטיה להתעלפויות במצבי דחק גופניים היתה קיימת עוד טרם האירוע נשוא תובענה זו. לא ניתן לשלול כי מדובר בתמהיל של שני הגורמים. לעניות דעתי, יש מקום למנות מומחה בתחום הנוירולוגי, המתמחה בהפרעות קונוולסיביות שיחווה דעתו בשאלת הקשר הגרימתי בין טיפול השיניים לבין אירוע ההתעלפות והאופיסטו-טונו ... תסמונת חרדתית זו הלכה והסלימה בהמשך והתמתנה רק בשנה האחרונה, וזאת במקביל לקבלת טיפול תרופתי ופסיכולוגי, שניתן לטעמי באיחור משמעותי". סופו של דבר, העריך פרופ' קוטלר את נכותו הזמנית של התובע בתחום הנפשי, בין השנים 2005 – תחילת 2009, בשיעור של 20% ואת נכותו הצמיתה בשיעור של 10%. פרופ' קוטלר הוסיף, כי התובע זקוק למעקב פסיכיאטרי ופסיכולוגי סדיר היכול להינתן במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים בהשתתפות עצמית של כ-100 ₪ לפגישה.

הצדדים לא ביקשו למנות מומחה בתחום הנוירולוגיה לבדיקת הקשר הסיבתי כפי שהמליץ פרופ' קוטלר ואף ויתרו על חקירתו.

נעבור, אפוא, לבחינת זירת המחלוקת, בכל הנוגע לטיפול שניתן לתובע ביום 7.3.04.

הראיות
5. על פי האמור בתצהירו של התובע, במהלך הטיפול הזריק לו הנתבע זריקת אלחוש מקומי "באזור אחורי לחיבור בין שתי הלסתות. לאחר 15 דקות, כאשר התלוננתי כי האלחוש הראשון אינו פועל והטיפול עדיין כואב, הזריק לי הנתבע עוד 3-2 זריקות להגברת האלחוש המקומי, זריקות אשר הוזרקו לאזור החיך" (סעיף 5 לתצהיר). הזריקות הנוספות "נעשו ברצף ובמהירות" (סעיף 6 לתצהיר). מיד לאחר הזריקות הנוספות התלונן התובע כי הוא סובל מסחרחורת ותוך כדי כך איבד את הכרתו. לאחר שהתעורר, חש כאבי גב חזקים וחוסר יכולת לנוע. לדברי התובע, "לפי מה שתואר לי על ידי הנתבע, במהלך איבוד הכרתי, גופי התכווץ באופן בו גופי התרומם מעל הכסא כך שרק הראש והקרסוליים נגעו בכסא. כמו כן, נשימתי הופסקה ליותר מ-2 דקות, פני היו אדומות ונפוחות ועיני פעורות לרווחה ומלאות דם..." (בסעיף 9 לתצהיר). התובע תמך את האמור בתצהירו במכתב שכתב לד"ר לידיה הרכבי, ידידת המשפחה, המשמשת כמנהלת היחידה לפרמקולוגיה קלינית בבית החולים קפלן ברחובות, ביום 3.5.04, שבו תיאר את האירוע כ"הזרקה ראשונה לחניכיים ולאחר כ-15 דקות הוספות אל סיבי העצב בשן במהלך הטיפול".

במהלך עדותו של התובע בבית המשפט נוספו הפרטים הבאים: התובע לא יכול היה להצביע על המיקום המדויק שבו בוצעו זריקת האלחוש הראשונה והזריקות הנוספות, לפי הטענה. לדבריו, הזריקה הראשונה ניתנה באזור האחורי של הפה ו"הזריקות הנוספות הוזרקו לי איפשהו בצד ימין האחורי של הפה, אני מניח בצד התחתון, לא באזור השיניים העליונות. היכן בדיוק הוזרק – אינני יודע" (בעמ' 18, שורות 20-18). התובע הוסיף: "לא חשתי את הזריקות עצמן כי המקום היה מאולחש" (שם, בשורה 24). אשר לקצב ההזרקות, ברצף ובמהירות, אמר התובע: "נכון. לקח מזרק, נכנס פעם אחת, הוציא הזריק כנראה במקום נוסף, כי ראיתי את תהליך ההזרקה, ולמיטב זכרוני היה גם פעם שלישית שהוא הזריק" (בעמ' 19, שורות 7-6). כל הזריקות ניתנו באותו אזור (שם, בשורה 9), והיה פער של שניות בין האחת לשניה (שם, בשורה 11). לשאלת בית המשפט, הבהיר התובע כי הכוונה לאותה זריקה (אותה אמפולה) שניתנה בשלושה מקומות, בשלוש דקירות (שם, שורות 25-22). לאחר ההזרקות הנוספות חש התובע חולשה וסחרחורת והתעלף. כאשר התעורר, חש כאבי גב חזקים ופונה באמבולנס לחדר מיון.

התובע נשאל מדוע לא סיפר בחדר המיון שקיבל מספר זריקות אלחוש, והשיב כי היה צלול, אך מבוהל ו"סיפרתי את מה שסיפרתי" (בעמ' 22, שורות 29-28). התובע הופנה בחקירתו גם לתלונתו בפני רופא המשפחה בביקור בקופת החולים ביום 15.3.04 (מוצג נ/1), שאז נרשם מפיו, כי "בעת טיפול שיניים קיבל הרדמה מקומית עם אדרנלין, איבד את הכרתו, לפי עדות של רופא שיניים היו התכווצויות"OPISTO TONUS...", והשיב כי אינו יודע מה הרופא הקליד וכי "בשיחות עם רופאי משפחה הם מרגישים שהם יותר חברים של המחשב מאשר של הפציינט" (בעמ' 24, שורה 2).

6. הנתבע שטח אף הוא את גרסתו בתצהירו. לדבריו, ביום 7.3.04 "הגיע התובע לקבלת טיפול שורש בשן 47; הזרקתי לו זריקת הרדמה אחת בלבד של לידוקאין 2% עם אדרנלין 1:100,000, עם אספירציה (שאיבה); מדובר בהרדמה סטנדרטית, והתובע בעצמו קיבל את אותה הרדמה בטיפולים הקודמים" (בסעיף 9 לתצהירו). הנתבע ציין, כי מאחר שמדובר בהרדמה מסוג "בלוק מנדיבולרי" זמן ההמתנה עד לאלחוש המקום ממושך יחסית (15-10 דקות), ובזמן ההמתנה סידר הנתבע נקודת מגע בין שתי סתימות בשיניים 36 ו-37 לבקשתו של התובע שאמר כי דבר מה הפריע לו (בסעיף 10 לתצהירו). לאחר ההמתנה, החל הנתבע לטפל בשן 47 והדגיש, כי "לא הזרקתי לתובע זריקות הרדמה נוספות בטיפול זה" (בסעיף 11 לתצהירו). דקות ספורות לאחר תחילת הטיפול, במגע עם מוח העצב, חש התובע כאב וביקש לעצור את הטיפול. וממשיך הנתבע: "הושבתי את המטופל וזה שטף את פיו תוך כדי שהוא מודיע שהוא עומד להתעלף; נראה היה כי הוא הכיר את התחושה. השכבתי אותו בחזרה על הכסא, והטיתי את הכסא אחורה באופן שהראש נמוך מהרגליים. לפתע החל התובע להתכווץ ונראה היה שהוא עובר התקף אפילפטי – הוא התכווץ תוך כדי הפסקת נשימה, התמתחות אחורה בצורה קיצונית ואודם חזק בפנים" (סעיפים 15-13 לתצהיר). בכרטיסו הרפואי של התובע נרשם האירוע על ידי הנתבע כך: "במהלך טיפול שורש בשן 47 התעלף (חיוורון) בהמשך כשמחוסר הכרה התחיל ספזם של כל שרירי הגוף תוך הפסקת נשימה למשך כ-2 דקות. קיבל קרפולה אחת של לידוקאין 2% אדרנלין 1:100,000 כ-15-10 דקות לפני שהתעלף. עד לקבלת ההשפעה של ההרדמה בוצע שיפור בנקודת מגע בצד שמאל למעלה ללא אלחוש. פונה על ידי אמבולנס של מד"א. נלקח לאסף הרופא. עם תלונה על כאבי גב".

