אחוזי נכות סקלרודרמה ערעור זה, המוגש על פי סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995, סב על החלטת ועדה רפואית לעררים (נכות כללית) מיום 13.9.2009, שקבעה למערער נכות רפואית משוקללת בשיעור 65%, לצמיתות, החל מיום 21.5.2008. עיקר המחלוקת בין הצדדים היא על שיעור הנכות שיש לקבוע בגין מחלת הסוכרת ממנה סובל המערער. הרקע לערעור: סעיפי הליקוי בגין סוכרת: סעיף 4 למבחנים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956, המיושם בשינויים גם לצורך קביעת דרגת נכות לעניין נכות כללית מסדיר את שיעור הנכות בגין מחלת הסוכרת. בסעיף 4 נקבעו דרגות נכות אלה: (1) הפרעה בסבילות לפחמימות 0% (2) סוכרת המטופלת על ידי דיאטה בלבד 5% (3) סוכרת המטופלת על ידי דיאטה וכדורים 10% (4) סוכרת יציבה המאוזנת בצורה סבירה על ידי טיפול בדיאטה וזריקות אינסולין 20% (5) א. סוכרת המטופלת על ידי דיאטה וזריקות אינסולין אך מצטיינת בחוסר יציבות וצורך מוגבר בניטור עצמי 40% ב. סוכרת "שבירה" או סוכרת המטופלת על ידי משאבת אינסולין 40% ג. ... (6) סוכרת אשר הופיעו בה אחד או יותר מן הסיבוכים הבאים (ללא קשר לצורת הטיפול): 65% א. נוירופתיה סימפטומטית (תחושתית מוטורית או אוטונומית); ב. רטינופתיה סוכרתית (של הרקע - BDR או משגשגת (PDR; ג. פרוטאינוריה קבועה, או הוכחה היסטולוגית לנפרופתיה סוכרתית; ד. מחלת כלי דם היקפיים; ה. מחלת כלי דם כליליים. לא תיקבע נכות נפרדת לסיבוכים האמורים כל עוד החומרה של פגימה נפרדת הנובעת מהם לא עולה על 30%; עלתה על 30% יש לקבוע נכות נפרדת נוספת בהתאם למבחנים הספציפיים; (7) כמו בפרט משנה (6) אך עם שלושה סיבוכים לפחות שכל אחד מהם בחומרה של 30% ומעלה 100%. בהתייחס לסעיף 4(6) ניתנה ביום 27.7.08 הנחייה של המנהל הרפואי הקובעת כי "ככלל סעיף 4(6) ייקבע רק כאשר קיימת סוכרת עם סיבוך אחד או יותר והסיבוך הוא בדרגה המקנה 30% נכות לפחות. .. אם דרגת הנכות בגין הסיבוך היא פחותה מ- 30% אין לקבוע לתובע סעיף 4(6) על אף שקיימת סוכרת עם סיבוכים, זאת כאמור משום שדרגת הסיבוך אינה מצדיקה קביעת סעיף ליקוי זה". בפסק דינו של בית המשפט העליון [בג"צ 486/10 מטה מאבק הנכים - המוסד לביטוח לאומי, מיום 15.12.2010] נקבע כי ההנחיות בטלות "ככל שהן מופנות כלפי הרופאים הפוסקים בוועדות הרפואיות". עוד נקבע כי שאלת פרשנות סעיף 4(6) תוכרע על ידי בית הדין הארצי. ואכן, בבית הדין הארצי תלויים ועומדים מספר הליכים שעניינם פרשנות סעיף 6(4) למבחנים. המחלוקת הפרשנית היא האם יש ליישם את סעיף 6(4) למבחנים בכל מקרה בו יש סוכרת עם סיבוכים, ללא תלות במידת החומרה של הסיבוך, או רק במקרים בהם חומרת אחד מן הסיבוכים עולה על 30%. ההליכים בעניינו של המערער: המערער, יליד 1954, סובל מבעיות רפואיות שונות, בגינן הגיש תביעה לתשלום קצבת נכות כללית. באבחון רפואי מיום 10.2.08, שנערך למערער על ידי הרופא המוסמך, נקבעה למערער נכות רפואית משוקללת בשיעור 28%, החל מיום 10.2.08. בגין סוכרת נקבעה למערער דרגת נכות בשיעור של 10%, על פי פריט 4(3) למבחנים. על החלטה זו של הדרג הראשון הוגש ערר על ידי המערער. במסגרת הערר טען המערער, בין היתר, כי הוא "סובל מסכרת ומפגיעה באיברי מטרה - נפרופתיה עם הפרשה מוגברת של חלבון בשתן שאובחנו בבדיקות מעבדה ולפיכך יש להעניק למערער 65% נכות לפי תקנה 4(6)(ג) למבחנים. הועדה הרפואית לעררים בישיבתה מיום 19.6.08, הגדילה את אחוזי הנכות וקבעה למערער נכות רפואית משוקללת בשיעור 61%, החל מיום 21.5.08. עם זאת, בכל הנוגע למחלת הסוכרת הועדה הותירה על כנה את קביעת הדרג הראשון, דהיינו 10% לפי פריט 4(3). הועדה קבעה בהחלטתה לגבי מחלת הסוכרת, כמפורט להלן: הועדה חייבת לציין שלדעתה בסעיפי הנכות, לא ייתכן, מבחינה רפואית והגיונית ועד כמה שהועדה יכולה לפרש את ספר התקנות, שהפרעה מינימאלית וזניחה תקבל נכות מקסימאלית כמו הפרעה קשה, לכן הועדה מסכימה עם מכתב היועצת הרפואית של המל"ל מ-6/9, שכינסה ועדה המורכבת מנציג המועצה הלאומית לסוכרת, משפטנים ומומחים לסיבוכי סוכרת, נציגי ציבור ונציגי חולים שקבעו שאם ליקוי או פגיעה באיבר מטרה, מקנה נכות פחותה מ 30%, הנכות תקבע עפ"י אחוז הנכות על הסוכרת + הנכות שתקבע על איברי המטרה. אם הנכות עבור פגיעה באיברי מטרה מגיעה ל 30% אזי הנכות תעלה ל 65% ותכלול את הסוכרת ואת הפגיעה באיברי מטרה. מאחר ו- 30 מג' חלבון - הינה פגיעה זניחה ביותר, שלא מקנה כלל נכות כלייתית, עם נוכחות של תפקודי כליה תקינים, הועדה לא מקבלת את חוות דעתו של דר' גפן ומשאירה ההחלטה של דרג א' על כנה. על החלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 19.6.08 הגיש המערער ערעור לבית הדין (בל 4530/08). במסגרת ערעור זה נטען כי נפלה טעות מלפני הוועדה עת קבעה את דרגת נכותו של המערער בגין מחלת הסוכרת בשיעור 10%, שכן לפי פריט 4(6) למבחנים, יש לפסוק לו נכות בשיעור של 65% בגינה. ביום 23.4.09 ניתן פסק דינו של בית הדין המקבל את הערעור. בית הדין מצא כי על פי הפרשנות הנכונה לתקנה 4(6) שיעור נכותו של המערער שאובחנה אצלו נפרופתיה סוכרתית עומד על 65%. תקנה זו קובעת כי די בכך שלמחלת הסוכרת בה לקה המבוטח מתלווה אחד מהסיבוכים המפורטים בתקנה, על מנת לפסוק בגינה נכות בשיעור 65% וכי לשון התקנה אינה קושרת בין אחוזי הנכות שנפסקו בגין עצם מחלת הסוכרת ובין אחוזי הנכות בגין הסיבוכים שהופיעו במחלה. בהתאם להסכמת המשיב בתחום האורתופדי הוחזר עניינו של המערער לוועדה הרפואית לעררים על מנת שתתייחס לממצאיה בעניין כתף ימין בפרוטוקול החלטתה מיום 24.7.08, ותשקול עמדתה האם יש בממצאים אלה כדי להעניק למערער אחוזי נכות. באשר למחלת הסוכרת נקבע בפסק הדין כי "תשקול הועדה קביעת אחוזי נכות בהתאם ללשון תקנה 4(6)(ג) וזאת משהמערער סובל מנפרופתיה סוכרתית ללא תלות בשיעור הליקוי של אותו סיבוך. הוועדה תנמק החלטה". בעקבות פסק דינו הקודם של בית הדין, התכנסה הועדה הרפואית לעררים פעם נוספת ביום 13.9.2009, בנוכחות המערער ובאת כוחו. הועדה עיינה בפסק דינו של בית הדין ובטענות ב"כ המערער אולם בהחלטה מפורטת שניתנה על ידה בעניין זה, לא מצאה לשנות מהחלטתה הקודמת בכל הקשור למחלת הסוכרת ופסקה בגינה למערער נכות רפואית בשיעור 10% לפי פריט ליקוי 4(3) לתקנות. וזו לשון החלטתה: סעיף 4 (6) מתייחס לפרוטיאינוריה קבועה או הוכחה היסטולוגית של פגיעה סוכרתית בכליות. מיקרואלבומין הוא מיקרו חלבון הדולף מכלי הדם הכלייתיים במספר מחלות 1) יתר ל.