שבר מרוסק בברך - אחוזי נכות 1. לפני ערעור על החלטת וועדה רפואית לעררים מיום 8.7.98, שקבעה את דרגת נכותו של המערער, בגין חבלה ברגל שמאל, בתאונה מיום 29.10.95 שהוכרה על ידי המשיב כ"תאונת עבודה", בשיעור 0% לצמיתות החל מיום 1.9.97. 2. עובדות הרקע לערעור: המערער, יליד 1949, נהג וקבלן הסעות במקצועו, נפגע ביום 29.10.95 בתאונת דרכים שהוכרה על ידי המשיב כ"תאונת עבודה". (2) בתום תקופת אי כושר של 6 חודשים (עד 28.4.96), קבעו הועדות הרפואיות את דרגת נכותו של המערער, בגין התאונה האמורה, לתקופות זמניות, כדלקמן: 100% - מ- 29.4.96 עד 1.9.96 50% - מ- 2.9.96 עד 30.11.96 30% - מ- 1.12.96 עד 28.2.97 20% - מ- 1.3.97 עד 31.8.97. (3) בתום תקופת הנכות הזמנית האחרונה, קבעה הועדה הרפואית מדרג ראשון ביום 2.9.97 את דרג נכותו היציבה של המערער בשיעור 10%. הפוסק הרפואי בועדה מדרג ראשון (אורטופד), תאר את ממצאי הבדיקה הקלינית שערך למערער: ”הולך בעזרת מקל עם צליעה על רגל שמאל. בצילום שוק רגל שמאל מ- 21.8.97 השבר מחובר. שינויים אוסטרופדים של הפיקה. כיפוף ברך °150 יישור °180 . יישור מקסימלי - כאבים מתגברים באיזור פיקה וכן בלחיצת פיקה. במבחן אפלין בסדר הבינמפרקי המדיאלי. ציר שמור. דלדול של שריר - 3 ס"מ של שריר 4 ראשים משמאל. לא נמצא שינוי באורך הגפיים במדידה". כאמור, על פי הממצאים הנ"ל, קבע האורטופד בועדה מדרג ראשון את דרגת נכותו היציבה של המערער בשיעור 10% לפי סעיף 35(1)(ב), בגין הגבלה קלה בתפקוד. (4) הן המערער והן המשיב, ערערו על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון. המערער, שלא היה מיוצג ע"י עורך דין, טען בנימוקי הערעור כי מצבו החמיר "בזמן האחרון" וכי הוא סובל מכאבים עזים בברך. לדבריו, בבדיקה שנערכה לו נמצא כי "יתכן שקרוע משהו בתוך הברך" וכן ציין כי הוא עומד לעבור ארטרוסקופיה בברך השמאלית. המשיב, טען כי הועדה הרפואית טעתה, מהנימוקים שפירט פקיד התביעות בכתב הערר: "טעתה הועדה הרפואית בקובעה לנ"ל נכות צמיתה בשיעור 10% לפי סעיף 35(1)(ב) בגין התאונה הנדונה, מאחר וממצאי הבדיקה אינם תואמים לאמור בסעיף. בהתאם לממצאי הבדיקה המצב סופי. לא נותרה נכות בגין התאונה הנדונה". 3. החלטת הוועדה לעררים: הועדה הרפואית לעררים, דנה ביום 8.7.98 בשני הערעורים (של המערער ושל המשיב). בסעיף 26 לפרוטוקול , ציינה הועדה לעררים את תלונות המערער, כפי שהעלה בפניה: "כאבים בברך שמאל ובפיקה. אינו מרגיש שתי אצבעות: בוהן ואצבע II. כמו כן, כאבים לאורך כל הברך השמאלית". בסעיף 27 לפרוטוקול, תארה הועדה לעררים את ממצאי הבדיקה הקלינית שערכה הועדה למערער: "שוק וברך מצד שמאל אין לראות בצקת. אין הזעת יתר. אין אטרופיה של העור. צלקת בצד המדיאלי מתחת לברך על שטח 4X7 ס"מ. הצלקת שטוחה, ללא הדבקויות ליסוד וללא כאבים. תנועות הברך משמאל מלאות. יציבות תקינה לכל הכיוונים. מרחבי מניסקוס שליליים. רגישות בפרק פטלו פמורלי, הפיקה מראה התרופפות ניכרת משמאל, אך באותה מידה גם מצד ימין. אין קיצור גפה. תנועות קרסול משמאל זהות לאלה שמימין. אין ממצא חולני בכף הרגל. דלדול ירך שמאל בשיעור 6 ס"מ, בהשוואה לימין. כח קוודריצפס שמור". הועדה לעררים תארה גם את הממצאים, על פי צילומי הרנטגן ובדיקת ה- MRI: "צילומים מ- 29.8.96 ו- 21.8.97: מצב לאחר שבר אלכסוני בשליש הקירבני של הטיביאה בשוק שמאל. השבר המרוסק מראה איחוי בעמדה סבירה. סימני אוסטאופורוזיס. אין שינוי במבנה הברך. MRI של ברך שמאל מ- 26.5.98 מבנה תקין של המניסקוס. מבנה תקין של ACL, PCL, MCL וגידי הפטלה והקוודריצפס" בסיכום מסקנותיה קבעה הועדה לעררים: "אכן, אף על פי שמדובר על שבר מרוסק, האיחוי נעשה בעמדה טובה, ללא פגיעה במבנה הברך. אין קיצור גפה. MRI הראה בברור שאין כל נזק בתוך הברך. הועדה מקבלת את ערעור המוסד, דוחה את ערעור הנפגע, וקובעת 0%. נותרה נכות בפטלי-פמורלי , ללא הגבלה בתנועות ודלדול הירך משמאל. המצב אינו מתבטא באחוזי נכות על פי תקנות המוסד". נגד החלטת הועדה לעררים הנ"ל (מיום 8.7.98) הוגש הערעור שלפני. 4. טענות המערער, תגובת המשיב וקביעות בית הדין: בתגובה לסיכום טענות המערער, הודיעה ב"כ המשיב כי לגבי מספר נושאים מסכים המשיב להחזרת העניין לועדה הרפואית לעררים, ולגבי חלק מטענות הערעור, היא טענה כי "אין בהן ממש", משמע שהמשיב מסכים לקבלת הערעור, בחלקו בלבד. נבחן, אפוא, כל אחת מטענות הערעור ואת תגובת המשיב, עד כמה שנפלו פגמים משפטיים בהחלטת הועדה לעררים: (1) בנימוקי הערעור ציין ב"כ המערער כי בפני הועדה לעררים היתה חוות דעת רפואית של ד"ר ברנדס, אשר קבע כי למערער נותרה נכות בשיעור 10%, לפי סעיף 35(1)(ב), בשל "הגבלה קלה של תנועות ברך שמאל, עם השפעה על כושר הפעולה הכללי" (כפי שקבע הפוסק הרפואי בועדה מרג ראשון). לטענת המערער, הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לחוות דעתו של ד"ר ברנדס. תגובת המשיב: המשיב מסכים להחזיר העניין לועדה לעררים, על מנת שתתייחס לחוות דעתו של ד"ר ברנדס, משמקובלות עליו טענות המערער בסעיפים 12 ו- 13 לסיכומיו. ההכרעה: על הועדה הרפואית לעררים מוטלת חובה לפרט את המסמכים וחוות הדעת שעמדו בפניה. משאין מחלוקת כי חוות דעתו של ד"ר ברנדס היתה בפני הועדה לעררים , ואין בהחלטת הועדה לעררים כל איזכור לחוות דעת זו, כל שכן שאין התייחסות אליה, כי אז טעתה הועדה הן בכך שלא ציינה את חוות הדעת בין המסמכים שהיו בפניה, והן בחוסר התייחסות לחוות הדעת. על פי הפסיקה, על הועדה לעררים לעיין בחוות דעת המוצגת בפניה על ידי צד, ולהתייחס אליה בצורה עניינית ומפורטת, כפי שנאמר בדב"ע נא/ 99-122 חיים רייזלר נ. המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כ"ג 169, בעמ' 170: "עוד בתחילת דרכו קבע בית דין זה כי ועדה רפואית לעררים חייבת להתייחס לחוות דעת רפואית המוגשת לה, התייחסות "עניינית ומנומקת". העניין יוחזר, אפוא, לועדה לעררים על מנת שתתייחס לחוות דעתו של ד"ר ברנדס, בצורה עניינית ומנומקת. (2) לטענת המערער, הועדה לעררים טעתה בכך שהפחיתה את שיעור הנכות שקבעה הועדה מדרג ראשון, מבלי שהצביעה על הטבה במצבו של המערער, לעומת ממצאי הועדה מדרג ראשון, ומבלי שקבעה ממצאים שונים. טענה זו אינה מדוייקת. השאלה שהועמדה לדיון בפני הועדה לעררים, כפי שטען המוסד בכתב הערר, היא האם הסעיף במבחני הנכות לפיו קבעה הועדה מדרג ראשון את נכותו היציבה של המערער, מתאים לממצאים שנקבעו על ידי הועדה עצמה. המוסד לא טען, אפוא, כי המימצאים שקבעה הוועדה אינם נכונים, אלא שקביעת הנכות לפי אותם מימצאים היתה מוטעית. לפיכך, משקבעה הוועדה כי שיעור הנכות היציבה המתאים למצבו של המערער הוא 0%, בכך קיבלה את עמדת המוסד גם אם, כדברי ב"כ המערער "לא אובחנה הטבה במצבו של המערער ולא נמצאו מימצאים אחרים". יחד עם זאת, ככל שהוועדה קבעה מימצאים שונים, לעומת הוועדה מדרג ראשון, על הוועדה להתייחס לשוני בקביעת המימצאים, כגון בשאלת מידת דלדול השרירים. בוועדה מדרג ראשון צויין כי קיים "דלדול של שריר - 3 ס"מ..." ואילו הועדה לעררים ציינה בין ממצאיה: "דלדול ירך שמאל בשיעור 6 ס"מ בהשוואה לימין". על הועדה להסביר, האם הממצא שקבעה הועדה מדרג ראשון בעניין זה אינו נכון, האם מדובר בדלדול של שריר אחר, או שמא חל שינוי או החמרה מאז הועדה מדרג ראשון. (3) המערער טוען כי הוועדה טעתה בקובעה את מסקנותיה על פי תוצאות בדיקת ה- MRI מ- 26.5.98, הן משום שהתעלמה מחלק ממימצאי הבדיקה, והן משום שהתעלמה ממימצאים אחרים, שהיא בעצמה קבעה. תגובת המשיב: החלטת הוועדה לעררים מבוססת על מימצאי בדיקתה, על צילומי רנטגן ועל בדיקות נוספות, כאשר בדיקת ה- MRI היתה רק אחת מהן. ההכרעה: הוועדה לעררים, קבעה על פי בדיקה קלינית שערכה למערער, בין השאר את המימצאים הבאים: קיימת צלקת בצד המידאלי מתחת לברך בשטח 4X7 ס"מ. רגישות בפרק פטלו פמורלי, הפיקה מראה התרופפות ניכרת משמאל. דלדול ירך שמאל בשיעור 6 ס"מ בהשוואה לימין. כמו כן נקבע כי קיימים סימנים לאוסטאופורוזיס. הגם שהוועדה ציינה כי בבדיקת ה- MRI נראה איחוי בעמדה טובה של השבר המרוסק, אין בהחלטת הוועדה התייחסות למימצאים נוספים שאובחנו בבדיקת ה- MRI, כגון: "ריבוי קל של נוזל סינוביאלי ברצס הפאראפטלרי הלטראלי", וכן קיומה של "עוצמת אות המעידה על דפורמציה פוסט-טראומתית לאחר שבר מרוסק..." על הוועדה להתייחס למימצאים אלה ולקבוע אם הם מצדיקים קביעת נכות. (4) המערער טוען כי הועדה טעתה גם בכך שלא התייחסה לתלונותיו בדבר חוסר תחושה בשתי אצבעות, כפי שציינה הועדה בתאור "תלונות הנפגע". תגובת המשיב: המשיב מסכים לקבלת הערעור בעניין זה, משמע שהעניין יוחזר לועדה לעררים על מנת שתתייחס לטענות המערער לגבי חוסר התחושה באצבעות. (5) הועדה לעררים לא התייחסה לממצא שקבעה הועדה מדרג ראשון, כי המערער מתהלך בצליעה על רגל שמאל. תגובת המשיב: הועדה לעררים התייחסה לתנועות הרגל ולתפקודה וציינה כי "אין קיצור בגפה". בכך, לטענת המשיב, יש לראות "התייחסות רפואית ותרגום רפואי לצליעה שהופגנה בועדה הראשונה". ההכרעה: מקובלת עלי טענת המערער. משקבעה הועדה מדרג ראשון כי המערער מתהלך בצליעה, על הועדה לעררים להתייחס באופן ספציפי לשאלה האם המערער אמנם מתהלך בצליעה, אם יש לכך הצדקה מבחינת המימצאים ברגל, או שמא מדובר ב"הפגנת צליעה" כפי שטוענת ב"כ המשיב - ואם קיימת צליעה, האם היא מצדיקה קביעת נכות, ומה שיעורה. (6) הוועדה לעררים קבעה בין מימצאיה כי קיימת "התרופפות ניכרת" בפיקה משמאל. על הוועדה להסביר האם מימצא זה מעניק נכות, ומה שיעורה. תגובת המשיב: לגבי המימצא של התרופפות בפיקה מצד שמאל, ציינה הוועדה כי מימצא דומה "באותה מידה" קיים גם מצד ימין. בכך, לטענת המשיב, "יש לפחות נימוק אחד מדוע לא לתת למערער אחוזי נכות". ההכרעה: אפשר שעמדת המשיב נכונה, משנמצא מימצא דומה בפיקות של שתי הברכיים, היינו גם בברך שלא נפגעה בתאונה. אלא, שאת המימצאים ואת המסקנות צריכה לקבוע הוועדה עצמה. על הוועדה להסביר האם המימצא של התרופפות ניכרת בפיקה משמאל נגרם עקב התאונה, האם הוא מצדיק קביעת נכות ומה שיעורה, ואם לאו - לנמק את החלטתה. (7) המערער טוען כי הוועדה טעתה בהתייחסותה לצלקת שאובחנה אצל המערער בברך, שלא ציינה האם מדובר בצלקת מכערת והאם מדובר בצלקת מכאיבה. תגובת המשיב: המשיב מסכים להחזרת העניין לוועדה לעררים על מנת שתקבע "האם מדובר בצלקת מכערת. לגבי השאלה אם מדובר בצלקת מכאיבה, טוענת ב"כ המשיב כי הוועדה כבר קבעה במפורש שהצלקת אינה מכאיבה. ההכרעה: כפי שטוען ב"כ המערער בסיכומיו, על פי הפסיקה "שעה שלמבוטח צלקת, על הוועדה הרפואית להתייחס בהחלטתה לשאלה אם הצלקת מכאיבה או מכערת ואין די בהתייחסות לאחד משני המרכיבים האמורים" (דב"ע נז/ 70-01 יעקב בוגנים נ' המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי כרך ל"א(1) 103). משקבעה הוועדה לעררים כי נותרה למערער צלקת, מתחת לברך, בשטח של 4X7 ס"מ, עליה לקבוע, בהתחשב בגודל הצלקת ובמיקומה, האם הצלקת מכערת את האיבר שאותו היא צילקה, ואם לא - לנמק החלטתה (ראה גם דב"ע נז/ 39-01 מוחמד גזמאוי נ' המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי, כרך ל(1) 365). לגבי השאלה האם הצלקת מכאיבה - מקובלת עלי עמדת המשיב, כי הוועדה התייחסה לשאלה זו, משקבעה באופן פוזטיבי כי "הצלקת שטוחה, ללא הידבקות ליסוד וללא כאבים". אין לדרוש מהוועדה לחזור ולקבוע עמדתה מחדש באותו עניין. טענת המערער כי קביעת הוועדה בעניין זה שגויה "וזאת לאחר שאובחנה על ידה רגישות באזור המצולק" - אינה מקובלת עלי. הוועדה לא קבעה, בשום מקום כי קיימת רגישות בצלקת. בקובעה כי קיימת רגישות בפרק הפטלו פמורלי - לא מדובר בצלקת וברגישות הנובעת ממנה. 5. סוף דבר: התוצאה היא - שהערעור מתקבל בחלקו הארי. ענייננו של המערער יוחזר אל הוועדה לעררים על מנת שתשקול עמדתה מחדש, ותיתן דעתה לנושאים הבאים: (1) הוועדה תיתן דעתה לחוות דעתו של ד"ר ברנדס ותתייחס אליה בהחלטתה, בצורה ענייננית ומנומקת. אם הוועדה חולקת על המימצאים שקבע ד"ר ברנדס - עליה להסביר לגבי אלו מימצאים היא אינה מסכימה עם המומחה. אם אין מחלוקת לגבי המימצאים - האם הוועדה מסכימה עם קביעת הנכות לפי סעיף 35(1)(ב) כפי שקבע ד"ר ברנדס, ואם לא - עליה לנמק מדוע. (2) הוועדה תייחס למימצאים של דלדול בירך שמאל, האם מדובר בדלדול של 3 ס"מ (כפי שקבעה הוועדה מדרג ראשון) או של 6 ס"מ (כפי שקבעה הוועדה לעררים), מה הסיבה לשוני בתיאור מידת הדלדול והאם יש במימצא זה כדי להצדיק קביעת נכות. (3) הוועדה תתייחס למימצאים שקבעה בעצמה (רגישות בפרק פטלו פמורלי, התרופפות ניכרת בפיקה משמאל, סימנים לאוסטואופורוזיס) ולמימצאים הנוספים ב- MRI (ריבוי קל של נוזל סינוביאלי ברצס הפאראפטלרי הלטראלי", וכן קיומה של "עוצמת אות המעידה על דפורמציה פוסט-טראומתית לאחר שבר מרוסק...") - תקבע אם מימצאים אלה מצדיקים קביעת נכות, ואם לא - תנמק את החלטתה. (4) הוועדה תתייחס לתלונת המערער בדבר חוסר תחושה בשתי אצבעות. (5) הוועדה תתייחס לקביעת הוועדה מדרג ראשון כי המערער מתהלך בצליעה, תקבע אם עובדה זו נכונה, ואם היא מוצדקת, ותקבע אם היא מצדיקה קביעת נכות ואת שיעורה. (6) הוועדה תקבע האם הצלקת מכערת, בהתחשב בגודלה ובמיקומה - ותנמק את החלטתה. 6. המשיב ישלם למערער הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 1,500 ₪, בתוספת מע"מ כחוק. אחוזי נכותברכייםנכותשבר