לפנינו המרצת פתיחה למתן צו שיפוטי לגילוי פרוטוקולים של ועדת בדיקה שהוקמה עפ"י סעיף 21 לחוק זכויות החולה (תשנ"ו - 1996) [להלן "חוק זכויות החולה"]. העובדות שאינן שנויות במחלוקת בתאריך 6/2/97 נפטרה המנוחה אורלי גבאי ז"ל במהלך הלידה, בעת ניתוח קיסרי, בבית החולים שערי צדק בירושלים. המבקש 1 הוא בעלה של המנוחה, בעוד המשיבות 2-4 הן יתומותיה (להלן "השארים"). ביום 6/2/97 התקבלה אורלי גבאי ז"ל (להלן "המנוחה") לבית החולים "שערי צדק" (להלן "בית החולים") בשעות הצהרים. בשעה 16: 30 הובהלה המנוחה לחדר הניתוח לביצוע הניתוח הקיסרי. במהלך ניתוח זה, ואולי אף קודם לכן, איבדה המנוחה את הכרתה. לאחר הניתוח הקיסרי, ולאחר שהוולד יצא בשלום, החלו מבוצעות במנוחה פעולות החייאה, במהלכן הוחלט על ניתוח נוסף לכריתת הרחם. בשעה 17: 55 נקבע מותה של המנוחה. לאחר האירוע, עשה המשיב שימוש בסמכותו לפי סעיף 21(א)(3) לחוק זכויות החולה, והקים ועדת בדיקה, כמובנה באותו סעיף, לבדיקת נסיבות מותה של המנוחה (להלן "ועדת הבדיקה"). חברי הועדה היו פרופ' שלמה מור-יוסף, ד"ר גונן אוהל, עו"ד שרה שר לב, ממשרד הבריאות. מסקנות הועדה נמסרו לידי מבקשים שהם שאריה של המנוחה, אולם אלו עומדים על זכותם לקבל את מלוא המידע הקיים בנוגע לנסיבות מותה של המנוחה, היינו הפרוטוקולים של ועדת הבדיקה, ועל כך נסבה בקשה זו. המסגרת החוקית א. כללי אין מחלוקת בין הצדדים כי במידה ויקבע בית משפט זה, כי יש לחשוף את הפרוטוקולים, הרי שאין הבדל בין זכותה של המנוחה, לו הייתה עמנו כיום, לבין זכותם של השארים, החליפים שלה, לעניין זכות זו. המסגרת החוקית נעוצה במרכזה בסעיף 21(ב),(ג),(ד) ו (ה) לחוק:ב"(ב) ממצאיה ומסקנותיה של ועדת הבדיקה יימסרו למי שמינה את הועדה ולמטופל הנוגע בדבר, והוראות סעיף 18 יחולו בשינויים המחויבים... (ג) פרוטוקול דיוניה של ועדת הבדיקה יימסר רק למי שמינה את הועדה ולמנכ"ל.(ד) בית משפט רשאי להורות על מסירת הפרוטוקול למטופל, לנציגו או למטפל... אם מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק, עדיף ומן העניין שיש לא לגלותו, הוראה כאמור יכול שתינתן ... או על פי בקשה אשר תוגש לבית משפט שלום.(ה) החליט המנהל הכללי לפתוח בהליך משמעתי...להגיש תלונה...רשאי הוא להורות על מסירת הפרוטוקול...לאדם המוסמך לכך, וכן למטפל שנגדו נפתח ההליך או הוגשה התלונה." לפנינו למעשה חסיון על אותם הפרוטוקולים. בשיטות המשפט קיימים חסיונות של מסמכים וראיות מסיבות שונות ומגוונות. כל חסיון עומד בפני עצמו, כל חסיון והמטרה שעמדה מאחורי נתינתו - מטרה זו מאזנת את העיקרון שהמשפט עומד על האמת [ע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' עפרה גלעד ואח', פ"ד מט(2) 516, 522 - להלן "פרשת גלעד"]. גם את החסיון שלפנינו יש לאבחן מחסיונות אחרים, בהם מטרת החסיון נובעת מנסיבות אחרות, ובהתאם לשקול את האיזון הקבוע בחוק לגביו. בע"א 1917/92 [סקולר נ' ג'רבי ואח' מז(5) 764, 774] נקבעו אומנם מספר מבחני יסוד לבקשת הסרת חסינות ולגילוי ראיות, אולם שוב, יש לציין כי בפרשה זו עסקו בגילוי חשבונות בנקים, כאשר שם עמדה זכות בעל החשבון לפרטיות, בעוד כאן עומדת מנגד זכות האדם לדעת על טיפול רפואי שבוצע בו. המבחנים שנקבעו בע"א 1917/92, לעיל: מידת החיוניות והחשיבות של המידע המצוי באותם פרוטוקולים חסויים: במצב של רשלנות רפואית, למעשה כמעט תמיד יהיה למידע חשיבות, אם מעצם הזכות של החולה לדעת על הטיפול שבוצע בו או מעצם הבעייתיות של הגשת תביעה על רשלנות רפואית, כשכמעט כל החומר על הרשלנות ממוקם באותם פרוטוקולים. הונחה תשתית ראייתית לכאורית המצדיקה גילוי: במקרה שלנו, הוצגו בפני מספר ראיות על הליך לא תקין של ועדת הבדיקה, די בכך, כפי שעוד יפורט, לספק תשתית ראייתית לכאורית. יתר על כן, כפי שהדגשתי לעיל, בזכות אדם על הנעשה בגופו עסקינן, ודי יהיה בראיה קלה למלות תנאי זה, מה גם שברב המקרים רב הראיות לכאורה יהיה טמון באותם הפרוטוקולים, כדלעיל. על המבקש להראות כי אין בידיו להישען על ראיות חלופיות: שוב, במקרה שלנו, לא בוצע ניתוח שלאחר המוות. אבל גם אילו בוצע, הרי ברור כי רב העדויות הרפואיות הקשורות לאירוע נמצאות בפרוטוקולים המדוברים. אסור לחשיפה שתחרוג מעבר למתחייב לעשיית צדק באותו הליך. ב. ההיסטוריה החקיקתית כדי להיכנס לעובי הקורה בשאלת הסרת החסינות בנידון, יש להקדים ולסקור את ההיסטוריה המשפטית שקדמה לחקוק הסעיף בו אנו דנים. ועדות בדיקה מעין זו שאנו עוסקים, הוקמו ע"י המנהל הכללי או ע"י בית החולים בו אירע האירוע, עוד בטרם חוק זכויות החולה. בפרשת גלעד, דן כבוד הנשיא ברק, בעניינה של טענת בית החולים, כי מן הראוי שבית המשפט יכיר בחסינות שיפוטית מיוחדת לדו"חות בדיקה רפואיים פנימיים הנערכים בבתי חולים. בפרשה זו נקבע, כי יש לערוך איזון ראוי בין זכות החולה לבין מתן החסיון. בפרשה זו הוכרע כי כנגד הזכות של החולה למידע על הטיפול רפואי שקיבל, עומדת גם החובה של המטפל למסור לו מידע שכזה, במיוחד כשאנו רואים בזכות זו של החולה כזכות חוקתית הנובעת מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, וכיוון שכך יש לחשוף את הדו"ח ומסקנות ועדת הביקורת. באשר לטענה, שעוד תידון להלן, כי חשיפה הדו"חות הנ"ל תביא לפגיעה בקיומן ותפקודן של ועדות הבדיקה הפנימיות, קבע כב' הנשיא כי ועדות הבדיקה תתקיימנה אף בלי חיסיון, שכן הדבר מתבקש ממהות מקצוע הרפואה, וממחויבותו האתית והמשפטית של מי שמבקש להיות רופא. לדידו, בניית יחסי אמון בין רופא לחולה אינה יכולה להתבסס על הסתרת האמת, אלא נהפוך הוא, על יחסי אמון, תוך חינוך וגיבוש כללי אחריות בחברה (שם עמ' 527). בהקשר לפרשת גלעד, עלי להאיר שני דברים: פרשה זו עסקה בועדת בדיקה פנימית של בית חולים ולא של המנהל הכללי. יש להדגיש כי בפרשה זו לא נפסק בדבר קיומה של הבחנה בין החלק העובדתי בדו"ח לבין החלק של ניתוח ומסקנות של העובדות (בעמ' 524). יתרה מזאת, בפרשה זו לא נדונו כלל הפרוטוקולים, עליהם נסמכה הועדה, אלא על הדו"ח המסכם שלה, ויתכן, כפי שיפורט להלן, שיש להבחין הבחנה ניכרת בין הדו"ח על כל חלקיו, לבין הפרוטוקולים שתיעדו את דיוני אותה ועדה. פסק הדין בעניין גלעד, ניתן לומר שעורר סערה במגזר הרפואי. החשש הכבד היה כי עתה רופאים לא יבואו להעיד בפני ועדות בדיקה כאלו ואחרות, ואם יבואו אזי לא יוכלו להתבטא בחופשיות כזו, שתוכל אכן לקדם את העניין הרפואי בעקבות האירוע שהתרחש. יש אף שחששו מכך שרופאים ואנשי סגל רפואי בכלל זה, לא יספרו את כל האמת באשר למקרה נשוא הבדיקה, ואף לעתים יתאמו גרסאות וימנעו מלדבר אמת. לאחר פסק הדין בעניין גלעד, בועדת העבודה והרווחה של הכנסת התקיים דיון מעמיק באשר לבעיה שנוצרה, במסגרת הדיונים על חוק זכויות החולה. בדיונים אלו עלתה הבעייתיות הרבה במצב שנוצר לאור פסק הדין, והועלו פתרונות שונים. לאחר דיוני הועדה נקבע ההסדר שבפרק ו' לחוק זכויות החולה, וחשיבות ההסדר בכללותו נעלה לצורך פתרון הבעיה בעניינו. בהסדר מפורט עניינה של ועדת בדיקה, המוקמת לאור סעיף 21 לחוק, ובמקביל הוסדר עניינה של "ועדת בקרה ואיכות" לפי סעיף 22. ג. נוסחת האיזון בשאלת החשיפה ההסדר הספציפי הנוגע לעניינו בסעיף 21(ד), כפי שהבאתי בתחילה, מורה על בית המשפט לשקול נוסחת איזון בין שני האינטרסים, שהם למעשה שלושה: מהצד האחד, עומדת הזכות הבסיסית ביותר של החולה לדעת הן את אשר עומד לעבור עליו בטיפול הרפואי, והן את אשר עבר עליו במסגרת טיפול שכזה. זהו הכלל ביסוד חוק זכויות החולה (אם כי ישנן חריגים), והוא נובע גם בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. העניין נדון בהרחבה בפרשת גלעד לעיל, ואין צורך להרחיב בעניין. מנגד, לזכות הפרט עומדות שתי זכויות נוספות: האחת, זכות הציבור כולו לרפואה משופרת יותר, מתקדמת יותר, כאשר בבסיס הזכות ניצבת מערכת הביקורת הנדרשת לקידומו של כל מדע שהוא. איננו יכולים לעצום את עיננו, הגם שאנו מניחים כי כל רופא הוא אדם ישר הדובר אמת, ולחשוב, כי בלא קיומו של חסיון כל שהוא על הנאמר בועדות אלו, יתבטאו הרופאים בחופשיות הנדרשות לקיומו של מנגנון יעיל ומקדם. נזכור כי במסגרת הציבור הזה נכללים גם המבקשים עצמם. באותו צד של המאזניים, יחד עם האנטרס הציבורי לעיל, עומדת גם זכות של הפרט, הרופא. במסגרת זכות זו, אנו מבקשים להגן על מילוי תפקידו, במסגרת דיווח במערכת ביקורתית כל שהיא, לא יפגע שמו הטוב ועיסוקו, ולעתים אף ממונו. אינני עוסק במקרה קיצוני של רופא שאמרתו עלולה להפלילו, או לחייבו בנזיקין בברור. כוונתי היא למקרים בהם רופא אכן חושב כי נהג כרופא סביר, ולא כמתרשל, יחד עם זאת הוא מביע את עמדתו, או אחרים מביעים לגביו את עמדתם, במסגרת הביקורתית דלעיל, כי אכן פעולתו הייתה יכולה להיעשות באופן טוב יותר או אחר. באם "תדלופנה" אמרות אלו, עלול הרופא להיחשף לתביעה נזיקית בשל "טעות" שעשה ולא בשל "רשלנות" ברורה. "המחיר החברתי" המשולם ע"י הציבור כולו, עבור זכויות חוקתיות, במקרה שלנו, צריך להבחן הן מצידו של המטופל (או במקרה שלפנינו - שאיריו), אבל גם מצידו של הפרט השני במערכת האיזונים - איש צוות הרפואה. כמו כן, בהנחת היסוד כי הרופא דובר אמת, שהרי תמיד קיימת סכנה של חשיפת עדותו, לפי החוק, ניטל גם העוקץ מטענת "המחיר החברתי". בטרם אכנס לעובי הקורה בשאלת האיזון, עלינו להתבונן שנית בהסדר שבסעיף 21 לחוק. בסעיף קטן (ב), קיבל המחוקק את עמדתו של בית המשפט בפרשת גלעד, בקובעו כי מסקנות הועדה וממצאיה, על כל פרטיהם, ימסרו לידי המטופל הנוגע בדבר. אציין גם כי בדיון בועדת העבודה והרווחה (מיום 16/1/96), שהובא בפני, ושעסק בסעיף זה, ציין הנציג המשפטי מטעם ההסתדרות הרפואית, כי אין להם התנגדות לפרסום המסקנות, אלא התנגדות לפרסום הליך הסקתן - היינו הפרוטוקולים עליהן מסתמכות המסקנות. ההסדר בחוק מבדיל בין שתי ועדות שונות: ועדת הבדיקה מכוח סעיף 21 לחוק, וועדת בקרת איכות מכוח סעיף 22 לחוק. שתי הועדות שונות במהותן. ועדת בדיקה מכוח סעיף 21 לחוק, מוקמת בראש ובראשונה לשם בדיקת תלונה של מטופל או נציגו, אך גם לצורך בדיקת אירוע חריג במתן טיפול רפואי. ועדה שכזו מטבעה, יש לה נגיעה לעניינו של המטופל, מעבר לסתם גוף ביקורתי המוקם לצורך שיפור הטיפול הרפואי. אין לומר כי ועדה זו מוקמת אך ורק לקידום מדע הרפואה, אלא גם לספק תשובות הולמות למטופל או נציגו ולציבור בכללותו. זו גם הסיבה שבמסגרת ועדה זו, נתן המחוקק אופציה למטופל/נציגו, בין השאר, לחשוף עבורו, לא רק את המסקנות, אלא גם את הפרוטוקולים, בנסיבות מסוימות. להבדיל, מועדת בדיקה, ועדת בקרה ואיכות, אינה מוקמת כתוצאה מתלונה של מטופל, היא מוקמת עפ"י הגדרתה בסעיף 22(א) לחוק, לצורך שיפור איכות שירותי הבריאות והטיפול הרפואי. אין לועדה זו כל נגיעה עם הפרט אלא נגיעה בלעדית לאינטרס של קיומו של מדע הרפואה. ואכן, לפי ס"ק (ג), בכל הנוגע למסקנות וסיכומים של הועדה הזו, פרוטוקולים, וכן כל חומר שהוכן לשם הדיון ושנמסר לה, חל חסיון מוחלט, ללא שיקול דעת שיפוטי, כאמור לעיל. גם כאן, אין מזניחים את זכותו של החולה דלעיל, והממצאים העובדתיים, אם כי הם בלבד יתועדו ברשומה הרפואית, אשר לו יכולת לחזות בה, לפי ס"ק (ה). הנה כי כן, המחוקק לא הזניח את האינטרס הציבורי ועיגנו ביכולת המוסד הרפואי להקים ועדה פנימית שאינה חשופה לעיני כל כלל וכלל. אילו אכן בדו"ח של ועדה כזו עסקינן, הרי שאכן היה גובר האנטרס הציבור על זכות החולה לדעת. דא עקא, במקרה שלנו הוקמה הועדה שברקע תלונותיהם של השארים על חשש לטיפול רפואי לקוי במנוחה, ועל כן, כאן יש לשקול ביתר שאת את האינטרס של המטופל לדעת על שנעשה בו. גם במסגרתה של ועדה שכזו, ניתן חסיון לפרוטוקולים, שהרי גם לועדה כזו יש את אותו אספקט של האינטרס הציבורי בקידומה של הרפואה, ואין טעם בהקמת ועדת בקרה ואיכות (שלדיוניה חסיון מלא), במקביל לועדה שכזו שכבר חוקרת את האירוע. במסגרתה של ועדה זו, קבע החוק נוסחת איזון בין האינטרסים, אשר השופט צריך לנסוך לתוכה תוכן. לא זהו המקום לקבוע הלכה כללית, ועל כן אכריע לאור הנסיבות שבפני בלבד. החוק יצר איזון ראוי בין זכותו של המטופל לדעת על שנעשה בו לאינטרסים האחרים, בכך שנתן ביד המטופל או נציגו את מסקנות הועדה. הועדה אמורה לספק את כל צורכי זכותו של החולה לדעת - היא זו שתספק לו את המידע בדבר עובדות האירוע, היא גם זו שתספק לו את ניתוחן והמסקנות העולות מהן - ההייתה רשלנות אם לאו, ומה טיבה, אם בכלל. ברגע שסיפקה לו הועדה את המידע הנ"ל, הרי שבכך מוצתה זכותו של המטופל למעשה, ואין לו צורך בפרוטוקולים של דיוניה. כל זאת בהנחה שהועדה אכן ערכה את דיוניה בנאמנות לציבור בכלל ולמטופל בפרט, בהנחה שבסדרי הדין בועדה לא חרגו מכללי הצדק הטבעי, וכן בהנחה שהועדה לא התרשלה בתפקידה והביאה את כל הראוי על הכתב. במידה והועדה לא שירתה את תפקידה בנאמנות או במקצועיות סבירה, הרי שאין מנוס מלהביא בפני המטופל את הראיות והפרוטוקולים שהובאו בפניה, כדי שמהם תצא תמונה שלמה של מה שאירע בטיפול שנערך עליו. ואם יבוא וישאל השואל, מדוע צריך הרופא לשלם את מחיר התרשלותה של הועדה, ומדוע זה לא תוקם ועדה חדשה ראויה שתחקרנו שוב, אענה על ראשון ראשון ועל אחרון אחרון. ראשית, איננו עוסקים כעת באשמתו של זה או בעונשו של זה, אלא במציאת האיזון בין האינטרסים - כיצד יבוא המטופל על סיפוקו וידע את אשר נעשה בו, מחד, בעוד מאידך, איש הסגל הרפואי, המעיד בפני הועדה לא יחשף, עד כמה שניתן. אם הועדה מספקת את האמת, הרי שדי לחולה בכך, ואין הוא יכול, כדבר שברגיל (ועל כך יפורט לקמן), לרדת לניבכם של הפרוטוקולים. כאן הוא זה שמשלם את המחיר - עליו לסמוך על הועדה, ולעצור בעד יצר סקרנותו. מאידך, אם הועדה התרשלה, הרי שהרופא נוטל את הסיכון, והוא שישלם את המחיר. כאן, מן הסתם, אותו השואל, ירים גבה ויאמר, אם כך מה הועילו חכמים ותקנתם? הרי הרופא לא ייטול את אותו הסיכון, שדבריו יחשפו בפני המטופל, ותסוכל מטרת ועדת הבדיקה. אלא מאי, בהתבוננות חוזרת בסעיף 21(ה), אנו מוצאים כי לרופא צפוי "סיכון" גם ממקום אחר. במידה וימצא במעשיו ליקוי מהותי, צפוי הוא או חברו, לעמוד בהליכים משמעתיים. סיכון זה, חמור לא פחות, מבחינתו של הרופא, מזה של היחשפות בפני המטופל. אם כך, ממילא, כשהוא מעיד, אף אילו היה על דבריו חסיון מלא, נוטל הרופא סיכון שדבריו יחשפו אותו להליכים שאין הוא מעונין בהם (ובעקבות זאת, חשיפה גם לציבור כולו). הסיכון שהתממש לגביו, אינו שונה מהסיכון שנטל בעת שהעיד, ולכן אין בנוסחת האיזון, בתוכן שזה עתה נסכנו לתוכה, כדי לפגוע במצב שהיה שורר אילו היה חיסיון מלא, כמו זה שבפני ועדת בקרת איכות. באשר להקמתה של ועדה חדשה, נראה לי כי אין כל טעם בכך. אינה דומה עדות ראשונה על האירוע, לזו שבאה לאחריו, בבחינת "עבר יומו בטל קרבנו" לסיכום, נוסחת האיזון תטה לצדו של המבקש חשיפתם של הפרוטוקולים בעת שהועדה חרגה מכללי הצדק הטבעיים, מניהול תקין וראוי של הדיון, מהוגנות ראויה. כמו כן, גם כאשר הדו"ח שהביאה אינו עולה, על פניו, בקנה אחד עם המציאות שתוארה בפניה, וקיים חשש שהדו"ח לא הסתמך על מלוא חומר הראיות שהובא בפניו וזה שיכול היה לבוא בפניו. בקצרה ניתן לומר, שהנטייה תהיה לחשוף את הראיות גם כשלמעשה התרשלה הועדה בעבודתה באופן החורג מגדר הסביר. בטרם אפנה לבחון את נסיבות המקרה שלפנינו אבקש לציין מספר דברים. כפי שאכן הביע עמדתו הנציג המשפטי של ההסתדרות הרפואית באותו דיון בועדת העבודה והרווחה בכנסת, אין הם רואים, בחסינות שלפנינו מכסה מפני רשלנות פושעת של אנשי רפואה. אכן, כפי שביארתי לעיל, דעתי כדעתו, החסיון בא להגן על הרופא שנהג בסבירות שאינה חורגת מתחום 'הטעות' במדע הרפואה, אך לא על זה שנהג בתחום 'הרשלנות הפושעת'. יתכן, אם כי לא זה המקום לקבוע הלכה בעניין זה, כי גם במידה ואכן פעלה הועדה כיאות, אך מסקנותיה הובילו לכך שהאירוע הרפואי נוהל ברשלנות פושעת, החורגת מגדר הטעות הסבירה, הרי שיש גם כן להטות את הכף לטובת המבקש גילוי של הפרוטוקולים. המסגרת העובדתית כעת עלינו לבחון את פעולת הועדה. כפי שכבר רמזתי, התגלו בפעולתה ליקויים רבים ומתמיהים, כך שלפי העיקרון שקבעתי לעיל, לא נותרה לי הברירה אלא לחשוף את הפרוטוקולים (אלו שנותרו) של דיוני הועדה. במסגרת זו, לאור החלטתי, הרי שבמהלך נימוקי להלן אשתמש גם בתוכנם של אותם פרוטוקולים. הפגם הראשון בפעולתה של הועדה, נוגע במגמת ההסתרה התמוהה שאפפה את הפרשה העגומה. כבר בהגשתם של המסקנות של הועדה למשפחה, נמחקו השמות של העדים שהעידו בפני הועדה. השמות הללו לא נמחקו בדו"ח שנמסר לבית החולים, דבר המעיד על עשיית איפה ואיפה - מדוע זה ימסרו שמות המעידים לבית החולים אך לא למשפחת המנוחה? בתצהירה, הסבירה עו"ד שרלב, כי מחיקת שמות העדים נעשתה עפ"י מדיניות משרד הבריאות, ומששונתה מדיניות זו, נמסרו שמות העדים לשארי המנוחה. יקשה עלי להבין את המדיניות המפלה הקודמת, אך יותר מכך תמוהה בעיני מדוע שונתה מדיניות זו, דווקא לאחר שנמסר לשארים דו"ח של הועדה ללא השמות שהעידו בו, ובא כוחם השיג עותק של הדו"ח ובו מפורטים השמות במלואם. הועדה הייתה אמורה לנהל פרוטוקול מסודר. החוק אינו מחייב דרך מסוימת של ניהול פרוטוקול, אם בכתב או ע"י הקלטת הדיון. אומנם מן הראוי היה שכל דיוני הועדה יהיו מוקלטים או מודפסים סימולטנית, אך גם אילו אלו היו מועלים על הכתב בלבד, לא היה זה פגם מהותי. אלא מאי, במקרה שלנו, הייתה הכלאה מוזרה ובלתי מספקת, האומרת דרשני. ההקלטה בוצעה בטייפ מנהלים קטן, דבר מגוחך כשלעצמו, ואכן לאחר מכן, העידה עו"ד שרלב כי מאז אי ההצלחה בהקלטות בטייפ שכזה, משתמשים היום במכשיר הקלטה טוב יותר. שוב, שינוי במדיניות שבא לאחר קיומה של אותה ועדה נשוא תיק זה. מלבד ההקלטה, ערכה עו"ד שרלב, שישבה בועדה, רישום של העדויות שהיה סיכום בלבד של הנאמר. יש לציין, עו"ד שרלב איננה בעלת השכלה רפואית כל שהיא, כפי שהעידה על עצמה, וספק אם היה בידה לתמצת את כל המושגים הרפואיים שהועלו בעדויות, ולהעלותם על הכתב, כך שבעיון חוזר ברישומים אלו, ניתן יהיה לבחון שנית את הנאמר באותן העדויות. אך גם אילו בכך היו מסתכמים אי הסדרים בניהול הועדה, לא היה בכך כדי להגדיש את הסאה, לפחות היה ניתן לתמלל את הקלטות ולנסות לפענח את כל האמור בהן. אלא שמסתבר כפי שאמרו רבותינו, עבירה גוררת עבירה. לטענת עו"ד שרלב, נטלה היא את הקלטות לאחר הדיון, אל משרדה ושלחה אותם לתמלול בחברת "פרוטוקול". הקלטות חזרו, לאחר שהחברה הצליחה לפענח רק קלטת אחת. לאחר מכן, נעשה ניסיון נוסף לפענח את הקלטות הנותרות, שטרם פוענחו, ע"י קצרנית ממשרד הבריאות, גם היא לא הצליחה, בשל איכות ההקלטה הגרועה. מתוך כל המהומה שהתחוללה, הקלטות נעלמו, כמו בלעה אותן האדמה. הועדה ישבה ביום 17/4/97. ביום 25/5/97 שלח ב"כ המבקשים מכתב רשום ובו בקשה מעו"ד שרלב, להורות לחברי הועדה (והיא בתוכם), לשמור על הראיות כדי שלא יושמדו באקראי, מאחר והוא עומד לעתור לבית המשפט שיורה למסור לו את כל חומר הראיות שעמד בפני הועדה. מכתב זה לא נענה מעולם ע"י הגב' שרלב, שהודתה בכך וטענה כי היה זה עקב עומס העבודה. שוב, יד הגורל הנסתרת העלימה את הקלטות, בתקופה המקבילה, והחשש מקנן בקרבי, שמא נעלמו הקלטות לאחר אותו מכתב רשום, והראיה שאילו נעלמו לפני כן, לא הייתה סיבה נראית לעין שלא לדווח על כך מידית לב"כ המבקשים. קשה להבין, כיצד קלטות של דיוני ועדה שעסקה בנסיבות מוות כל כך טרגיות, לאור תלונה כה חריפה של השארים, נעלמות ואינן. אולם יותר מכל לא ברור לי כיצד זה נעלם פרט זה מתצהירה של הגב' שרלב שניתן ביום 13/1/98. איני מקבל את הסברה, שחיפשה את הקלטות האמורות עד למועד חקירתה על תצהירה, מן הדין היה לציין לפחות כי הקלטות אינן, ומתבצע חיפוש אחריהן. הסבר להיעלמותן המסתורית של הקלטות, ניתן אולי למצוא בפגמים הרבים האחרים בעבודת הועדה, שיפורטו להלן. כל ועדה המכבדת עצמה, מן הראוי היה שתעיד את כל הנוכחים באירוע הרפואי נשוא בדיקתה, כל שכן כשלפניה עד עיקרי, היכול לשפוך אור על אירועי אותן שעות טרגיות. שני עדים לא זימנה הועדה: המיילדת גרציה וד"ר אלוני. בתצהירה של הגב' שרלב, הוסבר כי הועדה התמקדה בשלבים בהם נראו לראשונה סימני מצוקה אצל המנוחה, כאשר בשלבים אלו לא נטלו השנים חלק. כפי שנראה בהמשך, נפלא מעיני כל מדוע הנגיעה של האחות הראשית במחלקת תינוקות, שכן העידה בפני הועדה, תרמה לבחינת האירוע, יותר מאשר עדות של ד"ר אלוני, שהיה נוכח, אם לא יותר מזה, בעת עריכת הניתוחים במנוחה. מעדותו של ד"ר רב-און, עולה בברור כי מי שניתח בחדר ניתוח היה הוא, ד"ר טאובר וד"ר אלוני. גם בעדותו של ד"ר טאובר, שלגביה אין תמליל אלא רק סיכום ברשומותיה של הגב' אלוני, עולה כי ד"ר טאובר, שהיה בעת הניתוח הקיסרי, דיווח כי בחדר היו גם פרופ' דיאמנט, ד"ר רב און, ומתמחה צעיר בשם ד"ר אלוני, וכן המרדים ד"ר סיטון. לאחר מכן, העיד ד"ר טאובר, כי הורה לאחרים "לסגור" (לאחר סיום הניתוח הקיסרי). מי הם אותם "האחרים"? פרופ' דיאמנט לא השתתף בניתוח (כך העיד ד"ר טאובר), ד"ר סיטון הינו מרדים, אם כן, בין אותם אחרים, נמצא ד"ר אלוני. נמצאנו למדים בברור, כי לא רק שהועדה לא חקרה את אחד מהעדים המרכזיים לניתוח הקיסרי ולמהלך האירועים שהוליך אחר-כך אל מותה של המנוחה, היא אף בחרה להעיד עדים, שנגיעתם לאירוע, רחוקה כרחוק מזרח ממערב, אל מול קרבתו של ד"ר אלוני. אך יותר מכל, נדהמתי לגלות, כי תצהיר שהוגש לי מאת נציגתו המשפטית של משרד הבריאות, האחראית על מחלקת תלונות לציבור, חברת הועדה בכבודה ובעצמה, הוכח בפני כסותר את האמת בנקודות מסוימות. כיצד אפשר לומר, כלשון הגב' שרלב, כי "ד"ר אלוני לא טיפל כלל במנוחה" וכן "הועדה התמקדה בשלבים בהם נראו בראשונה סימני המצוקה אצל המנוחה, ואופן הטיפול מאז, שלבים בהם ד"ר אלוני...לא נטלו חלק". קשה, אם כן, להבין, כיצד ועדת הבדיקה, לא העידה את ד"ר אלוני, שמן הסתם לא נעלם מן העין, וניתן היה להשיגו. אולי כעת, כשמצרפים לכך את אובדנם של ההקלטות, התמונה נראית הרבה יותר בהירה. לא די היה בהיעלמותן של הקלטות, ובהיעלמותה של עדות ד"ר אלוני, הרי שעל פניו נראה פער לא קטן בין דו"ח הועדה ומסקנותיה, לבין העדויות כפי שהובאו בפניה. מסקנות הועדה היו כדלהלן: "נראה לנו כי הטיפול ביולדת היה על פי סטנדרטים מקובלים וברמה גבוהה, וכי המוות אינו קשור לרשלנות רפואית או לשיקול רפואי מוטעה". גם הגברת שרלב בתצהירה קבעה כי - "הועדה נכנסה לפרטי פרטים, תוך התייחסות מלאה לכל הפרטים הנדרשים, ותוך התייחסות לכל טענה שהושמעה ע"י משפחת המנוחה". בטרם אכניס את ראשי למיטה החולה, אל תוככי הדו"ח עצמו ומסקנותיו, אומר כי אינני יכול לעצור בעד תמיהתי גם מעצם הקביעה הכל כך ברורה של הגב' שרלב, כי הועדה בדקה אף בקוצו של יוד, בפרשה. כבר הרמתי גבה לעיל באשר ליכולת חברי הועדה, לשקול את העדויות שהובאו בפניהם, לאור תיעודן הלקוי, אלא שהגב' שרלב, רק הגבירה את החשש הזה באשר ליכולתם הזו, כשהעידה שאף אחד מחברי הועדה לא רצה לחזור על עדויות או לשמוע פעם נוספת. יש לזכור כי מדובר ב 15 עדים. יתרה מזאת, חשש נוסף עולה באשר למקצועיותה של ועדת הבדיקה. הועדה שמעה עדויות ביום אחד. העדים זומנו לשעה 10: 00 בבקר, כשהעדויות החלו להישמע בשעה 11: 00 עד לשעה 17: 00, היינו שש שעות שכללו עדותם של 15 עדים. הגב' שרלב העידה כי הקלטות הכילו שעתיים של עדויות בלבד. היא הסבירה זאת בכך שטענה כי חלק מהעדויות ארכו דקות מספר. בחישוב פשוט, אנו מוצאים כי בממוצע נחקר כל עד 8 דקות בלבד. ובמידה ו 8 דקות נחשב למספר דקות לא רב, הרי שכל העדים כולם העידו מספר דקות בלבד. גם כאן, חיפשתי נקודת זכות לטובתה של ועדת הבדיקה, אך לא יכולתי לעצום את עיני מניסיון הטיוח הלא מוצלח, כשטענה הגב' שרלב, כי כל העדים כולם העידו סך הכל כשעתיים. התבוננות באורכם של תמלילי הפרוטוקולים ורישומיה שלה, אינה מאפשרת להניח כי אכן כך היה בפועל. אדרבה, קשה להניח כי התנהלו שש שעות של דיונים לפחות, כאשר רק שעתיים מתוכם, כללו עדויות בלבד. אולם גם אילו הייתי מקבל את גרסתה זו של הגב' שרלב, חברת הועדה, הרי שגרסה זו עצמה מעידה על הרצינות של הבדיקה שערכה הועדה. לסיכום חלק זה, ניתן לומר, כי על פניו נראה שהועדה לא ירדה לפרטי הפרטים, בלשון המעטה, לא עשתה את פעולתה הנדרש מועדה סבירה, וניתן לומר שאף חרגה מכללי פרוצדורה תקינים בחוסר סבירות קיצוני. לצערי, עלי להיכנס גם אל תוך תוכה של "המטה החולה" - הממצאים הרפואיים. אינני מתיימר להיות מומחה רפואי ולדון במשמעות הרפואית של הממצאים, אינני מתעתד גם לקבוע אם אכן הייתה רשלנות רפואית שגרמה למותה של המנוחה, לא עמד בפני כל מומחה רפואי ולא זה המקום לדון בכך. אבקש רק לבחון, על פניו של מרקם העדויות, האם היו פרטים שנעלמו ממסקנות הדו"ח ומן הדין היה לכותבם בו, והאם אכן ניתן לומר בפשטות כל כך כי הטיפול ביולדת המנוחה היה ברמה גבוהה. בהקשר זה, אציין רק שני דברים, ובטוחני, כי אשר יעיין בעין רפואית בוחנת יותר, לא יהסס להצטרף לעמדתי. ד"ר רב און העיד בבירור כי בחדר לידה, מקום אשר בו מתבצעות פעולות כירורגיות חדשים לבקרים, מכשיר ה א.ק.ג. לא היה תקין מזה זמן רב, ואיש לא עשה דבר בעניין. כיוון שכך, נאלץ ד"ר רב און, לבקש מבת השרות הלאומי, להביא מכשיר כזה מהמחלקה האורולוגית, פעולה, שאילולא חוסר הזמן, היה מבצע בעצמו. נשגב מבינתי, כיצד יעלה על הדעת, שמכשיר הא.ק.ג. בחדר לידה אינו תקין בדרך קבע, ועובדה שכזו לא תצוין בדו"ח ועדת הבדיקה?! באשר לא.ק.ג. מציינת הועדה כי "...הצוות לא הספיק לבצע א.ק.ג. עקב התדרדרות מהירה של המצב וחוסר של מכשיר בטווח המידי". הועדה אינה מותחת ולו בקרת קלה, על כך שמכשיר א.ק.ג. תקין לא היה בחדר לידה, אלא תולה זאת בחוסר זמינות מידית בלבד. יתר על כן, מקריאת עדויותיהם של הרופאים - עולה ברור הרושם, כי הללו מתחמקים מתשובות אשר יתנו תמונה מלאה לאשר אירע. חברי הועדה פנו לא אחת לעדים בשאלות נוקבות, כאשר ברור שלא קבלו עליהם תשובה מספקת. מעדותו של ד"ר טאובר, מומחה לילוד וגינקולוגיה, שהיה תורן באותו היום, עולה כי הוא הוזעק על חדר הלידה, בוצע ניתוח קיסרי, הוולד הוצא מן הרחם, ועד אז נראה שהכל היה תקין. כיוון שכך, הרשה לעצמו, לחזור לערוך ניתוח אחר שעמד להתחיל, והורה לד"ר אלוני וד"ר רב און לסגור את הבטן. רק לאחר שעזב את חדר הלידה החלה ההתדרדרות במצבה. תאור אחר, עולה מעדות הרופא המרדים ד"ר סיטון, כפי שנרשמה ברישומים הידניים שערכה הגב' שרלב. מתיאור זה עולה, כי עוד בעת שהוולד היה בבטן אמו, החלה ההתדרדרות, והוא קרא למהר להוציא את התינוק, ולבצע עיסוי לב מידי. ד"ר אולשוונג, מנהל מחלקת הרדמה, נקרא ע"י ד"ר סיטון אל חדר הלידה. גם לפי עדותו, הוצא הוולד במצב חירום, בעוד ד"ר סיטון קורא לעזרת רופאים אחרים לסייע בהרדמה. אם כך, לפנינו על פניה סתירה קיצונית ומהותית בין עדויות הרופאים המרדימים לבין זו של ד"ר טאובר. בעוד הם העידו כי התינוק הוצא רק לאחר שהאם כבר הייתה במצב מדורדר עד מאוד, העיד ד"ר טאובר כי הוולד הוצא בנינוחות, וכי כל שנותר הוא לתפור חזרה את הבטן, ודי בזוג הרופאים הצעירים לעשייתה של פעולה זו. יכולתי לדוש עוד ועוד ביחס בין מסקנות הועדה לבין העדויות, שהובאו בפני, אולם די במה שציינתי כדי להבין את רוח הדברים. נשגב מבינתי, כיצד ניתן לכתוב דו"ח המצטייר לעיני כל כאילו הטיפול ביולדת היה כליל השלמות, כאשר בין עדים ישנן סתירות כה מהותיות באשר למהלך האירועים. עניין נוסף שנגלה לפני היה חשש לא קל למשוא פנים של לפחות אחד מחברי הועדה. ד"ר אוהל, פנה בתחילת הדיון אל ב"כ המבקשים, בהתפרצות שכוונה אל ב"כ המבקשים ששהה בחדר הדיונים. גם הגב' שרלב זכרה שהייתה התבטאות מסוימת של ד"ר אוהל. אינני רואה מקום להיכנס לדיון באשר לדינה של התבטאות שכזו, לאור הנימוקים המספקים דלעיל, אולם יש בכך להוות סממן נוסף באשר לטיבה של הועדה, כאשר לפחות לגבי שניים מחבריה, הועלו ספקות באשר לתפקודם בה. ללא ספק האמת הנה ערך רם ונישא. גם במקורותינו רבו הציוויים על ריחוק משקר ואמירת האמת - "מדבר שקר תרחק" (שמות כ"ג, ז'). מאידך, גם על פי ההלכה, אין אמירת האמת ערך מוסרי מוחלט, ולכן בתנאים מסוימים של התנגשות בין ערך האמת לערכים אחרים, כגון: חיי אדם, שלום בין איש לרעהו, מותר לסטות מן האמת. הדוגמא הקרובה לכך בעניינו, היא הסוגייה של אמירת אמת לחולה העומד בפני מחלה קשה. ניתן לומר, שלדעת רב רובם של הפוסקים, כאשר היה חשש שאמירת האמת תקרב קצו של אדם או תסכן את בריאותו, הרי שישנה אף חובה לסטות ממנה [ראה פרוט נרחב בספרו של ד"ר אברהם שטיינברג, אנציקלופדיה רפואית-הלכתית (הוצאת המכון ע"ש ד"ר פלק שלזינגר לחקר הרפואה עפ"י התורה), כרך א', עמ' 136-144). אומנם בועדה הפועלת כתיקונה, ניתן היה לומר, כי אכן על האמת לסוג מפני החסיון, כדי שהרפואה תתקדם ותשתפר, וחיי בני אדם רבים יותר ינצלו. אולם, בעובדות שנפרסו בפני, עולה תמונה הפוכה - לא נראה כלל וכלל שרפואת האדם תשתפר וטעויות יתוקנו, בעקבות דיוני הועדה שחקרה בתיק זה. די לציין, לצורך זה את העובדה כי לא נכתב בועדה אודות מכשיר ה'א.ק.ג.', כפי שפרטתי לעיל. הניתוח שלאחר המוות באשר לטיעון שהועלה הן ע"י ב"כ המשיב ואף הובא במסקנות הועדה, בדבר אי הסכמת המשפחה לניתוח שלאחר המוות, הרי שנראה שעל פניו, ניתוח שכזה היה מביא לידי סוף תהיות רבות שהועלו בפרשיה זו. ראשית, נראה שאין תופסים אדם בשעת צערו. בעיון מעמיק יותר בעדויות הסגל הרפואי, עולה תמונה שונה במקצת. מר יהושוע גבאי, בעלה של המנוחה, הסביר כי סרב לניתוח לאחר המוות, משום שהובא בפניו נתון סטטיסטי כי נסיבת המוות הוא גורם המופיע אחד ל 30,000 לידות. ד"ר רב און העיד, כי כבר בטלפון, בעת שהודיעה העובדת הסוציאלית לבעלה של המנוחה, אמר בעלה כי עוד לפני שיקבל את ההסבר על שאירע, הוא עלול לפגוע ברופא. כיוון שכך, הוחלט, כנראה ע"י פרופ' איזק, מנהל המחלקת הפסיכיאטרית, כי גם ד"ר רב און, יחד עם פרופ' הלוי, מנהל בית החולים, יסבירו לבעל על נסיבות המוות - סיבוך במהלך הלידה. שוטרים המתינו כל העת בחדר הסמוך. מתמונת מצב זו ברור, כי אכן מצבו של הבעל באותה עת, לא אפשר לו החלטה ברורה ונבונה בעניין הניתוח שלאחר המוות, ומוטב וטענה שכזו לא הייתה עולה כלל וכלל. יתר על כן, מסתבר שהובהר לבעל, לפי עדותו, על סיבת המוות, וכנראה לא הובהר לו די, על חשיבות הניתוח לאחר המוות. אומנם נראה כי מנהל בית החולים, פרופ' הלוי, עמד בדרישות סעיף 25 לחוק זכויות החולה, בכל הקשור לדרך בה הוצעה לבעל אפשרות לניתוח שכזה, אך עדיין אין הדבר מעמיד את בעלה של המנוחה בסטטוס של "אשם" באי ברור נסיבות מות המנוחה, לפחות לא עד כדי כך שבנסיבות דנן לא יחשפו הפרוטוקולים. יצוין עוד, כי בפני בית החולים, הייתה גם האפשרות לנקוט בהליך אחר כדי לנסות ולקבל החלטה שיפוטית, שתורה על ניתוח לאחר המוות, אולם בית החולים לא מצא לנכון לעשות זאת. לסיכום, נראה לי, שכל הקורא את החלק העובדתי בפרשייה זו, לא יהסס להגיע להחלטה זהה, להורות למסור את הפרוטוקול למבקשים. מכאן אני גם פונה למנכ"ל משרד הבריאות לשקול לשנות את הרכבן של ועדות הבדיקה. לא מובן לי מדוע מורכבת הועדה מרופאי בתי חולים בארץ, המבקרים קולגות שלהם. יתכן ויש למנות רופאים שאינם קשורים יותר במערכת בתי החולים, כגון: רופאים שפרשו לפני זמן לא רב. יתכן גם כי ראוי כי המשפטן, היושב בועדות מעין אלו, לא יהיה מתוך משרד הבריאות, אלא מחוץ למערכת הציבורית. בטוחני שאם כך יהיה המצב, הצדק גם יעשה, אך גם יראה. גם את ניהול הדיון בועדות מעין אלו יש למסד ולהסדיר - הן את דרכי עריכת הפרוטוקולים והן את שמירתם, על מנת שמקרים מעין אלו שקרו כאן, לא ישנו. החלטתי היא שיש לחשוף את הפרוטוקולים שבתמליל, והן את רישומיה בכתב יד ובדפוס של הגב' שרלב ולמוסרם למבקשים, בלא שימחקו שמות הרשומים בהם. כמו כן, ימסרו הרישומים, לכל אנשי סגל הרפואי שטיפלו במנוחה והוזכרו במהלך הדיונים ומסקנות הועדה, במידה וירצו בכך. המשיב ישא בהוצאות משפט בסך 5,000 ש"ח בצירוף מע"מ.המרצת פתיחהרפואהצו שיפוטימסמכיםפרוטוקולועדת בדיקהזכויות החולהצווים