בחקירתו הנגדית של הנתבע הוספו הפרטים הבאים: הנתבע סקר את הטיפולים שביצע בשיניו של התובע לפני יום 7.3.04 וציין שבכולם ניתנה הרדמה סטנדרטית. לדבריו, הרדמה סטנדרטית אין מציינים בכרטיס הרפואי (בעמ' 37, שורה 5). הנתבע ציין כי הרישום בכרטיס ביום האירוע, 7.3.04, נעשה לאחר שהתובע פונה לבית חולים (בעמ' 38, שורה 22). הנתבע נשאל ביחס לרישום פרטי ההרדמה בכרטיס הרפואי ביום האירוע, בניגוד לאופן בו נהג במועדי הטיפול הקודמים, וכך השיב: "כאשר יש אירוע חריג אני משתדל לרשום את כל הנתונים האפשריים... השתדלתי שיהיו כמה שיותר פרטים" (בעמ' 39, שורות 7-5). לדברי הנתבע, את המכתב למד"א, שתוכנו הובא לעיל, מסר לאנשי מד"א או לתובע בידו, ומספר דקות לאחר שהתובע פונה כתב את תיאור האירוע בכרטיס הרפואי.

הנתבע נשאל מדוע במכתב ההפניה לחדר המיון אין התייחסות לנושא ההרדמה ואילו בכרטיס הרפואי מוזכר הנושא בפירוט, והשיב כי לא ראה קשר בין אירוע ההתעלפות וההתכווצויות לבין ההרדמה. במכתב שניתן למד"א "כתבתי את מה שנראה לי הכי חשוב כדי לתאר את מה שקרה שם. אח"כ השלמתי עוד פרטים בכרטיס" (בעמ' 40, שורות 3-2). בכל מקרה, "לא היתה כוונת מכוון. אני מקבל שכן היה נכון לרשום [את פרטי האלחוש במכתב ההפניה]" (שם, בשורה 12). הנתבע הופנה גם לכך שבכרטיס הרפואי לא נרשמה העובדה, שהוספה בתצהיר, כי במגע עם מוח העצם חש התובע כאב וביקש לעצור את הטיפול, והשיב כי לא ראה חשיבות מיוחדת לרשום זאת בדיוק באותו אופן, וכי רשם בכרטיס ש"במהלך טיפול שורש בשן 47 התעלף...". הנתבע חזר על כך שלא הוזרק לתובע כל חומר הרדמה נוסף וכי האירוע של ההתעלפות וההתכווצויות התרחש במהלך הטיפול בשן 47, עם מקדח: "התחלנו לטפל בשן 47, כל הטיפול הוא ניקוי של העששת ללא רגישויות מיוחדות, וכאשר הגעתי אל מח השן הופיע כאב. כל זה עם מקדח, גם ניקוי העששת וגם ההגעה למח השן. כאב כזה הוא נפוץ. ואז הוא התלונן על כאב, ביקש לשטוף את הפה וכו'" (בעמ' 43, שורות 6-3). רק עם הגשת התביעה שמע לראשונה את הגרסה בדבר זריקות האלחוש הנוספות.

7. גרסתו של הנתבע נתמכה בגרסתה של הסייעת העובדת עימו מזה 13 שנה – ז'אנה לנדר (להלן: ז'אנה). ז'אנה נכחה בחדר הטיפולים עם הנתבע והיתה עדה לאירוע כמותו. ז'אנה ערכה תצהיר זהה לזה של הנתבע ותיארה את האירוע גם בעדותה: "התחלנו בטיפול, הנתבע עשה לו בלוק, שזה לסת תחתונה חצי פה, וזריקה כזו צריך לחכות 15-10 דקות עד שזה תופס. בינתיים שההרדמה מתחילה לעבוד, אז עשינו לפני כן סתימות בצד השני והוא אמר שקצת מפריע לו, מאחורה שיניים 37-36. הנתבע השחיז לו קצת, עשה תיקון סתימה, חיכינו שההרדמה תתחיל לעבוד, ושאלנו אותו אם הצד השני רדום ואז התחלנו בטיפול שורש. התחלנו בטיפול שורש, פתחנו את השן, הכל היה בסדר, עד שהגענו עד לעצב של השן. באותו זמן התובע אמר שזה כאב לו ומיד הפסקנו. בד"כ אם הפציינט מרגיש משהו אנו מייד מפסיקים את זה. הוא ביקש לשטוף את הפה, הרמנו את הכסא, והוא שטף את הפה, ואז הוא אמר בוודאות שמענו טוב כי זה לא היה שהוא התעלף, הוא אמר: אני הולך להתעלף. הנתבע השכיב אותו בחזרה, שהראש יהיה קצת יותר למטה מהרגלים והרגלים יותר למעלה, שאלנו מה קרה מה קרה, וראיתי שהוא מתחיל רעידות..." (עמ' 45, שורות 23-12). ז'אנה העידה כי אינה יודעת אם הנתבע רושם דרך קבע את מתן זריקת ההרדמה, אך "אם זה היה להשתלות וזה לא אמפולה אחת אז הוא היה רושם" (בעמ' 48, שורות 14-13).

8. קיימת, אפוא, מחלוקת עובדתית, בסיסית ועקרונית, בין התובע ובין הנתבע בדבר נסיבות האירוע: בעוד שהתובע טוען כי ההתעלפות וההתכווצויות אירעו מיד לאחר קבלת זריקות אלחוש נוספות שניתנו על ידי הנתבע במהירות וברצף, לאחר שמנת האלחוש הראשונה לא הספיקה, הנתבע טוען כי ההתעלפות וההתכווצויות אירעו כ-15 דקות לאחר מתן מנת האלחוש הראשונה והיחידה, במהלך הטיפול, לאחר שהתובע התלונן על כאב וביקש לעצור את הטיפול. מחלוקת זו מתבטאת גם בחוות דעת מומחים שהגישו הצדדים, כפי שיובא להלן.

