להלן החלטה בנושא עייפות כרונית בצבא: החלטה זהו ערעור על החלטת קצין תגמולים מיום 11.4.05 לפיה נקבע כי אין קשר בין החולשה והעייפות מהן סובל המערער ובין תנאי שירותו הצבאי. אין מחלוקת, כי המערער סובל מתסמונת העייפות הכרונית (CFS ) (להלן: "התסמונת" או "המחלה"). אין גם מחלוקת כי המערער חלה בספטמבר 1999 במחלת חום וזאת במהלך שרותו הצבאי וכי "המערער ביצע תפקיד מאתגר וחשוב, המצריך אחריות רבה, מתן מענה בזמן אמת ועבודה בשעות מרובות ובלתי שגרתיות" (ראו סיכומי ב"כ המשיב, סעיף 13). המערער נולד ביום 10.10.1980 והתגייס לשרות חובה ביום 5.1.1999, לאחר שעשה קורס קדם צבאי בתכנות. עם גיוסו נקבע למערער פרופיל 45 בשל אסטמה. המערער שירת כתוכניתן והמשיך לשירות קבע ביום 5.1.2002. המערער השתחרר ביום 30.1.2005. במהלך שירותו המערער סיים בהצלחה קורס קצינים, אותו החל בחדש אפריל 2001 וסיים בחודש דצמבר 2001. המערער השתחרר מקבע בדרגת סגן. המערער אובחן כחולה במחלה על ידי פרופסור איתן רובינשטיין על פי תעודה רפואית מיום 6.9.2004. בעקבות אבחנה זו של פרופסור רובינשטיין עמד המערער בפני ועדה רפואית של צה"ל, שהכירה במחלתו וקבעה לו סעיף פרופיל נוסף בגין המחלה, כאשר הפרופיל נשאר 45. המערער טען בהסתמך על חוות דעת של פרופסור דן בוסקילה, מומחה לרפואה פנימית וראומטולוגיה, כי השילוב של מצבי דחק מתמשכים אליהם נחשף המערער בשרותו הצבאי ביחד עם מחלה נגיפית בה לקה בחודש ספטמבר 1999 היא שגרמה להתפתחות התסמונת. לפיכך חיווה פרופסור בוסקילה את דעתו כי השרות הצבאי הוא שגרם למחלת המערער. המשיב הסתמך על חוות דעתו של ד"ר גילון אשר דחה את תביעתו של המערער תוך שהוא מחווה דעתו כי אין קשר בין התסמונת לזיהומים נגיפיים, השערה שהייתה מקובלת בעבר, אך לא הוכחה, וכי אין ממצאים מבוססים אשר מצאו את האטיולוגיה של המחלה. עוד כותב ד"ר גילון כי הוא לא מוצא הוכחה לקשר בין התסמונת לבין השרות הצבאי וכי התפתחות התסמונת אצל המערער הייתה תוצאה של נתונים קונסטיטוציונלים שלא אפשרו לו להתמודד עם מצבים בנלים רגילים ושכיחים בחברה ובזיהומים שלרוב הלוקים בהם אינם גורמים אלא הפרעה תפקודית חולפת. במועד ההוכחות בפנינו העידו מטעם המערער, המערער בעצמו, חבר לשרות, מר דודי זליגמן, מפקדו של המערער, מר אביחי קיבק וכן פרופסור בוסקילה, המומחה מטעם המערער. מטעם המשיב העיד ד"ר גילון. דיון והכרעה רקע נורמטיבי 6. ההלכה הפסוקה קבעה כי על התובע תגמולים על פי חוק הנכים מוטל הנטל להוכיח את תביעתו, בחזקת "המוציא מחברו עליו הראיה" (ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט פ"ד מד (3) 646, 654). חייל הלוקה בנכות זכאי לגמול על פי חוק הנכים, רק אם מחלה שפקדה אותו אירעה בזמן שירותו הצבאי ועקב שירות זה. לפיכך על הנכה התובע תגמולים להוכיח את קיומו של יסוד הקשר הסיבתי בין הנכות לבין השירות במידה של "מתקבל מאד על הדעת". 7. הוכחת הקשר הסיבתי המשפטי מותנית תחילה בהוכחת קשר סיבתי עובדתי בין תנאי השירות לפרוץ המחלה (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732, 747). קשר סיבתי עובדתי זה מחייב הוכחה כי קיימת אסכולה רפואית התומכת בקשר בין תנאי השירות למחלה. ברע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529, הסביר בית המשפט מהי אסכולה רפואית: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכול, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת, כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים" בית המשפט הוסיף כי "על האסכולה להגדיר ברמת פירוט סבירה את מהות המצב שגרם למחלה, ואין די בקביעה כללית ומעורפלת. שנית, נדרש שהאסכולה תקבע כי קיים קשר סיבתי ברמה גבוהה של הסתברות ('מתקבל מאד על הדעת'), בין הנסיבות המסוימות אליהן נחשף התובע במהלך שירותו לבין גרימתה או החמרתה של המחלה. היינו, שהאסכולה הרפואית תקבע כי 'מתקבל מאוד על הדעת' שתנאי השירות גרמו למחלה או החמירו אותה" (רע"א 8373/96; ורע"א 2985/97, מאיר נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(1) 931, 934). 8. קשר סיבתי עובדתי אפשר להוכיח באמצעות אסכולה רפואית המכירה בקשר של גרימה בין תנאי השירות לבין התפרצות המחלה. אולם גם אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה, או כי האסכולה המקובלת גורסת שקיים קשר סיבתי בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגת "מתקבל מאוד על הדעת", עדיין פתוחה בפני תובע הדרך להוכיח כי במקרה המיוחד שלו נגרמה או הוחמרה המחלה עקב תנאי השירות. קיומה של אסכולה התומכת בעמדתו של תובע מהווה אפוא נדבך הוכחתי בלבד שמחלתו נגרמה עקב השירות הצבאי. במצב שבו קיימת אסכולה רפואית עובר נטל הבאת הראיות לקצין התגמולים, ועליו להביא ראיות כי נכותו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב תנאי השירות. כלומר, אין בהעדר הוכחת אסכולה רפואית מצד תובע כדי לסתום את הגולל על האפשרות להוכיח את תביעתו (רע"א 8373/96 רפאל מאיר נ' קצין התגמולים, פד"י נז(1) 931; ע"א צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פד"י נ (1) 529, 536). תנאי השרות 9. אין מחלוקת כי המערער ביצע תפקיד מאתגר וחשוב, המצריך אחריות רבה, מתן מענה בזמן אמת ועבודה בשעות מרובות ובלתי שגרתיות. מדובר ביחידה שעסקה במתן שירותי מיחשוב למעברים לאוכלוסיה הפלשתינאית לתוך ישראל וזאת בתקופה שלפני "האינתיפאדה השנייה", דהיינו כאשר המעברים פעלו בקיבולת גבוהה (ראו עדות מר קיבק עמוד 14 שורות 1-10). 10. אין גם מחלוקת כי לאחר שבעה חודשים בתפקיד, בספטמבר 1999, לקה במחלת חם. כתוצאה מן המחלה התקשה לתפקד במשך חודשיים ושהה בביתו. לאחר מכן בשל עייפות ותחושת חולשה, עבר, לתקופה קצרה, כפי שתיאר זאת, ל"חצי משרה", כך שהיה משרת חצי שבוע בבסיס וחצי שבוע שוהה בביתו. בתום התקופה הזו, שב לשרות מלא, כאשר ההקלה שקיבל הייתה שמירה במשמרת ראשונה. עוד הוא מתאר כי חש עייפות ותשישות ולמרות זאת עשה את כל עבודתו ואף עבר לבצע תפקיד קשה יותר ממה שביצע קודם לכן. 11. באפריל 2001 יצא לקורס קצינים אותו סיים בחדש דצמבר 2001 והמשיך לשרות קבע כקצין ביחידה. על פי תצהירו גם לאורך כל תקופת קורס הקצינים המשיך לסבול מתשישות, עייפות קשה, חולשה וחם נמוך. 12. עבודת המערער הייתה כרוכה בתנאי לחץ קשים ובתנאי מתח. על כך אין חולק. המערער יצא לקורס קצינים. לטענתו קורס הקצינים היה קל מתפקידו השגרתי, אך מדובר היה בתנאים של מרחק מהבית, יציאות פעם בשבוע לכל היותר, עמידה במשימות וכו'. לעניין זה יש להביא את עדות מפקדו של המערער, אביחי קיבק, שהובא על ידי המערער לעדות, על התקופה שלאחר מחלת החם ממנה סבל המערער ועד יציאתו לקורס קצינים, תקופה של מעל שנה. על פי עדותו המערער תפקד היטב, "הוביל צוות", עבר מבחני הערכה ומבחנים אחרים על ידי מפקד היחידה ומפקדים אחרים והוא עבר את ועדת יציאה לקורסים בהצלחה (עמוד 12 לפרוטוקול). מר קיבק העיד כי עודד את המערער לצאת לקורס קצינים כיוון שהיה מן המשקיעים במיוחד (עמוד 13 שורות 21-25). עוד הוא העיד כי המערער לא הביע הסתייגות או חשש מקורס הקצינים ולא היה לו ספק שהוא יעבור את קורס הקצינים. עוד צויין שתפקודו היה כל כך טוב והיחידה רצתה שהוא יחזור לתפקיד קצין ביחידה ואף פעלה לשם כך (עמוד 12 שורה 40 עד עמוד 13 שורה 16). 13. מפקדו הישיר, מר דודי זליגמן, העיד כי הוא לא חזר לתפקוד מלא כמו לפני המחלה, ועבד קשה מאד, למרות הקשיים, על מנת לחזור ליחידה כקצין. חשוב גם לציין כי המערער היה בין המשקיעים ביותר, כפי שהגדיר מפקדו, כך שמבין 40 התכנתים שהיו שם, המערער היה מתוך קבוצת עשרת המשקיעים ביותר ולכן בלט וביקשו שיצא לקורס קצינים וישוב ליחידה. 14. המערער העיד שלאחר חודשיים בבית חזר לתקופה של כחדש - חודש וחצי לשירות ב"חצי משרה" כיוון שהרגיש עייפות. אולם לאחר כחדש וחצי הוא הגיע לרופא שאמר לו שהוא בריא וש"הכל מהראש" (ראו עמוד 34 לפרוטוקול שורות 11-13 וכן בתצהירו סעיף 21). בעקבות אמירה זו הוא חזר לתפקוד רגיל, תוך קשיים מרובים ומאבק בעייפות, אולם חדל להתלונן על העייפות בפני רופאים ולכן אין כל תלונות רשומות עד שנת 2002. המערער העיד כי המשיך לחוש עייפות וקושי לתפקד, אך הוא החל להתלונן שוב בשנת 2002, משום שאז היה רשאי לפנות לרופא אזרחי ולקבל, לטענתו, יחס אחר לתלונותיו (עמוד 34 שורות 17-19). מחלת החום 15. בין הצדדים קיימת מחלוקת לגבי טיב מחלת החם בה לקה המערער. המערער טען בתצהירו כי כאשר סבל ממחלת החם עשה בדיקות דם שהדגימו וירוס אפשטיין בר ו- CMV. להוכחת טענתו הוגש במהלך עדותו של ד"ר גילון מסמך תוצאות בדיקות דם של המערער, שסומן מע/1, וממנו עולה כי ביום 4.11.99 המערער נמצא חיובי ל- EBV-IGG ו- IGG- CMV ואילו ל- EBV-IGMו- IGM- CMVנמצא שלילי. על כך אמר ד"ר גילון: " אלה (ה- IGG- הועדה) הם נוגדנים שמוכיחים על זיהום בעבר" (עמוד 21 שורה 32-33). ופרופ' בוסקילה, המומחה מטעם המערער, גם הוא הסביר שה- IGG הוא נוגדן שמראה שהחשיפה לוירוס היתה תקופה מוקדמת יותר, משום שהוא נוגדן שמתפתח לאחר זמן ושה- IGM הוא נוגדן שמתפתח בצורה מיידית (עמוד 5 שורה 36 עד עמוד 6 שורה 1). עוד ענה פרופ' בוסקילה בשאלה זו שהוא יודע על המחלה מדבריו של המערער ולא נסמך על מסמך כלשהו (עמוד 6 שורה 26). 16. חברו של המערער, ששירת עימו, העיד כי חלה במחלת הנשיקה וכי לדעתו המערער נדבק ממנו וכן שהיה עוד מקרה אחד בבסיס וכן עוד מקרה לאחר מחלתו. 17. ב"כ המערער בסיכומים הפנתה לשני מסמכים שמהם ניתן להסיק שהרופאים המטפלים בו בזמן המחלה כן ראו במחלה INFECTIOUS MONONUCLEOSIS (IMN, המכונה "מחלת הנשיקה"). מסמך אחד הוא מיום 17.10.99 (מסמך 14 לת"ר) שבו כתב הרופא הצבאי שבדק אותו: "החייל סובל מחולשה, יתר עייפות בעקבות IMN." והמסמך השני מיום 22.11.99 (מסמך 53 לת"ר) בו נכתב: "מצב לאחר IMN (CMVּ+EBV)". 18. מסך כל הנתונים ולמרות בדיקות הדם, ניתן לייחס לקליניקה של הרופאים שבדקו אותו את האיבחון הנכון. יש לזכור כי האבחון של המחלה נרשם גם ביום 22.11.99 לאחר שנעשו בדיקות הדם מיום 4.11.99 (מע/1). לפיכך הועדה קובעת כי הוכח לה שהמערער חלה במחלת הנשיקה ועוד ניתן לקבוע כי המערער נדבק מחבריו ליחידה. 19. יחד עם זאת, ולנוכח קביעתו של פרופ' בוסקילה כי אין קשר בין הוירוסים הנ"ל למחלה (ראו דיון בהמשך), נראה כי הסוגיה איבדה מחשיבותה. חוות הדעת הרפואיות הגורם הזיהומי 20. פרופ' בוסקילה בחקירתו הנגדית הבהיר באופן חד משמעי, כי הדעה שיש קשר בין זיהום ב- EBV לבין התסמונת התבררה כלא נכונה. לדבריו: "אין משמעות שהוא היה חולה דווקא במחלה ההיא ב- EBV או ב- CMV, משום שהדעות שהיו רווחות בעבר שתסמונת התשישות הכרונית קשורה לזיהום ב- EBV מה שקרוי INFECTIOUS MONONUCLEOSIS התבררו כלא נכונות, ולכן לא קושרים זיהום ויראלי או חיידקי מסויים דווקא ל CHRONIC FATIGUE SYNDROME אך מציינים שגם זיהום כלשהו הקדים ובישר את ההתפתחות של התסמונת. כלומר פרופ' בוסקילה קובע שעל פי המחקרים אין קשר אטיולוגי בין הזיהום לבין הופעת התסמונת. 21. גם ד"ר גילון כמובן מסכים עם עמדתו של פרופ' בוסקילה שאין קשר בין זיהום וירלי לתסמונת ולשם הוכחה הוא מביא את ספרו של הריסון על רפואה פנימית במהדורה 16 המסכם את הסוגיה כך: "A direct viral pathogenesis is unproven and unlikely". הגורם הנפשי- הלחץ בעבודה 22. המומחה מטעם המערער, פרופסור דן בוסקילה, כותב בחוות דעתו כך : "סיבתה של תסמונת התשישות הכרונית והתפתחותה אינן ידועות...הקשר בין מצבי סטרס (דחק) ו- CFS נבדק במחקרים רבים וישנן עדויות שאכן קיים קשר בין מצבי דחק ולחץ נפשי להתהוות CFS." פרופסור בוסקילה מביא בחוות דעתו כשבעה עשר אסמכתאות המוצאות קשר בין סטרס לבין המחלה. האסמכתאות הינן מן השנים 1992 ועד 2003. 23. פרופסור בוסקילה כותב בחוות דעתו כך: "סיפורו של מר טל וייסר אופייני לחולי תסמונת התשישות הכרונית. השילוב של מצבי דחק מתמשכים עם מחלה נגיפית, גרם להתפתחותה של תסמונת התשישות הכרונית. .. הוא נאלץ להמשיך ולעבוד באותה רמת לחץ במשך שעות ארוכות. חוסר הוודאות באשר למצבו הבריאותי וחוסר האמון מצד הגורמים הצבאיים, כולל רפואיים בנוגע לטיב מחלתו, גרמו לו לסטרס מתמשך שתיחזק וקיבע את המחלה." פרופסור בוסקילה הגיש את המאמרים המאוזכרים בחוות דעתו. 24. פרופסור גילון, המומחה מטעם המשיב, מסתמך על חוברת שיצאה בשנת 1996 המסכמת את עבודתן של שלוש קבוצות שבדקו את המחלה. המסקנות של שלוש הקבוצות היתה שלמעשה לא קיים רקע אורגני למחלה וכי גורמים נפשיים ורקע של הפרעות אישיות שקדמו לזיהום נגיפי כלשהו נראים חשובים יותר מהזיהום. ולכן הוא קובע כי אין אסכולה רפואית מקובלת לגבי הגורמים להתפתחות המחלה וכי הדעות הכלולות בחוות דעתו של פרופסור בוסקילה הן דעותיו והן אינן מבוססות על מחקרים מבוססים ומבוקרים. 25. הועדה עיינה בספרו של הריסון, הרפואה הפנימית, מהדורה 15, בפרק על העייפות הכרונית נכתב כי לא ידועים הגורמים למחלה, אם כי מוזכרות תיאוריות שונות בדבר הגורמים, ביניהם הגורם הויראלי, ולא מוזכר כלל סטרס ולו גם כגורם משוער למחלה (עמוד 2541). 26. לפיכך ולמרות שהועדה מעריכה מאד את מומחיותו של פרופסור בוסקילה בתחום, הרי שללא הוכחה כי ספר לימוד מקובל אימץ את התיאוריה בדבר הקשר בין סטרס למחלה, היא אינה יכולה לקבוע כי הוכח לה קיומה של אסכולה שכזו. גם פסק הדין בעניין גל הלר (ע"נ (חי) 360/02, גל הלר נ' ק"ת, פורסם ביום 19.6.07) אינו מספיק במקרה זה, משום שהועדה שם הסתמכה על מאמר, שהיא אינה מאזכרת אותו בשמו, והוא מתייחס לקשר בין לחץ שחוו חיילים במלחמת המפרץ לבין המחלה ואשר לא מצאנו שהוגש לנו. בדיקת תנאי השירות הקונקרטיים 27. על פי ההלכה, גם אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה, או כי האסכולה המקובלת גורסת שקיים קשר סיבתי בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגת "מתקבל מאוד על הדעת", עדיין פתוחה בפני תובע הדרך להוכיח כי במקרה המיוחד שלו נגרמה או הוחמרה המחלה עקב תנאי השירות. במקרה זה הועדה מוצאת כי הוכח בפניה כי תנאי השירות המיוחדים והשילוב של האירועים ביחד עם העובדה שמדובר בשירות קצר מביאה למסקנה כי קיים קשר סיבתי קונקרטי בין תנאי השירות של המערער לבין מחלתו. 28. סימני המחלה הראשונים הופיעו למערער בעת שירותו הצבאי הקצר. הועדה קבעה כי המערער סבל ממחלת חם ומנגיף, שנדבק ממנו מחבריו ליחידה, ולאחר תקופת התאוששות לא קצרה חזר לשירות ותפקד כמיטב יכולתו בלחץ והעומס שהיו עליו, שאין עליהם מחלוקת. מדובר בצירוף נסיבות שמוזכר במאמרים שצרף פרופסור בוסקילה כצירוף בעייתי שעלול לגרום למחלה. כך למשל, Surawy וחבריה במאמר משנת 1995 Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach, Behav. Res. Ther. Vol. 33. no.5. pp.535-544 (אסמכתא 10לאסמכתאות פרופסור בוסקילה) דיווחו על 100 חולי CFS שנבדקו על ידם. החולים נטו להיות בעלי מודעות גבוהה למתרחש סביבם, לשליטה אמוציונאלית ולפרפקציוניזם. הם מסיקים כי מחלה פשוטה כמו זיהום נגיפי, עלולה להיות בגדר ה"קש ששבר את גב הגמל" ולגרום לחוסר יכולת להתמודד עם מצבי דחק, כאשר התגובה הראשונית של החולה תהיה מאמץ נוסף בניסיון להתגבר על הקשיים. מצב זה של קושי התמודדות מחד ומאמצים נוספים מאידך, מוביל בסופו של דבר לתשישות כללית ולתסכול. מאמר נוסף של סוזן אקס משנת 2001 Coping and illness cognitions: chronic fatigue syndrome, Clinical psychology review, Vol.21. no. 2. pp. 161-182 (אסמכתא 13 לאסמכתאות פרופסור בוסקילה) המהווה סקירה של מאמרים נכתב כי בקרב החוקרים ישנה הסכמה על כך שהפרעה במערכת החיסון, רגישות יתר לזיהומים או שילוב של השניים בשילוב עם סביבה סטרסוגנית, מובילים אצל חלק מהאנשים להתפתחות CFS. 29. לפיכך הועדה מוצאת שגם בהעדר אסכולה מוכחת, הרי בנסיבות שירותו של המערער ביחד עם האפשרויות המובעות במאמרים השונים, בנוסף להיות שירותו שירות קצר, ובנוסף לכך שהמערער לא סבל ממחלה זו קודם לשרות, יש לקבוע קשר של גרימה בין המחלה לבין תנאי שירות המערער. סוף דבר הערעור מתקבל ונקבע קשר של גרימה בין מחלת העייפות הכרונית לבין תנאי השירות. המשיב ישלם למערער את הוצאות חוות הדעת (עד לסכום של 3,000 ₪) כנגד קבלה מקורית וזאת בתוך 30 יום מיום שתוגש למשיב הקבלה המקורית. המשיב ישלם למערער שכ"ט עו"ד בסך של 2,000 ₪ בתוספת מע"מ וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת ההחלטה ע"י ב"כ המשיב. התיק הרפואי מוחזר למשיב. זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום מיום קבלת ההחלטה. צבאשירות צבאי