להלן פסק דין בנושא קרע בגידים המסובבים של הכתף - תאונת עבודה: לתובע אירעה "תאונת עבודה" ביום 25.12.08, כאשר במהלך עיסוקו כנגר עצמאי נפל מסולם על הצד הימני של גופו ושבר את רגלו הימנית. בהחלטת פקידת התביעות מיום 29.9.09, במסגרתה הוכרה תאונת העבודה של התובע ואושרו לו דמי פגיעה, הוכרו כפגימות רפואיות כתוצאה מן האירוע מיום 25.12.08 שבר בטיביה ובפיבולה בשוק ימין. עם זאת, בהחלטת פקידת התביעות נקבע כי לא מוכר קרע בשרוול המסובב בכתף ימין, ממנו סובל התובע, כפגימה שנגרמה מן האירוע התאונתי מיום 25.12.08, היות ולא הוכח שהתובע נחבל בכתפו במסגרת האירוע מיום 25.12.08 ומכל מקום, אין קשר סיבתי בין האירוע מיום 25.12.08 לבין הנזק של התובע בכתף ימין. תביעה זו הוגשה נגד החלטת פקידת התביעות שלא להכיר בקרע של התובע בכתפו כנזק רפואי שנגרם באירוע התאונתי מיום 25.12.08. העובדות לאחר נפילתו של התובע מן הסולם בנגרייתו ביום 25.12.08, הוא פונה לבית חולים שערי צדק באמבולנס, בחשד לשבר בקרסול. התובע אושפז ליומיים בבית חולים שערי צדק ולאחר מכן התובע אושפז בבית חולים הדסה ביום 30.12.08 לצורך ביצוע ניתוח. במסמכים הרפואיים מאשפוזים אלה לא תועדה כל תלונה של התובע על כאבים בכתף ימין. עם שחרורו של התובע מבית חולים הדסה, כשרגלו מגובסת, ניתנה לו הוראה ללכת עם קביים. הרשומה הרפואית הראשונה בה תועדה תלונה של התובע על כאבים בכתף ימין היא מיום 9.2.09 (נ/6 - רשומה של רופאת המשפחה של התובע, ד"ר לובר). בהחלטתנו מיום 29.10.10, קבענו כממצא עובדתי שהתובע החל לסבול מכאבים בכתפו סמוך לפני 9.2.09, המועד בו, כאמור, תועדה לראשונה תלונה של התובע על כאבים בכתפו. ד"ר לובר היפנתה את התובע להתייעצות עם אורטופד, ד"ר דוד פולק וביום 13.3.09 היפנה ד"ר פולק את התובע לצילום כתף ולבדיקת US. ברשומה הרפואית רשם ד"ר פולק: "כאבי כתף ימין עם הגבלה קשה בתנועות מזה חודש". התובע המשיך לסבול מכאבים חזקים בכתף וביום 7.7.09 בבדיקת MRI אובחן קרע חלקי של גיד הסופרה ספינטוס. ביום 12.3.09 הוציאה ד"ר לובר תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה בה קבעה שהפגיעה היתה ברגל ימין. על רקע העובדות הנ"ל, החלטנו ביום 29.10.10 למנות מומחה יועץ-רפואי לבית הדין על מנת שיחווה דעתו בשאלה מה הליקוי ממנו סובל התובע בכתפו והאם קיים קשר סיבתי בין התאונה מיום 25.12.08 לבין אותו ליקוי. בית הדין מינה כמומחה את פרופ' חיים צינמן. חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה בחוות דעתו מיום 14.2.11 קבע המומחה כי הליקוי בכתפו של התובע הינו קרע של גיד הסופרה ספינטוס שהוא חלק מהשרירים המסובבים של הכתף. לעניין קיומו של קשר סיבתי בין האירוע התאונתי מיום 25.12.08 לבין הליקוי בכתפו של התובע, השיב המומחה כי "אין זה מן הנמנע שהקרע אירע ביום הנפילה 25.12.2008 גם אם הוא בא לביטוי קליני מאוחר יותר". עם זאת, המומחה ציין בחוות דעתו שהחומר הרפואי שנשלח אליו הוא דל ואין תיק רפואי קודם שממנו יוכל לדעת אם התובע סבל מכתף ימין עובר לתאונה הנדונה. בעקבות המצאת חוות דעתו של המומחה, הועברו לו שאלות הבהרה מטעם הצדדים בהחלטות בית הדין מיום 8.5.11 ו- 17.5.11. להלן השאלות שהועברו בצירוף תשובות המומחה (שאלות א'-ד' הופנו לבקשת הנתבע, שאלות ה'-ז' הופנו לבקשת התובע): שאלה: בחוות דעתך ציינת ש"אין תיק רפואי קודם שבו אוכל לדעת באם סבל מכתף ימין עובר לתאונה הנדונה". הנך מתבקש לעיין בחומר הרפואי המצ"ב להחלטה זו, ובפרט לרישום הרפואי בנ/9 בו יש רישום מיום 13.5.05 לגבי תלונה על כאב בכתף ימין בפני ד"ר דוד פולק (תחום אורטופדיה). האם יש ברישומים אלה כדי לשנות את חוות דעתך? תשובה: עברתי על החומר הרפואי שצורף, מצאתי רישום מיום 13.5.05 לגבי תלונה על כאב בכתף ימין, חתום ע"י ד"ר דוד פולק. ובאבחנות כותב ד"ר פולק Impingement, Rotator Cuff Synd. Rt.. אך זה רישום בודד, לא נמצא תיק אורתופדי ולא ברור מה היה לפני 13.5.05 ולא מצאתי רישום על הכתף עד לשנת 2009 וזאת לאחר התאונה מיום 25.12.08. ד"ר פולק עצמו המשיך לטפל במר חדד מנחם גם לאחר התאונה הנדונה ומשום מה אינו מזכיר את עברו של התובע ומייחס את הממצאים לתאונה הנדונה. אין ספק בכך שהאבחנה של ד"ר פולק על פגיעה בגידים המסובבים מ 13.5.05 יש לה משמעות חשובה, ולא ברור לי מדוע נשכח הדבר ממנו. כפי שכתבתי בחוות דעתי מיום 14.2.11, בסעיף 2 "אין זה מן הנמנע" ז.א. שגם אני הייתי מסוייג שהקרע נגרם כתוצאה מהחבלה מיום 25.12.08. אך כל הרופאים המטפלים התייחסו לקרע כקשורים לתאונה הנדונה. שאלה: האם קרע שלם חבלתי של גיד ה-S.S., כפי שנצפה במקרה זה, יכול שיגרם בעת הנפילה, לנפגע שלא התלונן, למרות שנמצא בטיפול אורטופדי צמוד בבית חולים? תשובה: אין זה סביר. שאלה: מה הסיכוי שיצפה קרע על רקע ניווני אצל גבר בגיל התובע ללא קשר לחבלה שספג בנפילה? תשובה: הסיכוי שיקרה קרע ניווני אצל גבר בגיל התובע יותר גבוה מאשר קרע טראומתי. שאלה: מהו המנגנון המאפשר את קריעת הגיד בעת הנפילה שתוארה על ידי בית הדין בהחלטה המפרטת את התשתית העובדתית (החלטת בית הדין מיום 1.2.11)? תשובה: המנגנון המאפשר את קריעת הגיד בעת נפילה היא רק במקרה שהוא "נתלה" עם היד על הסולם. שאלה: האם נכון כי אין כל תיעוד רפואי בקשר לאירוע חבלתי נוסף, בשנים שקדמו לתאונה ובכל התקופה שלאחריה. באם תשובתך חיובית, האם יש בכך לחזק את המסקנה כי הפגיעה בכתף אירעה כתוצאה מאירוע חבלתי ביום התאונה? תשובה: אין תיעוד רפואי בקשר לאירוע חבלתי נוסף בשנים שקדמו לתאונה, אבל רוב המקרים של קרע של השרוול המסובב נגרם משינוי ניווני ולא מטראומה. ולא ניתן להתעלם מרישום אם כי הוא בודד מיום 13.5.05, שבו כבר נרשמה האבחנה של Rotator Cuff Tear Rt. שאלה: האם נכון כי אין כל ממצא רפואי בגיד או שריר הכתף השניה (כתף שמאל)? באם תשובתך חיובית, האם יש בכך כדי לחזק את המסקנה כי הפגעיה בכתף ימין אירעה כתוצאה מאירוע חבלתי ביום התאונה כתוצאה מנפילה על פלג גוף ימין? תשובה: אין כל ממצא רפואי בכתף שמאל, אך אין בכך כדי לחזק את המסקנה שהפגיעה בכתף ימין ארעה כתוצאה מאירוע חבלתי ביום התאונה, היות ואין מדובר במחלה שפוגעת בשני מיפרקים זהים. "נפילה על פלג גוף ימין" לא תגרום לקרע של גיד, אלא לשבר. שאלה: האם נכון כי קיים ממצא של קרע גם בגיד וגם בשריר. באם תשובתך חיובית, האם יש בכך לחזק את המסקנה כי הפגיעה בכתף אירעה כתוצאה מאירוע חבלתי ביום התאונה? תשובה: לא, אין זה מחזק את המסקנה שמדובר באירוע חבלתי, היות ובדיקת ה US וה MRI בוצעו זמן רב לאחר "החבלה". בעקבות הגשת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, הופנו שאלות הבהרה נוספות למומחה, על פי בקשת הנתבע, כדלהלן: "בתשובה לשאלת הבהרה ציינת ש"כל הרופאים המטפלים התייחסו לקרע כקשורים לתאונה הנדונה" הינך מתבקש לפרט מיהם הרופאים המטפלים שהתייחסו לקרע כקשור לתאונה ומתי לראשונה ציינו קשר זה? האם נכון שאין רישום רפואי בתקופה הסמוכה לאירועים הנדונים בדבר קשר סיבתי כזה? האם נכון שאין רישום רפואי של רופא אורטופד שטיפל בתובע הקובע שלדעתו יש קשר סיבתי בין הקרע לבין התאונה? תשובות המומחה מיום 3.7.11 לשאלות ההבהרה הנוספות היו: הנ"ל נפגע ביום 25.12.08. ביום 9.2.08 כותב ד"ר לובר פרל Pain Shoulder Rt בתאריכים 13.3.09, 27.3.09, כותב ד"ר פלך דוד, אורתופד: "כאבי כתף ימין עם הגבלה קשרה בתנועות מזה חודש. Rotator Cuff Synd. Rt.. בתאריך 18.3.09 כותב ד"ר טויטו אלי פיליפ: Rotator Cuff Synd. Shoulder. פענוח US כתף ימין מיום 24.3.09: "קרע שלם גיד ושריר הסופרה ספינטוס". חתום ע"י ד"ר צ'רנובסקי אלנה. בתאריך 5.4.09 כותב ד"ר ספרן אורי, אורתופד, R.C. Synd. במקרה של קרע ב RC אצל אדם שהיה בחוסר פעילות לאחר התאונה עקב שבר בקרסול, הרישומים אותם ציטטתי הינם "תקופה סמוכה". ד"ר פולק דוד, אורתופד, כותב סיבת הפניה: "תאונת עבודה בתאריך 25.12.08". דיון והכרעה בית הדין סבור שעליו לבסס את הכרעתו על עדות המומחה יועץ-רפואי שמונה על ידי בית הדין. בהתאם לכך, בית הדין אינו רואה ליתן משקל לחוות הדעת של פרופ' פינסטרבוש אשר הוגשה על ידי התובע לתיק בית הדין. עמדתנו מעוגנת בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה, על פיה בית הדין ייחס משקל מיוחד לחוות דעתו של מומחה - יועץ רפואי שמונה על ידו ויעדיף אותה על פני חוות דעת המוגשת מטעם צד (עבל 339/08 מירב ראש ואח' נ. המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 22.10.09). מקריאת מכלול חוות דעתו של המומחה יועץ רפואי לבית הדין, כפי שעולה מחוות דעתו מיום 14.2.11 ותשובותיו לשאלות ההבהרה, עולה כי עמדת המומחה היא שאין קשר סיבתי בין האירוע התאונתי מיום 25.12.08 שאירע לתובע, לבין הליקוי בכתפו. אף ללא תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, ספק רב אם היה מקום לקבוע קיומו של קשר סיבתי כאמור על פי אימרת המומחה בחוות דעתו כי "לא מן הנמנע" שהקרע בגיד בכתפו של התובע נגרם כתוצאה מנפילתו מהסולם ביום 25.12.08, שכן אמירה כזו אין משמעותה שהקשר הסיבתי הוכח במאזן ההסתברויות, כנדרש במשפט אזרחי. מכל מקום, כפי שנקבע בעבל 106/07 דורית גלס נ. המוסד לביטוח לאומי, (ניתן ביום 20.5.07), בכל מקרה יש לבחון את חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטוי כמו "אין זה מן הנמנע". בענייננו, הבהיר המומחה באופן ברור בתשובותיו לשאלות ההבהרה, שהוא אינו סבור כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין הקרע בכתפו של התובע, וזאת הן על בסיס אי התקיימות המנגנון לקריעת הכתף (בכך שלא נקבע כממצא כי התובע נתלה בכתפו מן הסולם), הן משום היעדר כל תלונה על כאבים בכתף בעת האישפוז של התובע בבית חולים הדסה, הן בשל השכיחות הגבוהה יחסית של קרעים ניווניים ביחס לקרעים חבלתיים והן בשל קיום תלונה קודמת על כאבים בכתף ימים (מיום 13.5.05) אשר אובחנה כ-Impingement של השרוול המסובב. לעניין זה בחנו את טענות התובע בסיכומיו לעניין היעדר תלונה על כאבים בכתף בעת אישפוזיו סמוך לאחר התאונה. התובע טוען כי תשובת המומחה מיום 3.7.11 לשאלת הנתבע בעניין קיומו או אי קיומו של רישום רפואי המייחס את הקרע בכתפו של התובע לתאונה בתקופה הסמוכה לאירוע, לפיה "במקרה של קרע ב- R.C. אצל אדם שהיה בחוסר פעילות לאחר תאונה עקב שבר בקרסול הרישומים אותם ציטטתי הינם "תקופה סמוכה", מהווה הסבר לתמיהה העולה מהיעדרה של תלונה על כאבים בכתף בעת אישפוזיו. כמו כן טוען התובע כי בית הדין קיבל בהחלטתו מיום 29.10.10 את עדות אשת התובע כי כאבי הכתף התחילו אצל התובע כאשר התובע החל לעמוד ולהשתמש בקביים. כן טען התובע בעדותו כי בעת האישפוז הוא סבל מכאבים עזים ברגליו בעקבות השבר וסבל מבעיות רפואיות נוספות כגון עצירות, ולאכן לא מיקד את מקור הכאב בכתף. אין בכל הסברי התובע כדי להניענו שלא לאמץ את חוות דעתו הברורה של המומחה מטעם בית הדין, לפיה אין זה סביר שהקרע בסופרה ספינטוס נגרם לתובע כתוצאה מן הנפילה בהיעדר תלונה על כאבים בכתפו בעת אישפוזיו. לאור כלל האמור לעיל בית הדין מאמץ את חוות דעתו של המומחה יועץ רפואי לבית הדין וקובע כי אין מתקיים קשר סיבתי בין התאונה שאירעה לתובע לליקוי בכתפו. אשר על כן כדין לא הכירה פקידת התביעות בקרע בשרוול המסובב בכתף ימין כנזק רפואי שנגרם מן האירוע התאונתי מיום 25.12.08. התביעה נדחית, ללא צו להוצאות. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לצדדים. קרעגידיםקרע בגידכתפייםתאונת עבודה