9. התובע הגיש את חוות דעתו של פרופ' אליעזר קופמן, מומחה לרפואת הפה. פרופ' קופמן סבור, על יסוד הספרות העוסקת בנושא, כי הרפואה המודרנית מכירה בכך שתרופות גורמות ל-4% מן ההתקפים העוויתיים-פרכוסיים, כפי שחווה התובע בענייננו. "....המאמרים מחזקים את העובדה שתרופות גורמות ב-4% מן המקרים לאפילפסיה" (בעמ' 54, שורות 14-13). בחקירתו הנגדית הסכים פרופ' קופמן, כי 39% מן ההתקפים האפילפטיים נגרמים בשל סיבות שאינן ידועות, וכי קיימים גם גורמים אנדוגניים בתוך הגוף עצמו שאינם קשורים לפעולה חיצונית (בעמ' 60). אשר לתרופות, תרופות כגון תרופות אלחוש מקומי, פניצילין ותרופות הגורמות לירידה ברמת הסידן בדם הן הגורמות העיקריות להתקפים אפילפטיים. ביחס לתמיסות האלחוש המקומי, אלו בעלות יכולת נדידה גבוהה בגוף ויכולות להגיע במהירות מאזור ההזרקה למערכת העצבים המרכזית, הרגישה להשפעתן. גם במינונים נמוכים ניתן לקבל תופעות לוואי קשות, במיוחד כאשר במקביל ישנה עליה בחומציות הדם (עליה ב-PH) (למשל, במצב של עצירת הנשימה כתוצאה ממצב דחק); אם כי בחלק ניכר מהמקרים מדובר בתופעות לוואי הקשורות למינוני יתר.

לפיכך, קיימים מספר כללים בעת הזרקת אלחוש מקומי למטרת ביצוע טיפול בשיניים: הזרקה לקרבת העצב שמבקשים "להרדימו"; ביצוע אספירציה – שאיבה – על מנת להימנע מהזרקת התרופה ישירות לכלי דם (הכוונה לביצוע שאיבה לפני הזרקת חומר האלחוש על מנת לבחון האם המזרק חדר לכלי דם. אם נצפה דם, יש להזריק את החומר במיקום אחר); הזרקה שלא בבת אחת, אלא בזהירות ובמשך זמן; הקפדה על מינון שאינו עולה על המותר (במקרה של לידוקאין 2% עם אדרנלין 1:100,000 – 6.6-4.4 מ"ג לק"ג משקל גוף). פרופ' קופמן עמד על חשיבות ביצוע האספירציה לפני הזרקת תרופת האלחוש, במיוחד בהזרקה למקום בו קיבל התובע את זריקת האלחוש המקומי (השלוחה השלישית של העצב החמישי), שם ישנם כלי דם עורקיים וורידיים המלווים את העצב במהלכו. לדבריו, "אם אין מבצעים פעולת שאיבה במזרק (aspiration) אין שום אפשרות לדעת אם מזריקים לכלי דם או לרקמה מסביב לעצב". ואולם, בחקירתו הנגדית אישר פרופ' קופמן, כי גם כאשר מבצעים אספירציה ולא נצפה דם אין בכך כדי לשלול את האפשרות שהמזרק חדר לכלי דם, וכי מידע זה אף מופיע בהנחיות של ה-FDA ביחס לתרופה לידוקאין (שהיא נגזרת של קוקאין) (בעמ' 57, שורה 29 – עמ' 58, שורה 8).

פרופ' קופמן קבע, כי בענייננו התובע סבל מהתקף עוויתי-פרכוסי. מדובר במטופל בריא ללא הסטוריה קודמת של פרכוסים ועוויתות, וההתקף אירע מיד לאחר הזרקת שלוש זריקות אלחוש מקומי לאותו אזור, במהירות וברצף. פרופ' קופמן הטעים בחקירתו הנגדית, כי המצע העובדתי שעליו ערך את חוות דעתו היה, כי ניתנה זריקת אלחוש מקומי מסוג בלוק מנדיבולרי, לאחר מכן הוחל בטיפול, וכשהיו כאבים ניתנו לאותו מקום זריקות נוספות ברצף: "היו הרבה זריקות ברצף, בין 3 ל-4" (בעמ' 52, שורה 29). במקום אחר תיאר את רצף האירועים ששימש בסיס לחוות דעתו, כך: "זריקת אלחוש מקומי, המתנה של 5-3 דקות, התחלת עקירה, כאבים, אלחוש מקומי נוסף, אירוע. אלחוש אחד, אולי עוד כאבים, אולי עוד אלחוש, אולי עוד כאבים, אולי שני אלחושים. כי דובר על 4-3 זריקות" (בעמ' 63, שורות 21-19). כאשר הועמד פרופ' קופמן על כך שלא דובר בעקירה אלא בטיפול שורש, ציין כי בטיפולי שורש קשה לקבל אלחוש מלא "וזה מחזק את הענין שצריך לתת יותר הרדמה כדי לקבל אלחוש מלא" (בעמ' 64, שורות 16-15). "כאן היה אלחוש מקומי שלא עבד וזה הגיוני לתת 4-3 קרפולות ברצף אחרי שהוא לא עובד" (בעמ' 68, שורות 11-10). עוד אמר, כי הניח שהנתבע עשה שימוש ב-4-3 קרפולות, וזאת "מהראיון שעשיתי עם הפציינט" (בעמ' 66, שורה 13). כאשר נאמר לפרופ' קופמן כי התובע אמר שנעשה שימוש בקרפולה אחת שהוזרקה במספר דקירות, אמר: "זה עדיין לא מפריך את מה שאמרתי שגם קרפולה אחת יכולה לגרום לאותן תופעות של הרעלה" (בעמ' 69, שורות 14-13). לדבריו, הגרסה בדבר החלפת 4-3 קרפולות ברצף ובמהירות מתקבלת על הדעת: "תיכנס לכל פרוצדורה כירורגית, תראה כירורג פה ולסת מזריק 4-3 קרפולות ברצף אחד, זה לוקח בדיוק שניות להחליף קרפולה" (בעמ' 66, שורות 24-22). ואולם, לשאלת בית המשפט בנוגע לסבירות השימוש ב-4-3 קרפולות השיב פרופ' קופמן, כי: "גם אני לא מבין אבל זה התיאור של המטופל. הרוטינה היא לתת אלחוש ולחכות, לתת קרפולה אחת ולחכות, או לשנות חומר לתמיסה אחרת, או לתת עוד זריקה ולחכות, ואם זה לא עובד אז לתת עוד זריקה ועוד זריקה. אבל עד גבול מסויים" (בעמ' 68, שורות 28-26). בהמשך אמר כי אין זו פרקטיקה מקובלת להזריק 4-3 קרפולות בזו אחר זו בלי להמתין (בעמ' 69, שורות 8-5). פרופ' קופמן ציין גם, כי הניח שכל הזריקות ניתנו באותו מקום ולא ידע שהתובע העיד שהזריקות הנוספות ניתנו לאזור החיך. לדבריו, אין זה הגיוני שהזריקות ניתנו לאזור החיך (בעמ' 67, שורה 14).

מסקנת פרופ' קופמן היתה, כי ישנם שני הסברים אפשריים להתקף הפרכוסי ושניהם מעידים על רשלנות הנתבע: האחד, הזרקה לעורק, ללא אספירציה, בשילוב עם הזרקה מהירה ובלחץ רב; והשני, הזרקה לוריד, ללא אספירציה, על רקע של חמצת נשימתית (עצירת נשימה עקב מתח). לדבריו, מתן זריקת אלחוש מקומי ללא אספירציה בשילוב עם הזרקה מהירה חמורה באותה מידה כמו הזרקת תרופת אלחוש מקומי במינונים רעילים. ד"ר קופמן הטעים, כי הנתבע לא ציין בתיק הרפואי את כמות האלחוש שניתנה, האם בוצעה אספירציה, והאם נצפה דם.

בחקירתו הנגדית הסביר, כי רק כאשר יש שאיבת דם, היינו אספירציה חיובית, קיימת חובה לתעד זאת ברשומה הרפואית (בעמ' 56, שורות 12-10); וביחס לתיעוד האלחוש, כי נהוג לרשום את הכמות הכוללת של הקרפולות בהן נעשה שימוש ולא את מספר ההזרקות (שם, בשורות 18-15).

10. לאחר שקרא את חוות הדעת של המומחה מטעם הנתבע, פרופ' מרק ליטנר, ערך פרופ' קופמן את הערותיו לה, שבהן נאמר, בין היתר, כי על פי ספרו של סטנלי מלמד, "הגורו של אלחוש מקומי ברפואת שיניים" (בעמ' 54, שורה 2), פעולת האספירציה התקנית היא כפולה (double aspiration), ואפילו לא נשאב דם בפעם הראשונה יש לסובב המחט ב-?45 ולשאוב שוב. ואולם, בחקירתו הנגדית ציין כי אלחוש כפול אינו מופיע בספרים, אלא במאמרים "ומי שבאמת נזהר בצוננים משתמש בשיטה הזאת" (בעמ' 58, שורות 21-20). כמו כן, כאמור לעיל, בחקירתו הנגדית אישר פרופ' קופמן, כי גם כאשר מבצעים אספירציה ולא נצפה דם אין בכך כדי לשלול את האפשרות שהמזרק חדר לכלי דם, וכי מידע זה אף מופיע בהנחיות ה-FDA ביחס לתרופה לידוקאין (שהיא נגזרת של קוקאין) (בעמ' 57, שורה 29 – עמ' 58, שורה 8). פרופ' קופמן אישר גם, כי בהנחיות ה-FDA האמורות בקשר לתרופת הלידוקאין לא נאמר שיש לבצע אספירציה כפולה: "לא מוזכר כאן אספירציה כפולה, אלא כתוב שגם באספירציה רגילה לא בהכרח אם אין שאיבת דם זה לא אומר בהכרח שאתה לא מצוי בתוך כלי דם" (בעמ' 58, שורות 6-5).

עוד ציין פרופ' קופמן בהערותיו, כי על פי ספרות אחרת, כאמור שם, קיימת שכיחות של 35% להופעת תופעות אפילפטיות בעת טיפול שיניים. בענייננו, התובע לא התעלף אלא סבל מהתכווצויות טוניות, "דבר שמחזק את האבחנה של אירוע אפילפטי". כמו כן, העוסקים בפרמקולוגיה יודעים כי 0.25% מכלל האוכלוסיה מגיב באופן קיצוני גם למינון מקובל של תרופות, "כך שלא מן הנמנע שבאחוז קטן מהאוכלוסיה נקבל תופעות לוואי לא רצויות גם במינונים מקובלים". בחקירתו הנגדית אמר פרופ' קופמן, כי יתכן בהחלט שעומס נפשי, לחץ או מתח בעת טיפול שיניים יגרום לחמצת נשימתית, ו"זה יכול להוריד את הסף לאירוע של התקף פרכוסי בעקבות אלחוש מקומי" (בעמ' 59, שורה 12; בעמ' 61, שורות 15-14). אשר לאבחנה שנעשתה בבית החולים אסף הרופא שם אושפז התובע בדבר COVULSIVE SYNCOPE – התעלפות עם עוויתות ופרכוסים – אמר פרופ' קופמן כי אינו מסכים לה: "מהידוע לי התעלפות עם עוויתות היא תופעה שחוזרת על עצמה ולא חד פעמית. אנשים אלו סובלים מאירועים חוזרים של הדבר ומאובחנים כאפילפסיה. במקרה זה היה אירוע חד פעמי" (בעמ' 62, שורות 17-15). המומחה הסכים, כי בעברו של התובע ידועים מקרים של התעלפויות, אך לא כאלה שלוו בפרכוסים כפי שאירע כאן. בענייננו, עבר התובע התקף אפילפטי – "שבר בעמוד השדרה לא מתרחש בהתעלפות" (בעמ' 63, שורה 7).

11. מטעם הנתבע הוגשה חוות דעתו של פרופ' מרק ליטנר, מומחה לרפואת הפה. פרופ' ליטנר עמד על המחלוקות העובדתיות שבין גרסת התובע לבין גרסת הנתבע בדבר מהלך הטיפול, ובמיוחד בנוגע למספר זריקות האלחוש שנעשו. לדבריו, "אין כל הגיון בהזרקה רצופה של שלוש זריקות נוספות. באופן תיאורטי, המקובל הוא, שרופא המחליט על תוספת אלחוש הוא מזריק קרפולה נוספת וממתין לראות אם התקבלה הרדמה. בשום מקרה לא מזריקים ברצף קרפולות חומר אלחוש מבלי להמתין לתוצאות ההזרקה". פרופ' ליטנר ציין, כי הרשומה הרפואית שערך הנתבע נוהלה באורח תקין, שכן נרשם במפורש שהוזרקה קרפולה אחת של לידוקאין. כמו כן, על פי הפרקטיקה המקובלת אין זה מקובל לרשום שנעשתה אספירציה בעת ההזרקה. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' ליטנר, כי אי אזכור של ביצוע אלחוש ברישומים הרפואיים אינו תקין (בעמ' 76, שורה 21 – עמ' 77 שורה 1). פרופ' ליטנר ציין, כי "היצרן של חומר האלחוש (כך גם יצרנים אחרים של חומרי אלחוש) מדגיש שגם אם בוצע אספירציה ולא נשאב דם בפעולת האספירציה אין בטחון מוחלט שנמנעה הזרקה של חומר האלחוש לתוך כלי דם. לפיכך, היות ואין לרופא שליטה מלאה על מניעת הזרקה של חומר האלחוש לכלי דם, רופא שביצע בעת הזרקת אלחוש מקומי פעולת אספירציה ולא נשאב דם, יצא ידי חובה ופעל כרופא סביר גם אם חומר האלחוש חדר לכלי דם מבלי שלרופא היתה שליטה על כך ומבלי שהוא ידע על כך". מסקנתו של פרופ' ליטנר היתה, אפוא, כי הנתבע לא התרשל בטיפול בתובע.

פרופ' ליטנר התייחס גם לסיבות האפשריות לאובדן ההכרה של התובע. לדבריו, סקר שנעשה בקרב 4000 רופאי שיניים בארה"ב במשך 10 שנים מעלה, כי התעלפויות (Syncope) מהוות 50.3% ממצבי החירום במרפאת השיניים; התכווצויות (Seizures) מופיעות ב-7.16% מהמקרים; ו"תגובה לאפינפרין" קורית רק ב-3% מהמקרים. בענייננו, יש לסווג את התובע כמשתייך לקבוצה הגדולה של התעלפויות במהלך טיפול שיניים. מסקנה זו מתחזקת לנוכח אירועי התעלפות בעברו של התובע, בשנים 1995 ו-2001. לדידו של פרופ' ליטנר, לתובע יש נטיה ל-Syncope עם היסטוריה משפחתית, שכן גם אחיו נוטה להתעלף, כפי שדיווח התובע בעת אשפוזו בעקבות האירוע נושא התביעה. פרופ' ליטנר סבור, כי יש לאמץ את האבחנה הרפואית שנעשתה בבית החולים אסף הרופא לאחר ביצוע כל הבירורים המקיפים והבדיקות במהלך האשפוז בדבר Convulsive Syncope. בשום מקום במסמכים הרפואיים שנערכו בעת האשפוז לא דובר על התקף אפילפטי או על קשר לחומר אלחוש. לשיטתו של פרופ' ליטנר, אין מדובר בהתקף אפילפטי אלא בהתעלפות אשר לוותה בפעילות מוטורית בתגובה לחרדה וכאב הדומה להתכווצויות המופיעות בהתקף אפילפטי. לדבריו, חשוב להבחין בין השניים – אפילפסיה ו- Syncope – וקיימת נטיה לבלבל ביניהן.

לסיכום, "לא ניתן בשום אופן לקשור את הופעת התקף אובדן ההכרה של מר רוזנטל עם רשלנות רפואית כלשהי מצידו של ד"ר רפלוביץ שכן לא היתה כל רשלנות רפואית במקרה זה". בחקירתו הנגדית ציין פרופ' ליטנר, כי בענייננו חווה התובע אירוע של אובדן הכרה וספזם – "והספאזם יכול היה לגרום לזה [האדמת הפנים והעיניים]. אל תשכח גם שבסוף עילפון ואובדן הכרה בד"כ יש עליה בלח"ד ובדופק (טכיקרדיה = דופק מהיר) וזה גם יכול היה לגרום לסומק" (בעמ' 77, שורות 6-4). פרופ' ליטנר הסכים, כי מערכת העצבים המרכזית רגישה להשפעות של אלחוש מקומי – "כן, אבל באחוזים מאוד נמוכים" (בעמ' 77, שורה 15), וכי תמיסות אלחוש מקומי הן בעלות יכולת נדידה בגוף אם הן הוחדרו לכלי דם, "אבל כשהן לא הוחדרו לכלי דם התמיסות של אלחוש מקומי מכילות חומרים מכווצי כלי דם כדי למנוע מהתמיסה להיספג ולנדוד בגוף" (שם, שורות 19-17). עוד הסכים פרופ' ליטנר, כי אם אלחוש מקומי נכנס לכלי דם ונודד, הוא יכול לגרום לפרכוסים ולעוויתות – "באחוז נמוך, כן" (שם, בשורה 24), וכי ממצאים בדבר נשיכת לשון, התכווצויות טוניות ודימום בעין מתאימים להתקף פרכוסי (שם, בשורה 28).

עד כאן חומר הראיות.

דיון והכרעה
12. כפי שראינו, הצדדים חלוקים בשאלה עובדתית עקרונית ובסיסית, שממנה נגזרות גם טענותיהם בשאלת האחריות. התובע טוען כי הנתבע הזריק לו זריקת אלחוש ראשונה, שלאחריה נותרה עדיין תחושת כאב, ולאחר מכן הזריק לו שתיים-שלוש, או שלוש-ארבע, זריקות נוספות (תוך שימוש באותה קרפולה או תוך החלפת קרפולה לאחר כל זריקה), לאותו מקום או לחיך, ברצף ובמהירות, בזו אחר זו. כתוצאה מן ההזרקות הנוספות הגיע חומר אלחוש למחזור הדם וגרם לתובע להתקף פרכוסי, כפי שתואר בהרחבה לעיל. הנתבע טוען, לעומת זאת, כי הזריק לתובע זריקת אלחוש אחת ויחידה, המתין כמקובל להשגת השפעה מיטבית, בזמן ההמתנה טיפל בשיפור מגע בין שתי סתימות במקום אחר, ולאחר מכן החל בטיפול המתוכנן. לאחר מספר דקות חש התובע כאב כתוצאה ממגע של המקדח עם מוח העצב וביקש לעצור את הטיפול.

לאחר שנתתי דעתי לחומר הראיות, לעדויות ולטענות הצדדים לפניי, החלטתי לבכר את גרסתו העובדתית של הנתבע ולקבוע כי ניתנה לתובע זריקת אלחוש אחת וכי ההתעלפות והעוויתות שחווה נגרמו לאחר שחש כאב במהלך הטיפול ולא לאחר שקיבל מספר זריקות אלחוש נוספות. להלן אבאר עמדתי.

ראשית, גרסת התובע בדבר מספר הזרקות של חומר אלחוש – רצופות, תכופות ומהירות – אינה מסברת את האוזן ואינה נשמעת מציאותית. זאת במיוחד על רקע העובדה שגם לשיטתו ניתנה לפני כן זריקה אחת, כמקובל, והנתבע המתין לפעולת החומר המאלחש. גרסתו נשמעת דמיונית וכזכור, גם פרופ' קופמן אמר עליה, בסופו של דבר, כי "גם אני לא מבין אבל זה התיאור של המטופל" (בעמ' 68, שורה 26). בעדותו, היה התובע איתן בדעתו בנוגע למהלך האירועים שקדמו לתחושת הסחרחורת וההתעלפות ועמד על כך שניתנו מספר זריקות, במהירות וברצף. כאמור, אני סבורה שמדובר בתיאור שאינו מתיישב עם מהלך דברים מציאותי, ולכן לא ניתן לקבוע ממצא עובדתי על יסודו.

שנית, הרישומים הרפואיים מזמן אמת, הן מתקופת האשפוז בבית החולים אסף הרופא בין הימים 7.3.04 עד 11.3.04 והן מהביקור בקופת החולים ביום 15.3.04, אינם כוללים את תיאורו העובדתי של התובע המשמש בסיס לתביעה נגד הנתבע בדבר ביצוע הזרקות אלחוש נוספות, ברצף ובמהירות. הסבריו של התובע בעדותו בדבר פשר הגרסה העובדתית החסרה לשיטתו שמסר בסמוך לאירוע, אינם משכנעים. בנסיבות הענין, ניתן היה להניח שהתובע ימסור לגורמים הרפואיים המטפלים, הן בבית החולים והן בקופת החולים, את כל האינפורמציה העובדתית והרפואית הרלבנטית, כפי שטרח לציין שאחיו סובל מהתעלפויות או שהוא עצמו סבל בילדותו מהתעלפויות על רקע של כאבים או של בדיקות דם.

שלישית, על פי עדויותיהם של הנתבע ושל ז'אנה ניתנה זריקת אלחוש אחת, ולאחר המתנה שנוצלה לטיפול קצר אחר הוחל בטיפול שבמהלכו חש התובע כאב. עדויות הנתבע וז'אנה היו אמינות ומשכנעות. התרשמתי כי הנתבע הוא רופא רציני ואחראי. הנתבע דייק בעדותו בכל הנוגע לפרטי מצבו של התובע לאחר ההתעלפות (משך הפסקת הנשימה, תיאור ההתכווצות, צבע הפנים והעיניים וכדומה) ואני סבורה שעשה כן גם בנוגע לתיאור הפעולות שקדמו להתעלפות. גם ז'אנה העידה באופן קולח ומסרה פרטים רבים, אף מעבר לאמור בתצהיר. בהקשר זה אבהיר כי איני סבורה שהתובע אינו דובר אמת. התרשמתי כי גם התובע אדם אמין וכן. ואולם, מקום שיש לברור בין שתי הגרסאות העובדתיות – זו של הרופא המטפל, שזו מלאכת חייו, לעומת זו של המטופל, אשר חווה אירוע מטלטל – אני מעדיפה את עדותו המקצועית והשקולה של הנתבע על פני זו של התובע, אשר נראה כי התגבשה בשלב מאוחר יותר תחת רישומו הקשה של האירוע כולו.

רביעית, גרסת הנתבע נתמכת באמור במכתב שערך הנתבע בתכוף לאירוע ומסר בידיו של התובע או בידי אנשי מד"א עם פינויו של התובע לחדר המיון. במכתב ציין הנתבע כי במהלך טיפול שיניים התלונן התובע על כאב ובהמשך תיאר בפרוטרוט את התסמינים מהם סבל התובע. דבר מתן זריקת ההרדמה אמנם אינו מצוין במפורש, ואולם מידע זה נמסר בסמוך מפיו של התובע ונרשם בחדר המיון ("... בזמן טיפול שיניים חולה איבד הכרה עם פירכוסים אחרי שקיבל הרדמה"). זאת ועוד. באותה רשומה נכתב גם, כי ניתן "לידוקאין 2% אדרנלין 1:100,00 CC2". מדובר בתיאור נכון ומדויק. התובע בעדותו לא ידע לומר מי מסר אינפורמציה זו בחדר המיון ואמר שהמידע לא הגיע מפיו ויתכן שנמסר על ידי הנתבע שהגיע לחדר המיון בשעות הערב לבקר את התובע (בעמ' 23). איני מקבלת את סברתו של ב"כ התובע, כי הנתבע החליט על אתר להסתיר מידע רלבנטי ולמסור במכתב ההפניה תיאור עובדתי מסולף. לא כך התרשמתי מן הנתבע ובדבר יושרתו המקצועית. ההיפך הוא הנכון. לטעמי, מדובר בהשמטה מקרית אשר מעידה על כך שלא יוחסה חשיבות לזריקת האלחוש שניתנה כ-15 דקות לפני אירוע ההתעלפות וההתכווצות בזמן הטיפול והיא נתפסה כלא רלבנטית (בניגוד, למשל, לתיאור המפורט במכתב בדבר התגובה הפיסית של התובע). כמו כן, מדובר במסמך שנוסח על ידי הנתבע בפני התובע, במהירות. לעומת זאת, ברשומה הרפואית שנערכה לאחר מכן, בישוב הדעת, רשם הנתבע את מהלך האירועים ביתר פירוט, כולל פרטי זריקת האלחוש שניתנה, שיפור נקודת המגע בין הסתימות בעת ההמתנה להשפעת האלחוש, וכדומה.

אני ערה לכך שהרשומה הרפואית בנוגע לטיפולים הקודמים שניתנו לתובע במרפאה על ידי הנתבע חסרה ולא נרשמו בה פרטי האלחוש שנעשו באותם טיפולים. אין חולק, כי קיימת חובה לנהל רשומה רפואית באופן ברור ושלם "לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות נאותות, ועל מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר" (ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 507 (2002), ורבים אחרים). ליקוי בעריכת הרשומות הרפואיות (או בשמירתן) עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפיו של המוסד הרפואי לגבי אותן עובדות שהיה צורך לתעדן כנדרש. עם זאת, לא כל ליקוי ברישום מעביר באופן מיידי את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על הליקוי או החסר ברישום להתייחס ללב השאלה שבמחלוקת (ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, מיום 7.2.05; ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54, 64-66 (2004)). ואולם, בכל הנוגע לרשומה הנוגעת לענייננו במישרין, מדובר ברשומה מלאה.

חמישית, נתתי דעתי לכך שהתובע ציין כבר בפנייתו לד"ר הרכבי ביום 3.5.04 כי היו "הזרקה ראשונה לחניכיים ולאחר כ-15 דקות הוספות אל סיבי העצב בשן במהלך הטיפול". ואולם, איני סבורה כי יש באמור לעיל כדי לשנות ממסקנתי כי לא הוכח שניתנו זריקות אלחוש נוספות. כאמור, תיאור זה לא מופיע בתלונת התובע בחדר המיון ובקופת החולים בתום האשפוז, וכן נעדר ממנו היסוד בדבר הזרקות חוזרות, במהירות וברצף, שממנו מבקש התובע ללמוד כי הנתבע התרשל בכך שלא ביצע את פעולת האספירציה – שאיבה – כנדרש (שהרי אם בוצעה אספירציה בעת מתן תוספת האלחוש, לפי הטענה, הנתבע לא התרשל בענין זה).

על יסוד כל האמור לעיל אני רואה לקבוע כי ניתנה לתובע זריקת אלחוש אחת בלבד בראשית הטיפול.

13. התובע מבקש לטעון, בבחינת סופו מעיד על תחילתו, כי האירוע שחווה, שאינו בגדר התעלפות גרידא, אלא התעלפות המלווה בהתקף עוויתי או בפרכוסים, מלמד על כך שהיתה הזרקה לכלי דם ולא מגע עם נקודת כאב עצבית. בהקשר זה הפנה בא כוחו, במסגרת סיכומיו, לעדותו של ד"ר ליטנר (בעמ' 77), אשר הסכים כי התסמינים מהם סבל התובע (נשיכת לשון, התכווצויות טוניות, דימום בעין) מתאימים להתקף פרכוסי שיכול להיגרם מאלחוש מקומי שהגיע לכלי דם. ואולם, גם בהנחה שהתופעות מהן סבל התובע יכולות להתיישב עם הזרקה של חומר אלחוש לכלי דם, אין בכך כדי לבסס את הרשלנות הנטענת נגד הנתבע. במה דברים אמורים.

