1. השאלה שבמחלוקת בין גב' טייר רות ("התובעת") למוסד לביטוח לאומי ("הנתבע") היא האם פגימה בידה הימנית של התובעת (שעבדה בהקלדה), היא תוצאה של תאונת עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 ("החוק"). 2. העובדות הבאות מוסכמות בין הצדדים: "1. התובעת ילידת 1940. עבדה ברשות הדואר מ-08.77, בשירות העברת מסרים במברקה. 2. בתחילת שנות עבודתה עבדה על מכונת טלפרינטר, שש שנים ולאחר מכן, לפני כ-15-16 שנים על מחשב. 3. התובעת עבדה חמישה ימים בשבוע, משרה מלאה. 4. ב-30.04.99 התובעת עברה ניתוח בגיד ובבוהן ימנית. 5. ב-30.07.99 התובעת עברה ניתוח עקב הצרות התעלה הקרפלית בידה הימנית. 6. התובעת מועמדת (אולי עברה) ניתוח זהה ביד שמאל". 3. על יסוד העובדות המפורטות לעיל מינה המותב את ד"ר יעקב פעילן, רופא בכיר ביחידה לכירורגיה של היד במרכז הרפואי על שם רבין כמומחה יועץ רפואי לבית הדין ("המומחה") וביקשו להשיב על השאלות הבאות: "א. מהי המחלה או המחלות מהן סובלת התובעת. ב. האם יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת, כפי שתוארו לעיל בסעיף 3, לבין מחלתה. ג. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית, האם כל מאמץ פיזי שעשתה התובעת במסגרת עבודתה גרמה לפגיעה כלשהיא (להלן - "הפגיעה") בידה הימנית, שאפשר ליחסה לזמן מסויים ולארוע מסויים. (כדוגמת: הזמן בו ביצעה את עבודתה). ד. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - ההיתה אותה פגיעה, פגיעה זעירה ובלתי הפיכה, כך שבהצטרף אליה פגיעות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים בתובעת. או שמא המצב הקיים הוא תוצאה של תהליך תחלואתי ממושך. ה. אם התשובה לרישא של השאלה הקודמת (פגיעות זעירות נפרדות ובלתי הפיכות הן שגרמו למצב הקיים בתובעת) - היא חיובית - האם יש בתובעת גורמי סיכון והאם תנאי עבודתה הנ"ל השפיעו על המחלה הרבה פחות מאשר נתוניה האישיים (לרבות גורמי הסיכון)". 4. המומחה בחוות דעתו מיום 06.08.01 ("חוות הדעת הראשונה") השיב: "דיון הגב' טייר נותחה: לשחרור העצב המדיאני בתעלה הקרפלית ביד הימנית (CTS). שחרור הגיד המכופף הארוך באגדול יד ימין (TRIGGER THUMB). כמו"כ, סובלת מכאבי צואר שנים רבות. 1) לגבי תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד הימנית (CTS), מדובר בלחץ על העצב המדיאני. בהיעדר גורמים מקומיים אחרים (כגון גידולים, שברים וכד'), הלחץ הוא כתוצאה מעיבוי הלגמנט הכפי, המהווה את "גג" התעלה, הלוחץ על העצב המדיאני. כתוצאה נפגעת אספקת הדם לעצב ונגרמת הפרעה בתחושה הכפית של 3.5 אצבעות ובעצבוב של שרירי הטנר. התסמונת שכיחה בעיקר אצל נשים (ביחס של 1:5) בהריון והחל מהעשור החמישי לחיים, לרוב דו"צ, והיא על רקע קונסטיטוציונלי-התפתחותי. לאחר שעיינתי בספרות מקצועית: OCCUPATIONAL HAND AND UPPER EXTREMITY INJURIES AND DISEASES - 1998. OCCUPATIONAL DISORDERS OF THE UPPER EXTREMITY - 1992. YEAR BOOK OF HAND SURGERY - 1994-5-6-7-8-9. GREEN OPERATIVE HAND SURGERY - 1999. MERCER ORTHOPAEDIC SURGERY - 1996. CAMPBELLS OPERATIVE ORTHOPAEDICS - 1998. A.S.S.H - HAND SURGERY UPDATE - 1999. אופי עבודתה של הגב' סולומון אינו אופייני או גורם להופעת CTS. CTS כתוצאה מתנאי עבודה אופייני אצל העובדים בתנועת חוזרות ונשנות לאורך שנים עם פטישי אויר, מקדחות, פטישים וכד' הגורמים להפעלת לחץ וכח על הלגמנט הכפי. כתוצאה נגרם עיבוי הדרגתי ואיטי במשך שנים של הליגמנט הכפי ובהמשך לחץ על העצב המדיאני. במקרים אלה מדבור ב-CUMMULATIVE STRESS DISORDER לפי תאורית המיקרוטראומות. בהקלדה (על טלפרינטר או מקלדת מחשב), בשורש כף היד יש תנועה קלה בלבד. לא נגרם עומס או לחץ על הליגמנט הכפי בתעלה הקרפלית. העובדה כי הגב' טייר התלוננה בשנת 2001 על תרדומת באצבעות 4-5 באותה יד, מחשידה בקיום DOUBLE CRUSH SYNDROME (לחץ עצבי משולב בשני מוקדים: בשורשי ע"ש הצוארי ובגפיים העליונות). לגבי הצואר, הגב' סולומון סובלת מכאבים שנים רבות על רקע של שנויים נווניים בולטים. אין בתיק הרפואי תוצאות בדיקות ה-E.M.G על מנת להעריך. 2) לגבי שחרור הגיד המכופף הארוך באגודל יד ימין (TRIGGER THUMB), מדובר בהיצרות מעטפת הגיד (STENOSING TENOSYNOVITIS) המונעת תנועה חופשית וגורמת לעתים ל"כליאה" של הגיד המכופף. התסמונת שכיחה עיקר אצל נשים, בגיל המבוגר, והיא על רקע קונסטיטוציונלי-התפתחותי. השכיחות באגידול היא פי 4 מאשר באצבעות אחרות. בהיעדר גורמים מקומיים (גידולים, שברים וכד') או מחלות סיסטמיות (RHEUMATOID ATHTRITIS, GOUT, סכרת וכד') הגורמות לשנויים ברקמות החיבור של הגוף, התסמונת היא על רקע קונסטיטוציונלי-התפתחותי. אצל הגב' טייר, אובחנה התסמונת באגודל השמאלי כבר בשנת 1988. לאחר שעיינתי בספרות המקצועית הנ"ל, לא מצאתי קשר בין הופעת התסמונת לבין קלדנות. לסיכום, לדעתי, הן תסמונת התעלה הקרפלית והן ה-TRIGGER THUMB אינם קשורים לתנאי העבודה של הגב' טייר. לשאלות בית המשפט א. 1) תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד (CTS) - לחץ על העצב המדיאני בשורש כף היד. 2) TRIGGER THUMB - היצרות מעטפת הגיד (STENOSING TENOSYNOVITIS) באגודל המונעת תנועה חופשיה וגורמת לעתים ל"כליאה" של הגיד המכופף. ב. לא, בשני התסמונות. תאוריית המיקרוטראומה אינה מתאימה לתנאי עבודתה". 5. א. בהחלטת בית הדין, מיום 08.08.01, ניתנה לצדדים האפשרות להציג שאלות הבהרה למומחה. התובע הגיש בקשה ובה פירט שאלות הבהרה שביקש להציג למומחה ("הבקשה"). לאחר שנתקבלה תגובת הנתבע, שהסכים להצגת שאלות ההבהרה למומחה, נשלחו שאלות ההבהרה הבאות למומחה (ראו החלטה מיום 15.10.01 בשא 2804/01). ב. בחוות דעתו המשלימה, מיום 02.11.01 ("חוות הדעת המשלימה") השיב המומחה לשאלות בית הדין כך: (למען הבהירות תוצגנה השאלות בכיתוב אחד והתשובות בכיתוב אחר כל תשובה מתחת לשאלה שנשאלה). "א. האם ידוע לך המונח RSI (REPETITVE SRTAIN INJURY), והקשר שלו לעבודה עם מחשבים. כן. המונח המקובל כיום הינו CUMMULATIVE STRESS DISORDER. ב. אם כן, האם נכון שתסמונת התעלה הקרפלית ו-TRIGGER THUMB הן פגיעות RSI בעבודות גופניות כמפורט בחוות דעתך? לא. ראה הסבר בחוות הדעת ובספרות. ג. האם נכון שתסמונת התעלה הקרפלית משפיעה גם על עובדים כגון מוזיקאים שאינם עובדים בעבודות גופניות כמפורט בחוות דעתך? נכון באופן חלקי. לדוגמא אצל נגני כינור או גיטרה האוחזים את שורש כף היד השמאלית בתנוחה ממושכת של כיפוף, יכולה להתפתח תסמונת התעלה הקרפלית. הדבר מוכר כמחלת מקצוע. אצל נגני חצוצרה, תופים, פסנתר ועוד - התופעה אינה קיימת ואינה מוכרת כמחלת מקצוע. ד. האם נכון שהנטיה ללקות בתסמונת התעלה הקרפלית על רקע של גיל ומין אצל חולים מסויימים אינה שוללת את אפשרות היותן של תנועות חוזרות גורם לפגיעה? נכון. ראה הסבר בחוות דעתי. ה. האם ניתן לומר כי תסמונת התעלה הקרפלית היא תסמונת בעלת מספר גורמים שאינם שוללים זה את זה? נכון. ו. האם תסמונת זו שכיחה לדבריך אצל כל אישה שהרתה בעברה או שכוונתך בחוות דעתך כי נשים במהלך הריונן נוטות ללקות בתסמונת התעלה הקרפלית? תסמונת התעלה הקרפלית שכיחה במהלך ההריון על רקע השנויים ההורמונלים והבצקת. במקרה זה התסמונת חולפת בד"כ לאחר לידה. ז. האם ניתן לומר כי תנועות היד החוזרות במהלך שימוש במקלדת מחשב מגבירות את הסיכון ללקות בתסמונת התעלה הקרפלית? לא. בהקלדה אין תנועה רבה של שורש כף היד, אלא של האצבעות. תנוחת הפרק ביישור או כיפוף של 10-20 מעלות. ברור כי בתנוחה זו אין עלית לחץ בתוך התעלה הקרפלית. ח. האם ידוע לך כי במדידת לחץ יומי אשר מפעילה קלדנית שמהירות הקלדתה היא 60 מילים לדקה נמצא כי היא מפעילה לחץ של עד 25 טון? מדובר בתנועת הגידים. העצב כמעט ואינו נע. ט. האם ידוע לך כי לפי פירסומים של משרד העבודה האמריקאי תסמונת התעלה הקרפלית מהווה אחת מהבעיות הרפואיות המרכזיות ביותר אשר נובעות מתנאי עבודה של עובדים במקצועות שונים ובינהם מפעילי מחשב? תסמונת התעלה הקרפלית אינה שכיחה יותר אצל העוסקים בהקלדה על מחשב מאשר בשאר האוכלוסיה. תופעות של דלקות הגידים המיישרים, בהיבט הגבי של האמה ושורש כף היד הן, השכיחות ביותר כתוצאה מהקלדה על מחשב. י. האם ניתן לומר כי ששת גורמי הסיכון המרכזיים בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית הם: תנועות חוזרות, הפעלת כוח, תנוחת פרקים בילתי נוחה, לחץ ישיר רטט, ותנוחה מוגבלת לזמן ארוך? גורמי הסיכון המופיעים בשאלה: תנועות חוזרות: בהקלדה על מחשב אין כמעט תנועה של שורש כף היד הנמצא במנח של יישור או כיפוף של 10-20 מעלות ולכן קריטריון זה אינו רלוונטי במקרה הנדון. הפעלת כח: בהקלדה על מחשב הפעלת הכח היא ע"י הגידים ולא העצב. תנוחת פרקים בלתי נוחה: בהקלדה על מחשב מנח שורש כף היד קבוע ביישור או בכיפוף קל. ברור כי זוהי אינה "תנוחה בלתי נוחה". לחץ ישיר: בהקלדה על מחשב אין לחץ ישיר על שורש כף היד. רטט: קיים בעבודה עם פטישי אויר, מקדחות וכד'. ברור כי גורם סיכון זה אינו רלוונטי למקרה הנדון. תנוחה מוגבלת לזמן ארוך: ראה התייחסותי לנגני כינור או גיטרה. גורמי הסיכון הנ"ל הן גורמים מקומיים. קיימים גורמי סיכון סיסטמים אשר בהם שכיחה הופעת התסמונת, כגון תת-פעילות של בלוטת התריס, ממנה סובלת הגב' טייר. מחבר השאלות בחר להתעלם מעובדה זו. יא. אם כן, האם לפחות חלק מגורמי הסיכון הללו אינם מאפיינים עבודה עם מחשב? ראה תשובה י'. יב. מהו הגורם האפשרי לשינויים הניווניים הבולטים הגורמים לכאבים בצווארה של התובעת? בהיעדר גורם מקומי כגון טראומה, שנויים נווניים בד"כ הם על רקע קונסטיטוציונלי-התפתחותי. 6. לאחר מכן הגישו הצדדים סיכומיהם בכתב. 7. בטרם נתייחס לסיכומים ונכריע - נציין כאן כי המומחה בחוות הדעת הראשונה (עמ' 2 ס' 1) קבע "אופי עבודתה של הגב' סלומון אינו אופייני או גורם להופעת CTS". לאחר שנתקבלה חוות דעת זו ביקשו באי כוח התובעת - למרות ששמה שוש בחוות הדעת הראשונה כמצוטט לעיל - להציג שאלות הבהרה למומחה. אלה הוצגו ואף נתקבלו ההבהרות; למרות שלאורך כל שתי חוות הדעת שמסר המומחה, מתייחס הוא לתובעת בשמה, למעט הציטוט דלעיל, הוגשה ביום 18.05.02 - תשעה חודשים אחרי שניתנה חוות הדעת הראשונה וכ-7 חודשים לאחר שניתנה חוות הדעת המשלימה - "בקשה בהסכמה" לפיה עותרים הצדדים "מחמת הספק, סבורים הצדדים כי יש למנות מומחה יועץ רפואי נוסף". הבקשה נדחתה, בהחלטה מיום 02.06.02 - והנה למרות זאת חוזר ב"כ התובעת בסיכומיו ומתייחס לשיבוש היחיד בשמה של התובעת, תוך התעלמות מתשובותיו המפורטות, אחת לאחת, של המומחה לשאלות ההבהרה שהציג הוא. לדעתנו, הבקשה ראוי היה לה שלא תוגש והחזרה על כך בסיכומים מהווה טיעון סרק, ונפרט:- א. המועד להגיש את הבקשה היה מיד כשקיבלו הצדדים את חוות הדעת הראשונה האם אז הספק לא פעל?! מדוע הוצגו שאלות ההבהרה?! מדוע לא נתבקש המומחה להסיר את הספק, אם קיים כזה?! ב. על מנת לבחון האם ישנה כאן טעות של מהות ולא טעות קולמוס די לקרוא את חוות הדעת לגופה: לראות איזו עבודה (של מי?) מתאר המומחה?! אם בחוות הדעת הראשונה, התשובה ברורה, תשובותיו המנומקות לשאלות ההבהרה, מסירה כל ספק שהוא. לכן, לדעתנו, שמוש בטיעון זה הנטען על מה שנחזה על פניו להיות טעות קולמוס אחת ויחידה - הוא בגדר שימוש לרעה בהליכי בית הדין, ועל כך תנתן דעתינו בסיומו של פסק דין זה. 8. נשוב לטיעוני הצדדים בסיכומיהם: א. טוענים ב"כ התובעת (הן בסיכומים המקוריים והן המשלימים): תשובת המומחה "שתסמונת התעלה הקרפלית אינה שכיחה יותר אצל עוסקים בהקלדה..." כמו גם התייחסותו למוזיקאים - אינה נכונה כיון שישנם מאמרים רבים המצביעים על הקשר בין עבודות עם מקלדת המחשב לבין תסמונת התעלה הקרפלית; המומחה לא בדק את מידת כיפוף ידה של התובעת, בפועל, בסביבת עבודתה - ולכן תמוהה קביעתו בענין "שורש כף היד הנמצא בתנוחה של יישור או כיפוף..."; עוד מסתמך ב"כ התובעת על פסק דינו של בית הדין בדב"ע מז/21-0, ולבסוף מזכירה היא לנו כי חוות דעת מומחה הינה ככל ראיה אחרת המובאת בפני בית הדין. בהשלמת הסיכומים מפנה ב"כ התובעת לפסק דין שניתן בחודש מרץ 2002 בבית הדין האזורי לעבודה (בל 463/97) כשלטענתה עובדותיו דומות לאלו של התובעת ותוצאתו היתה שהוכרה תסמונת ה-CTS ממנה סובלת התובעת כפגיעה בעבודה. ב. מנגד נטען על ידי ב"כ הנתבע: שיש לסמוך על חוות דעת המומחה; שאמנם ראיה היא בפני בית הדין אלא שהלכה היא הן שאין מקום שבית הדין יעמיד ידע רפואי משלו כתחליף לידע של המומחה, וכי למומחה בית הדין יתן בית הדין משקל מעבר למשל המיוחס לחוות דעת הניתנת מטעם צד. הכרעה: 9. א. שאלת הקשר הסיבתי שבין פגימה לבין אירוע תאונתי הגם שהוא בגדר הכרעה שיפוטית מחייבת היוועצות עם מומחה רפואי אשר ינתח - בתחום מומחיותו, היינו התחום הרפואי - את העולה מהחומר הרפואי שבפניו ויבהיר לבית הדין הן את מהות הפגימה שנמצאה סמוך לאחר אירוע תאונתי והן את קיומו של קשר סיבתי רפואי הקיים או שאינו קיים, לדעתו, בינה ובין הממצאים הרפואיים שבפניו. ב. ראוי לציין שב"כ התובעת בסיכומיה מבקשת שיקבע כי ארעה לתובעת תאונה בעבודה - מחלת מקצוע (ראו סעיף 4.1). אנו פתחנו בפני התובעת את הדלת גם לבחינת פגיעה בעבודה מחמת מיקרוטראומה. 10. א. ההלכה הנוהגת בסוגיית המיקרוטראומה היא שמדובר בעצם בפיקציה משפטית תחבולה משפטית (ראו דב"ע מט0-56/ המל"ל נ. יוסף ג'רסי פד"ע כא 15 בעמ' 17 ציטוט מדב"ע מז0-21/ זוהר - המל"ל, פד"ע יט, 91, 95 בו נקבע "תורת המיקרוטראומה היא תחבולה משפטית המאפשרת לבתי המשפט לקדם את מטרת המחוקק... לא מיצו את הנדרש בקשר להכרזה על מחלה כ"מחלת מקצוע"". ב. אחד הכללים ליישום תורת המיקרוטראומה הוא: "העובדה שמדובר במצב שהוא תוצאה של פגיעות זעירות, ולא במצב שהוא תוצאה של תהליך הדרגתי - צריכה ראיה מפי רופא" (דב"ע לה/61-0 המל"ל נ. לוי, פד"ע ז' 345, 351 צוטט בדב"ע מט/56-0הנ"ל בעמ' 17). ג. הלכה היא שעל המבוטח התובע דמי פגיעה עבור תאונת עבודה לרבות יישום תורת המיקרו-טראומה להוכיח קשר סיבתי בין העבודה לבין הופעת המחלה. נטל ההוכחה הזו כולל קשר סיבתי רפואי ולשם זה מתמנה מומחה יועץ-רפואי (עב"ל 338/96 המוסד לביטוח לאומי - יוסף עובדיה עבודה ארצי כרך לג (41) 25). 11. הנה כי כן, בענייננו בין אם נבחן את הקשר הסיבתי שבין תנאי עבודתה של התובעת לבין פגיעה בידה, כמחלת מקצוע או כמיקרוטראומה דרושה לנו ראיה מפי מומחה להיותן של העובדות המתארות את עבודתה של התובעת, קשורות סיבתית עם הנזק הרבתי שנגרם לה, לאחר אין ספור פגיעות זעירות. במקרה דנן לא רק שאין בפנינו ראיה מפי רופא שהנזק הרבתי שנגרם לתובע בידו הוא תוצאה של נזקים זעירים בלתי הפיכים מצטברים שאירעו לו במשך עבודתה, אלא שהמומחה שולל במפורש קשר סיבתי בין נזק רבתי שכזה לבין עבודתו של התובעת. לדעתנו אין להתעלם מהעובדה שהמומחה, רופא בכיר ביחידה לכירורגיה של היד, היינו בתחום הספציפי של הפגימה שנמצאה בתובעת, אשר חוות דעתו ניתנה, כאמור בה, לאחר שעיין בספרות מקצועית, לאחר שהתייחס הוא לחוות דעת שהיו בפניו, חוות הדעת של ד"ר אלחלל וד"ר סלטי בנוסף לכל החומר הרפואי שהיה בפניו - הגיע למסקנתו רק לאחר שהוא מאבחן, מתוך חוות הדעת של ד"ר סלטי, את הממצאים ואת ההנמקה על פי מיטב מומחיותו. ומנמק גם על יסוד הממצאים שבתיק הרפואי של התובעת מדוע אין קשר סיבתי בין הקלדה על המחשב לבין תסמונת התעלה הקרפלית - היא המחלה שאובחנה בתובעת. דווקא תשובותיו לשאלות ההבהרה, המתייחסות הן לדרך עבודתה של התובעת - כשהוא מסביר מדוע אין היא י כולה לגרום לפגיעות שנמצאו בידה הימנית; כמו גם התייחסותו למחלתה של התובעת בבלוטת התריס, כגורם אפשרי המצביע על התופעה; כל זאת תוך התייחסות מפורטת לתהליך המביא למחלות אלה - לא רק שמשמיטות את הראיה מפי רופא הדרושה לצורך הכרה בתאונת עבודה על פי תורת המיקרו-טראומה אלא קובעות (מספקות ראיה) להיפוכם של דברים. דהיינו לא תנאי עבודתה של התובעת גרמו לה את הנזק בידה הימנית. 12. משכך הם פני הדברים, כאשר מוצאים אנו שהמומחה בחוות דעתו נימק בצורה, הברורה גם למי שאינו מומחה, כיצד הגיע למסקנתו שאין קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הפגימה, איננו מוצאים כל סיבה שלא, לאמץ את חוות דעתו. משמאמצים אנו את האמור בחוות הדעת - דין התביעה להידחות והיא נדחית בזה. 13. לאור האמור בסעיף 7, ראוי שנשית על התובעת לשאת בתשלום הוצאות, ולו באורח סמלי, ואנו מחייבים את התובעת לשלם לנתבע הוצאות משפט בסך 1,000 ₪ להיום. עותק פסק הדין ישלח בדואר לצדדים. ניתן היום, 06.08.02, בהעדר הצדדים. ר. כהן - שופט ראשי, אב"ד נציג ציבורבריל עמי נציג ציבורחנן בקר ניתוחתסמונת התעלה הקרפלית (CTS)