ד 2) לפעמים היפרקולטלרולמיה 3) מחלת ריאומטית ואוטואימוניות (לופוס מחלות RA,סקלרודרמה וכו') 4) סוכרת 5) מחלות רבות נוספות. דליפה של המיקרו אלבומין לא נחשבת לדליפת חלבון אלא מדובר במיקרו אלבומין. הופעת מיקרו אלבומין אינה גורם כלל לנכות כלשהי והוא לא גורם לבצקות לכשעצמו אין פגיעה בתפקודי כליות ובדרך כלל משתמשים כדי לסקר מחלות רבות שציינו מעלה. נפרופתיה סוכרתית, לעומת זאת גורמת להפרשת חלבון מורכב (האלבומין הגדול וחלבונים נוספים) דבר שגורם בצקת ברגלים היווצרות נוזל בחלל בטן או חזה בצקות בפנים... וכו'. הפרשה זו גורמת לנכות ממשית והפרעות אלה באות לידי ביטוי בסעיפים 22 6. פן נוסף של מתן נכות לסוכרת הוא הפן הצודק ובו לא יתכן שמי שמאבד קצה ציפורן יקבל נכות כמו מי שמאבד את כל האצבע והיד זה בהחלט לא צודק. לתובע כמות זניחה בלתי ניתנת למדידה אלא רק באמצעים מיוחדים ולא בבדיקת שתן .... של מקרו אלבומין (במקום 47,20) ללא כל הפרשת חלבון קבועה ללא בצקות ברגלים או אגירת נוזלים בכל מקום אחר בגוף ללא הפרעה כלל בתפקודי כליות. התובע סובל גם מהשמנת יתר ומיתר ל.ד, שבגינם קיבל כבר נכות. מצבים אשר גורמים להפרשת מיקרו אלבומין בשתן. כמו כן לפי אבחנות הרופא סובל גם מהפרעה בשומני הדם (מכתב סכום מ 14.3.08). אי אפשר ליחס את ההפרשה של מיקרו אלבומין אך ורק לסוכרת כי קיימים גורמים נוספים, לכן הועדה סבורה שאין נכות כלל עקב ההפרשה הזניחה של מיקרו אלבומין בשתן. בדיקת המעבדה אינם ממלאים אפילו קרוב לפגיעה כליתית אלא זו רק בדיקת מעבדה המראה שחייבים להמשיך ולעקוב אחרי החולה ונכותו גם לפי תקנון ביטוח לאומי עקב הפרשות מקרו אלבומין אין נכות כנאמר. לכן הוועדה סבורה שהנכות שהעניקה בישיבות הקודמות תואמות מדויק את מצבו ומשאירות ההחלטות על קנן [כנן] וזו מבלי להתייחס כלל על נושא הצדק אלא רק מבחינה רפואית ובצמוד לתקנון של ביטוח לאומי. החלטת הוועדה לעיל היא מושא ערעור זה, כאשר הערעור סב הן על הנכות האורתופדית והן על הנכות בגין מחלת הסוכרת. טענות הצדדים: לטענת המערער, הוועדה לא מלאה אחר הוראותיו של פסק הדין ובהחלטתה נפלו פגמים משפטים המצדיקים התערבותו של בית הדין; בכל הנוגע לנושא האורתופדי, הרי בניגוד להוראות פסק הדין הקודם הועדה כלל לא דנה בקביעת הנכויות בקרסוליים ובברכיים על סמך הממצאים הקיימים אלא רק בנכות בכתף הימנית; באשר למחלת הסוכרת, הועדה התעלמה מהוראותיו של פסק הדין הקובעות כי הפרשנות הנכונה של תקנה (4)(6)(ג) לתקנות היא כי עת אבחנה הועדה הרפואית מחלת סוכרת המלווה באחד מהסיבוכים הרפואיים המפורטים בתקנה, יש לפסוק נכות רפואית בשיעור 65% בגין מחלת הסוכרת גם כאשר הסיבוך אינו מקנה אחוזי נכות ואינו גורם למגבלה גופנית. בנסיבות בהן הועדה מצאה אצל המערער מחלת סוכרת המלווה בנפרופתיה סוכרתית היה עליה לפסוק למערער נכות בשיעור 65% בגינה, אלא שהועדה חרגה מסמכותה וקבעה כי מאחר ולשיטתה אין למערער נכות או מגבלה בגין הסיבוך הרפואי שהופיע במחלת הסוכרת, היא קובעת את נכותו בגינה בשיעור 10% בלבד. לעניין הסעד הראוי טען המערער כי אבחנה רפואית בנוגע לקיומה של נפרופתיה סוכרתית כבר ניתנה על ידי הועדה ועל כן יש מקום שבית הדין יקבע בעצמו למערער נכות בשיעור 65% בגין מחלת הסוכרת לפי תקנה 4(6)(ג) לתקנות. לחלופין, בית הדין מתבקש על ידו להחזיר את עניינו לוועדה הרפואית לעררים שתשב בהרכב אחר ותדון ותקבע בעניינו מחדש בהתאם להוראות פסק הדין הקודם. בכל הנוגע לתחום האורתופדי הסכים המוסד לביטוח לאומי "להחזיר את עניינו של המערער לוועדה לעררים על מנת שהוועדה תתייחס לממצאיה ולממצאים האובייקטיבים לגבי ברכיים וקרסוליים בלבד. הועדה תשקול שוב את עמדתה ותנמק החלטתה". באשר לקביעת הוועדה בנוגע למחלת הסוכרת, נטען כי פסק דינו הקודם של בית הדין הותיר לוועדה שיקול דעת רפואי בפסיקת נכותו של המערער ובמסגרתו של זה הועדה לא מצאה אצל המערער נפרופתיה סוכרתית; פסק הדין הותיר לוועדה שיקול דעת בעניין עצם פרשנותה של תקנה 4(6)(ג) לתקנות; לא ניתן להפעיל את תקנה 4(6) במלואה, כלומר, לפסוק 65% נכות בגין מחלת הסוכרת גם בנסיבות בהן הסיבוך שהתלווה למחלה אינו עולה כדי 30% נכות. יחד עם זאת, ב"כ המוסד הסכים כי הועדה חרגה מסמכותה עת בחנה מחדש את מצבו הרפואי של המערער והצהיר כי הוא "מוכן לקבל במידה וקיימת המלצה להעביר לוועדה בהרכב אחר". בכל מקרה, המשיב טוען כי הדרך הראויה במקרה מעין זה היא השבת עניינו של המבוטח פעם נוספת לבחינת הוועדה הרפואית, בהרכבה המקורי או בהרכב אחר, ואין מקום שבית הדין יקבע בעצמו את דרגת נכותו הרפואית. הכרעה: לאחר בחינת טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, באופן שעניינו של המערער יושב לוועדה רפואית לעררים בהרכב אחר. בית דין זה מוסמך לדון, בערעורים על החלטות ועדות רפואיות לעררים בשאלות משפטיות בלבד. באשר לדיון מחודש בוועדה בעקבות פסק דין קודם, נקבע כי משהוחזר עניינו של מערער לוועדה לעררים עם הוראות, על הועדה להתייחס אך ורק לאמור בהחלטת בית הדין, ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו באותה החלטה. משכך, ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת הוועדה, במקרה כזה, מוגבלת לבחינת השאלה - האם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין [דב"ע נא/29 - 01 פרנקל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160; עב"ל 114/07 עורקבי - המוסד לביטוח לאומי, מיום 8.1.08]. בפסק הדין מכוחו הוחזר עניינו של המערער לוועדה נקבע בכל הנוגע לפרשנות תקנה 4(6) כי בנסיבות בהן המבוטח אובחן כמי שלוקה במחלת סוכרת שהופיעו בה אחד מהסיבוכים המנויים בתקנה זו, יש לפסוק לו נכות בשיעור 65%, וזאת ללא תלות בכל תנאי נוסף. ללא קשר למחלוקת העקרונית בעניין פרשנות פריט 4(6) למבחנים, לנוכח העובדה שהמוסד לביטוח לאומי לא ערער על פסק הדין הקודם, בכל הנוגע למערער מחויב המוסד לביטוח לאומי לפעול בהתאם לקביעה בפסק הדין הקודם. יש להדגיש, כי בפסק הדין הקודם נדרשה הוועדה לשקול ליישם את פריט 4(6) למבחנים לנוכח הממצאים הרפואיים שקבעה בהחלטתה שלה מיום 19.6.08. בהחלטה מושא ערעור זה הוועדה לא פעלה בהתאם אלא במקום זאת ערכה הוועדה למערער אבחון רפואי חדש וקבעה כי אין לייחס את ההפרשה של מיקרואלבומין אך ורק למחלת הסוכרת של המערער, אלא מסיבות שונות, שלא זכו להתייחסות כלשהי בהחלטתה הקודמת. מכאן, כי הוועדה חרגה מהוראות פסק הדין בעניינו של המערער. יחד עם זאת, אין בידינו להיענות לבקשת המערער לקבוע לו דרגת נכות בשיעור של 65% בגין מחלת הסוכרת. בהתאם לפסיקה, קביעת דרגת נכות היא בסמכותה של הוועדה ולא בסמכות בית הדין. משמצא בית הדין טעות שבחוק בהחלטת הוועדה, מעמיד הוא את הוועדה על טעותה ומחזיר אליה את העניין מחדש, או במקרים המתאימים, מחזיר את עניינו של המבוטח לוועדה בהרכב אחר. רק במקרים נדירים ביותר, בהם הטעות גלויה על פניה ותיקון הטעות אינו מחייב ידע או שיקול דעת רפואי, יתקן בית הדין עצמו את הטעות [דב"ע נב/4 - 01 סלומון אסור - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 105; עב"ל 637/09 המוסד לביטוח לאומי - דבורה וקנין, מיום 7.2.2010]. במקרה הנדון: גם אם בעניינו של המערער הפרשנות המחייבת היא שבמקרה של סוכרת עם סיבוכים יש לקבוע דרגת נכות של 65% ללא תלות במידת החומרה של הסיבוך, לא ברור גם מהחלטת הוועדה מיום 19.6.08 אם המערער סובל מנפרופתיה סוכרתית, שכן גם וועדה זו ציינה שאין כל פגיעה כלייתית. לפיכך, יש להחזיר את עניינו של המערער לוועדה רפואית, עם הנחייה כי ככל שהמערער סובל מאחד הסיבוכים שבסעיף 6(4) יש לקבוע לו דרגת נכות בשיעור של 65%, ללא תלות במידת החומרה של הסיבוך. בנסיבות המקרה הנדון, ברור כי הוועדה הרפואית לעררים מגובשת בעמדתה כי אין להעניק למערער דרגת נכות בשיעור העולה על 10% בגין מחלת הסוכרת, ולכן יש להחזיר את עניינו של המערער לוועדה רפואית בהרכב אחר. סוף דבר - הערעור מתקבל, כך שעניינו של המערער יושב לוועדה רפואית לעררים בהרכב אחר. לדיון יזומנו המערער ובאת כוחו. הועדה תבדוק את המערער, ותתייחס למלוא החומר הרפואי הקיים בעניינו, ובכלל זה לבדיקות רפואיות שביצע וחוות דעת שניתנו בעניינו. תשומת לב הועדה כי בפסק דין חלוט שניתן בהליך קודם בין הצדדים, נקבע כי על פי פרשנותה הנכונה של תקנה 4(6) לתקנות, בנסיבות בהן אובחנו אצל המערער אחד או יותר מהסיבוכים של מחלת הסוכרת המנויים בתקנה זו, יש לקבוע למערער דרגת נכות בשיעור של 65%, ללא קשר למידת החומרה ולשיעור הנכות לו זכאי המערער בגין הסיבוך של מחלת הסוכרת. הועדה תנמק החלטתה באופן מלא ומפורט. בפני הוועדה לא יובאו החלטות קודמות של הוועדה הרפואית לעררים מושא הליך זה ומושא ההליך הקודם שניתנו בעניינו של המערער, ולא יובא בפניה פסק הדין הקודם. כמו כן, יובא בפניה סעיף 12 לפסק דין זה בלבד, ולא פסק הדין המלא. רשות ערעור - כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור על פסק הדין בתוך 30 יום מהמועד בו יומצא לו פסק הדין. המוסד לביטוח לאומי ישלם למערער שכ"ט עו"ד בסך של 4,000 ₪. אם סכום זה לא ישולם בתוך 30 יום מהמועד בו יומצא למוסד לביטוח לאומי פסק דין, יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל. אחוזי נכותנכות