1. מדובר בערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 13.12.00, אשר קבעה למערער 38% נכות לצמיתות תוך הפחתת 15% מנכותו בגין מצב קודם. מדובר במערער, פועל נקיון, שביום 26.6.95 לקה באוטם שריר הלב, אשר הוכר כ"תאונת עבודה" על ידי ביתה דין בתיק בל' 436/98.   2. הוועדה הרפואית לעררים פסקה, כי: "הנכות הכללית היא בסך 40%. ועל כך אין ערעור של התובע. השאלה היא כמה מזכות זו היא על חשבון האוטם שהוכר כ"תאונת עבודה" כפי שכותב פרופ' בטלר מ- 6.798, תפקוד החדר שמאלי בצינתור מ- 18.10.95 היה תקין עם נקטע פליטה של 55% שעבר בדופן.... הנזק הקבוע שנגרם על ידי אוטם זה הוא 25% לפי סעיף 9 (1) ג' (II) שאר הנזק שהביא לנכות של 40% הוא תוצאה של מחלה טרשתית כפי שהודגם בצינתור לפני הניתוח סמוך לאוטם". להלן החלטת הועדה:   3. טענות המערער בכתב הערעור ובסיכום טענותיו:   א. שגתה הועדה כאשר ניכתה בגין מצב קודם 15%, שכן אין מנכים אחוזי נכות בגין נכות קודמת מבלי להצביע על נתונים המוכיחים את קיומה של הפגיעה הקודמת.   ב. הוכחת מצב קודם שיש לנכותו מהנכות הכללית, מותנית בתשובה לשאלה: אילו נבדק המבוטח על ידי הועדה לפני קרות התאונה, כלום היה נקבע שיעור נכות לפי סעיף מסעיפי הליקויים כקבוע בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרכת נכות לנפגעי עבודה התשט"ז - 1956 להלן: "התקנות". רק אם התשובה חיובית, יש לנכות את שיעור הנכות בגין מצב קודם על פי השיעור שנקבע לפי סעיף מסעיפי הליקויים ב"תקנות", מנכותו הכוללת.   ג. הועדה הרפואית לעררים קבעה למערער מצב קודם לפי פריט 9(1) (ב)(1)+(2) ל"תקנות", אך לא הצביעה על ממצאים מוכחים קודמים לאוטם התואמים את הפריט הנ"ל ל"תקנות". מה גם שהפריט הנדון מתייחס למצב לאחר גמר ההתקף החריג, ולכן הוא אינו רלוונטי כלל להערכת מצבו הרפואי של המערער לפני קרות האוטם (סעיף 17 (ג) לסיכומים) - ההדגשות במקור.   ד. מאחר וברוב מקרי האוטם, מהווה מחלת טרשת העורקים את הגורם העיקרי והמכריע להיווצרות האוטם, רואה הסבתיות הרפואית את הגורם העיקרי, אם לא הבלעדי, במה שקרוי "מחלה יסודית". ברם, הסבתיות המשפטית קובעת, כי הקובע אינו עצם בואו של האוטם אלא בואו במועד שבא (בג"צ 4199/92, 4118/92 לוסקי וטיינבר נ' בית הדין הארצי, פ"ד מז' (5), 734). הועדה הכניסה ב"דלת האחורית" את הסבתיות הרפואית, בניגוד לפסיקת בית הדין.   ה. הועדה למעשה פרטה את הסיבות הרפואיות לקרות האוטם, עניין שאינו רלוונטי כלל לקביעת אחוזי נכותו של המערער בגין האוטם, שהרי עליה היה להעריך את נכותו של המערער עובר לקרות האוטם - דבר שלא נעשה כלל.   ו. המערער עבד עד לקרות האוטם בעבודה פיזית, ועל כן אין כל בסיס לקביעת מצב קודם לפי פריט 9(ג)(1)+(2) ל"תקנות", פריט המתייחס לנפגע שמסוגל לעבוד עבודה שאינה דורשת מאמץ גופני מיוחד.   4. המשיב בתגובתו טוען כדלקמן:   א. הועדה פעלה בהתאם לסעיף 120(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - "החוק"), וניכתה אחוזי נכות בגין מצב קודם עפ"י נתונים מוכחים שהיו בפניה.   ב. הועדה פעלה כן לאחר שקיימה 3 ישיבות, עברה על כל תיקו הרפואי של המערער, לרבות חוות דעתו של ד"ר אלכסנדר בטלר - מומחה למחלות לב, בה נאמר, בין היתר, כי למערער גורמי סיכון לטרשת העורקים וטרשת זו אכן נמצאה בצינתור שעבר. לכן אין בסיס לטענה שלא היו נתונים מוכחים.   ג. מדובר בשאלה רפואית שאין להתערב בה.   ד. אמנם מצב קודם ו"מחלה יסודית", יכול ואין לה משקל בקביעת הסיבתיות המשפטית, היינו אם מדובר בתאונת עבודה אם לאו, אך יש ליתן לה משקל בקביעת אחוזי נכות לפי סעיף 120 ל"חוק".     5. סוגיית ניכוי בגין מצב קודם ועריכת חשבון עובר ושב פורטה בסעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - "החוק") ובפסיקת בית הדין הארצי לעבודה.   הסעיפים הצריכים לענייננו ב"חוק" הינם סעיף 118 וסעיף 120 ל"חוק".   סעיף 118 (א) דן בסמכויות הועדה הרפואית וקובע, כי סמכותה הינה לקבוע ראשית, "אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה", ושנית "את דרגת הנכות לענין סימן זה..."   בסעיף 120 ל"חוק" אשר כותרתו "סייג לקביעת דרגת נכות" נקבע כי: "בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי מלידה או כתוצאה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת שהיו לפניי הפגיעה שבקשר איתה מוערכת דרגת הנכות..."   דרך יישומם של הוראות סעיפים אלה נקבעה לא אחת בפסיקה והיא דרך עריכת "חשבון עובר ושב". מחייבים את החשבון באחוזי הנכות שהיו לנפגע לפני הפגיעה ומזכים את החשבון באחוזי נכות שנמצאו בנפגע בעת בדיקתו ע"י הוועדה, וההפרש בין השניים נותן את דרגת הנכות של הנפגע עקב הפגיעה (דב"ע ל/11-0 סימן טוב נגד המוסד לביטוח לאומי פד"ע ב' 133)     על פי הפסיקה הוכחת מצב קודם, שיש לנכותו מהנכות הכוללת מותנית בתשובה לשאלה הבאה: "אילו נבדק המבוטח על ידי הוועדה לפני קרות תאונת העבודה, כלום היה נקבע לו שיעור נכות על פי סעיף מסעיפים הליקויים? רק אז יש לנכות את שיעור הנכות שהיה נקבע לו בטרם התאונה - משיעור נכותו הכולל". (דב"ע נג/46-01 מרגוליס יצחק נגד המוסד לביטוח לאומי שפורסם בפד"ע כו 364, 366: ראה דב"ע נו/35-01 המוסד לביטוח לאומי - יוסף עומר לא פורסם, דב"ע נז/6-01 עמוס קסטנטיני נגד המוסד לביטוח לאומי לא פורסם).   "יישוב ההוראות בדבר קביעת דרגת נכות מחייב רופא או ועדה רפואית לימוד עובדות המקרה לאשורן; ניתוחן והבנתן של העובדות על סמך ידע מקצועי - מדעי, לשם קביעת היקפו של הקשר הסיבתי בין הפגיעה והנכות; תרגומם של הפגימות והליקויים שאובחנו לשפת אחוזי נכות, בהתאם לתקנות. וכל אלה, בו זמנית, אגב מיון פגימות שקדמו לפגיעה ושאין להביאן בחשבון, ופגימות שבאו אחרי הפגיעה, שלא כתוצאה ישירה מהפגיעה שגם אותן אין להביא בחשבון".   "לגבי פגימות שהיו לפני הפגיעה עורכים כביכול חשבון עובר ושב. מחייבים את החשבון באחוזי הנכות שהיו לנפגע לפני הפגיעה, ומזכים את החשבון באחוזי הנכות שנמצאו בנפגע ביום בדיקתו ע"י הוועדה, וההפרש בין השניים נותנת דרגת הנכות של הנפגע עקב הפגיעה".   "שיטה 'החשבון העובר ושב' אינה ישימה למצב של פגימה הבאה אחרי הפגיעה..." (דיון לה/65-01 יהושוע זינגר נגד המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז' עמ' 213).   סמכות זו של הועדה הרפואית לעררים הן בקביעת הקשר הסיבתי הרפואי והן בקביעת אחוזי הנכות הינה סמכות מקצועית רפואית (דב"ע לה/65-01 שצוטט לעיל).   רלבנטיות הניכוי בגין מצב קודם היא קביעה רפואית ועליה אין ערעור. דב"ע תשן/5-01 המוסד לביטוח לאומי נגד ברוך אליעזר שפורסם בפד"ע כא 470.   עוד נקבע בפסיקת בית הדין: "במקרה בו אובחנה מחלת יתר לחץ דם אצל המבוטח נקבע, במסגרת ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים, כי כל בר-בי-רב יודע ובית דין זה, מנסיונו בוודאי יודע, כי קיים קשר הדוק בין שתי המחלות הללו לבין אוטם שריר הלב"... למדנו מעשרות אם לא ממאות חוות דעת שבאו לפנינו במקריםא חרים על הקשר בין לחץ הדם ואוטם שריר הלב;... השאלה אם יש קשר בין מחלות שונות היא שאלה רפואית, ובין הדין לא יתערב בה אלא אם על פניו יהיה ברור שאין קשר בין השניים". (דיון נא/133-99 דניאל פצ'י נגד המוסד לביטוח לאומי שפורסם בפד"ע כב' עמ' 532).   6. לאחר עיון בטענות הצדדים ובפרוטוקול הועדה, דעתי היא, כי יש לקבל הערעור מהטעמים הבאים:   א. מסמכותה של הועדה הרפואית לעררים לקבוע אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה (סעיף 118 ל"חוק").   ב. הפסיקה בדבר אופן עריכת חשבון עובר ושב שצוטטה מפי המערער בסיכום טענותיו - אין לגביה מחלוקת.   ג. מעיון בפרוטוקול הועדה נשוא הערעור, נקבע בסעיף 29 "סיכום ומסקנות", כי: "הנכות הכללית הינה בסך 40%... הנזק הקבוע שנגרם על ידי האוטם הוא 25% לפי סעיף 9(1)(ג)(II). שאר הנזק שהביא לנכות הכוללת של 40% הוא תוצאה של מחלת טרשת מפושטת כפי שהוצגה בצינתור לפני הנתוח סמוך לאוטם....".   כלומר הועדה זוקפת אחוזי נכות בגין מצב קודם בשל מחלה טרשתית מפושטת שאובחנה במערער.   מאידך, בסעיף 35 לפרוטוקול הועדה נרשם בפריט "מצב קודם" - סעיף 9(1) ג(1)-(2) מותאם ל"תקנות" ובשיעור 15%. בסעיף הנ"ל מתואר מצב רפואי לאחר קרות האוטם שעניינו הערכת תיפקוד הלב ומסוגלות המבוטח לעבודה אולם על פניו אין תוכנו של הסעיף הנ"ל תואם את מסקנת הועדה כפי שקיבלה ביטוי בסעיף 29 להחלטתה. בסעיף 29 מדובר על ניכוי אחוזי נכות בגין מצב קודם כתוצאה ממחלה טרשת מפושטת שאובחנה בצינתור לפני הניתוח וסמוך לקרות האוטם כאשר הסעיף אשר פורט על ידי הועדה בסעיף 35 לפרוטוקול הינו סעיף אשר אינו דן במחלת טרשת מפושטת ויתרה מזו נאמר בו מפורשות, כי עניינו בנזק שנגרם על ידי האוטם.   בנקודה זו צודק ב"כ המערער בטיעוניו, כי על פניו הועדה קבעה בסעיף הליקוי בגין מצב קודם - סעיף ליקוי שעניינו הערכת נזק רפואי לאחר קרות האוטם.   ד. לפיכך, יש להשיב עניינו של המערער לועדה על מנת שתנמק מסקנתה מדוע ניכתה מאחוזי הנכות של המערער (40%) בגין מצב קודם בהסתמך על פריט ליקוי ב"תקנות" שעניינו לכאורה ,תפקוד הלב והמבוטח לאחר האוטם ושאינו מפרט ליקוי בגין מחלה טרשתית מפשטת, אשר אובחנה לדעת הועדה במערער לפני האוטם ושבגינה ניכתה אחוזי נכות, בגין מצב קודם.   ה. טענת המערער, כי אין לנכות אחוזי נכות בגין מחלת טרשת מפושטת מהנימוקים שפורטו על ידו בסעיף 13 ה' לסיכום טענותיו - אינם מקובלים. גירסת המשיב עדיפה מגרסת המערער בנקודה זו, שכן סמכותה של הועדה הרפואית לקבוע את שיעור אחוזי הנכות ומידתם כאמור בסעיף 118 ל"חוק".   7. לפיכך יש לקבל הערעור ולהחזיר עניינו של המערער לועדה, על מנת שתשקול מחדש האם פריט הליקוי בגין מצב קודם שפורט בסעיף 35 לפרוטוקול הועדה מיום 13.12.00 (סעיף 9 (1) ג' (1) (2) מותאם), הינו הפריט הראוי במקרה הנדון, בשים לב לעובדה, כי דן בתפקוד הלב והמבוטח לאחר קרות האוטם, ובמקרה שלפנינו מדובר ב"מצב קודם" טרם קרות האוטם. עולה, לכאורה, כי הסעיף הנ"ל שפורט בסעיף 35 לפרוטקול הועדה, בגין מצב קודם (סעיף 9(1)(ג)(1)-(2) מותאם) אינו תואם את מסקנת הועדה שבסעיף 29 לפרוטוקול, לפיה יש לנכות מצב קודם בגין מחלה טרשתית מפושטת שנתגלתה בצנתור טרם ההתקף, ומחות דעתו של פרופ' בטלר מ-6.7.98.   הועדה תנמק החלטתה ובאם מדובר ב"טענות קולמוס" תקבע את סעיף הליקוי בגין "מצב קודם" על פי מסקנתה שבסעיף 29 לפרוטוקול הועדה.   המשיב ישלם למערער הוצאות בשיעור 2,000 ₪ בצירוף מע"מ, תוך 30 יום, שאם לא כן ישא הסך הנ"ל הפרשי הצמדה וריבית חוקית, מיום פסק דין זה, ועד התשלום המלא בפועל.   8. ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.    התקף לב / אוטם שריר הלבתאונת עבודה