על פי עדויות המומחים, אין די בנוכחות של חומר אלחוש בכלי דם כדי להעיד על רשלנות הרופא המטפל. פרופ' קופמן הסכים, כי גם כאשר מבוצעת אספירציה ולא נצפה דם, קיימת אפשרות שחומר אלחוש יגיע למחזור הדם. "ש. ...העיקרון הבסיסי הוא שגם כאשר עושים אספירציה ואין שאיבת דם אפשר להיכנס לכלי דם. נכון? ת. נכון" (בעמ' 57, שורות 27-25). הדבר מופיע באופן מפורש בהנחיות ה-FDA ביחס לשימוש בתרופת הלידוקאין שבה נעשה שימוש בענייננו. זאת ועוד. פרופ' קופמן הסכים גם שבהנחיות ה-FDA הרופא המטפל לא נדרש לבצע אספירציה כפולה, כפי שנטען על ידו לראשונה בחוות הדעת המשלימה, "...אלא כתוב שגם באספירציה רגילה לא בהכרח אם אין שאיבת דם זה לא אומר בהכרח שאתה לא מצוי בתוך כלי דם.." (בעמ' 58, שורות 6-5). הנתבע העיד, כי הוא מבצע אספירציה בכל הזרקה של חומר אלחוש ומדובר בפרקטיקה נוהגת על ידו. אציין, כי האירוע נושא התביעה אירע ביום 7.3.04, קצת פחות משנה לאחר שניתן בבית המשפט העליון פסק הדין ב-דנ"א 7794/98 משה נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721 (2003), אשר עסק באותן סוגיות שלפנינו. היינו, בדבר אמצעי הזהירות שיש לנקוט בעת הזרקת חומר אלחוש במסגרת טיפול שיניים, ובמיוחד בחובה לבצע אספירציה. הלכה זו הכתה גלים ויש להניח שזכתה לתהודה רבה בקרב העוסקים בתחום. במציאות שלאחר הלכה זו קשה לתאר שבוצעה הזרקת חומר אלחוש במהלך טיפול שיניים ללא אספירציה.

14. עוד אציין, כי טענתו של התובע שחומר אלחוש שהוזרק לכלי דם גרם להתקף אפילפטי אינה נתמכת באבחנה הרפואית שניתנה בבית החולים אסף הרופא בדבר Convulsive Syncope. אזכיר, כי התובע היה מאושפז במחלקה הנוירולוגית ועבר בירור מקיף, לרבות בדיקות CT מוח, EEG ו-EEG עם חסר שינה. כמו כן, הוא נבדק על ידי רופאים מדיסציפלינות שונות. מסקנת המומחים בתחום הנוירולוגי שריכזו את הטיפול בתובע בבית החולים היתה, כי מדובר באירוע של Convulsive Syncope והומלץ להמשיך את הבירור במסגרת קופת החולים. ב"כ התובע טען, כי הוא איננו מקבל את האבחנה בדבר Convulsive Syncope וכי מדובר בהתקף אפילפטי בשל נוכחות של חומר מאלחש במחזור הדם. כך, לטענתו, אפילו פרופ' ליטנר אישר שהתופעות מהן סבל התובע יכולות להתאים להתקף פרכוסי. ואולם, התובע לא תמך סברה רפואית זו בעדות מומחה בתחום הנוירולוגי, שזו מומחיותו. זאת, גם לאחר שהוגשה חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי, פרופ' משה קוטלר, במסגרתה הביע ספק אם מדובר בכשל טיפולי או בתוצאה של עומס נפשי והמליץ על מינוי "מומחה בתחום הנוירולוגי, המתמחה בהפרעות קונוולסיביות שיחווה דעתו בשאלת הקשר הגרימתי בין טיפול השיניים לבין אירוע ההתעלפות והאופיסטו-טונו...". פרופ' קופמן, אשר טען כי אין המדובר ב-Convulsive Syncope כיוון שאירוע מסוג זה הוא אירוע חוזר ולא חד פעמי (בעמ' 62) איננו מומחה בתחום הנוירולוגיה אלא בתחום רפואת הפה, ולכן לא ניתן לקבל את דבריו בנושא זה, שאינו מצוי בתחום מומחיותו. הוא הדין בדבריו של פרופ' ליטנר שהובאו לעיל. גם פרופ' ליטנר אינו מומחה בתחום הנוירולוגיה אלא בתחום רפואת הפה, והוא אינו מוסמך לקבוע כי אירע התקף פרכוסי כתוצאה מחדירת חומר מאלחש לדם ולשלול מנגנוני גרימה אחרים. אדגיש, שפרופ' ליטנר לא אמר כי התופעות מהן סבל התובע אינן יכולות להתיישב עם תגובה לכאב. כדי לבסס את "מבחן התוצאה" שנטען על ידי ב"כ התובע, לפיו לא ניתן להסביר את שאירע אלא כתגובה להזרקת חומר מאלחש לכלי דם ולא כתגובה למגע בנקודת כאב, היה על התובע לתמוך טענה זו בחוות דעתו של מומחה רפואי מתאים. דבר זה לא נעשה.

אבקש להדגיש, כי משמעות דברי לעיל אינה אימוצה של האבחנה שנעשתה בבית החולים בדבר Convulsive Syncope. כל שאמרתי הוא שאבחנה זו – שנערכה על ידי מומחים בתחום הנוירולוגיה, אשר היו מודעים גם לכך שהתובע קיבל זריקת אלחוש ואף ידעו את הרכבה – אינה תומכת בסברת התובע בדבר נוכחות של חומר מאלחש בדם, וכן שסברת התובע לא הוכחה בחוות דעת רפואית. פרופ' קופמן הניח כעובדה שאובדן ההכרה וההתכווצויות אירעו מיד לאחר מתן זריקות אלחוש מהירות ותכופות, ולכן מדובר בהזרקת חומר מאלחש לכלי דם, ללא אספירציה. אין בחוות דעתו של פרופ' קופמן התמודדות עם גרסת הנתבע, כי אירוע אובדן ההכרה היה במהלך הטיפול בשן בלא שקדמה לכך הזרקת חומר אלחוש נוסף. אין בחוות הדעת גם קביעה שהנזק שנגרם לתובע לא יכול היה להיגרם כתוצאה מתגובה למגע בעצב.

15. בהקשר זה אזכיר, כי גם לשיטת פרופ' קופמן, כאמור בחוות דעתו, רק "4% מכלל הסיבות להתקף עוויתי פרכוסי נגרמות בעטיין של תרופות", ותרופות אלחוש מהוות אך חלק מן התרופות שיכולות לגרום להתקף האמור. פרופ' קופמן הסכים גם לכך שחלק גדול מן הסיבות להתקפים פרכוסיים אינן ידועות; כי קיימים לכך גם גורמים אנדוגניים, בגוף עצמו, שאינם קשורים לפעולה חיצונית; פרופ' קופמן נשאל: "גם במאמר 4 שמדבר על אפילפסיה הוא אומר שיש הרבה סיבות לא ידועות ויש הרבה מאוד גורמים. התחום של הסיבות הוא מפתיע", והשיב: "נכון"; ובהמשך נשאל: "במאמר 6 בעמ' 217 למעלה הוא מזכיר כקבוצה נפרדת גם סיבות פסיכולוגיות. תופעות לוואי של מפיווקאין", ותשובתו היתה: "נכון" (בעמ' 60). העולה מן המקובץ הוא, כי האפשרות שהתובע חווה התקף פרכוסי כתוצאה מחדירת חומר מאלחש לדם איננה האפשרות היחידה המסתברת. מדובר בענין רפואי הטעון הוכחה. בענייננו, כאמור, לא עלה בידי התובע להוכיח כי כך היה – לא מבחינת המהלך העובדתי, היינו כי עובר לאירוע ניתנו זריקות אלחוש נוספות, ולא מן הבחינה הרפואית. אחזור ואזכיר, כי גם אילו שאלת הקשר הסיבתי ותהליך הגרימה היו מוכחים כדבעי, אין בכך כדי לבסס את הרשלנות הנטענת כלפי הנתבע.

16. התובע טען לתחולת הכלל "הדבר מדבר בעדו" הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. שלושת התנאים להחלת הכלל האמור הם: הראשון, כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לאירוע בו ניזוק; השני, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; והשלישי, כי אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. כאשר מתקיימים תנאים אלה, על הנתבע להוכיח כי התאונה לא אירעה בשל רשלנותו (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 554 (2001)). כפי שאפרט להלן, אין לקבל אף טענה זו.

אשר לתנאי הראשון, לטענת התובע, כמי שהיה מצוי בטיפול שיניים כשפיו פתוח, אין הוא יכול לדעת כיצד נגרמו אובדן ההכרה וההתכווצויות. ואולם, בפי התובע היתה גרסה ברורה בדבר פעולותיו של הנתבע לפני שחש ברע. גם אם לא היה עקבי בנוגע למיקום המדויק של הזריקות ולמספרן, הוא דבק בעדותו בגרסה כי הנתבע הזריק לו זריקות אלחוש נוספות לזריקה הראשונה, במהירות וברצף, ומיד לאחר מכן חש בסחרחורת ואיבד את הכרתו. לדבריו, ראה את תהליך ההזרקה (בעמ' 19). דא עקא, גרסה זו לא הוכחה ונקבע כי לא נעשה אלחוש נוסף. סעיף 41 לא נועד למקרה שבו גרסתו העובדתית של התובע נדחית. "כלל 'הדבר מעיד על עצמו' אינו בבחינת מפלט-לעת-חירום, לאחר שבית המשפט דוחה את הגרסה העובדתית שהוצגה על ידי התובע" (ע"א 1071/96 עזבון המנוח אלעבד נ' מדינת ישראל, פ"ד ס(4) 337, 371-370 ()2006); ע"א 8701/02 אלשייך נ' המפקד הצבאי באזור רצועת עזה, מיום 20.2.06, בפסקה 7). אדגיש, כי גרסתו העובדתית של התובע לא באה מפיהם של עדים אחרים, אלא מפיו. עדותו שלו לא התקבלה, ובנסיבות אלה אין מקום לאמץ חלופה עובדתית אחרת מזו של הנתבע.

גם בכל הנוגע לתנאי השלישי, אין האירוע מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה, שהרי, כאמור, המומחה מטעם התובע, פרופ' קופמן, הסכים שגם כאשר מבוצעת הזרקה עם אספירציה יכול לחדור חומר אלחוש למחזור הדם, ובמקרה כזה לא ניתן יהיה לייחס לרופא המטפל רשלנות.

סיכום
17. סיכומם של דברים. לא עלה בידי התובע להוכיח במאזן ההסתברויות כי הנתבע התרשל בטיפול בו, ולכן דין תביעתו להידחות.

בשאלת החיוב בשכ"ט ובהוצאות, הבאתי בחשבון את העובדה כי התובע חווה אירוע יוצא דופן במהלך טיפול שיניים שגרתי, ולא ניתן לומר כי לא היה מקום לערוך את הבירור העובדתי והמשפטי שהתחייב מהגשת התביעה. בשים לב לכך, אני מחייבת את התובע לשלם לנתבע שכ"ט עו"ד על הצד הנמוך בסכום של 20,000 ₪. כל צד יישא בהוצאותיו.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. החזר הוצאות ביטוח שיניים

  2. התחזות טכנאי שיניים לרופא

  3. רשלנות רופא בעקירת שיניים

  4. מימון טיפולי שיניים לילדים

  5. שירותי בריאות השן לתלמידים

  6. חוב לרופא שיניים על טיפולים

  7. הגבלת מרפאות שיניים של תאגידים

  8. תקנות רופאי שיניים, תשל''ח-1978

  9. הרדמה מקומית שיניים לילדים סיכונים

  10. מימון טיפולי שיניים - ביטוח לאומי

  11. מנשך שיניים (טביעת שיניים) של נאשם

  12. זריקת הרדמה אצל רופא שיניים - סיכונים

  13. תקנות רופאי שיניים (שינניות), תשל''ח-1978

  14. צו רופאי השיניים (אגרת בחינה), התשמ"ד-1983

  15. רשלנות בטיפול שיניים - תביעה נגד רופא שיניים

  16. חוק לתיקון פקודת רופאי השיניים, התשמ"ו-1986

  17. פקודת רופאי השיניים (נוסח חדש), תשל"ט-1979

  18. תביעה נגד רופא שיניים בבית משפט לתביעות קטנות

  19. תקנות רופאי השיניים (בחינת רישוי), התשנ''ב-1992

  20. תאונת דרכים: טיפול ראשוני אצל רופא שיניים באופן פרטי

  21. תקנות רופאי שיניים (דמי השתתפות בקורס), תשל''ט-1979

  22. תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ''ג-1993

  23. צו רופאי השיניים (אגרות רשיון והיתר זמני), התשמ"ד-1983

  24. תקנות רופאי השיניים (סדרי דין בדיון משמעתי), התשל''ז-1977

  25. תקנות רופאי שיניים (קורסים ובחינות מקצועיות), תשל''ז-1977

  26. תקנות מס הכנסה (ניכוי בעד ביטוח רפואת שיניים), תש''ם-1980

  27. תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל''ז-1977

  28. תקנות רופאי השיניים (סדרי דיון בועדה רפואית), התשל''ז-1977

  29. תביעה של רופא שיניים נגד מטופל שלא שילם את מלוא הסכום על הטיפול

  30. נדחתה תביעה בטענה כי רופא שיניים השתיל שתלים מסוג שונה ממה שסוכם (זולים יותר)

  31. תקנות רופאי השיניים (הגדרת תחום עבודתם של טכנאי השיניים והסדרתה), התשמ''ו-1986

  32. תביעה שהגיש רופא שיניים אשר רכש חיישן דנטלי 5100 תוצרת "קודאק " לצורך ביצוע צילומי רנטגן דיגיטליי

  33. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון