החמרת מחלה עקב השרות .1זהו ערעור על פסק דינה של ועדת ערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט - 1959(להלן: "ועדת הערעורים"), בתיק ע"א 189/91מתאריך .3.6.93הועדה דחתה את הערעור שהגיש המערער על החלטת קצין התגמולים שקבע כי מחלת פמפיגוס וולאריס, ממנה סובל המערער, הוחמרה עקב תנאי השירות, והעמיד את דרגת נכותו בשיעור מחצית מדרגת הנכות הכוללת. המערער טוען כי מחלתו נגרמה עקב השירות, ולחילופין כי מחלתו החמירה במלואה או במירבה עקב השירות. .2המערער יליד 1956, גוייס לצה"ל בתאריך 4.275בפרופיל רפואי .97לאחר טירונות של 6חודשים בהנדסה קרבית הוצב ליחידת הבינוי של חיל האויר. לאחר הכשרה מתאימה שובץ בתפקיד קניין, ועסק ברכישת מוצרי חשמל, אינסטלציה, בינוי, מיזוג אויר וכו'. במסגרת תפקידו בא במגע עם ספקים ויצרני ציוד שונים. לדבריו היה נתון במתח נפשי רב שנבע מעבודתו. פעמים רבות היה נקלע לעימותים עם ספקים, וכן היו מקרים בהם ננזף ע"י מפקדיו בשל איחור באספקות. הלחץ הנפשי והחרדה הגיעו לשיא, לטענתו, כאשר בשנת 1986נחשד בקבלת טובות הנאה מספקים. הוא נעצר ונחקר במשך שלושה ימים, ובסופו של דבר הועמד לדין משמעתי בלבד על רשלנות במילוי תפקידו. בסוף שנת 1989הבחין המערער בהופעת אודם בעין ימין, ובפצעים בחלל הפה ובלוע. בהמשך חש קשיים בבליעה, קשיי נשימה, שיעולים וצרידות. הוא אושפז בביה"ח רמב"ם בחיפה, שם נקבע כי הוא סובל ממחלת פמפיגוס וולאריס. מחלת הפמפיגוס היא מחלה קונסטיטוציונלית אוטואימונית בה מופיעים נוגדנים כנגד החיבורים הבין תאיים באפידרמיס (השכבה החיצונית של העור), ועקב כך התאים נפרדים ומרבית האפידרמיס "נושר". העור נשאר ללא מעטה הגנה, והוא חשוף לזיהומים, איבוד נוזלים וכו'. מעורבות ריריות הפה אינה מאפשרת בליעת מזון ומים. כתוצאה ממחלתו הורד הפרופיל הרפואי שלו ל- 21ובתאריך 5.5.92שוחרר מצה"ל לאחר שירות קבע ממושך. המערער טוען כי שירותו הצבאי הוא אשר גרם להתפרצות המחלה בשנת .1989 .3בפני ועדת הערעורים עמדו שלוש חוות דעת רפואיות: מטעמו של המשיב נתנה פרופ' פרידמן שלוש חוות דעת. בחוות הדעת הראשונה מיום 21.8.90הביעה דעתה כי מחלת הפמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שבאה על רקע קונסטיטוציונלי, גורמיה לא ידועים ומשכך אין לשלול שתנאי השירות היוו גורם מסייע. בחוות דעתה השניה מיום 5.3.91ולאחר שתמכה את דעתה בספרות מקצועית רלוונטית, העריכה כי: "כאמור מדובר במחלה על רקע קונסטיטוציונלי אשר באה לביטוי עקב גורמים מסייעים לעיתים ידועים ולעיתים בלתי ידועים. גורמים סביבתיים שונים ביניהם מתח הוזכרו כמסייעים להופעת המחלה לראשונה. לאור הנ"ל, לא נראה לי שניתן לשלול את תנאי השירות כגורמים מחמירים להופעת הפמפיגוס אצלו". בחוות דעתה השלישית מיום 26.1.93שניתנה לאחר שחוות הדעת של ד"ר פינשטיין וד"ר ברגמן כבר היו בפניה, היא מסבירה כי גם אם מתח נפשי יכול להוות גורם סביבתי להתפרצות המחלה לראשונה צריכה להיות סמיכות זמנים קרובה בין הגורם הסביבתי לבין התפרצות המחלה, באופן שאותו גורם משפעל את יצירת הנוגדנים. לדעתה "בשום אופן לא ניתן לקשור בין הארוע בשנת 1986להופעת המחלה ב-1989 כשלוש שנים לאחר ארוע זה... אני קבעתי למר בירנבאום החמרה אך ורק בשל המידע הדל ואי הוודאות הקיימת באשר לגורמים להופעת הפמפיגוס". ד"ר פינשטיין נתבקש ע"י המשיב לחוות דעתו כמומחה נוסף בענינו של המערער ובחוות דעתו מיום 13.5.91הוא מעריך "כי יש כאן מקרה של פמפיגוס שלא קשור לשירות הצבאי או לגורמים חיצוניים אחרים שקשורים לשירות הצבאי, לא נגרם ולא הוחמר". חשוב לציין כי חוות דעתו של ד"ר פינשטיין ניתנה, בטרם נתן המשיב את החלטתו מ- 13.8.91להכיר במחלה ממנה סובל המערער כמחלה שהוחמרה בתקופת שירותו, ועקב שירותו. ד"ר ברגמן הכין חוות דעת לבקשת המערער בה הוא משווה בין מחלות אוטואימוניות שונות כדי להסיק שגורמים סביבתיים כמו מתח נפשי יכולים להביא להתפרצות המחלה. לדעתו בין שאר הגורמים הסביבתיים למחלת הפמפיגוס גם מתח נפשי היכול לגרום בצורה פיזיולוגית לשינויים במערכת החיסון ולהתפצויות של מחלה אוטואימונית והוא אומר: "קיימת אפשרות סבירה שמצבי המתח הנפשיים שבהם היה נתון (המערער) היוו אצלו הגורם המשרה להופעת מחלת הפמפיגוס. גם אם היתה לו נטיה אישית לכך מלכתחילה הרי שהמחלה אשר ברוב המקרים מופיעה מעבר לעשור החמישי לחיים, הופיעה בראשית שנות ה- 30לחייו..." .4ועדת הערעורים בחנה את דעותיהם של פרופ' פרידמן וד"ר ברגמן שמתחים נפשיים עלולים לשמש "הדק" ("triger") להתפצותה של המחלה. הועדה קבעה כי חייבת להיות סמיכות קרובה בין מאורע טראומתי נפשי לבין התפרצות המחלה על מנת להסיק שאותה חרדה ואותו לחץ נפשי הם שגרמו להתפרצותה מאחר וסמיכות שכזו לא היתה, קיבלה הועדה את חוות דעתה של פרופ' פרידמן, ולא ראתה לנכון להתערב בקביעתו של קצין התגמולים. .5ב"כ המערער טוען כי מאחר וקצין התגמולים הכיר בקיומו של קשר סיבתי בין השירות לבין מחלתו של המערער, כל שנותר לביהמ"ש הוא להכריע בשאלת מהותו של הקשר הסיבתי. האם זהו קשר סיבתי מסוג החמרה - כפי שקבע קצין התגמולים וועדת הערעורים, או קשר סיבתי מסוג גרימה - כטענתו של המערער. עוד הוא טוען כי אם לפני גיוסו לצה"ל לא נתגלו במערער סימנים גלויים של מחלה, והוכח קיומו של קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות, אזי מדובר אך ורק בקשר של גרימה. ב"כ המשיב מסכימה שאכן הקשר הסיבתי נקבע כהחמרה, ואולם, לטענתה, זו היתה קביעה לפנים משורת הדין, היינו - קשר של ספק. בכל מקרה, לטענתה זו קשר סיבתי של החמרה, שהינו קשר סיבתי משפטי חלקי, מאחר ולא ניתן לשלול את העובדה כי השירות היה אחד מהגורמים המסייעים להתפרצות המחלה. .6יש החמרה שבה המחלה מופיעה בזמן השירות ועקב השירות, ויש שהחמרה שבה המחלה שגרמה להתהוותה של ההחמרה התחילה לפני השירות. בתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) שהיו קיימות לפני שנת תשמ"ג נקבעה פיקציה לפיה החמרה של מחלה שהתחילה בזמן השירות יראו את המחלה כולה כאילו נגרמה גם עקב השירות (תקנה 5(א) לתקנות הישנות). תקנה זו בוטלה בתיקון מתשמ"ג וכיום לא קיימת עוד הפיקציה האמורה. (למרות שלא בוטלה בחוקים אחרים כמו חוק משפחות חיילים שנספו במערכה [תגמולים ושיקום] תש"י - 1950וסעיף 39לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשכ"ח - 1968(הכל כמפורט בפסה"ד חריטן ע' 389). משכך ולמרות שהמחלה ממנה סובל המערער הופיעה בזמן השירות, ועל אף שהמשיב הכיר בקשר הסיבתי שבין השירות לפרוץ המחלה, עדיין יש לקבוע האם הוכח קשר סיבתי מסוג של גרימה. קביעתו של קצין התגמולים על קיומו של קשר סיבתי אינה מחייבת מסקנה בלעדית כי המחלה נגרמה עקב השירות. .7כבר נקבע כי "אכן שאלת הקשר הסיבתי לשירות הצבאי איננה שאלה רפואית גרידא, אלא זוהי שאלה מעורבת שבמשפט ועובדה, ולאו דווקא המבחנים הנקוטים בידי הרופאים הם הקובעים לענין הקשר הסיבתי שבין המחלה והשירות" (ע"א 459/89קצין התגמולים נ' חריטן ואח’, מ"ה(5) 374, בע' 386- להלן: "ענין חריטן"). פרופ' פרידמן, שחוות דעתה נתקבלה ע"י הועדה, קבעה קשר סיבתי רפואי מסוג החמרה. יש לבחון האם אמנם גם הקשר הסיבתי המשפטי הוא מסוג החמרה. מאחר ומדובר במהלך שירות רב שנים על המערער הנטל להראות כי מתקבל מאד על הדעת שפרוץ המחלה התרחש כתוצאה מתנאי שירותו הצבאי (ראה: ע"א קצין התגמולים נ' רוט, מ"ה(5) 203, בע' 214- להלן: "פס"ד רוט"). לענין מידת ההוכחה נקבע בפס"ד רוט כי אין התובע חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שיכנוע של קרוב לוודאי, ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת, שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין פרוץ המחלה, היינו - קשר סיבתי מסוג של גרימה (עמ' 215ג'). בעניינו גם המומחה הרפואי מטעמו של המערער קבע קשר סיבתי מסוג גרימה אפשרי בלבד: "... קיימת אפשרות סבירה (הדגשה שלי - ב.ג). שמצבי המתח הנפשי שבהם היה נתון היוו אצלו גורם המשרה להופעת מחלת הפמפיגוס" (עמ' 6לחוות דעתו מיום 15.10.92). יתרה מזו, לא התקיימה גם מן הבחינה המשפטית סמיכות הזמנים הנדרשת בין החקירה והמעצר לבין פרוץ המחלה שהרי בין שני הארועים חלפה תקופה של שלוש שנים. .8מאחר ולדעתי מדובר בקשר סיבתי מסוג החמרה, יש לבחון את טענתו החילופית של המערער לפיה הוא מבקש לקבוע כי המחלה החמירה במלואה או במירבה עקב שירותו הצבאי. המערער טוען כי כאשרגויס לצבא היתה נכותו בשיעור % 0ועל כן שיעור החמרת מחלתו הינו % 100(או שיעור המתקרב לכך). לטענתו, יש לזקוף את מלוא שיעור ההחמרה לחובת השירות הצבאי. אין בידי לקבל טענה זו. בעניין חריטן (לעיל) כבר נדחתה שיטת חישוב זו, ונקבע: "שיטה דווקנית זו אינה נראית לי. מבחן "חשבון העובר ושב" אותו אימץ בימ"ש קמא לוקה בכך שקשה לישמו לגבי התפתחותה הטבעית של מחלה קונסיטיטוציונלית, אשר אם תוכר כ"נכות" לפי החוק, תעמוד בניגוד למטרת המחוקק - כפי שעמד עליה בית המשפט קמא עצמו - שלא הכיר בנכות שלא נגרמה עקב השירות... שומה על קצין התגמולים (ועל הועדה הרפואית בבואה ליתן חוות דעת) לשקול את מכלול הנתונים אשר להם השפעה על שאלת הקשר הסיבתי לשירות, ובכלל זה נתונים בדבר התפתחותה הטבעית של המחלה ובדבר גורמי סיכון המתייחסים לתובע, אשר אינם קשורים לשירותו הצבאי" (עמ' 883לפסה"ד). אין תימוכין לטענת המערער כי התפתחותה הטבעית של המחלה מופיעה בשנות ה- 50בדרך כלל, למעט האמור בחוות דעתו של ד"ר ברגמן שהועדה בחרה להעדיף על פניו את חוות דעתה של פרופ' פרידמן. פרופ' פרידמן ציינה את הספק להשפעת הגורמים הסביבתיים לפרוץ המחלה והיתה מוכנה להכיר בהחמרה רק בגלל הספק. לפיכך לאור העובדה שמדובר במחלה קונסיטיטוציונלית שגורמיה לא ידועים שיעור ההחמרה ב-% 50הוא שיעור נאות וסביר. אי לכך הייתי מציעה לחברי לדחות את הערעור. למרות התוצאה לא הייתי מחייבת את המערער לשלם את הוצאות המשפט. השופט ד"ר ד. ביין: אני מסכים. י. מרגלית - נשיא: אני מסכים. הוחלט כאמור בפסק-דינה של כב' השופטת ב. גילאור.צבארפואההחמרת מצבשירות צבאי