להלן החלטה בנושא בקשה למתן צו הכללת תרופה בסל הבריאות: החלטה השופטת מ' נאור: זוהי בקשה לביטול פסק דין שניתן בעתירה ביום 19.7.2007. העותרת, אלמנה בת 75, ביקשה בגדרה של עתירה זו כי יוצא צו על תנאי המורה למשיבים לאשר את הכללת התרופה EXJADE (להלן: "התרופה") ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות וזאת אף לחולים כמוה, החולים במחלת אנמיה MDS שאינה מחלה מולדת. טענתה של העותרת היתה כי מימון התרופה עבור חולים הסובלים ממחלה מולדת ואי מימונה עבור חולים שאינם כאלה יוצרת הפליה פסולה, זאת על רקע גילה של העותרת וכן, כך טענה, על רקע העדר התועלת הכוללת לציבור מהארכת חייו של אדם מבוגר. בעתירה נטען כי המאפיין העיקרי של החולים הסובלים ממחלה מולדת הוא כי מדובר בילדים ובאנשים צעירים יחסית, ואילו רוב החולים המפתחים את המחלה שלא מלידה, כמו העותרת, הינם מבוגרים. המשיבים מצידם טענו, כי הבסיס להבחנה בין חולים הסובלים מהמחלה מלידה לבין חולים המפתחים את המחלה בשלב מאוחר יותר הוא שהטיפול בתרופה החלופית הכלול בסל הבריאות מחייב הזרקה הנמשכת 12-14 שעות מדי לילה. ההחלטה לממן את התרופה רק עבור חולי האנמיה המולדת נבעה מן ההערכה כי מרבית החולים בקבוצה זו הם ילדים וצעירים הזקוקים יותר לטיפול באמצעות התרופה, אותה נוטלים פעם אחת ביום דרך הפה וניתן לצפות להיענות טובה יותר של הילדים לתרופה. בפסק הדין ציינו, כי קשה לעמוד מול מצוקתה של העותרת ואולם ידנו קצרה מלהושיע והוספנו וקבענו כך: "הטענה שאין להביא בחשבון שיקולי תקציב סותרת את לשון החוק ונדחתה כבר ב-בג"צ 2974/06 ישראלי נ' הועדה להרחבת סל הבריאות (טרם פורסם, 11.6.2006). טענתה המרכזית של העותרת, היא טענת ההפליה, אינה מצדיקה בנסיבות אלו את התערבותנו. עמדנו על הסברי המשיבים להחלטה להעניק את התרופה, במסגרת הצורך בתעדוף, רק למי שנולדו עם המחלה. אין המדובר, חלילה, כפי שנטען בעתירה, בהפקרת הזקנים לטובת הצעירים, אלא בשיקול ענייני, הנשקל במסגרת מצוקה תקציבית והצורך בקביעת סדרי עדיפות. ההליך היה מפורט, המשיבים שקלו את הנתונים הצריכים לעניין ככל שיש בנמצא נתונים כאלה והחליטו החלטה מקצועית, שלא נפל בה לדעתנו פגם". כעת, מבקשת העותרת, כאמור, כי נורה על ביטולו של פסק הדין. לטענת העותרת מאז מתן פסק הדין הצטברו ראיות חדשות המוכיחות כי התמונה שהציגו המשיבים בפנינו היתה שגויה וכי פסק הדין הושג תוך הטעיה חמורה, העולה כדי מרמה. העותרת טוענת כי הראיות החדשות מבססות את טענותיה לפיהן התקציב הקיים מספיק למימון התרופה עבור כלל חולי האנמיה, והאפליה שמבצעים המשיבים מונעת רק מהרצון שלא להשקיע בחולים מבוגרים. הראיות החדשות אליהן מפנה העותרת כוללות תצהיר של ד"ר ישראל מגן ששימש בעבר כמנהל היחידה לטיפול יום במחלקת המטולוגיה בבית החולים הדסה בירושלים וכיום משמש כיו"ר האגודה הישראלית לתלסמיה ו/או אנמיה חרמשית; כתב הגנה שהגישה המדינה במסגרת התביעה שניהלה נגדה העותרת בבית הדין האזורי לעבודה; תצהיר של פרופסור אליעזר רחמילביץ המשמש כמנהל מחלקה למחלות דם בבית חולים וולפסון; וכן ראיון טלוויזיוני שנערך עם אדם שזהותו טושטשה והציג עצמו כבכיר באחת מקופות החולים. אקדים ואומר כי לא מצאתי בטענות העותרת הוכחה לטענת מרמה, טענה שאם תתקבל עשויה לבטל פסק דין שניתן. אעמוד על טענות העותרת ועל תגובות המדינה. תצהירו של ד"ר מגן לטענת בא כוחה של העותרת מתצהירו של ד"ר מגן עולה כי מספרם של כלל חולי האנמיה בישראל אינו עולה על 300 חולים וכי כל חולה הזקוק לתרופה נמצא במצב זהה לרעהו ויהיה זה לדעתו בלתי מוסרי להבחין בין החולים על רקע גילם או סוג מחלתם. עוד עולה מהתצהיר, לדברי בא כוחה של העותרת, כי אין אמת בטענה לפיה רק ילדים מקבלים את הטיפול בתרופה וכי מוכרים לד"ר מגן חולים עד גיל 62 שנמצאים זכאים על פי ההגדרה הנוכחית לקבלת התרופה. בתגובתם לבקשה מצביעים המשיבים על כך שד"ר מגן אמנם אומר כי בישראל כ-300 חולי אנמיה מסוג תלמסיה ו/או אנמיה חרמשית ואולם הוא מציין כי הוא אינו יודע מה מספר החולים באנמיה מסוג MDS, המחלה ממנה סובלת העותרת. אשר לטענה בדבר גילם של חולי האנמיה המולדת, מציינים המשיבים כי היא אינה סותרת את דבריהם לפיהם מרבית החולים באנמיה המולדת הינם ילדים וצעירים. לטענתם, גם בשאר הדברים המפורטים בתצהיר ומשקפים את עמדתו המקצועית או האישית של ד"ר מגן אין כדי להצביע על נתונים מוטעים שנמסרו לבית המשפט. כתב ההגנה בהליך שהתנהל בבית הדין האזורי לעבודה בא כוח העותרת טוען כי בהליך שהתנהל בפני בית הדין לעבודה הציגה המדינה עמדה סותרת לזו שהוצגה בפנינו ולפיה ההחלטה שלא להכליל את התרופה בסל הבריאות התקבלה בהתחשב בשיקולי תקציב ובצורך לקבוע סדרי עדיפויות במצב של תקציב מוגבל. בכתב ההגנה ציינה המדינה: "... אין כל מקום לדרישת התובעת כי כספים ש"נחסכו" כביכול לקופה עקב פער, ככל שיש כזה, בין היקף המימון שניתן לטיפול פלוני במסגרת הליך הרחבת הסל, לבין הוצאותיה של קופה פלונית בפועל, כך שכספים אלה יחייבו את הקופה להרחיב את הטיפול למטופלים אחרים בהתוויות שונות מאלה שנכללו בסל. זאת ועוד, לא ברור במה עדיפה זכותו של מבוטח לטיפול כאשר ההתוויות הרלבנטיות לגביו לא הוכללו בסל, לעומת זכותם של מבוטחים אחרים בטיפולים אחרים שאף הם לא הוכללו בסל. זכותו של המבוטח נגזרת מהסל ולא מנתוני מימון או הוצאה לפועל, אשר מנותקים מהתמונה הכוללת וההקשר הכולל של עקרונות המימון של החוק". בתגובתם טוענים המשיבים כי באמור בכתב ההגנה אין כדי לסתור את טענתם בפנינו לפיה החלטות הנוגעות לתעדוף תרופות ותכשירים להכללה בסל שירותי הבריאות, קשורות קשר הדוק לשיקולי תקציב ומשאבים מוגבלים. תצהירו של פרופסור רחמילביץ לטענת בא כוח העותרת, מתצהירו של פרופסור רחמילביץ ניתן ללמוד, כי בשונה מהנטען על ידי המשיבים בפני בית משפט זה, מספר החולים במחלתה של העותרת אינו עולה על 80 אנשים. בתגובתם מצביעים המשיבים על כך שפרופסור רחמילביץ בעצמו ציין כי תצהירו מתייחס לחולי MDS בדרגת סיכון נמוכה יחסית הנזקקים באופן קבוע לעירוי דם עם פריטין עולה על 1000 נג/מל. המשיבים טוענים כי קבוצה זו מכילה רק חלק מהחולים במחלה ממנה סובלת העותרת, בבחינת "תת קבוצה" חדשה. לדבריהם, אין עסקינן בטענה שהופיעה בעתירה המקורית, בה כפרה העותרת באבחנה בין הקבוצות, אלא ביצירת "תת אבחנה" נוספת ובטענה כי היה על המשיבים להכליל את התרופה בסל שירותי הבריאות עבור אותה תת קבוצה. בכך, לטענת המשיבים, אין כדי לגרוע מאמינות הנתונים שנמסרו ביחס לכלל החולים ב-MDS, אוכלוסיית היעד הכללית שעתירתה המקורית של העותרת כוונה אליה. לדברי המשיבים, הטענה כי רופא זה או אחר איננו מסכים עם כלל ההמלצות שניתנו על ידי ועדת הסל, כשלעצמה, לא מעלה חשש כלשהו להטעיה של בית המשפט. הראיון הטלוויזיוני לטענת בא כוח העותרת, מהראיון הטלוויזיוני ניתן ללמוד כי התקציב שאושר מספיק לרכישה גדולה יותר של תרופות, כי קיים עודף תקציבי גדול שלא מנוצל וכי ניתן היה במסגרת התקציב הקיים לממן את התרופה עבור חולים רבים נוספים. הדברים, כך נטען, מוכיחים כי אין כל ביקורת של המדינה על הניצול התקציבי, בניגוד לטענת המשיבים בפנינו. בא כוח העותרת מציין כי כשירותה של הכתבה העיתונאית לשמש כראיה מוטלת בספק, עם זאת הוא מבקש שלא להטיל על העותרת נטל כבד של השגת ראיות נוספות. לאחר שהתקבלה תגובת המשיבים לבקשת העותרת לביטול פסק הדין, הגישה העותרת בקשה להצגת ראיות נוספות "בעקבות המשך ההטעיה של בית המשפט על-ידי המשיבים" אליה צורף מסמך שכותרתו "שם הטכנולוגיה: Exjade - הרחבת מסגרת הכללה בסל". בראש המסמך צוין כי הוא "חומר לדיונים פנימיים - לא להפצה" ובתחתיתו מופיע הכיתוב "המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות - עדכון סל שירותי הבריאות לשנת 2008". בא כוחה של העותרת מציין כי המסמך הגיע לידי נכדה של העותרת "בדרך לא דרך" ומבקש ללמוד ממנו כי המשיבים יודעים מה מספרם של חולי האנמיה הזקוקים לתרופה בישראל. לעניין זה הוא מפנה לאמור בעמוד הראשון למסמך: "התוויות מבוקשות להכנסת הטכנולוגיה: מתן התכשיר עבור כלל החולים הסובלים מעודף ברזל כתוצאה מעירויי דם (כולל בין היתר חולי MDS)", ולאמור בעמוד האחרון למסמך: "היקף ניצול הטכנולוגיה הצפוי: 275 חולים". לדבריו, הצהירה המדינה כי מספר החולים שזכו למימון התרופה נכון לשנת 2006 הינו 250 ומכאן ניתן להסיק כי מספר החולים במחלה בה חולה המבקשת מהווה רק 10% מכלל החולים הזקוקים לתרופה, ומהם מנעה המדינה את מימון התרופה על רקע גילם. עוד מבקש בא כוחה של העותרת ללמוד מהנתונים המפורטים במסמך כי עלות הטיפול המרבית, אינה עולה על שני שלישים מהסכום שהוקצב. עיינו בבקשת העותרת לביטול פסק הדין, בתגובת המשיבים ובבקשת העותרת להצגת ראיות נוספות והגענו לכלל מסקנה כי דין בקשת ביטול פסק הדין להידחות. בתצהירים שצורפו לבקשה, כמו גם בכתב ההגנה שהגישו המשיבים לבית הדין לעבודה, אין כדי להעיד כי פסק הדין שניתן על ידנו הושג במרמה. מהתצהירים של ד"ר מגן ופרופסור רחמילביץ לא ניתן ללמוד על מספר החולים במחלתה של העותרת. ד"ר מגן אומר במפורש כי הוא אינו יודע מה מספר חולי ה-MDS ופרופסור רחמילביץ מתייחס לקבוצה שנוצרה על פי אבחנה שונה מזו שנקבעה במסגרת סל שירותי הבריאות. כתב ההגנה גם הוא אינו סותר את טענת המשיבים בפנינו לפיה החלטות הנוגעות לתעדוף תרופות ותכשירים להכללה בסל שירותי הבריאות, קשורות קשר הדוק לשיקולי תקציב ומשאבים מוגבלים. ראיון הטלוויזיה לא יכול אף הוא לבסס את טענות בא כוח העותרת. אשר למסמך שביקשה העותרת להציג, לא ניתן לומר כי הנתונים המובאים בו, ככל שהם אכן נכונים ומדויקים, מבססים את טענת האפליה שהעלתה. ודוק: איננו עוסקים בבקשה זו בשאלה אם פסק הדין שניתן על ידינו חוסם את דרכה של העותרת לפנות מחדש למשיבים או לעתור לבית משפט זה. השאלה בהליך זה איננה אם יש מקום שהמשיבים יעיינו מחדש בהחלטה אותה קיבלו בזמנו וזאת על יסוד נתונים חדשים. השאלה הצריכה הכרעה בבקשה שלפנינו היא אם פסק הדין הושג במרמה. על שאלה זו לא נוכל להשיב בחיוב. הבקשה נדחית. ש ו פ ט ת השופט א' רובינשטיין: מסכים אני לחוות דעת חברתי השופטת נאור. חברתי ציינה, כי "איננו עוסקים בבקשה זו בשאלה אם פסק הדין שניתן על-ידינו חוסם את דרכה של העותרת לפנות מחדש למשיבים או לעתור לבית משפט זה". אבקש להזכיר בהמשך לכך את הודעת המשיבים בשעתו, שמצאה ביטוי בסיפא לחוות דעת השופטת נאור בפסק הדין מיום 19.7.07, אליה הצטרפתי, כי במסגרת דיוני סל התרופות ב-2008 תידון שוב הבקשה להכליל את התרופה גם למחלתה של העותרת. הצטרפת לתקוה זו השופטת ארבל בחוות דעתה הנפרדת. אני מקוה כי הדבר לא נשכח. ש ו פ ט השופטת ע' ארבל: אני מסכימה עם החלטתה של השופטת נאור ולהערתו של השופט רובינשטיין. ש ו פ ט ת הוחלט כאמור בהחלטתה של השופטת מ' נאור. רפואהמימון תרופות / טיפולים