מהי רשלנות רפואית מנהלית ? רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים. לא אחת קבעו בתי המשפט כי אי ניהול תקין של רשומה רפואית עולה ומגיע כדי רשלנות, וכך נאמר בע"א 58/82, קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (3) 253, 259 - 260. כי: "מחדל זה אינו דבר של מה בכך. ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים הנעשים ע"י רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שגרת עבודתם של רופאים במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך שהם מציגים בפני הרופא המטפל בחולה או בפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי בזמן, תמונת מצב על המחלה, או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים... רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לארועים שקרו ולהתרחשויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר" . וכך גם בע"א 2939/92, קופ"ח ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י נ' רחמן, פ"ד מט (2) 369, 371-372: "רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר הארוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת..." להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית מנהלית: כתבי הטענות 1. תחילת ההליכים בתביעה שהגישה התובעת 1 והמשכם בכתב תביעה מתוקן מיום 3.4.00. התובעת ילידת 1957, נשואה לתובע 2 ואם ל- 5 ילדים, ילדה בדצמבר 97 ולד מת. התובע 2, יליד 1956, הוא אביו של המנוח. 2. הנתבעת 1, אישיות משפטית מאוגדת, מנהלת מרפאות במסגרתן טופלה התובעת בהריונה נשוא התביעה. הנתבעת 2 היא מדינת ישראל שניהלה התחנה לבריאות המשפחה (להלן: "טיפת חלב") בסניף שכונה ג' בבאר-שבע והיתה מעבידתם של הרופאים ו/או האחיות ו/או צוות הרופאים שטיפל בתובעת 1 במהלך הריונה נשוא התביעה. 3. במהלך חודש מרץ 1997 או בסמוך לכך, הרתה התובעת. עובר להריון זה הרתה התובעת 7 הריונות, בשניים מהם בוצעה הפלה יזומה, וחמישה הסתיימו בלידה. שלוש לידותיה הראשונות של התובעת היו רגילות שבאו אחר הריונות תקינים. בשליש האחרון של הריונה של התובעת ב- 1989 אובחנה בה סכרת, בעקבותיה אושפזה למשך חודשיים, אחריהם זורזה הלידה, וזו נעשתה בשבוע ה- 38 להריון. התובעת סבלה בהריון זה מסכרת הריונית TYPE 2 וטופלה בזריקות אינסולין. בהריונה ב- 1995 סבלה התובעת מסכרת הריונית, TYPE 1, שאוזנה בהצלחה באמצעות דיאטה. במאמר מוסגר ייאמר כי עד כאן מוסכמות העובדות הנ"ל ע"י בעלי הדין. 4. במהלך ההריון נשוא התביעה היתה התובעת במעקב רפואי ב- 2 מסגרות, כפי בחירתה, וכפי שניתן לה לבחור, האחת - במסגרת טיפת חלב, והשניה - במסגרת מרפאת קופת החולים של הנתבעת 1. התובעת העידה כי בחרה לבצע המעקב הרפואי אצל הנתבעת 1, ע"י ד"ר אלדו פרמט, ולא בכדי, לאחר שציינה כי העדיפה אותו מתוך היכרותו אותה מהריונה הקודם. את המעקב הסיעודי בחרה התובעת לעשות בטיפת חלב, ע"י האחות ציפי איכר, שאף אותה הכירה מהריונותיה הקודמים, אף בהם בוצע המעקב הסיעודי ע"י הנתבעת 2. 5. ב- 14.12.97, בשבוע ה- 40 להריונה, פנתה התובעת לטיפת חלב, משום, כך טענה בכתב התביעה, שלא חשה בתנועות העובר (ייאמר כי התובעת לא חזרה על טענה זו וטענה אחרת במהלך הדיון, וכך גם הוברר), נשלחה לבית החולים "סורוקה", אושפזה בחדר לידה, ובלידה ספונטנית נולד עובר מת. התובעת טוענת עוד כי רמת הסוכר שנמצאה בה, לפני הלידה, היתה 152 מיליגרם - טענה שעל פניה נמצאה כלא נכונה, שהרי נתון זה נמצא בה אחר הלידה. כן נטען כי משקל העובר במותו היה 4,550 גרם (כאן עלתה מחלוקת בין בעלי הדין). 6. טענו התובעים כי הטיפולים שקיבלה התובעת מהנתבעות והמעקבים הרפואיים היו רשלניים, לקויים ובלתי מקצועיים, והתבטאו באלה ובכל אחד מאלה: 6.1 התעלמות מהעובדה כי בשני הריונות קודמים סבלה התובעת מסכרת הריונית, ומכך שהיתה מטופלת בעבר באינסולין. 6.2 אי התייחסות ו/או התעלמות מכך שתחלואה בסכרת עלולה לגרום לסיבוכים רפואיים הן אצל האם, הן אצל העובר, בשכיחות גבוהה מהצפוי בהריונות רגילים. 6.3 אי סיווג הריונה של התובעת כהריון בעל סיכון גבוה. 6.4 התעלמות מהעובדה שנשים שבעברן אובחנה סכרת הריונית ונזקקו לטיפול באינסולין, סובלות ממחלה זו גם בהריונות באים. 6.5 אי ביצוע בדיקות עקומות סוכר באופן תדיר בתחילת ההריון, בהמשכו, ו/או אי ביצוע בדיקות עקומות סוכר בשליש האחרון של ההריון, אי ביצוע מעקב אחר רמת הסוכר בחודש האחרון להריון, אי ביצוע מעקב אחר דופק לב עובר במוניטור, אי ביצוע בדיקות חוזרות, אי ביצוע מעקבים אחר משקל העובר וגדילתו ברחם, אי התייחסות למשקלו הגבוה של העובר ו/או גדילתו המופרזת. 6.6 אי הפניית התובעת למעקב במרפאת מומחים מיוחדת לנשים הסובלות מסכרת הריונית. 6.7 אי יילודה של התובעת בשלב מוקדם יותר של ההריון, העדר נסיונות להציל חיי העובר, אי הבטחת לידה תקינה בסוף ההריון, אי הבטחת שלום חיי העובר, אי נקיטת אמצעים למנוע מותו של העובר. 6.8 התעלמות מממצאי בדיקות שבוצעו ו/או אי פעולה על פיהן, אי פעולה עפ"י סטנדרטים רפואיים מקובלים ו/או סטייה מהטיפול הרפואי המקובל, ואי פעולה כפי שרופאים מקצועיים, מיומנים, זהירים ואחראים היו פועלים בנסיבות המקרה. 7. התובעים טענו כי הנתבעות 1 ו- 2, ביחד ולחוד, והעובדים מטעמן, גרמו במעשיהן ו/או במחדליהן, כל אחת מהן לחוד וכולן ביחד במצטבר, למותו של העובר. 8. התובעים טענו כי מותו של העובר גרם להם להלם ולקשיים נפשיים בגינם נזקקו ויזדקקו לטיפול מקצועי ותמיכה נפשית, כי כתוצאה מנסיבות הלידה ומות העובר סבלה התובעת משך זמן רב ממצוקה נפשית, שתוצאותיה - אובדן העזרה בבית, הטיפול בילדיה, שירותי בית וכיו"ב. 9. התובעים ביקשו לפצותם בגין הנזקים המיוחדים שנגרמו להם, כהוצאות קבורה ומצבה, עזרת זולת מוגברת והוצאות רפואיות ובכללן הכנת חוות דעת, וכן בגין נזקים כלליים, ובכללם בגין הכאב והסבל שנגרמו להם בשל מות העובר ואובדן הילד, עזרת זולת לעתיד, טיפולים פסיכולוגיים ועזרה נפשית, ואובדן כושר ההשתכרות של התובעת. 10. טענו התובעים כי אם היתה נעשית אבחנה נכונה ומוקדמת של הסכרת ההריונית בה לקתה התובעת בהריונה, היה ניתן להציל העובר. עוד טענו התובעים כי ד"ר פרמט, מהנתבעת 1, התרשל בכך שלא פעל כרופא סביר לאור עברה של התובעת שהיה אמור להיות מוכר לו, בכך כי הבין (כפי שנראה מעדותו) כי תפקידו כרופא עוקב אחר ההריון התמצה אך במסירת הפניות לבדיקות. עוד נטען כי ד"ר פרמט ניהל רשומה רפואית חסרה ממנה לא עולה עברה המילדותי של התובעת. באשר לנתבעת 2, הנה טענו התובעים כי האחות, הגב' איכר, שעשתה המעקב הסיעודי, התרשלה, בין היתר בכך שלא מילאה אחר הוראות המרפאה לסיכון גבוה, בכך שלא קיימה נוהלי טיפת החלב, ובכך שניהלה רשומה רפואית חסרה. 11. הנתבעות מצידן כפרו בטענות התובעים, וראשית דבר בעצם הטענה כי התובעת סבלה מסכרת הריונית שהיא שגרמה למות העובר. הנתבעות טענו כי התובעת זכתה לטיפול ומעקב רפואי וסיעודי ראשונים במעלה, יותר מהצריך, בשל מצבה , וכי מות העובר לא בא כתוצאה מרשלנות ו/או חוסר זהירות ו/או הפרת חובה חקוקה של מי מהן. הנתבעת 1 טענה בנוסף כי אם היתה התרשלות בטיפול בתובעת הרי היתה זו מצד עובדי הנתבעת 2 . הנתבעת 2 טענה כי הנתבעת 1 היא שנושאת באחריות למות העובר בשל מעשי ו/או מחדלי מי מעובדיה. כללי 12. אחר שהוגשו סיכומי טענות בעלי הדין, מצאתי לזמן שוב באי-כוחם, בנסיון אחרון להביאם להסדר, ואכן, כפי שראוי היה שלב קודם, הגיעו בעלי הדין להסדר לפיו סולקה התביעה בסך של 202,000 ₪, אלא שהמחלוקת בין הנתבעות באשר לחבות מי מהן, אם תושת כלל, נותרה, ובהודעתם מיום 17.2.04 הודיעו כי חלקה של כל אחת מן הנתבעות בפיצוי המוסכם לעיל, אם בכלל, יקבע ע"י בית המשפט, בפסק דין שינתן על ידו בהסתמך על הראיות שהובאו, ותוך הכרעה בטענות שנטענו על ידי בעלי הדין בסיכומיהם, כשההכרעה בין הנתבעות תעשה על פי הדין ולא על דרך הפשרה. מכאן כי פסה"ד יתמקד באחריות מי מהנתבעות ובחלוקה ביניהן. העדים 13. מטעם התובעים העידו הם עצמם ופרופ' שנקר שנתן חוות דעת מטעמם. מטעם הנתבעת 1 העידו פרופ' שיף אייל וד"ר אייל סיוון, מומחים למיילדות וגניקולוגיה, שנתנו חוות דעת אחת; הגב' אינסה לוין, מיילדת אצל הנתבעת 1; פרופ' ארנון ויזניצ'ר, מנהל יחידת האם והעובר אצל הנתבעת 1, במרכז הרפואי "סורוקה"; ד"ר אלדו פרמט, וד"ר ליליה חכם , המשמשת כרופאה אצל הנתבעת 2. מטעם הנתבעת 2 העידו האחות ציפי איכר, ד"ר ליבשין יוסף וד"ר אורנשטיין אליעזר, מומחים למחלות נשים ומיילדות. הבדיקות והאבחנות 14. קודם שנפנה לבחינת חוות הדעת שניתנו אסקור הבדיקות הרלבנטיות שנעשו בתובעת, הדרושות לדיון כאן. אציין כבר עתה כי הרשומות שנעשו הן ע"י ד"ר פרמט והן ע"י האחות, הגב' איכר, נמצאו חסרות, לקויות, ואף לא נכונות, ודרוש היה מאמץ להבין מה נעשה, מתי, כיצד וע"י מי. אי הסדר והרישום החסר הביאו לכך שגם בין ב"כ בעלי הדין עלתה מחלוקת גבי מועדי ביצוע בדיקות, והרי אם היו אלה נרשמות כפי שדרוש היה - לא צריך היה לעלות ספק כלשהו, לפחות לא מקום זה. מצאנו כי ביום 10.9.97, בהיות התובעת בשבוע ה- 31 להריונה, בוצעה בה בדיקה העמסת סוכר (GTT). במהלך בדיקה זו בה על הנבדקת לשתות תמיסה המכילה סוכר כשנלקחות ממנה 4 דגימות דם, האחת - טרם שתיית התמיסה, ושלוש אחר שתייתה - ניתן לאבחן, חד משמעית, קיומה של סכרת הריונית. אין חולקין כי אם שניים מתוך ארבעת הערכים הנמדדים נמצאים פתולוגיים - הרי מדובר בסכרת הריונית. בעקבות בדיקה זו שבוצעה בתובעת, סברה הגב' איכר, אחות טיפת החלב, כי אחד הערכים נמצא פתולוגי, ולפיכך, ועל דעתה, פנתה למרפאה לסיכון גבוה בבית החולים "סורוקה", משם הורו לה, אחר התייעצות טלפונית, לבצע בתובעת שתי בדיקות מסוג פרופיל יום. בנוסף הורו לה לבצע בתובעת במהלך השבוע 32 להריונה, בדיקת העמסת סוכר נוספת, גם אם תוצאת פרופיל היום תהא תקינה. אין חולקין כי הגב' איכר, גם לפי עדותה, לא יידעה את ד"ר פרמט, הרופא העוקב, בממצאי הבדיקה או בהוראות המרפאה לסיכון גבוה. ביום 5.11.97 בוצעה בתובעת בדיקת פרופיל יום שנמצאה תקינה. אין חולקין כי בניגוד להוראת המרפאה לסיכון גבוה, לא בוצעה בתובעת בדיקת העמסת סוכר בשבוע ה- 32 להריון, ואת הסבריה של הגב' איכר כאן נבחן בהמשך. ביום 12.11.97 נבדקת התובעת ע"י פרופ' מייזנר, המבקש להפנותה למיון בשל ממצאי בדיקת אולטרסאונד מיום 6.11.97, שהצביעו על משקל עוברי גבוה, חשד לקיצור עצם הירך, וריבוי מי שפיר. טוענת הגב' איכר כי זה המועד בו התייעצה עם ד"ר חכם, הרופאה מתחנת טיפת החלב (ובמאמר מוסגר וכפי שייאמר להלן, רק במהלך עדות האחרונה הוברר כי אינה רופאת נשים מומחית), וכי זו הורתה לה שלא לקיים הוראות המרפאה לסיכון גבוה. ב- 19.11.97 מגיעה התובעת לתחנת טיפת החלב עם מכתב השחרור שקיבלה מבית החולים בו הורו לה לעשות בדיקת פרופיל יום, פעם בשבוע, ולפנות למרפאת מומים. הגב' איכר מעדכנת ההפניה למרפאת מומים, אך לא מזכירה ההמלצה לעשות פרופילי היום, ואלה גם לא מבוצעים. ב- 24.11.97 אמורה להתבצע בדיקת אולטרסאונד נוספת - אך מתוך הרישומים ספק אם זו בוצעה וכנראה שלא (ראה דו"ח התערבות סיעודית עמ' 12, מס' 40 במוצגי התובעת - ומכל מקום בעלי הדין לא התייחסו לבדיקה שכזו). ביום 10.12.97 עוברת התובעת בדיקה שגרתית אצל הגב' איכר הקובעת כי עליה להגיע אליה ביום 14.12.97 על מנת לקבל הפניה למחלקת יולדות לשם סיום ההריון. ב- 14.12.97, בשבוע ה- 40 להריונה, פונה התובעת לגב' איכר, מציינת בפניה כי מזה יומיים חשה בירידה בתנועות עובר, ומשלא נמצא דופק עוברי בבדיקת דופלר, נשלחה לבית החולים "סורוקה", שם נולד העובר המת בלידה ספונטנית. כאן נציין, והדבר עוד יובהר להלן, כי התובעת אמנם טענה בכתב התביעה כי לא חשה בתנועות עובר ומשום כך פנתה לגב' איכר, ועל טענה זו עטו הנתבעות כמוצאות שלל, וכזו הנותנת לשיטתן כי מותו של העובר לא נגרם כתוצאה מסכרת הריונית , אלא שלא מצאתי בשום מקום כי התובעת טענה כך (לבד ממסמך קבלתה לבית החולים שם נרשם כביכול הדבר מפיה, אלא שכן נמצא כי התובעת מסרה כי הבחינה בירידה בתנועות עובר ובהפסקתן רק ביום 14.12.97 - ולענין זה משמעות כפי שיובהר). ביום בו נתקבלה התובעת בבית החולים לביצוע הלידה, וכטענתה כשהיא בצום, נלקחה בדיקת דם ונמצאה בה רמת סוכר תקינה. בדיקת דם שנעשתה כשעתיים אחר הלידה הראתה רמת סוכר לא תקינה (152 מ"ג). כאן טוענות הנתבעות כי התובעת קיבלה עירוי גלוקוז וכי מאמץ הלידה העלה אף הוא את רמת הסוכר בדם. משקל העובר המת נמצא עפ"י סיכום לידה 4110 גרם, ובבדיקה פתולוגית 4550 גרם. הוועדה לתמותה סב לידתית, בראשות פרופ' מרים כץ, שבדקה עניינה של התובעת כחודשיים אחר הלידה, מצאה כי "לא אובחנה סכרת הריונית, סביר שהמוות של העובר קשור עם בעיה זו". לציין כאן כי פרופ' כץ לא הוזמנה להעיד, והמסמך שנתנה, שהוגש, נותר בעינו ויש בו חשיבות רבה בעיני. חוות הדעת 15. פרופ' שנקר קובע בחוות דעתו כי העובר נפטר לקראת השבוע ה- 40 של ההריון בתוך רחמה של התובעת - "מצב שקורה במצב של סכרת בלתי מאוזנת היות והמסגרת הרפואית לא פעלה לפי הסטנדרטים". אבחנתו זו מבוססת על מספר עובדות, כשיטתו, מתוך שבהריונות קודמים אובחנה אצל התובעת סכרת הריונית, מתוך שרמת הסוכר שנמצאה אצל התובעת טרם הלידה, עמדה על 152 מיליגרם. לציין כי במהלך חקירתו הנגדית עומת פרופ' שנקר עם טעותו כאן, שהרי רמה זו של סוכר נמדדה אחר הלידה, וברי גם שאחר שהתובעת קיבלה עירוי גלוקוז, אך כפי עמדתו - אין עובדה זו משנה חוות דעתו ואת מחלתה של התובעת , ולפי שיטתו - אפילו אם קיבלה עירוי גלוקוז, הרי שהיה מגיע לאותה מסקנה - "כמעט בסבירות גבוהה לאור התוצאה". פרופ' שנקר גם מונה רשימת בדיקות שיש לבצע בנשים סכרתיות, ביניהן NST - ניטור לב עובר, שבחודש האחרון של ההריון יש לבצע בדיקה זו כל שבוע. מעיר פרופ' שנקר ואומר - "במקרה הנידון בדיקת NST כפי שמקובל לא בוצעה, בזה יש לראות סטיה בטיפול הרפואי המקובל באישה הסובלת מסכרת הריונית". הערה דומה העיר באשר לבדיקת פרופיל ביופיזיקלי שלא בוצע. עוד מתייחס פרופ' שנקר למשקל העובר, כי כבר בשבוע 34 - 35 להריון הראתה בדיקת אולטרסאונד כי העובר מקרוזומי (3220 גרם), כי משקלו בשבוע 36 - 37 היה 3657 גרם, ולדבריו מדובר ב"עובר מקרוזומי בצורה בולטת". אשר למחלוקת העובדתית גבי משקל העובר בעת הלידה (וכאמור לעיל משקלים שונים נמדדו מיד אחר הלידה בחדר הלידה ובבדיקה הפתולוגית) - קובע פרופ' שנקר כי המשקל הקובע הוא זה שנבדק בבדיקה הפתולוגית. פרופ' שנקר מעיד עוד כי לא נעשו בתובעת בדיקות עוקבות כמקובל אצל אישה סכרתית בהריון, ולכן לא היו בידי הרופאים המטפלים נתונים כי פרופיל הסוכר היה תקין , כי העדר המעקב הדרוש גרם לכך כי בידי הרופאים המטפלים לא היו אמצעים שאיפשרו להם להיות בטוחים כי לא קיימת סטייה במהלך ההריון, כי לא היו בידיהם האמצעים שהיה בהם להבטיח לידה תקינה בסוף ההריון. מציין עוד פרופ' שנקר כי אם היה נעשה מעקב צמוד אחר איזון הסכרת אצל התובעת, וכן מעקב אחר מצב העובר - ניתן היה למנוע מוות עוברי תוך רחמי, וכמסקנתו - "במקרה הנידון העובר נפטר לקראת השבוע ה- 40 בתוך הרחם, מצב שקורה במצב של סוכרת בלתי מאוזנת, היות והמסגרת הרפואית לא פעלה לפי הסטנדרטים הרפואיים המקובלים לאי מניעת מות העובר בתוך הרחם". 16. המומחים מטעם הנתבעת 1, פרופ' שיף וד"ר סיוון, קובעים בחוות דעתם כי - "עפ"י כל הנורמות ההבחנתיות המקובלות בארץ ובעולם, לא התפתחה אצל התובעת סכרת הריונית בהריון הנידון", וקביעתם מתבססת מתוך כך שפרופילי סוכר שנעשו בתובעת בשבוע 34 - 36 להריון נמצאו תקינים, ומכאן מדגישים המומחים - "העדר עדות לסכרת ולחילופין סכרת קלה ומאוזנת". (הדגשה שלי - ט.ש) כפי שמבחינים אנו הודאות הפכה לספק והקביעה אינה כה החלטית, חד משמעית. עוד קובעים המומחים באשר לעברה הסכרתי של התובעת, כי 30 עד 50 אחוז מכלל הנשים שסבלו בעבר מסכרת לא תפתחנה סכרת הריונית בהריון עוקב. מקור רמת הסוכר שנמצאה בתובעת אחר הלידה נעוץ, לדעתם, בעירוי שקיבלה אחר הלידה, שיש בו גלוקוז, וכן בשל המאמץ הכרוך בלידה המעלה רמת הסוכר בדם . גבי משקל העובר קבעו כי "אין חיוב שזה נובע מסכרת, 8%-3% מכלל הלידות מסתיימות בלידת עובר שמשקלו גדול מ- 4,000 גרם. לנשים ולדניות סיכוי של פי 3-2 ללדת ילדים גדולים מהממוצע, כן כאשר היולדת מעל גיל 35". 17. המומחים מטעם הנתבעת 2, הד"ר ליבשין ואורנשטיין, חיוו דעתם כי התובעת לא סבלה מסכרת הריונית בהסתמך על התוצאות שנתקבלו בבדיקות רמת הסוכר שנעשו בתובעת לפני ההריון, מבדיקות הסוכר בשבוע 11, 20 להריון והעמסת סוכר בשבוע ה- 28 להריון, וכקביעתם - "רמות הסוכר שהתקבלו נחשבות תקינות אף לפי קריטריונים סופר מחמירים ניתן לקבוע בפרוש כי לא מדובר בסכרת הריונית". בהמשך חוות הדעת מציינים המומחים - "גם אם נקבל את האבחנה שחלתה בסכרת שלא אובחנה הרי שיכולה לבוא בחשבון רק אבחנה של סכרת קלה (TYPE 1)", ועוד - "מדובר בהריון שהיה בר סיכון מוגבר בשל גיל ההרה והעובדה שסבלה בעבר מסכרת הריונית" - ושוב המסקנה החד משמעית הפכה להיות בספק, תוך "לקיחה בחשבון" כי התובעת לקתה רק ב"סכרת קלה". כן מסכימים המומחים כי ההריון היה בר סיכון גבוה מתוך סכרת הריונית שלקתה בה התובעת בעבר - והדברים מלמדים, כך נדמה, בעד עצמם. את סיבת מות העובר תלו המומחים כאן בהפרדות שיליה, אלא שכבר אומר כי לא ניתנה שום אסמכתא להנחה או לקביעה שכזו. דיון 18. ראשית דיון עלינו להדרש לבחינת הטענה כי התובעת לא סבלה כלל מסכרת הריונית, שהרי אם יקבע כך - לא יהיה מקום לעבור ולדון בטענה כי מי מהנתבעות או שלוחיהן התרשלו בטיפול ובמעקב שנעשו בתובעת. יכול וכפי שנאמר לעיל, מתייתר הדיון מתוך שמומחי הנתבעות מסכימים, לחלופין, כי התובעת לקתה בסכרת "קלה", אך מתוך שעיקר הטענה הוא להעדר סכרת - ייעשה הדיון. הבדיקה האחת הדרושה לדיון היא בדיקת העמסת הסוכר שנעשתה בתובעת ב- 10.9.97, שהרי היא האמצעי היחיד לאבחנה כי התובעת סבלה מסכרת הריונית, שכן הגב' איכר היא זו שסברה כי בבדיקה זו נמצא ערך פתולוגי אחד. מומחי הנתבעות טוענים בדיעבד כי כל הערכים נמצאו תקינים. מקור המחלוקת נעוץ במקור לקיחת הדם שנדגם בבדיקה, האם נלקח מהוריד או מהאצבע. לשאלה זו חשיבות מכרעת משום שרמת הסוכר בדגימה הורידית גבוהה מזו הנמדדת בדם נימי (מהאצבע), ולפיכך ערך סוכר ורידי הנחשב תקין, עלול להמצא פתולוגי אם נלקח מהאצבע. מעדות התובעת עולה כי הדגימה נלקחה מאצבעה, אף שלא יכולה היתה להצביע כך במפורש, וכדבריה - "לשאלתך כמה בדיקות דם עשיתי במהלך השבועות 24 - 26 להריוני, אני לא יודעת מספר, אבל האצבעות שלי היו כמסננת" (עמ' 14 לפרוטוקול) והנה גם הגב' איכר העידה כי "ברוב המקומות לוקחים דם מהאצבעות" (עמ' 115 לפרוטוקול - שם אף צויין כי העדה עשתה סימן של דקירה באצבע). אין חולקין כי פיענוח תוצאות העמסת הסוכר ע"י הגב' איכר נעשה תוך התייחסות לערכים המצויינים בטבלת דם נימי (מן האצבע). והנה נדמה כי משניים אלה, ובהעדר ראיות אחרות, ניתן לקבוע כי בדיקת הדם נלקחה מהאצבע, גם לפי התייחסות הגב' איכר שבדקה ובחנה התוצאה כמי שנלקחה מהאצבע. מומחי הנתבעות סבורים, כאמור, כי מדובר דווקא בדגימת דם ורידית, ולכן הם מוצאים כי אף לא אחד מהערכים שנמצא הוא פתולוגי. פרופ' ויזניצ'ר העיד כי הסימן "ס" המופיע במסמכים הרפואיים המפרטים בדיקות דם משמעותו "סרום" והכוונה לדם ורידי. דא עקא - אין מחלוקת כי לשם בירור תוצאת דגימה הנלקחת מהוריד יש צורך בבדיקת מעבדה, וכשנדרש פרופ' שיף להראות כי אכן הדגימה נבדקה במעבדה - לא עלה בידיו למצוא רשומה המעידה על כך. בקושי דומה נתקל ד"ר ליבשין בחקירתו הנגדית, בה אישר כי כאשר מתקבלות תוצאות בדיקה מעבדתית, דרוש להמצא "טופס תשובות שיוצא ממכונה" - שלא נמצא כאן, והא לך נתון נוסף לקביעת מקור לקיחת הדם. קושי עובדתי זה, דהיינו האם הדם שנלקח היה נימי או ורידי, אינו פשוט, שהרי שכפי שנאמר לעיל, פענוח הבדיקה לפי דם נימי מעיד כי כבר בשלב זה נכרו בתובעת סימני הסכרת (לפחות לדעת אלה הסוברים שדי בערך פתולוגי יחיד כדי להעיד על התפתחות המחלה, וכך סברה גם הגב' איכר), בעוד שפיענוח לפי דם ורידי יעיד כי בשלב הזה לא סבלה התובעת מסכרת, אף כי יכול שזו התפתחה מאוחר יותר, ויודגש כי אף המומחים מטעם הנתבעים אישרו כי תתכן התפתחות סכרת שלב מאוחר. וכבר מכאן, ולפי הנטל המונח, ניתן לקבוע כשיטת התובעת, ודאי מתוך העדר הרישום או הליקוי שנמצא בו - גם לדעת המומחים. קושי נוסף בפענוח תוצאות דגימות הדם הוא העדר רישום המפרט האם בדיקות הדם נעשו כאשר התובעת היתה בצום אם לאו, ונדגיש כי ד"ר ליבשין מציין במפורש כי - "צריך לציין אם נעשו בצום, ולא מצויין" - והנה שוב רישום נוסף חסר ולקוי. כך או כך, מצאנו כי אחות טיפת חלב, הגב' איכר, פונה בעקבות תוצאות הבדיקה לבית החולים "סורוקה", למרפאה לסיכון גבוה (להלן: "המרפאה"), ומשם הורו לה לבצע בתובעת העמסת סוכר נוספת בשבוע 32 להריון. הגב' איכר אינה מבצעת הוראה זו, שהרי לפי שיטתה יש בה כשל לוגי, שכן עד לביצוע פרופילי היום שנדרשו הנה יחלוף לו השבוע ה- 32, ומכאן שלא ביצעה בתובעת העמסת סוכר נוספת (במשמעות מחדלה אדון להלן). כאמור לעיל - בתעודת השחרור שקיבלה התובעת מהמרפאה ביום 12.11.97, ניתנה הוראה לביצוע פרופילי סוכר - שגם הם לא בוצעו , ולטענת הגב' איכר - אי ביצועם נבע מכך שלא קיבלה מעולם את מכתב השחרור שהיה אמור להמסר לה ע"י התובעת, ואת שעשתה נקטה רק על סמך מה שאמרה לה התובעת בעל-פה. לציין כאן כי התובעת העידה כי העבירה כל מסמך שנדרשה להעביר, אף כי לא עיינה בכולם. הבדיקה הבאה שנעשתה היא בבוקר הלידה, בה נמצא ערך סוכר תקין, ולטענת התובעת לא אכלה דבר עד אותה בדיקה. כאמור לעיל - אין חולקין כי אחר הבדיקה נמצא בתובעת ערך סוכרי חריג, אלא שלדעת מומחי הנתבעות - מושפע ערך זה מעירוי הגלוקוז שקיבלה ומ"סטרס" הלידה. ומכל אלה ייאמר כי בבואנו לבחון ולקבוע האם סבלה התובעת מסכרת, כל שנמצא בידינו הוא אותה בדיקת העמסת סוכר ופרופילי יום, ובדיקת הדם מיום הלידה. מעבר הזמן בין בדיקת העמסת הסוכר שבוצעה ובין יום הלידה מותיר לנו תקופה של כ- 3 שבועות, בהן לא ידועה רמת הסוכר בדם. אילו בוצעה כנדרש, כהוראת המרפאה, בדיקת GTT נוספת ובדיקות פרופילי יום בשבועות 37 - 38 להריון - הנה היתה ניתנת בידינו ובעיקר בידי הבודקים האחראים, האחות והרופא, האפשרות לקבוע חד משמעית אם התובעת סבלה מסכרת אם לאו. היטיב להתייחס לכך דווקא ד"ר סיוון בחקירתו הנגדית כי - "אם את אומרת שהעובדה שלא בוצעו פרופילי יום בשבוע 37 - 38, לא גורמת לחוסר איזשהו מידע רלבנטי כי יודעים את ההתחלה ואת הסוף ויודעים להעריך את האמצע, אני אומר שאני לא יודע לענות לשאלה זו", ונוסיף עוד כי כך הוא כאן, כשאף ההתחלה (העמסת הסוכר ב- 10.9.97) והסוף (ערך הסוכר שנמצא אחר הלידה) - אינם בגדר נתונים עובדתיים מוסכמים וסתירות רבות עלו אפילו גבי שני נתונים אלה. החלל הריק שנוצר בתקופת הזמן האמורה אינו נובע מאשמת התובעת, ויש לייחס את כל מה שלא נמצא בו לנתבעות. ודאי הוא כי נזק ראייתי זה שנגרם, שהרי לא נעשו הבדיקות הדרושות, בין עפ"י סברתה של הגב' איכר כי רשאית היא שלא לקיים הוראה, בין אם עפ"י עדותה של ד"ר חכם (הרופאה בטיפת החלב), כפי שיראה להלן, כי אין היא זוכרת כי הגב' איכר פנתה אליה בענין זה, שאם היתה פונה - היתה נותנת הוראה חד משמעית לבצע הבדיקות - אינו יכול להיות מושם בפתחה של התובעת, ואם נבחן את מה שהונח, הנה ניתן להסיק כי התובעת כן סבלה מסכרת הריונית, ומסקנה זו סבירה יותר מאשר המסקנה אליה מבקשות הנתבעות להוביל - כי לא סבלה. ולהלן אפרט הגורמים שהובילו למסקנתי: - א. עברה המיילדותי של התובעת - בשניים מהריונותיה העוקבים הקודמים סבלה התובעת מסכרת, האחד מסוג TYPE1 ובאחר מסוג TYPE2. מומחי הנתבעות העידו בפני כי גם אם כך, הרי שאין וודאות כי התובעת תשוב ותלקה בסכרת בהריון נוסף, אך יחד עם זאת, יש לומר, הנה אף לא אחד מהם היה מוכן לקבוע בוודאות כי התובעת לא סבלה מסכרת , ולציין כפי שנאמר לעיל, כי המומחים שיף וסיוון דיברו ב"לחילופין סכרת קלה", והמומחים ליבשין ואורנשטיין דיברו ב"יכולה לבוא בחשבון רק אבחנה של סכרת קלה סוג A1". בנוסף - הנה הכל הודו כי קיימת האפשרות כי במהלך ההריון ייעשה המעבר מהסכרת הקלה סוג A1 לסכרת הקשה יותר A2 שעלולה אף לגרום למות העובר, ומאחר וכפי שראינו לעיל, בפרק זמן של כ- 3 שבועות אין אנו יודעים מה ארע, שהרי הבדיקות הדרושות לא נעשו , הרי שאיננו יכולים לשלול כי בתקופה זו התפתחה או החמירה סכרת הריונית. ב. משקל העובר - כאן עלתה סתירה בין המסמכים והבדיקות השונות, שהרי הבדיקה הפתולוגית שבוצעה בעובר העלתה כי משקלו היה 4,550 גרם, בעוד שבסיכום הלידה נרשם כי משקלו 4,110 גרם - הקושי העולה כאן הוא בהעדר ההגיון כי עובר שנולד מת יוסיף ויעלה במשקלו (ובמאמר מוסגר אומר כי לא מצאתי הסבר נותן ומשכנע ל- 2 הנתונים שנמדדו), אך כך או כך, מתוך היות העובר מקרוזומי, עובדה שהיתה ידועה במהלך ההריון, ובשל הקשר הידוע בין מחלת הסכרת למשקל העובר - היה על המערכת, כולה, לתת לכך הדעת ולאבחן ולטפל כראוי. ג. ריבוי מי שפיר - בדיקת אולטראסאונד שבוצעה בתובעת ב- 6.11.97 הצביעה על ריבוי מי שפיר. גם הקשר בין ריבוי מי שפיר לסכרת ידוע, והעידה עליו ד"ר חכם כי- "דו"ח של אולטראסאונד שכתוב בו שיש ריבוי מי שפיר - אני מיד שולחת לעשות העמסת סוכר". ומכל אלה, ומתוך הנטל הרובץ על התובעים להוכיח, כשעסקינן במשפט אזרחי, נדמה כי ניתן לקבוע כי עלה בידיהם להוכיח במידה הדרושה קיומה של סכרת בתובעת בהריון הנדון, ויש לקחת עוד בחשבון כאן את הקושי שעמד בפני התובעים להוכיח - בשל הנזק הראייתי שגרמו להם הנתבעות. אם לא די באלה, הנה עלו עוד כמה גורמים שיש בהם לחזק המסקנה כי התובעת סבלה מסכרת. ד. שלילת גורם מוות אחר - בחוות דעת המומחים מטעם הנתבעת 1 הועלתה הסברה כי סיבת מותו של העובר היא הידוק חבל הטבור סביב צווארו. קשה לי לקבל טענה זו, שהרי במפורש נרשם ונכתב כי העובר "יצא עם חבל טבור סביב הצוואר פעם אחת, לא הדוק" (ראה ב... חתום ע"י ד"ר ארז עופר). אפשרות נוספת, שהועלתה ע"י המומחים מטעם הנתבעת 2, היא כי מותו של העובר נגרם כתוצאה מהפרדות שיליה, וזו הועלתה עקב תלונות התובעת על כאבי גב, שהרי ציינה כי פנתה לאורטופד שלא מצא ממצא. בעדותו ציין ד"ר ליבשין כי פנייה לאורטופד ע"י אישה הרה נעשית לרוב אחר בדיקה גניקולוגית המאשרת כי מקור כאבי הגב אינם בהריון (וכזו לא הוצגה בפנינו), ואם לא די בכך - הרי שבעדותו הנה הועמד על טעותו שהרי סבר כי בדיקת האורטופד נעשתה במהלך ההריון, כאשר מצויין כי יום קודם היתה התובעת בבית החולים, אך הנה אנו מוצאים כי אותו יום קודם היה שבת, ומכאן שנכון יותר יהיה לקבוע, כפי טענת התובעים, כי מדובר בתאריך ביקור אצל האורטופד שהוא מאוחר למועד הלידה. ענין זה ציינתי למעלה מן הצריך, שהרי אין הוא דורש הכרעה, מאחר וגם אם נניח כי ההפניה לאורטופד ניתנה במהלך ההריון, הרי שלפי ד"ר ליבשין, כאמור לעיל, נעשתה ההפניה אחר בדיקה גניקולוגית ששללה קשר בין ההריון לכאבי הגב - ומכאן כי לסברתו בחוות הדעת אין תימוכין. למעלה מהדרוש אומר עוד כי תמיהה נוספת עולה למקרא ושמיעת המומחים, מתוך שכל אחד מהם מייחס וקובע סיבת מוות שונה, ונדמה כי נעשה נסיון להתייחס לכל מה שניתן ולהרחיק כתוצאה מהמסקנה הדרושה. ה. מסקנות הוועדה לתמותה סב לידתית - הוועדה הנ"ל, בראשותה של פרופ' מ. כץ מבית החולים "סורוקה", שבדקה נסיבות מותו של העובר, קבעה כי "למרות בדיקות חוזרות לא אובחנה סכרת הריונית. סביר שהמוות של העובר קשור עם בעיה זו". המסמך הוגש לתיק ביהמ"ש, אך פרופ' כץ שערכה אותו, לא הוזמנה להעיד ולא נדרשה לחקירה אודותיו, ובאלה יש ודאי ללמד, ונוסיף על כך כי יש למסמך הזה שנעשה חשיבות מוגברת מאחר ונעשה סמוך וקרוב לארוע. להמנעות הנתבעות לחקור ולדרוש כאן יש ליתן המשמעות הדרושה. 19. ומכל אלה וכל אחד מאלה, אין לי אלא לקבוע כי התובעים עמדו בנטל להוכיח כי התובעת סבלה מסכרת הריונית. התרשלות הנתבעות 20. אחר הקביעה הנ"ל, הנה נותר לנו לבחון האם התרשלו הנתבעות או מי מהן, התרשלות בגינה יחובו. שלב זה יבוא הדיון בו נותר לדון עפ"י הסכמת ב"כ הנתבעות בחלוקת האחריות, אם תוטל, על מי מהנתבעות, ובאיזה שיעור תחובנה מי מהנתבעות. הדיון להלן יפוצל באופן שקודם יידון עניינו של ד"ר פרמט ולאחר מכן יתקיים הדיון בעניינה של הגב' צ. איכר. ד"ר פרמט (הנתבעת 1) 20.1 באשר לד"ר פרמט, עלי לקבוע כי בשניים חטא כלפי התובעת, האחד - בניהול לקוי של רשומה רפואית, והאחר - באי מילוי תפקידו, כך לפי שיטתי, כרופא עוקב הריון, אך ראשון ואחרון. 20.1.1 ניהול לקוי של רשומה רפואית - התובעת ציינה לא אחת כי בחרה בד"ר פרמט כמי שיעקוב אחר ההריון בשל היכרותו את עברה המילדותי, אך כפי שמצינו - לא שיקף כרטיסה הרפואי, כפי שנוהל אצלו, עבר זה, ולמעשה נעדרו בו פרטים רבים רלבנטיים למתן טיפול ראוי. בחקירתו הנגדית נדרש ד"ר פרמט להצביע כיצד משקף הכרטיס הרפואי שערך את עברה של התובעת, ודי לנו, כאן, באמירתו כי - "לא קופץ לעין שהיתה סכרת" - כדי להצביע על רשלנותו מקום זה, והרי רק ראוי הוא, ואין צורך להכביר מילים, כי רופא המנהל רשומה עבור מי שבעברה שני הריונות סכרתיים, ידגיש עובדה זו כדי "שתקפוץ לעין" כלשונו - אפילו אם עין זו תהא עצומה. פרופ' שיף, המומחה מטעם הנתבעת 1 העיד כי: - "העדר רשומה כזו יפתיע אותי, הרישום צריך להיות... אני מסכים שברישום צריכה להופיע האינפורמציה הזו" - ודי לי גם בכך (עמ' 69 לפרוטוקול). כאן אציין כי לא אחת קבעו בתי המשפט כי אי ניהול תקין של רשומה רפואית עולה ומגיע כדי רשלנות, וכך נאמר בע"א 58/82, קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (3) 253, 259 - 260. כי: "מחדל זה אינו דבר של מה בכך. ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים הנעשים ע"י רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שגרת עבודתם של רופאים במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך שהם מציגים בפני הרופא המטפל בחולה או בפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי בזמן, תמונת מצב על המחלה, או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים... רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לארועים שקרו ולהתרחשויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר" . וכך גם בע"א 2939/92, קופ"ח ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י נ' רחמן, פ"ד מט (2) 369, 371-372: "רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר הארוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת..." ועוד ראה בע"א 6948/02, 8135/02, פנטה אדנה ואח' נ' מ"י משרד הבריאות, מיום 12.1.04. 20.1.2 אי מילוי תפקיד כרופא עוקב הריון - מתוך עדותו של ד"ר פרמט עולה כי הבין תפקידו כאילו היה פקיד ותו לא, דהיינו, היה עליו להפנות התובעת לבדיקות שתבוצענה ע"י הנתבעת 2, כשרופא של נתבעת 2 מפקח על ההריון. מבחינתו , כך העיד, סיפק ההפניות לכל הבדיקות הנדרשות, ולו היה נשאל או מעודכן במצבה של התובעת - יכול והיה נוהג אחרת. דהיינו - ד"ר פרמט מבקש כי נקבל מחדליו מתוך כך שלא ידע אודות המתרחש. ודאי הוא כי טענותיו אינן ראויות להשמע, במיוחד בהיותו רופא ותיק המודע לסיכון הרב בהריונה של התובעת, הן בשל גילה, הן בשל עברה המילדותי שהיה ידוע לו, ומתוך תוצאות הבדיקות שנעשו בה. וכאן יפים דבריו של כב' השופט ת.אור בע"פ 116/89, מ"י נ' נתן אנדל, פ"ד מה (1) 276 בעמ' 289 : - "אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מהעובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה או לברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות.... מוטלת עליו חובה נוספת, לחקור, לברר ולעקוב אחר החולה". וראה עוד בע"א 58/82 הנ"ל בעמ' 263 שם נאמר כי רשלנות הרופא טמונה בדרך הטיפול ובטיב המעקב. חובתו של הרופא לפעול בזהירות סבירה בנסיבות הענין לא קויימה כלפי התובעת, כשנסיבות הענין, כפי מובנן בפסיקה, חייבו כאן משנה זהירות ומעורבות יתרה - שלא ננקטו. ד"ר פרמט "ניתק" עצמו מהטיפול בתובעת בכך שלא ידע אודות המתרחש אצל הנתבעת 2, ויש לומר כבר כאן כי מה שנתגלה גבי העדר התיאום בין הנתבעות עולה כדי רשלנות ואפילו רשלנות רבתי כלפי המטופלות. לשיטתי לא יכול ואין זה סביר כי האפשרות לפיצול המעקב אחר ההריון, זה הרפואי וזה הסיעודי, תשמש עילה לאי העברת או קבלת מידע הכרחי בין 2 הגופים הרלבנטיים, וכך למעשה מבקשות הנתבעות להביא בטענותיהן. על הרופא החובה להתעניין ולדרוש בתוצאות הבדיקות, ועל האחות - החובה לדווח, לעדכן וליידע אותו בנעשה. עפ"י החלוקה כפי שהוצגה ע"י הנתבעות - הרי הנתבעת 1 באמצעות ד"ר פרמט הוא "הגוף החושב" - לו שמור שיקול הדעת הסופי, ואילו נתבעת 2, באמצעות הגב' איכר, היא - "הגוף המבצע", אך בהעדר התקשורת בין השניים למה ייחשב הגוף המבצע אם אין לו את הגוף החושב, וגם ההיפך. התקשורת בין שני הגופים הללו צריך שתעשה באמצעות כרטיס מעקב הריון הנמצא בידי האישה ההרה, אך ברי כי כאשר מתגלים סיבוכים לא די בכך, ויש צורך ומקום לקיומו של קשר ישיר בין הרופא לאחות, גם אם הם שיייכים לגופים שונים, וכדברי פרופ' שיף, המומחה מטעם הנתבעת 1 - "אין ספק שהיתה צריכה להיות תקשורת בין הגורמים". ובענייננו יש לקבוע, כקרוב לוודאי, כי במעקב נכון והתעניינות ראויה היה כדי לאבחן הסכרת ולהציל חיי העובר. וראה עוד לכאן בע"א 6452/99 פלוני ואח' נ' הרב ניסים זאב ואח', שם נתבררה אחריותו של רופא שהתעניין בשלומו של תינוק במסגרת היכרות אישית עם הוריו, במה שכונה "רפואת מסדרון", וקבע שם ביהמ"ש כי חובת הזהירות שרופא חב כלפי הנהנה משירותיו כ"עשיית טובה" אינה פחותה מזו החלה על הרופא כלפי מטופל המגיע אליו במסלול הרגיל של קבלת חולים - ואם כך נקבע גבי הרופא "המתנדב" - קל וחומר יש לקבוע כך כלפי מי ששימש כרופא מטפל עוקב. הגב' איכר (הנתבעת 2) 20.2 אחריותה של הנתבעת 2 נגזרת מפועלה של הגב' איכר. מהראיות עלה כי- 10.9.97 התייעצה הגב' איכר עם המרפאה לסיכון גבוה בבית החולים "סורוקה", באשר לערך שנמצא לדעתה פתולוגי בבדיקה שבוצעה בתובעת. מהמרפאה הורו לה לבצע שתי בדיקות פרופילי יום, וכי אף אם אלו תצאנה תקינות, הנה יש לשוב ולבצע העמסת סוכר נוספת - שכאמור לעיל - מעולם לא בוצעה. מכאן מצאנו כי המרפאה אליה פנתה הגב' איכר, מתוך ידיעתה כי שם נצברים הידע והמומחיות והיא האמורה להנחות, אכן מנחה - אך הגב' איכר מבכרת שלא להיות מונחית - לפי שיקול דעתה. כך מצאנו עוד, כי הוראות המיון מיום 12.11.97 לביצוע בדיקת פרופילי יום בתובעת, פעם בשבוע, לא בוצעו. והנה - ללא כל קשר לשאלה אם סבלה התובעת מסכרת, אם לאו, ברי כי על הגב' איכר היה למלא בדווקנות אחר הוראות המרפאה שניתנו לה, ולא ניתן לקבל האוטונומיה שנטלה לעצמה בהפרת ההוראות הללו. הגב' איכר אינה רופאה ועל אף נסיונה הרב אין לה הכישורים המתאימים להחליט בעצמה האם יש צורך בבדיקה מסויימת אם לאו, או האם יש הגיון בהוראות מרפאה שניתנו לה. הדברים נראים ברורים על פניהם, אך אם אין די ב"ברור" זה, הנה נשאל פרופ' שיף בחקירתו, האם ראוי היה כי הגב' איכר תבטל החלטה של בית החולים, ותשובתו היתה כמתבקש כי: "נראה לי שלא", ואף הוסיף כי: "סביר כי ייערך דיון בין הרופאים המטפלים לבין הרופאים במרפאות המייעצות גבי המשך טיפול", אך הנה ראינו כי הגב' איכר בחרה שלא לבצע הבדיקות שהורו לה לבצע, ואף לא עדכנה בכך את הרופא המטפל או העוקב. טענה הגב' איכר כי הוראת המרפאה לא היתה הגיונית בעיניה, מתוך שעד למועד ביצוע פרופילי היום, יחלוף השבוע 32 להריון, הוא המועד שהורו לה לבצע בדיקת העמסת סוכר, אך מי שמה? ועוד נאמר כי בטענתה גם אין ממש ואין לה מקום, שהרי אם קיים היה אצלה ספק כלשהו, אם ההוראה שניתנה לה לא היתה ברורה - הרי היה עליה להוועץ ברופא או לדרוש הסבר נוסף כיצד לבצע ההוראה שניתנה. ומשלא נקטה כך, ומשנקטה אחרת על פי שיקול דעתה - חדלה. הגב' איכר מציינת, מקום זה, כי ב- 12.11.97 התייעצה עם ד"ר חכם, היא הרופאה המטפלת אצל טיפת החלב שהורתה לה שלא לבצע הוראת המרפאה. אך הנה להפתעתנו העידה ד"ר חכם כי התייעצות זו כלל אינה זכורה לה שאם היתה נעשית - ודאי היתה מורה אחרת. לציין כי ד"ר חכם עשתה בעדותה רושם אמין ומהימן וניכר היה כעסה על הנסיון לטפול עליה או להעביר אליה מחדלה של הגב' איכר. ועוד - ד"ר סיוון, המומחה מטעם הנתבעת 2, העיד כי "מה שנכון , כשאחות יש לה קונפליקט הדבר הנכון לעשות היה לפנות לרופא", וד"ר ליבשין העיד כי: "על אחות לדווח בבעיה לממונים עליה - אם זה לא דחוף, ואם זה דחוף למרפאה לחדר המיון, למרפאה התורנית" - והדברים הרי ברורים לכל, אלא שנראה כי לא היו כה ברורים לגב' איכר שפעלה שלא כראוי, תוך נטילת החירות לפעול עפ"י כלליה. כאמור לעיל - בעצם פנייתה של הגב' איכר לבית החולים מעידה היא על עצמה כי חשיבות הענין היתה ברורה לה וכך גם הדחיפות בברור, מכאן לא ברור המשך התייחסותה הלקוי למה שהורו לה ונסיונה לפטור עצמה בכך שהתייעצה עם ד"ר חכם כחודש מאוחר יותר (בהנחה שזו אכן התקיימה) - אינו יכול לעמוד לה. יש לקבוע כי אסור היה לגב' איכר להסתפק בקבלת מידע טלפוני שלא היה מובן לה, ודאי אם לא היה מקובל עליה, וכאמור לעיל - הדעת אינה סובלת יצירת מצב בו הוראות רפואיות לא תהיינה מקובלות על האחות, ומכאן שלא תבצען, כשבמרחק שיחת טלפון אחת נוספת - יכולה היתה לקבל הבהרה לאותה הוראה, ולחילופין - יכולה וגם צריכה היתה לקיים התייעצות עם ד"ר פרמט. הטענה שהועלתה כאן כי לא מקיימים התייעצויות טלפוניות עם הרופא המטפל משום "שהם לא עונים לטלפון" - ראוי היה שלא היתה נשמעת, ולא אכביר עוד. בנוסף, ובאשר להוראת המיון שנתנה במכתב השחרור שקיבלה התובעת, לביצוע פרופילי יום בשבוע 37 - 38, גביה טוענת הגב' איכר כי לא הומצאה לה מעולם, כשבהמשך טענה כי למעשה הסתמכה על שמסרה לה התובעת, וזו האחרונה מסרה לה אך את ההמלצה לקיים U.Sנוסף, אומר כי נוטה אני לקבוע, לפי העדויות שניתנו, כי ההוראה אכן נתקבלה אצל הגב' איכר, אך "זכתה" להתעלמות מצידה, זאת גם משום שיש להניח כי לתובעת לא היה שום אינטרס לשמור מכתב השחרור בידיה, ומתוך העולה מעדותה של הגב' איכר עצמה כי נהגה "לקחת את העניינים לידיה" ולטפל בהם בדרך שנראית לה. נכון יותר יהא להניח כאן, כי טענת הגב' איכר ניתנה מתוך "שאדם קרוב אצל עצמו" , ומתוך רצונה להרחיק ממנה, כפי טענתה גבי ד"ר חכם, כאמור לעיל. 20.3 בנוסף לכל אלה יש לקבוע כי פועלה של הגב' איכר נעשה תוך התעלמות מנוהלי טיפת חלב - שהרי נמצא כי בשנת 1997 קיים היה הנוהל שקבע כי באישה שאובחנה כנושאת הריון בסיכון גבוה (ובכלל זה אישה שאובחנה אצלה סכרת בהריון קודם), כשבדיקת GCT בשבוע 24 עד 28 נמצאה תקינה - יש לשוב ולבצע בדיקה חוזרת בשבוע ה- 32 להריון. הנתבעות טוענות כי בנוהל זה דובר בבדיקת GCT ולא GTT (העמסה מלאה) כפי שבוצעה בתובעת, והיות ובדיקת ה- GTT מחמירה יותר, ותוצאתה נמצאה תקינה, הרי שלא היה צורך בביצוע חוזר של בדיקת GCT. מבלי להאריך בסוגיה זו, אציין כי עצם קיום הנוהל המדבר באישה בהריון בסיכון גבוה, תוך שילוב הוראת המרפאה לסיכון גבוה כאן, שנמצא כי היא דומה מאוד לנוהל הנ"ל - די היה בו כדי לעורר לפחות ספק שיגרום לביצוע בדיקת העמסה נוספת, ואפילו GCT (שהיא בדיקה חלקית) ולא GTT (הבדיקה המלאה), ודומה כי גם כאן נתנה לעצמה הגב' איכר החירות, הלא מוסברת (מבחינת התוצאות האפשריות) לקיים נוהל בדיקות משל עצמה, תוך התעלמות מהוראות ונהלים על פיהם היה עליה לפעול. וראה כאן בת.א. (ירושלים) 1186/99, צבי אביטן נ' ד"ר איזק דיאזדה ואח', תק-מח, 97 (3) 3307, שם נקבע ע"י כב' הנשיא, השופט ו. זיילר, כפי ההלכה, כי "הסיכון שבאי עריכת הבדיקות (שהיא עצמה מעשה רשלנות), הוא כסיכון שברישום רפואי לא תקין" - והדברים יפים גם לענייננו, וגם גבי אחריותה של האחות המטפלת. אציין כאן, כי גם אם תאמר כי הנוהל קויים במלואו, הרי עדיין נותרת הפליאה על כנה, שהרי עלינו לצפות מכל אחות שהתנהגותה סבירה, שעלה לפניה ספק באשר לתוצאת בדיקה - כי תפעל אף מעבר לדרוש, אף מעבר לנוהל, על מנת למצות כל בדיקה, על מנת למנוע כל חשש או סיכון, ומתוך הנחה כי גם בנוהל לעיתים אין די. ויפים כאן דבריו של כב' השופא קמא בת.א. (י-ם) 1154/95 לילך כץ נ' בית החולים הדסה, תק-מח 2002 (4) 1435:- "פרקטיקה מקובלת אינה מעניקה לרופא הגנה מוחלטת, וזאת משום שבית המשפט הוא זה שבסופו של דבר קובע אם הפרקטיקה שפעל הרופא לפיה היא רשלנית, אם לאו". גם אם הדברים נאמרו גבי פועלו של רופא, הרי יש לאמצם גם גבי פועלה והתנהגותה של אחות טיפת חלב, שקיבלה על עצמה לעקוב ולטפל בהריונה של התובעת, ויש לקבוע כי הפרקטיקה בה נהגה אינה ראויה. 21. בנוסף לאלה, יש לדון במה שהוברר גבי הניהול הלקוי של הרשומות שנערכו בטיפת החלב. מצאנו כי על טיפת החלב לערוך "רשומת אישה הרה", כשבצידה השמאלי של רשומה זו מופיעה עמודה לצורך סיווג ההריון כבר סיכון או בר סיכון גבוה. בעניינה של התובעת נותרה עמודה זו ריקה, ולא סומנו בה הנתונים המעידים כי הריונה היה בסיכון גבוה, שהרי הנתונים הדרושים הם - גיל התובעת "35 ומעלה", וכן "שתי הפלות ("טבעיות/יזומות")". בנוסף מצאנו כי בדו"ח ההתערבות הסיעודית שנוהל אף הוא ע"י טיפת חלב יש לסמן תאריך ביקור האישה ההרה, ולשמאלו - תוצאות הביקור. תמוה מאוד הרישום שנמצא שם גבי התאריך 12.11.97, שכמו "נדחק בכוח", בין רישומים אחרים, משאין הוא נמצא במקום ה"טבעי" שלו בין התאריכים 5.11.97 ו- 19.11.97, ויש בו להעיד כי נרשם במועד מאוחר. לא ארחיק כאן לכת עד כדי שימוש בטרמינולוגיה החריפה בה מצא לנקוט ב"כ התובעים, כי הרישום הנ"ל זוייף, אך בהחלט נותרה בי תחושה לא נעימה כי נעשה נסיון מאוחר למלא את שחסר שלב ראשון. גבי אופן הרישומים שתוארו לעיל , ניתן לאמץ את שנאמר לעיל גבי האופן בו מצא ד"ר פרמט לנהל הרשומה אצלו (לרבות האסמכתאות שניתנו), אך אני מוצאת להעיר גבי חומרת מה שנעשה כאן, כי נדמה כי הגב' איכר הוסיפה על מחדלה, בכך שלא רק שניהלה רשומה חסרה, אלא אף הוסיפה רישומים אחר מעשה. 22. ומתוך כל אלה וכל אחד מאלה אני מוצאת לקבוע כי עלה בידי התובעים לעמוד בנטל ככל שזה הונח עליהם, ובנטל שהועבר אל כתפי הנתבעות מתוך מחדלי כל אחת מהן, שבהם היה כדי להחיל כלל "הדבר מדבר בעד עצמו" - לא עלה בידי מי מהן לעמוד בו. לא אכביר עוד כאן, גם לא בטענת הנתבעות גבי אחריות תורמת של התובעים, מתוך שהנתבעות קבלו סופו של דיון האחריות והחבות כלפי התובעים וסלקו תביעתם, ונותר אך לדון בחלוקה ביניהן. כן גם אין צורך בדיון בפרטי הנזק לו טענו התובעים. 23. אחר עיון ושיקול מחדלי מי הנתבעות, כפי שנסקרו בהרחבה לעיל, מתוך שיקול מידת אחריותו של מי מהגורמים המטפלים, מצאתי להגביר באחריות הנתבעת 2, שראשית ה"חטא" בא בפתחה ומתוך התנהלותה של הגב' איכר, והמשכו ואחריתו בהתנהלותו של ד"ר פרמט, ומתוך כך מצאתי להורות כי הנתבעת 1 תישא ב- 40% מסכום הפיצוי והנתבעת 2 ביתרתו. וראה לענין זה בת.א. (ירושלים) 1591/96, אסף יהודה ואח' נ' מרכז רפואי אסף הרופא ואח', תק-מח 2001 (3) 12650 בסעיף 32 - גבי חלוקת החבות בין הגורמים המטפלים. סוף דבר 24. גם אני סבורה, כפי ב"כ הנתבעת 1, כי לא היה מקום להביא הארוע, אכן הטראגי, נשוא התביעה בפתח בית המשפט, וגם לא היה מקום לנהל התביעה - אך כך לא מטעמיו, שהרי מתוך הראיות הוברר דרך פועלם, הלקוי והשגוי, של ד"ר פרמט מהנתבעת 1, ושל הגב' איכר מהנתבעת 2, ולא אכביר עוד. כאמור במבוא, מתוך שסברתי כי ראוי לה לתביעה שתסולק שלא בפסק דין - נעשו נסיונות אחדים לגרום לבעלי הדין להגיע להסדר מחוץ לבית המשפט - נסיונות שלא הסתייעו, עד העת האחרונה - אז סולקה התביעה כנגד התובעת. מתוך מה שהוברר אודות רשלנות מי מהנתבעות, מתוך הנטל המונח עליהן, ודאי שלא ניתן לקבוע כי לתובעת לא היתה סכרת הריונית, כי העובר מת שלא כתוצאה מסכרת, כי לא נמצא קשר סיבתי בין המוות ובין כל מעשה או מחדל המיוחס למי מהנתבעות, או כי התובעת תרמה באשמה המכריע ו/או התורם לארוע. כן הובררה התנהלות עגומה מצד ד"ר פרמט (ולא אנקוט מילים חריפות יותר), אך אציין שוב, כי הדרך בה ביקש להציג עצמו ותפקידיו כרופא - לא הועילה לו, ובעניינה של הגב' איכר ודאי לא ניתן לקבוע, כפי שיטת ב"כ הנתבעת 2, כי קיימה כל חובותיה "באופן עירני וקפדני מעל ומעבר למצופה מאחות" - זאת מתוך מה שהוברר אודותיה והתנהלותה, מתוך עדויות המומחים מטעם הנתבעות עצמן, וגם כאן יש לומר כי ראוי היה (וכמובן אינני מייתרת דבר מפועלה ברגיל, שוודאי כי הוא חיוני ויעיל) - לסלק התביעה בדרך אחרת. אני מבקשת להביא כאן מדבריה של כב' השופטת מ. מזרחי בת.א. (ירושלים) 1200/97 בן דוד דוד ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, תק-מח 2003 (1) 6423, שיש בהם לענייננו, ודווקא לסיום:- "...מקובלת עלי גישת התובעים, וזאת אפילו לא קיים מושג רשמי של "נטיה לסוכרת". מדע הרפואה אינו מדע מדוייק ולכן אין להתייחס לערכי הסף כאל מידות המדרש, בבחינת "40 סאה טובל, 40 סאה חסר קורטוב אינו טובל". אין מחלוקת שאדם שאינו עובר את ערכי הסף, אפילו הוא סמוך מאוד אליהם לא נחשב לחולה, אולם אין זה אומר שיש להתייחס לאדם כזה בשיוויון נפש, כמו אל אדם המרוחק מערכי הסף כמרחק מזרח ממערב. הדעת נותנת, שרופא סביר העורך שקלול מורכב של מספר גורמים כדי להעריך את מידת הסיכון שהנבדק נמצא בה, לא יסווג את הגורמים לשחור וללבן בלבד, אלא יסמן לעצמו גם מהם הגורמים הנחשבים עדיין ל"לבנים" אך למעשה קרובים ביותר לההפך ל"שחורים" - יתכן שבמקרה שבו שקלול הנתונים אינו נותן תשובה ברורה, אותו סימון מיוחד יכריע את הכף...". גם הגב' איכר, גם ד"ר פרמט, לא נקטו כדרוש, ולא נתנו תשומת הלב הדרושה והטיפול הראוי לתובעת, לפי נתוניה שהיו בידיהם - ואין אלא להצר. זכות ערעור תוך 45 יום מהיום.רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות