אחוזי נכות בגין קרע בשריר הכתף

אחוזי נכות בגין קרע בשריר הכתף

1. התובע בוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח חיים הכוללת כיסוי למקרה של נכות מתאונה, לפי תנאי נספח מס' 804 לפוליסה.

ביום 12.2.07 נפגע התובע בתאונה ונגרמה לו נכות צמיתה.

2. השאלה העומדת להכרעה בתביעה זו נוגעת לדרך חישוב תגמולי הביטוח להם זכאי התובע בגין נכויותיו בעקבות התאונה, על פי הפוליסה.

3. בהסכמה, ויתרו הצדדים על הגשת ראיות והוסכם כי יוגשו סיכומים בכתב בשאלת דרך חישוב התגמולים על פי הפוליסה, כאשר אין חולק בדבר תוקפו של נספח 804 לפוליסה ועל כך שסכום הביטוח המלא הינו 100,000 ₪ נכון ליום תחילת הביטוח. הצדדים הגישו סיכומיהם, וכן הוגשו סיכומי תשובה מטעם התובע.

4. בפתח הדברים אבקש להתנצל בפני הצדדים על העיכוב במתן פסק הדין. לצערי, התיק "נפל בין הכסאות" עד לאחרונה, ובגין תקלה זו לא ניתן פסק דין.


דיון והכרעה

5. כאמור, נפגע התובע בתאונה ביום 12.2.07. הוא נפגע, בין היתר, בכתפו, בקרסול ובכף היד.

מומחה מטעמו, פרופ' אנגל, קבע בחוות דעת כי בעקבות התאונה נותרה לו נכות צמיתה בשיעור משוקלל של 53.25%.

מומחה מטעם הנתבעת, פרופ' נרובאי, קבע בחוות דעת כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור משוקלל של 24%.

לאור הפערים בין חוות הדעת, ובהסכמת הצדדים, מונה פרופ' משה סלעי כמומחה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו קבע המומחה כי נותרו לתובע נכויות כדלקמן:
נכות בשיעור של 10% בגין קרע בשריר הכתף,
נכות בשיעור של 10% בגין הפגיעה באגודל ימין (קשיון נוח),
נכות בשיעור של 10% בגין הפגיעה בכף הרגל,
נכות בשיעור של 5% בגין צלקת בכף הרגל.

ובסך הכול נכות משוקללת בשיעור של 31%.

6. הנתבעת שילמה לתובע את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי, לשיטתה, בהתאם לנכות שקבע פרופ' נרובאי מטעמה. בהמשך, לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' סלעי, השלימה את ההפרש בגין הנכויות שנקבעו בחוות דעתו.

7. הצדדים אימצו (בהסכמתם למינוי וכעולה מסיכומיהם) את קביעת המומחה מטעם בית המשפט. המחלוקת היחידה בתיק היא באשר לדרך חישוב תגמולי הביטוח שערכה הנתבעת ועל-פיה שולמו התגמולים לתובע.

8. התובע טוען כי יש לחשב את תגמולי הביטוח בהכפלת שיעור הנכות המשוקללת מסכום הביטוח המלא לפי הפוליסה. דהיינו: 31% נכות X 100,000 ₪ סכום הביטוח (בשיערוך כדין כמובן).


9. הנתבעת טוענת כי את החישוב יש לערוך על פי תנאי הפוליסה, בהתאמה לשיעורי הנכות שנקבעו ברשימה לנכויות מוחלטות של האיברים שנפגעו.

10. כך נקבע בפרק ההגדרות בנספח 804 לפוליסה:

נכות – נכות רפואית צמיתה, שנגרמה כתוצאה ישירה ומכריעה מהתאונה. אחוזי הנכות יחשבו באופן משוקלל.
נכות מוחלטת – אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף.
שיעור הנכות המוחלטת – במקרה של נכות מוחלטת, החברה תשלם סכום ביטוח לפי השיעורים המפורטים להלן (הסכום לתשלום יחושב באחוזים מסכום הביטוח המלא בגין נספח זה):
כאן באה רשימת הנכויות (להלן תקרא: הרשימה) כאשר הרלוונטיים לענייננו:
מהות הנכות שיעור הנכות
איבוד גמור ומוחלט של הזרוע הימנית או היד הימנית – 60%
איבוד גמור ומוחלט של האגודל באחת מהידיים – 16%
איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת – 40%
...
נכות שאינה מוחלטת (במקרים בהם מהות הנכות מצוינת ברשימה) - בכל מקרה של נכות שאינה מוחלטת באיברים המצוינים ברשימה, יקבע אחוז נכות מתואם.
אחוז נכות מתואם – יהיה שווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר.

11. לטענת הנתבעת, על פי תנאים אלה שבפוליסה יש לחשב את התגמולים באופן מתואם לשיעור הנכויות שברשימה. כך לדוגמה:
10% נכות בגין הפגיעה ביד בהתאמה ל- 60% שנקבעו ברשימה למקרה של אובדן מוחלט של היד = 6% מסכום הביטוח. וכך, באופן דומה יש להתאים את הנכויות שנקבעו ברגל ובאגודל.



בפועל, ערכה הנתבעת התאמה נוספת, לנכויות הקבועות בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: תקנות הביטוח הלאומי) לאובדן מלא של האיבר. בדוגמה שהובאה לעיל:
60%X 10% נכות = 7.5%.
80% (שיעור הנכות לאובדן מלא של הגפה העליונה בתקנות הביטוח הלאומי).

12. התובע טוען כי אין כל בסיס בפוליסה להתאמה שערכה הנתבעת לתקנות הביטוח הלאומי.

13. הנתבעת משיבה כי הגם שאין הוראה בפוליסה לערוך התאמה לתקנות הביטוח הלאומי, הרי שההתאמה נעשתה לטובת המבוטח והיא מיטיבה את מצבו שכן על פי החישוב המותאם (למל"ל) אחוזי הנכות גבוהים יותר (7.5% לעומת 6% ללא ההתאמה הנוספת, בדוגמת היד שהובאה לעיל). לטענתה, היא עשתה כן לפנים משורת הדין.

14. לטענה זו השיב התובע כי הנתבעת בחרה לערוך את ההתאמה המיטיבה משום שהיא מודעת לכך שדרך חישוב התגמולים לפי הפוליסה מקפחת באופן קיצוני את המבוטח.

בתשובתו חוזר התובע וטוען כי משקבעו המומחים הרפואיים את נכותו, על הנתבעת לכבד את קביעותיהם הרפואיות, כפי שנקבע בפוליסה, ולשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לשיעור הנכות שקבעו מסכום הביטוח המלא.

15. סבורתני שבמחלוקת שבין הצדדים הצדק עם הנתבעת.

תנאי הפוליסה ברורים: בכל מקום בו תגרם למבוטח נכות, אך לא מוחלטת, במקרים בהם האיבר הנפגע מופיע ברשימת הנכויות, יקבע אחוז נכות מתואם.
אחוז נכות מתואם, הוגדר בפוליסה כשווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה, הנוגע לאותו איבר.

אין חולק כי לא נגרם לתובע אובדן מוחלט של האיברים שנפגעו. הצדדים גם מסכימים שמדובר באיברים המצוינים ברשימת הנכויות בפוליסה, ובכל מקרה לא נטען אחרת.

במקרה כזה, הוראת הפוליסה ברורה וחד משמעית: החישוב יערך באופן מתואם, משמע בהכפלת אחוז הנכות שנקבע על ידי המומחה הרפואי בשיעור הנכות המוחלטת שנקבע ברשימה בגין אובדן מלא של אותו איבר.


16. לא מצאתי בסיכומי התובע טענה כנגד תנאי ההתאמה לרשימה המפורט בפוליסה, תוקפו או חוקיותו. טענותיו נוגעות להתאמה הנוספת שבוצעה, ההתאמה לתקנות הביטוח הלאומי.

בכל הקשור לתנאי ההתאמה לרשימת הנכויות, התובע טוען כי "כל אדם סביר יבין" מלשון תנאי הפוליסה והגדרת המונח אחוז נכות מתואם שהובאה לעיל, כי יש לחשב את התגמולים לפי שיעור הנכות שנקבע על ידי המומחה מסכום הביטוח המלא. התובע אינו מספק הסבר לטענה זו, שכשלעצמי לא מצאתי לה כל בסיס והיא אינה מתיישבת, אף לא בדוחק, עם לשון הפוליסה שקבעה מפורשות כי יש להכפיל את אחוזי הנכות בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר, ולא בסכום הביטוח המלא.

לא מצאתי גם ממש בטענה, כי משנקבעה הנכות הרפואית על ידי המומחה הרפואי יש לאמץ את קביעותיו ולחשב את התגמולים לפי שיעור הנכות שקבע ביחס לסכום הביטוח המלא, שאם לא כן נמצא כי הלכה למעשה מבטלת הנתבעת את קביעות המומחים.
ברור כי הבסיס לתשלום תגמולי הביטוח לתובע הוא קודם לכל קביעה רפואית כי נותרה לו נכות צמיתה ומה שיעורה. דרך חישוב התשלום על בסיס הקביעה הרפואית - באופן מתואם - נקבעה בפוליסה באופן מפורש והיא אינה סותרת או מאיינת את הקביעה הרפואית. אמנם, משמעות ההתאמה היא הפחתה של תגמולי הביטוח, אך הדברים גולו ופורטו באופן ברור בתנאי הפוליסה שעל תוקפם וחוקיותם אין מחלוקת.

17. ההתאמה הנוספת של הנכויות לתקנות הביטוח הלאומי, כפי שעשתה הנתבעת, אין בה כדי להוביל לפרשנות אחרת של התנאים שאינה מתיישבת עם לשון הפוליסה.

בנקודה זו אעיר, כי ספק בעיני אם ההתאמה הנוספת שביצעה הנתבעת ושהיטיבה עם התובע, בוצעה לפנים משורת הדין, כטענת הנתבעת. לא מן הנמנע שיש לערוך התאמה זו מן הטעם שהמומחים הרפואיים קבעו את שיעור הנכויות בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, וזאת אף שאין בפוליסה הפניה לתקנות אלה ולקביעת הנכות על-פיהן. נראה כי שיעורי הנכות בתקנות משקפים התאמה של הנכויות ביחס לשיעורי הנכות שנקבעו בהן למקרה של אובדן מוחלט של האיבר הפגוע. כך שיוצא שבקביעת הנכות ע"י המומחים בוצעה כבר התאמה ביחס לשיעור הנכות בגין אובדן מלא (הפחות מ-100%), שתוצאתה הפחתה של שיעור הנכות החלקית. בחישוב שערכה הנתבעת בוטלה ההתאמה החבויה בשיעורי הנכויות הקבועים בתקנות שעליהן הסתמכו המומחים, ובכך נמנעה הפחתה נוספת שאין לה בסיס בתנאי הפוליסה. על כן, ספק אם מדובר בחישוב שנערך לפנים משורת הדין, כטענת הנתבעת, אך משביצעה הנתבעת את ההתאמה בפועל, איני צריכה להידרש לשאלה זו.

18. בסיכומיו מעלה התובע טענות בדבר הטעיה, אי גילוי של פרטים מהותיים והפרת חובת ההבלטה, והטענה שתנאי הפוליסה מקפחים. לא מצאתי בסיס לטענות אלה. כפי שכבר ציינתי, רוב הטענות נוגעות להתאמה לתקנות הביטוח הלאומי, שלא פגעה בתובע, ולכן אינן רלוונטיות לתנאי ההתאמה הבסיסיים בפוליסה. לטענות האחרות לא נמצאה תשתית ראייתית מה גם שהצדדים הסכימו לוותר על הבאת ראיות ולסכם אך ורק בשאלה המשפטית לגבי הדרך הנכונה לחישוב התגמולים על פי הפוליסה.


19. לסיכום, תנאי הפוליסה במקרה זה ברורים ויש לפרשם כלשונם, ועל כן צדקה הנתבעת באופן שבו חישבה את תגמולי הביטוח ששילמה לתובע, ותביעת התובע בעניין זה נדחית.

בנסיבות, בהתחשב בכך שתגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת שולמו לאחר הגשת התביעה (וראיתי גם את טענות הנתבעת בעניין זה בכתב הגנתה), וחלקם שולם רק לאחר מינוי המומחה בהליך זה, איני פוסקת הוצאות.

המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים.



ניתן היום, י"ג אדר תשע"ב (07 מרץ 2012), בהיעדר הצדדים.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אבדוקציה בכתף

  2. פריקת כתף בצבא

  3. אחוזי נכות כתף

  4. פריקת כתף בתאונת עבודה

  5. תאונת דרכים - פריקת כתף

  6. הגבלת התנועות בפרק הכתף

  7. קרע בגיד הכתף אחוזי נכות

  8. נכות לאחר ארטרוסקופיה כתף

  9. פריקת כתף חוזרת - אחוזי נכות

  10. אחוזי נכות בגין קרע בשריר הכתף

  11. תאונת דרכים נכות בכתף שמאל ובצוואר

  12. תביעה להכיר בפגיעה בכתפיים כ"פגיעה בעבודה"

  13. קרע בגידים המסובבים של הכתף - תאונת עבודה

  14. תביעה להכיר בפגיעות בכתף הימנית כפגיעה בעבודה

  15. האם הקרע בכתף שמאל נגרם כתוצאה מעבודתו במפעל ?

  16. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון