תביעת רשלנות רפואית בגין ניתוח ליישור מחיצת האף עקב קונכיות תפוחות

מבוא ועובדות מוסכמות: 1. בפניי תביעה נזיקית בטענה לרשלנות רפואית של הנתבעים בביצוע ניתוח אף אשר עבר התובע. 2. התובע יליד 1982, נמנה על חבריה של נתבעת מס' 1, שירותי בריאות כללית, ועובר לאירועים נשוא התביעה הוא סבל במשך שנים מקשיי נשימה אשר טופלו תרופתית ללא הטבה. 3. ביום 03.02.2004 פנה התובע לד"ר יפים פיימן, מומחה א.א.ג המועסק על ידי נתבעת מס' 2 (להלן: "ד"ר יפים") והתלונן על קשיי נשימה. בבדיקה התגלה כי התובע סובל מסטייה במחיצת האף לימין וכן מקונכיות תפוחות ולפיכך הוא הופנה לנתבע מס' 2, בית חולים העמק בעפולה (להלן: ''בית החולים'') לביצוע ניתוח אלקטיבי משולב ליישור מחיצת האף וכריתת קונכיות (להלן: "הניתוח המשולב"). בהמשך, כהכנה לביצוע הניתוח המשולב, נבדק התובע ביום 18.07.2004 במרפאת א.א.ג של בית החולים והוא חתם על טופס הסכמה לביצוע ניתוח (להלן:"טופס ההסכמה הראשון"). 4. ביום 13.09.2004 נבדק התובע בשנית על ידי ד"ר יפים אשר חזר והפנה אותו לביצוע הניתוח המשולב בשל אותם ממצאים שהתגלו אצלו בעבר, סטייה במחיצת האף וקונכיות תפוחות. בעקבות ההפניה הנ"ל התקבל התובע אלקטיבית לבית החולים וכהכנה לביצוע הניתוח המשולב הוא נבדק ביום 12.09.2005 על ידי ד"ר תייסיר X (להלן: "הבדיקה המקדימה" ו"ד"ר X" בהתאם). במהלך הבדיקה מילא ד''ר X טופס קבלה לניתוח (להלן: "טופס קבלה לניתוח") והחתים את התובע על טופס הסכמה נוסף לניתוח (להלן:"טופס ההסכמה השני"). 5. ביום 21.09.2005 נותח התובע בבית החולים על ידי ד"ר אברהם וילדר (להלן:"ד"ר וילדר") ובתום הניתוח נתפר הפצע באפו ובמקום הונחו טמפונים. ביום 23.09.2005 נבדק התובע במהלך אישפוזו על ידי ד"ר X אשר רשם בטופס "תולדות ומהלך המחלה" וכן בסיכום המחלה (להלן: "סיכום המחלה") כי הטמפונים הוצאו מהאף וכי מחיצת האף ישרה, ללא המטומה, ללא נפיחות, מעבר אוויר טוב ודימום קל אשר פסק. התובע שוחרר לביתו ביום 23.09.2005 ובהתאם לסיכום המחלה הוא הופנה לבדיקת רופא א.א.ג בקופת חולים תוך שבוע ימים. 6. לאחר ביצוע הניתוח המשולב פנה התובע במספר הזדמנויות לרופא משפחה בקופת חולים והתלוננן על הצטננות, קוצר נשימה, נזלת וכאבי ראש. רק ביום 29.11.2005, יותר מחודשיים ימים לאחר ביצוע הניתוח המשולב, פנה התובע לרופא א.א.ג בקופת חולים והתלונן על אף סתום. בבדיקה התגלה כי התובע סובל מנקב במחיצת האף עם גלדים ובתיעוד נרשם "בוצע ניקוי, הוצאת תפרים פנימיים או גופים זרים". 7. אין חולק כי נקב במחיצת האף הוא סיכון ידוע ומוכר בניתוח משולב והוא מתממש ב-1% עד 7% מהמקרים ולפיכך עצם הופעתו אינה מהווה, כשלעצמה, רשלנות רפואית. 8. במסגרת התביעה הגיש התובע חוות דעת רפואית של ד"ר ישראל ברמה (להלן: "המומחה מטעם התובע") בה נקבע, בין היתר, כי נותרה אצלו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 10% בהתאם לתק' 69(2)(ב) לתקנות המל"ל בשל הפרעה בנשימה דרך האף כתוצאה משינויים בחלל האף. מנגד, מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר יהושע דנינו (להלן: "מומחה מטעם הנתבעים"), בה נקבע, בין היתר, כי התובע אינו סובל מנכות רפואית צמיתה בתחום א.א.ג. 9. לאור הפערים בין חוות הדעת מטעם בעלי הדין, מונה ד"ר מרדכי הימלפרב כמומחה מטעם בית המשפט (להלן: "מומחה בית המשפט"), והוא התבקש לחוות דעתו אך ורק בשני עניינים, כלהלן: - הנכות הרפואית שנותרה לתובע, ככל ונותרה, ובנדון קבע מומחה בית המשפט כי לתובע נכות רפואית צמיתה בשיעור של 10% בהתאם לתק' 69(2)(ב) לתקנות המל"ל. - פרק הזמן הנדרש להתמוססות חוטי התפירה בהם נעשה שימוש במהלך הניתוח המשולב. בנדון קבע מומחה בית המשפט כי בתיעוד הרפואי לא צויין כי במהלך הניתוח המשולב נעשתה תפירה של הפצע ולכן לא ברור באיזה חוטים נעשה שימוש. המומחה הוסיף באומרו כי בניתוח משולב מקובל להשתמש בחוטים המתמוססים מעצמם באופן מלא כעבור 56-70 יום ואחרים המתמוססים בקצב מעט יותר מהיר. טענות הצדדים: 10. בפי התובע טענות ביחס לתקופה אשר קדמה לביצוע הניתוח המשולב כמו גם לתקופה שלאחר ביצועו. להלן אפרט: א. התובע סיים 9 שנות לימוד בלבד בהישגים נמוכים ורמת ההבנה, הדיבור והקריאה שלו בשפה העברית מוגבלים מאוד, אם בכלל. בביקור אשר ערך התובע אצל ד"ר יפים ביום 03.02.2004 נאמר לו כי במסגרת הניתוח שעליו לעבור, חותכים לו חתיכת בשר מהאף החוסמת את האוויר וגורמת לקשיי נשימה. לתובע לא ניתן כל הסבר נוסף אודות הניתוח המשולב, סיכוניו וסיכוייו, ובמיוחד לעניין היווצרות נקב במחיצת האף. התובע חתם על טופס ההסכמה הראשון וטופס ההסכמה השני לאור ההסבר הדל אשר נמסר לו ומבלי שהבין את תוכנם ומבלי שהוקראו או תורגמו בפניו, מה גם וטופס ההסכמה הראשון מתייחס אך ורק לניתוח הסרת קונכיות ולא ליישור מחיצת האף. זאת ועוד, טפסי ההסכמה הראשון והשני הינם כלליים ואינם יחודיים לניתוח המשולב, אין בהם פירוט של סיכויים וסיכונים יחודיים בניתוח משולב, כגון נקב במחיצת האף, ובית החולים עשה בהם שימוש על אף קיומו של טופס הסכמה ייחודי לאותו ניתוח(להלן: "טופס הסכמה ייחודי"). בנסיבות העניין, יש לקבוע כי התובע לא נתן הסכמה מדעת לביצוע הניתוח המשולב ולו ניתן לו הסבר ראוי, הוא היה נמנע מביצועו. כן נטען כי בנסיבות העניין ביצוע הניתוח המשולב מהווה פגיעה באוטונומיה של התובע. ב. הנקב במחיצת האף לא נוצר במהלך ביצוע הניתוח המשולב אלא בשלב מאוחר יותר כתוצאה מהתפתחות זיהום. הזיהום נגרם כתוצאה מהשארת גוף זר באף (טמפונים שלא נוקו כראוי) או מחוטי התפירה בהם נעשה שימוש במהלך הניתוח. היה על בית החולים להזמין את התובע לביקורת אצלו כעבור שבוע ימים ממועד שחרורו תחת הפנייתו לרופא א.א.ג. בקהילה המחייבת המתנה ממושכת לתור. 11. א. לטענת הנתבעים, כל שנטען בכתב התביעה לעניין ההסכמה מדעת הוא כי התובע חתם על טופס ההסכמה הראשון בו אין זכר לניתוח יישור מחיצת האף אלא רק לכריתת הקונכיות. לפיכך כל טענה עובדתית נוספת לעניין ההסכמה מדעת מהווה הרחבת חזית האסורה על פי דין. ודוק, התובע התעלם בטיעוניו מהעובדה כי הוא חתם על טופס ההסכמה השני המפרט לא רק ניתוח של כריתת קונכיות אלא גם כן ניתוח ליישור מחיצת האף. לגוף העניין, לתובע ניתן הסבר מלא אודות הניתוח המשולב, סיכוייו וסיכוניו, על ידי שלושה רופאים שונים - ד"ר יפים, ד"ר X והמנתח ד"ר וילדר - ואין להעדיף את גרסתו בנדון, הנשמעת תדיר בתביעות לרשלנות רפואית. טופס ההסכמה הייעודי מתייחס לניתוח פלסטי באף ולא לניתוח המשולב נשוא התביעה ועל כן לא היה מקום לעשות בו שימוש במקרה דנן. ב. כעולה מטופס הקבלה לניתוח, התובע סבל ממגוון בעיות חמורות אשר פגמו קשות באיכות חייו וחייבו אותו לעבור את הניתוח המשולב. אי לכך, גם אם תתקבל טענת התובע כאילו לא ידע על הסיכון של יצירת נקב במחיצת האף בניתוח המשולב, הוא לא היה נמנע מביצועו. ג. הנקב במחיצת האף אצל התובע נוצר במהלך ביצוע הניתוח המשולב ובהעדר מחלוקת כי מדובר בסיבוך ידוע ומוכר שלא מהווה, כשלעצמו, רשלנות רפואית, אזי יש לדחות טענות התובע כי הנתבעים התרשלו בעניינו. ד. בהתאם להמלצת בית החולים היה על התובע לפנות לביקורת אצל רופא א.א.ג כעבור שבוע ימים ממועד שחרורו מבית החולים. התובע לא פעל בהתאם להמלצה הנ"ל ותחת זאת הוא פנה לרופא א.א.ג. רק כעבור חודשיים ימים ממועד שחרורו. בנסיבות העניין לא נפל כל פגם בהתנהלות בית החולים ומשלא קיים התובע את הוראותיו, אין לו אלא להלין על עצמו. דיון: הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה - הדין המהותי: 12. זכותו של המטופל לקבל מלוא המידע הרלוונטי אודות הטיפול הרפואי הנדרש טרם יגבש עמדתו באם להסכים לביצועו, אם לאו. בהעדר מידע כאמור, הסכמת החולה לביצוע הטיפול לא תיחשב כהסכמה מדעת. עיקרון זה נקבע תחילה בהלכה הפסוקה ובהמשך הוא עוגן בסע' 13(א)-(ב) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, כדלקמן: א. לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. ב. לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע ...". מהות המידע שהרופא חייב למסור למטופל נקבע על פי מבחן אובייקטיבי ובנדון נפסק ב-ע"א 434/94 ברמן (קטינה) נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, כדלקמן: "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו איפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על פי קנה מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (שם, עמ' 214). על אותה הלכה חזר בית המשפט ב-ע"א 4690/04 סידי נ' קופת חולים כללית, פ"ד ס(3) 590, 599, ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ' דיראוי, (שם, סע' 15 לפסה''ד) וכן ע"א 143/08 קרצמן נ' שירותי בריאות כללית ואח',(שם, סע' 15 לפסה''ד). 13. קיימת זיקה בין מידת החיוניות של הטיפול הרפואי לבין פירוט המידע שעל הרופא המטפל למסור למטופל על מנת כי הסכמתו לביצוע הטיפול תהיה הסכמה מדעת. ככלל, כאשר מדובר בטיפול אלקטיבי המיועד לשיפור רמת חיים, היקף חובת הגילוי הנדרשת מהרופא המטפל עולה על ההיקף הנדרש בניתוח חיוני ומציל חיים. לעניין זה נקבע ב-ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4), 746, כדלקמן: "...הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד אחר. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוונטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר ... ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, נוסף על התייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם סיבוכים אלו נדירים" (שם, עמ' 757). על אותה הלכה לעיל חזר בית המשפט ב-ע"א 2781/93 דעקה בית חולים "כרמל" חיפה ואח', פ"ד נג(4) 526, 548 כמו גם בפס"ד דיראוי לעיל. 14. הפרת חובת הגילוי המוטלת על הרופא כלפי מטופל מהווה התרשלות וכן עוולת תקיפה בהתאם לסעיף 23(א) לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) ובגין כך המטופל עשוי לזכות בפיצוי בגין נזקיו בעקבות הטיפול הרפואי, אף באם לא היתה כל רשלנות רפואית בביצועו (ר' ע"א 3108/91 רייבי ואח' נ' ד"ר וייגל ואח', פ"ד מז(2) 497, 505-506, פס"ד דעקה לעיל, שם, עמ' 548-549 וכן פס"ד שטנדל לעיל, שם, בע"מ' 758). יובהר כי לא בכל אותם מקרים בהם הופרה חובת הגילוי ביחס לטיפול הרפואי, המטופל זכאי לפיצוי עבור הנזק שנגרם לו כתוצאה מאותו טיפול ולעניין זה עליו להוכיח תנאי נוסף, לפיו, לו נמסר לו מלוא המידע הרלוונטי אודות הטיפול הרפואי הוא היה נמנע מביצועו. במילים אחרות, על התובע להוכיח קיום קשר סיבתי בין ההתנהגות הרשלנית - הפר חובת הגילוי - לבין הנזק שנגרם לו בעקבות ביצוע הטיפול הרפואי. בנדון נקבע בפס"ד דעקה לעיל, כדלקמן: "על התובע בעילה של רשלנות רפואית מוטל הנטל להוכיח, בין השאר, את הקשר הסיבתי בין התרשלות הרופאים לנזק שלו הוא טוען. עליו להוכיח שההתרשלות היא שגרמה לנזק, או במילים אחרות, שלו נמנעה ההתרשלות היה נמנע גם הנזק. כך, בכל מקרה של תביעה בעוולת רשלנות, לרבות מקרים שבהם העוולה מיוחסת לרופא בגין התרשלותו בכך שלא קיים את חובת הגילוי לחולה קודם שקיבל את הסכמתו לטיפול בו ... בעניינו, היה על המערערת להראות שלו ניתן לה הסבר כנדרש לעניין ביצוע הביופסיה .. לא היתה מסכימה לביצוע הביופסיה, אולם, אם יתברר שגם לאחר הסבר כזה היתה המערערת מסכימה לביצוע הביופסיה, שוב אין לומר שמחדלם של הרופאים בקבלת 'הסכמה מדעת' הוא זה שגרם לנזק אשר נגרם עקב ביצוע הביופסיה. כלומר, שבמקרה כזה אין לקבוע כי היעדר קבלת הסכמה כאמור הוא שגרם לנזק" (שם, עמ' 564 ד'-ו'). מאידך, באם התובע לא הוכיח קיום קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין מתן הסכמתו לביצוע הטיפול, אזי ביצועו יחשב כפגיעה באוטונומיה בגינה המטופל יהיה זכאי לפיצוי על נזק לא ממוני בלבד. לעניין זה נקבע בפס"ד דעקה לעיל כדלקמן: "... יש לראות גם בפגיעה בכבודו של אדם ובזכותו לאוטונומיה, הטבועה בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו שלא בהסכמתו המודעת, משום נזק בר-פיצוי בדיני הנזיקין. הפגיעה, שלא כדין, ברגשותיו של אדם כתוצאה מאי כיבוד זכותו היסודית לעצב את חייו כרצונו, מהווה פגיעה ברווחתו של אותו אדם, והיא נכנסת לגדר הגדרת 'נזק' האמורה" (שם, עמ' 574 ז'). ובהמשך, "דומה כי השיקולים במקרים מן הסוג שבפנינו תומכים במסקנה כי יש להכיר בזכותו של הניזוק לפיצוי על נזק לא ממוני שנגרם לו. אין חולק, כי המזיק - מי שאחראי למתן טיפול - יכול לצפות, בעניין שבעובדה, את הנזקים הכרוכים בעצם הפגיעה בזכותו היסודית של החולה לאוטונומיה אם לא יינתן לו המידע הנחוץ לו לצורך הכרעה אם לקבל טיפול..." (שם, עמ' 576 ב'). על אותה הלכה חזר בית המשפט בפס''ד שטנדל לעיל, באומרו: "הקשר הסיבתי בהתרשלות הינו אך קשר סיבתי-עובדתי, שכן, כידוע, אחריותו של מזיק בעוולה של התרשלות, שגרימת הנזק בעטייה היא אחת מיסודות העוולה, מותנית בהיות הנזק צפוי. ... בענייננו היקף חובת הגילוי משקף את ההנחה כי המזיק, הרופא המטפל, היה חייב לצפות כי המטופל היה עשוי שלא לתת את הסכמתו לטיפול הרפואי המוצע אילו קיבל המטופל את המידע הדרוש לגיבוש החלטתו, על-כן הרופא עצמו יהיה אחראי לנזק שייגרם מאותו טיפול שבוצע ללא הסכמה מדעת של המטופל. ואילו הקשר הסיבתי המשפטי בין האשם לבין הנזק מתקיים כאשר המעוול היה יכול לצפות כי כתוצאה ממעשהו ייגרם נזק. קיימת אפוא חפיפה בין הצפיות לנזק שבה מותנית עצם האחריות לבין הצפיות שבה מותנה קיומו של הקשר הסיבתי המשפטי. הקשר הסיבתי העובדתי מתמצה בדרישה להוכחה, על-פי מאזן ההסתברויות, כי התובע המטופל לא היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הדרוש. זהו מצב היפותטי, והוכחתו אינה פשוטה.'' (שם, עמ' 760-761 לפסה''ד). מן הכלל אל הפרט. האם התובע נתן הסכמה מדעת לביצוע הניתוח המשולב: 15. בסעיף 15-16, 27(ב)-(ד) וכן 28 לכתב התביעה נטען כי לתובע לא ניתן כל הסבר ביחס לסיכונים ולסיכויים של הניתוח המשולב או כי יצירת נקב במחיצת האף מהווה סיבוך מוכר של אותו ניתוח ובכך התרשלו הנתבעים. בנסיבות העניין, אין ממש בטענת הנתבעים, לפיה, טענת התובע להעדר הסכמה מדעת, למעט לעניין חתימתו על טופס הסכמה בו מפורט ניתוח להסרת קונכיות בלבד, מהווה הרחבת חזית האסורה על פי דין. 16. על אף טענתו העקבית של התובע, ולפיה, טרם ביצוע הניתוח המשולב לא ניתן לו כל הסבר אודות הסיכונים והסיכויים שבו, ובין היתר היווצרות נקב במחיצת האף, הרי בחקירתו הנגדית הוא לא נשאל דבר וחצי דבר לעניין זה ולפיכך גרסתו לא הופרכה. 17. אמנם נכון, 3 רופאים מטעם הנתבעים - ד"ר יפים, ד"ר X וד"ר וילדר - מסרו, כביכול, גרסה נוגדת לגרסתו של התובע באשר להסברים שנמסרו לו טרם ביצוע הניתוח המשולב, אולם, עדויות אלה אינן משנות מהתוצאה אליה הגעתי, אדרבא, בחלק מהן מצאתי תימוכין לגרסת התובע. טרם אנמק מסקנתי לעיל, יודגש כי שלושת הרופאים מטעם הנתבעים לא זכרו, ויש לומר בצדק, את נסיבות המקרה ועדותם נמסרה בהתאם לנוהג אותו הם, כביכול, מקיימים במסגרת עבודתם. 18. בסעיף 5 לתצהיר עדותו הראשית, מוצג נ/10, טען ד"ר יפים באומרו: "אני נוהג להסביר למטופליי את ממצאי בדיקותיי, מפרט בפניהם את האופציות הטיפוליות העומדות בפניהם, לרבות את הסיכויים והסיכונים הטמונים בכל אחת מהן, ונותן את המלצותיי להמשך טיפול. כאשר אני מפנה מטופל לביצוע ניתוח, אני נוהג להסביר לו בדיוק את מהות ההליך הניתוחי, להבהיר מה כולל אותו ניתוח, לפרט את התוצאות המקוות, ולהציג את הסיכונים הטמונים בו. איני זוכר את ביקורו של התובע מיום 3.2.04, אך אני מעריך שנהגתי כמנהגי גם בביקור זה, כמפורט לעיל" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). האמור לעיל, ולפיו ד"ר יפים "מעריך" כי גם במקרה דנן הוא פעל כמנהגו ומסר לתובע מידע מלא ומפורט אודות הניתוח המשולב אינו מתיישב בשום אופן ופנים עם הקביעה הנחרצת בסיכומי הנתבעים, ולפיה, ד"ר יפים אכן פעל כך. בסעיף 7 לתצהירו התייחס ד"ר יפים לביקור חוזר של התובע במרפאתו מיום 13.9.04, כשבוע ימים לפני ביצוע הניתוח המשולב, באומרו: ''על פי הרשומה הרפואית, התובע פנה אלי שוב ביום 13.9.04, וביקש ממני הפניה נוספת לביצוע הניתוח. בדקתי שוב את התובע, מצאתי ממצאים דומים לממצאים שהיו בבדיקתי הקודמת, ולפיכך נתתי לו הפניה מעודכנת מאותו היום''. הנה אם כן, אין בפי ד''ר יפים כל טענה כי בביקור הנוסף, והאחרון, של התובע במרפאתו מיום 13.9.04, הוא נתן לו כל הסבר ביחס לניתוח המשולב. 19. כזכור, ד"ר X בדק את התובע ביום 12.9.05 לקראת ביצוע הניתוח המשולב. בס''ק 8(א) לתצהיר עדותו הראשית, מוצג נ/11, טען ד''ר X כי מטופס ההסכמה השני עליו חתם התובע עולה כי הוא נתן לו הסבר מפורט בעל-פה אודות הניתוח המשולב ובס"ק 8 (ב) לתצהיר נטען כדלקמן: "במסגרת ההסברים שאני נוהג לתת למטופלים, לפני ניתוח משולב כדוגמת זה שנעשה לתובע, אני מזכיר תמיד את הסיכון להיווצרות נקב במחיצת האף, ואני סמוך ובטוח שלא חרגתי ממנהגי גם בהסברים שנתתי לתובע בעניין זה" (ההדגשות אינן במקור - ר.ח.). העד ד"ר X לא נותר עקבי בגרסתו הנחרצת לעיל, שכן משנשאל לעניין זה בחקירתו הנגדית, הוא השיב באומרו: "ש. ... אתה אומר ד"ר בתצהיר שלך, שאתה הסברת לתותבע את הסיכונים והסיבוכים. האם הסברת לו שעלול להיות אצלו בעקבות הניתוח נקב באף? ת. שוב אני אומר, היות וזה היה איך שאני מכיר את עצמי אני כמעט בטוח שהסברתי. לטעון ש..., היות וזה לא כתוב אז אני לא יכול להגיד שום דבר. לא זוכר" (שם, עמ' 69-70 החל משורה 29 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). הנה אם כן, ד"ר X חזר בו מגרסתו הקודמת ואין הוא זוכר כיום באם אכן הודיע לתובע כי בניתוח משולב קיים סיכון של יצירת נקב באף. 20. בסעיף 10 לתצהיר עדותו הראשית התייחס ד"ר וילדר, המנתח, להסברים אשר נתן, כביכול, לתובע טרם ביצוע הניתוח המשולב, באומרו: "לפני ביצוע הניתוח: אני תמיד בודק שהמטופל חתם על טופס הסכמה לביצוע הניתוח, ובמקרה של הרדמה, גם על טופס ההסכמה לביצוע ההרדמה. כמו כן, אני תמיד משוחח עם המטופל, מאשר איתו את כל הפרטים הרשומים בתיק הרפואי שלו, ומוודא שהוא מבין את מהות ההליך הכירורגי אותו הוא עומד לעבור, על כל הסיכונים הכרוכים בו" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). בחקירתו בבית המשפט אישר ד"ר וילדר כי הוא לא פגש את התובע באופן אישי לפני הניתוח אלא רק עיין בתיק הרפואי שלו (שם, עמ' 23 שורה 7 לפרוטוקול הדיון). משמע, ככל ואכן ד"ר וילדר נתן לתובע הסברים אודות הניתוח המשולב, הדבר נעשה, כביכול, כאשר התובע כבר היה על שולחן הניתוחים או לקראת כניסה לחדר הניתוח. לעניין זה אך באחרונה הוציא בית המשפט העליון מתחת ידו הלכה פסוקה וקבע ב- ע''א 9636/10 ניסנבאום נ. ד''ר זיסמן ואח' כדקלמן: ''אין ספק כי החתמת המטופל, סמוך לפני תחילת הטיפול עצמו, משהושלמו ההכנות לטיפול, הן מצד הרופאים והן מצד המטופל, כשהוא מצוי כבר בשלב בו קיימת מצידו השלמה פיזית ונפשית עם הטיפול, היא חסרת נפקות. זהו מצב בו החולה ניצב חסר אונים (ובמקרה זה גם חסר יכולת לקרוא את הכתוב), כשהוא מעבר לנקודת האל-חזור'' (שם, סע' 4 לפסה''ד). לאור האמור לעיל, גם באם ד''ר וילדר נתן לתובע הסבר כלשהו אודות הניתוח המשולב זמן קצר לפני ביצועו כאשר הוא היה על שולחן הניתוחים או בדרכו לחדר הניתוחים, הרי הסבריו חסרי נפקות ואינם יכולים לבסס הסכמה מדעת לביצוע הניתוח. 21. למעלה מהצורך, גרסתו של ד"ר וילדר באשר להסבר שנתן לתובע ביחס לניתוח המשולב, מעוררת קושי נוסף. התובע מסר בתצהיר עדותו הראשית כי הוא שולט באופן מוגבל ביותר בשפה העברית ואכן, כך התרשמתי מעדותו בפניי. בהעדר טענה כי ד"ר וילדר דובר השפה הערבית, היא שפת האם של התובע, תמוה הדבר כי השניים ניהלו ביניהם שיחה כלשהי לפני תחילת הניתוח המשולב. 22. אין חולק כי שני טפסי ההסכמה עליהם חתם התובע, הראשון והשני, אינם יחודיים לניתוח המשולב אלא לכל ניתוח באשר הוא. נוסח שני טפסים אלה הוא זהה כאשר בחלק הראשון שלהם נרשם בכתב יד סוג הניתוח ובהמשך מלל מודפס, בין היתר הסיכונים הקיימים בניתוח, אף כי אין מדובר בסיכונים ספציפיים לניתוח המשולב אלא לכל ניתוח באשר הוא (ר' עדותו של ד"ר X, שם עמ' 65-66 החל משורה 27 לפרוטוקול הדיון). חשוב להדגיש, אין בטפסי ההסכמה הראשון והשני כל זכר לסיכון הקיים בניתוח המשולב להיווצרות נקב במחיצת האף. 23. במסגרת חקירתו הנגדית הוצג לד"ר X טופס ההסכמה הייעודי והוא טען כי הטופס מיועד לניתוח אף פלסטי ולא לניתוח המשולב (שם, עמ' 70 שורה 15 לפרוטוקול הדיון). על אותה טענה חזר המומחה מטעם הנתבעים (שם, עמ' 14 שורה 1 לפרוטוקול הדיון). גרסה זו אינה משכנעת בעיניי, ומספר טעמים לדבר: א. אמנם נכון, בכותרת טופס ההסכמה הייעודי נרשם ''ניתוח אף RHINOPLASTY'' אולם בשורה הראשונה שבו נרשם כי "הניתוח מתבצע למטרות קוסמטיות ו/או לשפר את מעבר האוויר". משמע, הניתוח המוזכר בטופס מתבצע למטרה פלסטית או לצורך שיפור מעבר האוויר. ודוק, אין חולק כי התובע סבל מהיצרות במעבר אוויר והניתוח המשולב אשר עבר נועד, בין היתר, לטפל באותה בעיה. לעניין זה נאמר בסע' 6-7 לתצהיר עדותו הראשית של ד"ר X, כדלקמן: "6. בבדיקה שערכתי לתובע מצאתי, כי התובע סובל מדפורמציה של האף עם גיבנת; מ- Tipצנוח; מסטיה של מחיצת האף (צורת S סטיה לימין); מקונכיות היפרטרופיות במידה בינונית בשני הצדדים; וממעבר אויר מוצר. 7. על בסיס כל אלה ... אישרתי את ההפנייה של ד"ר יפים, והמלצתי לבצע לתובע ניתוח משולב ליישור מחיצת האף וכריתת קונכיות" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). ב. בטופס ההסכמה הייעודי נרשם עוד: "לאחר בדיקה סוכם על ביצוע: יישור המחיצה/הרחקת טורבינות/תיקון אסתטי ..." ועל הרופא למחוק את האופציה המיותרת (''טורבניות'' הוא שם נרדף ל''קונכיות'', ר' עדות מומחה הנתבעים, שם, עמ' 14 שורה 20 לפרוטוקול הדיון). נוסח זה מלמד כי ניתן לעשות שימוש בטופס ההסכמה הייעודי גם כאשר הניתוח אינו פלסטי אלא רפואי גרידא ומיועד ליישור מחיצת האף ו/או כריתת קונכיות, בדיוק כפי שבוצע לתובע בניתוח המשולב. ג. בטופס ההסכמה הייעודי נכלל פירוט של סיכוני הניתוח, כדלקמן: "כמו כן הוסברו לו הסיבוכים האפשריים, לרבות: דימום, זיהום, נקב במחיצת האף, הפרעות בחוש הריח, נזלת וקושי בנשימה לתקופה ממושכת...". והרי אין חולק כי חלק נכבד מהסיכונים הנ"ל, אם לא כולם, ובמיוחד נקב במחיצת האף, קיימים בניתוח משולב. ד. בחקירתו הנגדית אישר למעשה המומחה מטעם הנתבעים כי טופס ההסכמה הייעודי מתאים גם מתאים לניתוח המשולב אשר עבר התובע, באומרו: "ש. בניתוח שלנו שהתובע עבר, הביטוי הזה של הרחקת קונכיות יכול להתאים למצבו, להגדרת הניתוח שלו? ת. כן. ש. אותה שאלה לגבי מחיצה. ת. גם יישור מחיצה, אבל כאמור הטופס לא מתאים רק לדברים האלה, אלא לניתוח פלסטי שכולל גם מחיצה וגם קונכיות, טורבינות" (שם, עמ' 14 שורה 22 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). וכל המוסיף גורע. 24. העובדה כי במקרה דנן הנתבעים השתמשו בטופס הסכמה כללי שאינו ייעודי לניתוח המשולב ולא מפורטים בו הסיכונים הייחודיים של הניתוח הנ''ל, אף לא לעניין נקב במחיצת האף שהינו סיכון ידוע ומוכר, משליכה ישירות על טענות הנתבעים ביחס להסברים שניתנו לתובע, ובמיוחד לעניין הסיכון הנ''ל. הרי שלושת העדים מטעם הנתבעים - ד"ר יפים, ד"ר X וד"ר וילדר - אינם זוכרים, ובצדק, את המקרה הספציפי ועדותם באשר למידע שנמסר לתובע אודות הניתוח המשולב מבוססת במיוחד על טופס ההסכמה עליו הוא חתם. מדוע אפוא לתת אמון בגרסת הנתבעים ולקבוע כי לתובע ניתנו הסברים בעל-פה אודות סיכוני הניתוח המשולב, מבלי שהדברים נרשמו ברחל בתך הקטנה בטופס ההסכמה?!! חשוב להדגיש, בס"ק 14 (ב) לחוק זכויות החולה נקבע כי "הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל" ובתוספת לחוק נקבע כי ניתוח מחייב הסכמה בכתב. הואיל ובמקרה דנן טפסי ההסכמה עליהם חתם התובע אינם מפרטים את הסיכונים הייחודיים שבו, הרי אין הם מקיימים אחר הוראת החוק. 25. ממכלול הנימוקים כמפורט לעיל, באתי לכלל מסקנה כי במקרה דנן הנתבעים הפרו את חובת הגילוי המוטלת עליהם כלפי התובע ולא מסרו לו את מלוא המידע הרלוונטי אודות הניתוח המשולב על מנת כי יוכל לגבש עמדה מושכלת באם לבצע את הניתוח, אם לאו, ומחדלם זה של הנתבעים מהווה התרשלות כלפי התובע. נשאלת כעת השאלה, האם הוכיח התובע קיומו של קשר סיבתי משפטי וקשר סיבתי עובדתי בין התרשלות הנתבעים לבין הנזק שנגרם לו כתוצאה מהניתוח המשולב. במילים אחרות, לעניין הקשר הסיבתי המשפטי יש לבחון באם הוכח כי הנתבעים, הם המעוולים, יכלו לצפות שכתוצאה מביצוע הניתוח המשולב יגרם לתובע נקב במחיצת האף, ולעניין הקשר הסיבתי העובדתי יש לבחון באם הוכיח התובע כי הוא היה נמנע מביצוע הניתוח המשולב לו נמסר לו שכתוצאה ממנו עלול להיגרם לו נקב באף. דומה כי אין ספק שבמקרה דנן מתקיים קשר סיבתי משפטי. כפי שנקבע בפס''ד שטנדל כמצוטט בסעיף 14 לעיל, נקודת המוצא היא כי הרופא המטפל חייב לצפות כי המטופל עשוי היה שלא לתת הסכמתו לטיפול המוצע אילו קיבל את מלוא המידע הנדרש לגיבוש עמדתו. בנסיבות העניין, ובהעדר מחלוקת כי היווצרות נקב במחיצת האף הוא אחד הסיכונים הידועים והמוכרים של ניתוח משולב, הרי היה על הנתבעים לצפות התממשות סיכון זה. 26. שונה מסקנתי ביחס לקשר הסיבתי העובדתי בין הפרת חובת הגילוי לבין החלטת התובע לבצע את הניתוח המשולב. בנדון שקלתי מכלול נסיבות המקרה ובאתי לכלל מסקנה כי גם באם היה נמסר לתובע מידע מלא אודות סיכוני הניתוח המשולב, עדיין הוא היה מסכים לבצעו. מספר נימוקים לדבר: א. התובע סבל מקשיי נשימה במשך מספר שנים לפני ביצוע הניתוח המשולב והוא טופל ללא הטבה באמצעות כדורים ותרסיס. ב. התובע לא גיבש עמדתו לבצע את הניתוח המשולב כלאחר יד שכן הוא ביקר אצל ד"ר יפים בשתי הזדמנויות שונות ובהפרש של כשבעה חודשים וקיבל ממנו שתי הפניות לביצוע הניתוח, ללמדך כי גמלה בלבו ההחלטה בנדון. ג. אמנם נכון, עסקינן בניתוח אלקטיבי, אולם, לאור מכלול הבעיות הרפואיות מהן סבל התובע, חיוניות המהלך מבחינתו אינה מוטלת בספק. בטופס הבדיקה המקדימה אשר ערך ד"ר X, נרשם כי התובע סובל מכל אלה: - גודש באף (נזלת) - בעיה קשה. חסימה אפית - בעיה חמורה. קושי בנשימה דרך האף - בעיה חמורה. קושי לישון או להירדם - בעיה חמורה. קושי בנשימה דרך האף בזמן מאמץ - בעיה חמורה. ד. הסיכון להיווצרות נקב במחיצת האף כתוצאה מהניתוח המשולב אינו רב ועל פי הסטטיסטיקה הרפואית הוא מתממש ב- 1% עד ל-7% מהמקרים. כמו כן, קיימת אפשרות לטפל בבעיה באמצעות ניתוח, אף כי הוא אינו קל. לאור האמור לעיל, בהתאם לדוקטרינת ההסכמה מדעת, התובע אינו זכאי לפיצוי עבור הנזק שנגרם לו בעקבות הניתוח המתקן, אלא לפיצוי בגין פגיעה באוטונמיה. רשלנות רפואית בביצוע הניתוח ולאחריו: 27. המומחה מטעם התובע קבע בחוות דעתו, מוצג ת/1, כי הנקב נוצר לאחר הניתוח המשולב (בשל השארת גופים זרים או תפרים). מנגד, המומחה מטעם הנתבעים לא קבע פוזיטיבית בחוות דעתו (מוצג נ/12) כי הנקב במחיצת האף אצל התובע נגרם במהלך הניתוח אלא ציין באומרו: "נקב במחיצה נוצר בדרך כלל בזמן הניתוח עצמו ואין אפשרות שהתפרים והגלדים גרמו לנקב, שכן מדובר בהתממשות של סיכון סביר שיכול לקרות בזמן ניתוח" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). מומחה הנתבעים נשאל בחקירתו הנגדית באם במקרה דנן הנקב במחיצת האף נוצר במהלך הניתוח המשולב ובתשובה הוא הסתפק במתן הסבר כללי באשר לאופן הופעת הנקב מבלי לתת מענה ענייני לשאלה עליה נשאל (שם, עמ' 17 שורה 3 לפרוטוקול הדיון). בהמשך שוב נשאל המומחה באותו עניין והוא שב והתחמק מהשאלה, באומרו: "ש. ולכן, אני אומר לך שהסברה שלך שהנקב נגרם תוך כדי הניתוח היא לא נכונה, זה יכול להיות? ת. אני חוזר על מה שאני אומר, זה שמוציאים את הטמפונים ולא רואים את הנקב זה לא אומר שאין נקב, יש נקבים שלא רואים אותם אחרי יומיים אלא במהלך 7-10 ימים. יש הפרשות ויש דם שיכולים לכסות את הנקב ולכן לא רואים את הנקב באותו זמן. החולה כואב ואתה לא רוצה להכאיב לו יותר כדי לחפש אלא אתה מזמן אותו לביקורת בין 7-14 יום כדי לראות שהכל בסדר" (שם, עמ' 18 שורה 7 לפרוטוקול הדיון). הימנעות המומחה מטעם הנתבעים לקבוע באופן פוזיטיבי, הן בחוות דעתו והן בחקירתו בבית המשפט, כי הנקב במחיצת האף אצל התובע נוצר במהלך הניתוח המשולב, אומרת דרשני ומחזקת את המסקנה כי הנקב נוצר לאחר ביצוע הניתוח. 28. חיזוק משמעותי לגרסת התובע, לפיה הנקב במחיצת האף נוצר לאחר ביצוע הניתוח המשולב ולא במהלכו, מצאתי בעדותו של עד הנתבעים, ד"ר וילדר, המנתח עצמו, ואשר העיד באומרו: "ש. מתי לדעתך הנקב נוצר? ת. מה שבטוח לא בזמן הניתוח ולא ברגע שחרורו. יש תיעוד שהכל היה תקין. הוא נוצר בין לפחות שבוע אחרי שהוא שוחרר, עד ליום שהוא נבדק, הוא נבדק חודשיים לאחר שהוא שוחרר, כשהיה אמור להיבדק שבוע אחרי זה אבל הוא לא בא" (שם, עמ' 24 שורה 27 לפרוטוקול הדיון). יש להעדיף את עדותו של ד"ר וילדר לעיל, שכן הוא זה אשר ביצע את הניתוח המשולב ועדותו הינה נחרצת ועל פי התרשמות ישירה ובלתי אמצעית. 29. לא זאת אלא זאת, כמו כן, המסקנה ולפיה הנקב במחיצת האף לא נוצר במהלך הניתוח המשולב מתיישבת עם העובדה כי בדו"ח הניתוח, בטופס תולדות ומהלך המחלה וכן בסיכום המחלה, נספחים ד'-ו' לתצהירו של ד"ר וילדר, אין זכר, ולו ברמז, לקיום נקב במחיצת האף אצל התובע. 30. לא נעלמה מעיני עדותו של מומחה התובע, אליה מפנים הנתבעים בסיכומיהם, ולפיה, אין הוא יודע לציין מתי נוצר הנקב במחיצת האף (שם, עמ' 19 שורה 5 לפרוטוקול הדיון). אולם, לאור מכלול הנימוקים לעיל, עדיין מתחייבת המסקנה כי הנקב במחיצת האף לא נוצר במהלך הניתוח המשולב אלא בשלב מאוחר יותר. כמו כן, בהמשך עדותו של מומחה התובע הוא שב והתייחס לסוגייה, באומרו: "אבל לפי הדו"ח של הניתוח שנכתב, הניתוח היה בסדר ..... לא כתוב שנוצר חור גדול בזמן הניתוח אז לכן אני מניח שבניתוח, החור לא היה, לא נגרם בזמן הניתוח אלא נגרם לאחר מכן" (שם, עמ' 20 שורה 19 לפרוטוקול הדיון). 31. לאור האמור לעיל, באתי לכלל מסקנה כי הנקב במחצית האף אצל התובע לא נוצר במהלך הניתוח המשולב אלא במועד מאוחר יותר. 32. בחוות דעתו קבע המומחה מטעם התובע ביחס לרשלנותם של הנתבעים בתקופה שלאחר ביצוע הניתוח המשולב, כדלקמן: "כשנשארים גופים זרים או תפרים אחרי ניתוח תקופה של חודשיים במקום מספר ימים, הרי שזוהי ההזנחה שגרמה להופעת חור במחיצת האף, ולאף סתום" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). דא עקא, קביעותיו הנ''ל של המומחה אינן מבוססות כלל ועיקר ולא הוכחו כדבעי. אפרט להלן: א. אין כל הוכחה כי לאחר ביצוע הניתוח המשולב נשארו באופו של התובע גופים זרים (טמפונים), שכן, הטענה מבוססת על רישום בודד של רופא א.א.ג. אליו פנה התובע ביום 29.11.05, כחודשיים לאחר ביצוע הניתוח המשולב, ולפיו "נמצא נקב קדמי במחיצת האף עם גלדים, בוצע ניקוי, הוצאת תפרים -פנימיים או גופים זרים" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). הנה אם כן, אין כל רבותא כי אכן הוצאו מאפו של התובע גופים זרים ובנדון מצאתי לקבל חוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעים שהינה הגיונית וסבירה, ולפיה "תפרים שנשארים יכולים לצבור את ההפרשות הטבעיות הקיימות באף ולכן יכולים ליצור גלדים המתייבשים ויכולים להראות כגופים זרים". ב. בסיכום המחלה כמו גם בגליון "תולדות ומהלך המחלה" ממועד שחרור התובע מבית החולים רשם ד"ר בשארת כי בוצעה הוצאת טמפונים מאפו של התובע ומעבר האוויר היה טוב, ללמדך כי לא הושארו גופים זרים. ג. בחוות דעתו של מומחה בית המשפט נקבע כי חוטי התפירה בהם נעשה שימוש בניתוח משולב מתמוססים באופן מלא כעבור 56-70 יום. סביר מאוד להניח כי במועד בו רשם רופא א.א.ג. כי מאפו של התובע הוצאו "תפרים או גופים זרים" טרם התמוססו חוטי התפירה באופן מלא. ד. בניגוד לקביעת מומחה התובע בחוות דעתו, ולפיה השארת גופים זרים או תפרים באף למשך חודשים לאחר הניתוח היא שגרמה להתפתחות הנקב במחיצת האף, הרי בחקירתו בבית המשפט הוא העיד לעניין זה באומרו: "זה דבר יסודי. תפרים שנמצאים מדי הרבה זמן או אפילו תפרים שלא נמצאים הרבה זמן, תפרים יכולים לגרום לזיהום ולפעמים צריך אפילו להוציא תפרים אחרי יומיים שלושה שאנחנו לא מעוניינים בגלל שהם עושים זיהום" (שם, עמ' 15 שורה 1 לפרוטוקול הדיון). ובהמשך הוסיף מומחה התובע באומרו: "... תפרים עושים זיהום והזיהום עושה נקב במחיצת האף" (שם, עמ' 15 שורה 7 לפרוטוקול הדיון). הנה אם כן, מעדות המומחה מטעם התובע לעיל עולה, כי התפרים בהם נעשה שימוש במהלך הניתוח המשולב עלולים לגרום לזיהום גם כעבור מספר ימים ממועד הניתוח וכתואצה מכך נוצר נקב במחיצת האף. ודוק, בהמשך חקירתו אישר המומחה כי התפתחות זיהום ובעקבותיו נקב במחיצת האף לאחר ניתוח משולב הינו סיבוך ידוע (שם, עמ' 15 שורה 8 לפרוטוקול הדיון) ומכאן המסקנה כי עצם הופעתו אינה מהווה רשלנות רפואית. 33. טענת התובע ולפיה היה על בית החולים להזמין אותו לביקורת בבית החולים כעבור שבוע ימים ממועד ביצוע הניתוח המשולב אינה מתיישבת עם האמור בחוות דעת המומחה מטעמו, ולפיה ניתן היה לעשות את הביקורת "בבי"ח עצמו או להודיע למנותח שהוא חייב לבקר אצל אא"ג לאחר שבוע". על אותה עמדה חזר מומחה התובע בחקירתו (שם, עמ' 11-12 החל משורה 31 ועמ' 12 שורה 16 לפרוטוקול הדיון). לפיכך, משבחר בית החולים במקרה דנן להפנות את התובע לביקורת אצל רופא א.א.ג. במרפאת קופת חולים, הרי לא נפל כל פגם בהתנהלותו. טענת התובע בסיכומיו כאילו זמן ההמתנה לתור אצל רופא א.א.ג. בקופת חולים עולה על 7 ימים, מבוססת על עדות חלקית של ד"ר יפים תוך התעלמות מהמשך דבריו, ולפיהם, ההמתנה יכולה להיות הרבה פחות משלושה שבועות (שם, עמ' 56 שורה 17 לפרוטוקול הדיון). חשוב מכך, התובע לא טען בתצהירו כאילו נבצר ממנו להיבדק אצל רופא א.א.ג. תוך 7 ימים ממועד שחרורו מבית החולים לאחר ביצוע הניתוח המשולב בשל המתנה ממושכת לתור, ומשנשאל בעדותו מדוע לא פנה לביקורת במועד, הוא מסר תשובה לא משכנעת באומרו "אולי שכחתי" ו-"אני לא זוכר" (שם, עמ' 44 שורות 13 ו-20 לפרוטוקול הדיון). 34. למעלה מהצורך, שני המומחים מטעם הצדדים תמימי דעים כי ניתן לטפל בנקב במחית האף באמצעות ניתוח מתקן, ולעניין זה אין נפקא מינא באם הנקב התגלה מספר ימים או מספר חודשים לאחר הניתוח המשולב (ר' עדות המומחה מטעם התובע, שם, עמ' 16 שורה 14 לפרוטוקול הדיון וכן עדות המומחה מטעם הנתבעים, שם, עמ' 18-19 החל משורה 30 לפרוטוקול הדיון). גם ד"ר וילדר מטעם הנתבעים הצטרף לעמדת שני המומחים לעיל, והעיד באומרו: "לשאלת בית המשפט אם מומחה בתחום א.א.ג. היה מגלה שיש נקב סמוך לאחר שנוצר אני משיב שהיו קורים שני דברים, אחד אתה שואל את החולה אם זה מפריע לו, ולרוב החולים זה לא מפריע, זה לא מטריד אותם, רק למיעוט קטן. אם הוא היה אומר שזה מפריע לו ואם הוא היה מוכן לעבור ניתוח נוסף, ויש ניתוח פלסטי בו אפשר לסגור נקב. רוב החולים לא מעוניינים בזה. ניתוח לסגירת הנקב אפשר לעשות גם כאשר החולה פונה למומחה א.א.ג. לא זמן קצר אחרי שהנקב מופיע" (שם, עמ' 25 שורה 11 לפרוטוקול הדיון). 35. לאור האמור לעיל, טענות התובע לרשלנות רפואית של הנתבעים במהלך הניתוח או לאחריו, נדחית בזאת על הסף. אי לכך, יש לדון כעת בגובה הפיצוי המגיע לתובע בשל ביצוע הניתוח המשולב ללא הסכמה מדעת ותוך פגיעה באוטונומיה. גובה הפיצוי: 36. בפסק דין דעקה לעיל התייחס בית המשפט לשיקולים בקביעת גובה הפיצוי עבור פגיעה באוטונומיה, ופסק באומרו: "במקרים מן הסוג העומד לדיון, יתבטא הנזק בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת, ולהתממשותם של סיכונים אשר כלל לא הובאו בפניו בטרם הסכים לביצוע הטיפול .... בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם ביצוע הטיפול בו. הימנעות ממסירת מידע משמעותי כלשהו על הפרוצדורה שאותה מבקשים לבצע בחולה חמורה יותר, בדרך-כלל, מאי-מסירה של חלק מן האינפורמציה המהותית. באופן דומה, ככל שהסיכון אשר לא נמסר לחולה על דבר קיומו הוא חמור יותר מבחינת הפגיעה האפשרית בחולה, וככל שהסתברות התרחשותו גבוהה יותר, הרי שעוצמת הפגיעה באוטונומיה של החולה חמורה יותר, נישולו ממעורבות אפקטיבית בתהליך קבלת ההחלטה פוגע במידה רבה יותר בזכותו לאוטונומיה. ברור, כי מדובר בהנחיות כלליות בלבד. המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי, המעורר קשיים בלתי נמנעים בהערכתו. בסופו של דבר, גובה הפיצוי בכל מקרה, בדומה לפיצוי בגין נזקים לא ממוניים אחרים, נתון לשיקול-דעתו של בית המשפט, וייקבע בדרך של אומדנה המבוססת על הערכה של מכלול נסיבות העניין, ועל התרשמותו של בית המשפט. על בית המשפט לנקוט, בעניין זה, גישה מאוזנת. עליו ליתן את המשקל הראוי לכך שמדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי. לצד זה, בשל הקשיים הטבועים בתהליך הערכת הנזק, על בית המשפט לרסן עצמו, ולא לפסוק פיצויים בשיעורים מופרזים..." (שם, עמ' 583). לעניין זה גם ראוי להפנות לפסק דין ניסנבאום לעיל, שכאמור ניתן באחרונה, 2.4.12, בו עבר המערער צינתור לב ובמהלכו הוא סבל מאירוע מוחי. בית המשפט קבע כי המערער לא נתן הסכמה מדעת לטיפול ופסק לו פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בסך של 150,000 ש''ח 37. בחנתי מכלול נסיבות מקרה דנן והתחשבתי, בין היתר, בעובדה כי לתובע ניתן מידע מינמלי ביחס לניתוח המשולב ולא הוסבר לו שכתוצאה מביצועו עלול להגרם נקב במחיצת האף, אף כי מדובר בסיכון ידוע ומוכר בניתוח שכזה. כן התחשבתי בעובדה כי ההסתברות כי סיכון זה יתממש, אינה גבוהה במיוחד ובמקרה הגרוע היא מגיעה ל-7% ומכל מקום נקב במחיצת האף אינו מסכן חיים, אף כי הוא פוגע באיכות החיים של התובע. לאור מכלול השיקלים הנ''ל מצאתי להעמיד את הפיצוי לתובע עבור פגיעה באוטונומיה על סך של 90,000 ש"ח. 38. לסיכום, אני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבעים לשלם לתובע, ביחד ולחוד, סך של 90,000 ש"ח וזאת תוך 30 יום שאם לא כן יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל. כן ישלמו הנתבעים, ביחד ולחוד, לתובע הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך של 15,000 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק על הוצאות המשפט מיום הוצאתן ועל שכ"ט עו"ד מהיום ועד התשלום המלא בפועל. ניתן היום, ‏י"ד אייר תשע"ב, 6 מאי 2012, בהעדר הצדדים. ניתוחאףרפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות