סיבות המצדיקות שמירת הריון - ביטוח לאומי

סיבות המצדיקות שמירת הריון - ביטוח לאומי  
1. מדובר בתביעה לתשלום גימלת שמירת הריון שנשללה מאת התובעת מאחר ונטען על ידי הנתבע, כי העדרותה מעבודתה אינה מתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את התובעת או את עוברה. עפ"י סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - "החוק").

2. הצדדים הסכימו למינוי מומחה יועץ רפואי, ולפיכך פורטו העובדות ועניינה של התובעת הופנה לפרופ' כספי שמונה כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (החלטה מיום 2.10.02 המהווה חלק בלתי נפרד מפסק הדין).
 
3. המומחה התבקש להשיב לשאלות הבאות:
א. האם לדעתך התובעת זכאית לקבלת הגימלה לתקופה מיום 1.6.00 עד למועד הלידה, עפ"י המסמכים הרפואיים שהוצגו בפניך?
 
ב. האם לדעתך זכאית התובעת לקבלת הגימלה לתקופה קצרה יותר?
 
ג. תשומת לב המומחה הופנתה להוראות סעיף 58 ל"חוק", והמומחה התבקש לנמק מסקנתו ולהתייחס לחוות דעת "הרופא המוסמך" שהוגשה על ידי התובעת בצירוף לבקשתה לגימלה, ותגובת הרופא מטעם הנתבע.נ
 
4. פרופ' כספי, בחוות דעתו מיום 23.11.02, פרט העובדות וציין, כי בשבוע ה-13 להריון ניתנה התעודה מטעם "הרופא המוסמך" ד"ר מ. יניב על שמירת הריון מ-1.6.00 ועד הלידה שהיתה אמורה להיות ביום 8.1.01. פרופ' כספי מפרט בחוות דעתו, כי ד"ר יניב, בתשובה לפניית רופא המוסד, פרט במכתבו מיום 10.8.00 הסיבות לשמירת הריון, אשר כללו חרדה של היולדת על רקע התוצאות העגומות של ההריון הקודם, היינו הריון שלישי שבשלביו האחרונים התגלו מומים מולדים בעובר בגינם בוצעה לידה מוקדמת (ההריון הנוכחי הינו הריון רביעי), הצורך בייעוץ גנטי בהריון הנוכחי ובדיקות "מיוחדות" (כך צויין בחוות הדעת - י.ה.), כמו דיקור מי שפיר, סקירות אולטרסונוגרפיות, כל זאת בנוסף לכאבי גב ובטן תחתונה מסיבה בלתי ברורה.ב
 
מדובר בתובעת שעבדה כשכירה במפעל לבגדי ילדים בתפקיד של תופרת. בנוסף לתפקידה הנ"ל היה עליה לשאת משאות כבדים של חומר התפירה לשם פריקה וטעינה של הרכב. הלידה ארעה ביום 5.1.01 ומדובר בלידה תקינה.ו
 
בפרק "דיון ומסקנות" נטען בחוות דעתו, כי תלונות על כאבים כגון כאבי גב, בטן וגפיים בתקופת הריון שכיחות ביותר ונובעות מעצם ההריון, משינוי ביציבה ובגמישות הפרקים, ובהעדר סיבה אחרת לכאבים, אשר נשללה על ידי בדיקות מכוונות, ברור, כי תלונות אלה אין הן משום סיבה לשמירת הריון
 
לעניין הבדיקות הגנטיות - נטען, כי בדיקות אלה מעולם לא היוו סיבה לשמירת הריון כה ממושכת. לכל היותר מייעצים שני ימי מנוחה לאחר דיקור מי שפיר. מדובר בבדיקות שהן נחלת נשים הרות ללא כל רקע של מומים מולדים בעבר ומתבצעות באופן שכיח, הן על רקע של גיל מתקדם ולרוב ללא כל אינדיקציה רפואית אלא לפי בחירת האישה.ב
 
לעניין החרדה - כסיבה לשמירת הריון, סיבה זו ניתנה זמן רב לאחר ההחלטה על שמירת ההריון ולאחר ביצוע כל הבדיקות הגנטיות, אשר לבטח שללו מומים בעובר זה. סביר ביותר ששלילה זו לא תרמה לחרדה של היולדת, מה גם שחרדות למיניהן מלוות כל אישה בהריון למרות תקינותן של הבדיקות.ו
 
לסיכום מפרט המומחה, כי אין בכל הרישומים שהיתה סיבה רפואית של ממש המצדיקה שמירת הריון
 
5. למומחה הופנו שאלות הבהרה מטעם התובעת:
א. האם העובדה שאופי עבודתה של התובעת כתופרת, לרבות נשיאת משאות כבדים, טעינתם ופריקתם מרכב וישיבה שעות רבות מול מכונת תפירה, בצירוף כאבי הגב, בטן וגפיים במהלך ההריון, לא היה בהם יחד כדי להוות סיכון להריון עצמו?
 
ב. האם נכון, כי כאבי גב עם הקרנה לבטן וגפיים תחתונות, בשילוב עם עבודה מאומצת, עלולה לגרום להתפרצויות ואפילו לסכנה של לידה מוקדמת?
 
6. המומחה בתשובותיו מיום 25.2.03 השיב כדלקמן:
א. הן אופי עבודתה של התובעת והן כאבי הגב, כל אחד בנפרד או צירופם של שני אלה, לא היוו כל סיכון להריון עצמו.ב
 
ב. אין סימוכין שכאבי הגב בנוסף לסוג עבודתה של התובעת עלולים לגרום להתכווצויות רחמיות מוקדמות או לידה מוקדמת.ו
 
נכון, מוסיף המומחה, שאצל נשים שלהן בעבר היו לידות מוקדמות מסיבה בלתי ברורה, מידת הזהירות מכתיבה המנעות מעבודה קשה בהריון הנוכחי. בעברה של התובעת לא היו לידות מוקדמות פרט ללידה השלישית, בה גרמו ללידה מוקדמת בגלל ריבוי מומים מולדים בעובר. לאור כל זאת ההשערה שאופי עבודתה של התובעת בצירוף כאבי הגב יגרמו ללידה מוקדמת, היא בדרגת סבירות נמוכה ביותר.נ
 
7. התובעת בסיכום טענותיה טוענת, כי למרות האמור בחוות הדעת, מן הדין להעתר לתביעתה וציינה, כי אין מחלוקת, כי הפניית עניינה של התובעת למומחה-יועץ רפואי ניתנה על דעת הצדדים. לטענתה, התובעת הסתמכה על "הרופא המוסמך" מטעמה והגישה התביעה הנוכחית לבית הדין כשהיא עדיין בתקופת ההריון, לאחר שנמנעה באופן מוחלט מעבודתה עפ"י הוראות הרופא מטעמה.ב
 
לטענתה, אין לתת משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין, שכן בפני המומחה לא הובא כל תיקה הרפואי של התובעת ובניגוד לחוות דעתו של הרופא המטפל, אשר הכיר את עברה הרפואי טוב יותר מכל רופא אחר.ו
 
המומחה מטעם בית הדין בדק את החומר הרפואי יותר משנתיים אחרי ההריון המדובר, והיה ידוע לו, כי בסופו של דבר ההריון היה תקין - כשלרופא המטפל של התובעת, בעת מתן ההמלצה לשמירת הריון, לא היה ברור כלל וכלל אם אכן בסופו של דבר יהיה הריון תקין. עובדה שיכולה בהחלט להשפיע על שיקול הדעת והקביעה בחוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין.נ
 
המומחה לא הזמין את התובעת לשיחה ולא ברר מה המעקב שעשתה התובעת ביחידה לסיכון גבוה, נתונים שהיו יכולים בהחלט לשנות את קביעתו אילולא הובאו בפניו בדרך כזו או אחרת, כאשר הרופא המטפל ידע בבירור מהם המעקבים הדרושים, מהותם וסיבתם.ב
 
בנסיבות אלה, על בית הדין לשקול את סבירות החלטת הנתבע, במועד בו נדחתה תביעתה על ידי פקיד התביעות, לאור מהות עבודתה הספציפית והקשר שבין העדרותה מעבודתה בתקופת ההריון ובין המצב הרפואי הנובע מההריון, בשים לב לעבודה שמטרת הגימלה לשמירת הריון הינה בבחינת תחליף הכנסה.ו
 
לטענתה, אין חולק, כי בגלל מהות עבודתה, עברה ההריוני, העובדה שהיתה במעקב צמוד של היחידה להריון בסיכון גבוה, הביאה להפסקת עבודתה אך ורק בשל ההריון שהיה בסיכון.נ
 
הנתבע בסיכום טענותיו טוען, כי יש לאמץ את חוות דעתו של פרופ' כספי ומסקנתו, וטוען, כי הגימלה תשולם אך ורק לאישה בהריון אשר נקלעה למצב הרפואי כתוצאה מההריון שמסכן אותה או את עוברה. הוראות החוק לעניין זה לא באו לענות על הסדרים אחרים הנובעים מיחסי עובד ומעביד, כגון זכות העובד לדמי מחלה, ויכול כי במקרה זה זכאית לדמי מחלה. יכול ובנסיבות מסויימות תהא זכאית לקיצבת נכות כללית או קיצבה אחרת וזכאות זו אינה נשללת מאת התובעת אם נדחית תביעתה לגימלה, ולפיכך נטען, כי יש לדחות התביעה.ב
 
8. בסעיף 58 ל"חוק" נקבע, כי:
"שמירת הריון - העדרות מעבודה בתקופת הריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.ו
 
בתקנה 5 לתקנות הביטוח הלאומי (גמלה לשמירת הריון) התשנ"א- 1991 נקבע:
"א. המוסד רשאי לדרוש בכל עת פרטים נוספים הדרושים לבדיקת זכאות התובעת לגמלה לשמירת הריון
 
ב. רופא שהסמיך לכך המוסד (להלן: "הרופא המוסמך") רשאי לדרוש בכל עת הבהרות ופרטים נוספים, לרבות רישומים רפואיים, בכל עניין הקשור באישור הרפואי ולחוות דעתו, בדבר הצורך בשמירת הריון ותקופתה.
 
ג. בהחלטתו בתביעה רשאי פקיד התביעות להביא בחשבון את חוות דעתו של הרופא המוסמך".
 
בפס"ד גבאי נקבע, כי: -
"יש להוסיף, כי היה והמוסד סובר שאין להסתמך על האישור הרפואי, הרי שעפ"י הוראות תקנות הביטוח הלאומי (גימלה לשמירת הריון), התשנ"א - 1991, היה על הרופא המוסמך לדרוש הבהרות ופרטים נוספים, לרבות אישורים רפואיים בכל עניין הקשור באישור הרפואי ולחוות את דעתו בדבר הצורך בשמירת ההריון ותקופת השמירה" (ראה תקנה 5 לתקנות הנ"ל). המוסד לביטוח לאומי לא עשה זאת, וכל עוד הדבר לא נעשה, הרי שיש לקבל את האישור הרפואי שהגישה המשיבה ככתבו וכלשונו. למותר לציין, שאין המוסד לביטוח לאומי יכול לטעון כנגד האישור הרפואי שלא בדרך הקבועה בתקנות" (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי נ' לימור גבאי - לא פורסם).ב
 
בעב"ל 1414/01 המוסד לביטוח לאומי - ברוריה בוחבוט, חזר בית הדין הארצי על ההלכה שפורטה בפס"ד גבאי שצוטט לעיל, תוך הפנייה להליכים אשר הנתבע מחוייב לפעול על פיהם ושפורטו בתקנה 5 לתקנות הביטוח הלאומי (גימלה לשמירת הריון), התשנ"א - 1991, היינו חובת המוסד לביטוח לאומי, כי כאשר סבור שאין להסתמך על האישור הרפואי המוצג על ידי המבוטחת, עליו לדרוש פרטים והבהרות בטרם ידחה את תביעתה. בסופו של פסק הדין נקבע, כי "לא למותר לציין, כי על פני הדברים, אין תעודת הרופא שהוצגה מטעם המוסד עונה על הנדרש בתקנה 5(ב) בדבר היותו "רופא מוסמך", וראיה לכך לא הובאה לפני בית הדין האזורי, אף לא לפנינו" (סעיף 11 לפסק הדין).ו
 
ד. ולענייננו - תביעת התובעת לקבלת הגימלה הוגשה למוסד לביטוח לאומי ביום 5.7.00, כאשר אישור "הרופא המוסמך" מטעמה נושא תאריך 3.7.00. טרם דחיית תביעתה על ידי פקיד התביעות, פנה רופא המוסד, ד"ר והבה, ביום 18.7.00, לד"ר יניב לקבלת הסברים לסיבת שמירת ההריון מ-1.6.00 עד 5.1.01, ורק לאחר תגובת ד"ר יניב מיום 10.8.00 נדחתה התביעה ב-15.8.00.
 
דחיית תביעתה של התובעת על ידי פקיד התביעות ניתנה בטרם ניתנה חוות דעתו של ד"ר טייכנר רופא נשים מטעם הנתבע מיום 28.8.00 בו נקבע, כי "לפי המצב הרשום באישור הרפואי אין הצדקה לשמירת הריון". הוכח, כי פקיד התביעות דחה תביעה בטרם ניתנה חוות דעתו של הרופא "המוסמך" מטעם המל"ל. מסקנתו של ד"ר טייכנר ניתנה ללא ציון תאריך אולם התאריך פורט בהודעת הנתבע מיום 31.12.00 בתיק המוצגים.
 
עוד יצויין, כי ד"ר יניב שלח לנתבע מכתב נוסף מיום 17.8.00 באשר למהות עבודתה של התובעת, הן באשר לעבודתה המאומצת והן באשר לעובדה, כי עליה לנסוע פעמיים בשבוע לחולון, למפעל בו עבדה ומבקש להתחשב בעובדות אלה ולאשר הגימלה. למרות האמור לעיל, תביעת התובעת נדחתה עוד בטרם המכתב הנ"ל.

מכתבו של ד"ר רפאל דרכמן אל היועצת המשפטית של המוסד לביטוח לאומי מיום 13.5.02 ניתן זמן רב לאחר דחיית תביעתה ולאחר הלידה ואינו רלבנטי לצורך החלטתנו זו.
 
בנסיבות אלה, לא הוכח, כי הנתבע פעל עפ"י תקנה 5 לתקנות שצוטטה לעיל, טרם דחיית התביעה, אין ספק, כי לאור פס"ד בוחבוט שצוטט לעיל לא מילא הנתבע את כל האמור בתקנה 5, שכן שלילת זכאותה של התובעת לקבלת הגימלה בניגוד לחוות דעתו של ד"ר יניב נעשתה עוד בטרם ניתנה חוות דעתו של ד"ר טייכנר ובטרם מכתבו הנוסף של ד"ר יניב מיום 18.7.00. מתקבל הרושם שפקיד התביעות מיהר לדחות את התביעה ללא כל אישור רפואי מטעם "רופא מוסמך" המצדיק החלטתו זו.
 
די באמור לעיל כי להעתר לתביעה.
 
ובאשר לאמור בחוות דעתו של פרופ' כספי, בנסיבות המקרה הנדון ולאור הטיעונים שפורטו לעיל, לרבות טיעוני התובעת שפורטו בסיכום טענותיה, למרות האמור בחוות הדעת מסקנתנו היא, כי יש להעתר לתביעת התובעת.
 
כמו כן, מקובל עלינו נימוק התובעת, כי יש לבחון סבירות האישור של "הרופא המוסמך" במועד בו ניתנה, במהלך ההריון, שכן חוות דעתו של פרופ' כספי ניתנה "לאחר מעשה". אף אם אין בפסק הדין הנוכחי משום ביקורת על מסקנתו של פרופ' כספי, במסגרת פסק הדין בית הדין בוחן את החלטת פקיד התביעות האם מדובר בהחלטה "כדין", והאם מדובר בהחלטה סבירה, בנסיבות העניין.
 
במכלול הנסיבות שפורטו לעיל, לרבות טיעוני התובעת בסיכום טענותיה, דעתנו נוטה להעתר לתביעתה ולשלם לה הגימלה, ואין להסיק, כי יש לשלול מהתובעת גימלתה ולהפנותה להגשת תביעה לדמי מחלה.
 
לא הוכחה כל אי סבירות במתן אישור לקבלת הגימלה ע"י ד"ר יניב, בשים לב לאמור במכתב ההבהרה שהפנה למוסד לביטוח לאומי, טרם מתן ההחלטה ולאחריה, גם לאחר קריאת חוות דעתו של פרופ' כספי. מדובר בדעות רפואיות שונות, ואין מסקנתו של פרופ' כספי שוללת לחלוטין זכאות התובעת לגימלה, בשים לב לנימוקים שפורטו ע"י ד"ר יניב והתובעת בסיכום טענותיה באשר לעברה הרפואי הקשור להריונות קודמים והיותה במעקב במרפאת הריון בסיכון גבוה, לרבות סיבות אוביקיטיביות נוספות שצוטטו לעיל.
 
9. לפיכך הננו נעתרים לתביעת התובעת, ועל הנתבע לשלם לתובעת הגימלה בהתאם ל"חוק", בשים לב לעובדה, כי זו הוגדרה כ"חוב" בפסק דין לימור גבאי.
 
הנתבע ישלם לתובעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בשיעור 1,500 ₪ + מע"מ, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד פסק הדין עד לפרעון המלא בפועל.
 
10. זכות ערעור תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין, לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.
  


רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון