קיזוז גמלה שמשלם המוסד לביטוח לאומי

קיזוז גמלה שמשלם המוסד לביטוח לאומי

התביעה שבפניי היא תביעת שיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי נגד הנתבעים בגין קצבאות נכות כללית שהוא משלם לאוחנון פנינה (להלן: "הנפגעת"), אשר נפצעה בתאונת דרכים שאירעה ביום 1.7.01.

התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין הצדדים בסוף שנת 1978 והבהרות נוספות שהוסכמו בין הצדדים.


אין מחלוקת כי התובע משלם לנפגעת את גמלאות הנכות. אין גם מחלוקת כי אוחנון פנינה נפצעה בתאונת דרכים. המחלוקת בין הצדדים היא בשאלה האם קיים קשר סיבתי בין הגמלאות המשולמות ובין התאונה.

שתי שאלות נוספות השנויות במחלוקת בין הצדדים הן האם קיים במקרה זה "השתק שיפוטי" המונע מהנתבעים לטעון כנגד תביעת השיבוב והאם יש לקזז מתביעת המוסד לביטוח לאומי את קצבת "הבטחת ההכנסה" שהפסיקה הנפגעת לקבל בעקבות זכאותה לקבל קצבת נכות כללית.
קשר סיבתי בין הגמלאות ובין התאונה


סעיף 3 להסכם בין הצדדים קובע כי:

"שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן - התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת על השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן:
.....".
ארבעה תנאים נדרשים על פי סעיף זה על מנת שתקום חבות של הנתבעים לשפות את המוסד לביטוח לאומי בגין הגימלאות ששילם:


המוסד לביטוח לאומי שילם או משלם גימלאות על פי הוראת החוק.
הגימלאות משולמות לנפגע בתאונת דרכים.
הנתבעים חייבים לפצות את אותו נפגע מכוח היותן מבטחות השימוש בכלי הרכב שהיה מעורב בתאונה.
קיים קשר סיבתי בין תשלום הגימלאות ובין התאונה.
על מנת שתקום חובת שיפוי, הן על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 והן על פי ההסכם בין הצדדים, חייב להיות קשר סיבתי בין הגימלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי ובין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראים הנתבעים (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית – קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (פורסם במאגרים, 29.3.09)).
הנטל להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין תשלום הגימלאות ובין התאונה מוטל על המוסד לביטוח לאומי.
כפי שנפסק, ניתן יהיה לבסס את הקשר הסיבתי על קביעת המוסד לביטוח לאומי מקום בו הקשר הסיבתי עולה מדוחות הועדות הרפואיות (בר"ע 3410/07 המוסד לביטוח לאומי נגד הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10.2.08)).

עוד נפסק כי בתביעות המבוססות על ההסכם בין הצדדים, כאשר יש הבדל בין הערכות מומחי בית המשפט והערכות המוסד לביטוח לאומי, יש להעדיף את קביעת המוסד לביטוח לאומי (ע"א (י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 27.12.05); ת"א (י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 16.1.06); ת"א (מחוזי ירושלים) 8380/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ ואח' (פורסם במאגרים, 2.6.08)).


על רקע פסיקה זו אבחן את נתוני תיק זה.

קביעות המוסד לביטוח לאומי


הנפגעת הגישה תביעה לנכות כללית ביום 10.4.02.

ביום 16.6.02 נקבעו לה נכויות כמפורט להלן:


א.א.ג. – 0% נכות.
מצב לאחר תאונת דרכים, חבלת ראש, זעזוע מח הפרעות בקואורדינציה - נכות בגובה 20%.
כאבי צוואר וגב תחתון – נכות בגובה 10%.
אין נכות נפשית.
לאור קביעות אלה, נדחתה תביעת הנפגעת.
ביום 30.3.03 הוגשה על ידי הנפגעת בקשה לבדיקה מחדש. בבקשה נכתב: "בתביעתי הקודמת לנכות לא התייחסו למצבי הפסיכיאטרי, לא דרשו את התיק מהרופאה המטפלת. אני מטופלת קבוע ע"י כדורים פסיכיאטרים."

בעקבות פניה זו, קבעה הוועדה הרפואית לנפגעת נכות רפואית כמפורט להלן:


א.א.ג. – 0% נכות.
מצב לאחר תאונת דרכים, חבלת ראש, זעזוע מח הפרעות בקואורדינציה - נכות בגובה 20%.
כאבי צוואר וגב תחתון – נכות בגובה 10%.
פוסט טראומה – נכות נפשית בגובה 30% לצמיתות.
לטענת הנתבעים, לנפגעת עבר רפואי עשיר ביותר והנפגעת סובלת מבעיות רפואיות שונות קודמות, שאין מקורן בתאונת הדרכים נשוא התביעה, ואין מקום לחייב אותם לפצות את התובע בגין מצב רפואי קודם, שאין לו כל קשר לתאונה. לחלופין טוענים הנתבעים כי רק חלק קטן מתוך שלל הנכויות שנקבעו לנפגעת קשור לתאונה.
התביעה לקצבת נכות כללית הוגשה ביום 9.4.02.

בפרק ו' לטופס התביעה על הנפגעת לתת פרטים על הנכות והאשפוזים, כולל פרטים על הליקוי, תאריך תחילת הליקוי, נסיבות היווצרות הליקוי והטיפול אותו הוא מקבל.
הנפגעת מילאה את הפרטים הבאים:
ירידה בשמיעה באוזן שמאל ציפצופים תמידיים באוזן – תאריך תחילת הליקוי 1.7.01 – המצב החמיר כתוצאה מהתאונה.
כאבים בצואר חזקים ביותר – 1.7.01 – המצב החמיר כתוצאה מהתאונה.
כאבי ראש פחדים, חוסר רכוז אי יכולת לחזור לפוקוס ולתפקד כמו לפני התאונה – 1.7.01 – המצב החמיר כתוצאה מהתאונה.
פריצת דיסק – תחילת הליקוי – 1995.


בהחלטה בעניין דרגת אי הכושר של התובעת נכתב: "אובחנה כסובלת מפוסט טראומה, מצב לאחר תאונת דרכים וכאבים בגב תחתון. להערכת הרופא ועובדת השיקום מסוגלת לעבודה חלקית בעבודות קלות. לפיכך נקבע כי איבדה כושרה להשתכר כדי 65% יציבה" (החלטה מיום 24.9.03).
הנתבעים הגישו את חוות הדעת של מומחי בית המשפט אשר בדקו את הנפגעת במסגרת תביעת הפיצויים שהגישה נגדם, פרופ' אלדד מלמד - מומחה בתחום הנוירולוגיה ופרופ' שמואל פניג - מומחה בתחום הפסיכיאטריה.

פרופ' אלדד מלמד קבע כי לא נותרה לנפגעת נכות בעקבות התאונה.
פרופ' פניג קבע לנפגעת נכות בשיעור של 10% בתחום הפסיכיאטרי.
בחוות דעתו כתב פרופ' פניג כי אין ברשותו מידע רפואי שיצביע על הפרעות נפשיות משמעותיות קודם לתאונה (עמוד 8 לחוות הדעת). עוד כתב פרופ' פניג בחוות דעתו כי: "הערכת נכותה של גברת אוחנון הייתה מלווה בקשיים. לפי המדיע שברשותי נראה שבעיות אישיותיות היו עוד קודם לתאונה. כמו כן להערכתי בעיותיה המשפחתיות של הנבדקת החלו עוד קודם לתאונה. גם קודם לתאונה לא עבדה במקצועה ודווקא אחרי התאונה היה נסיון קצר לצאת לעבודה. אולם למרות ההגזמה בדיווחים נראה לי שהתאונה החמירה את נכותה הנפשית של הנבדקת. להערכתי נוצר בעקבות התאונה מעגל קסמים, שבו קווים מסויימים של אישיותה כמו רוגזנות וסף גרוי נמוך הקצינו והביאו למשבר משפחתי, שהחמיר עוד יותר את מצבה הנפשי" (עמוד 11 לחוות הדעת).
בסוף חוות דעתו קבע פרופ' פניג כי יש עדות שקיימת הפרעה נפשית קודם לתאונה והתאונה גרמה להחרפה בסימפטומים והחמירה את נכות.
פרופ' פניג העריך את הנכות בגובה 30% וקבע כי הנכות עקב התאונה היא בשיעור של 10%.


הנתבעים הגישו גם את תיקה הרפואי של הגב' אוחנון בקופת חולים.

הנתבעים מפנים בסיכומיהם לרישומים אודות בעיות אורטופדיות קשות, ובעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות עוד קודם לתאונה.


אתייחס להלן לכל אחת מהנכויות שנקבעו.

הנכות בתחום האורטופדיה


מהחומר הרפואי עולה כי אין קשר בין הכאבים בגב התחתון ובין התאונה.

תלונות על כאבי גב תחתון והתקפים של כאבי גב חוזרים נרשמו עוד בשנת 1999.
גם הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי לא התייחסה לפגיעה זו כנובעת מהתאונה, אלא קבעה כי תחילת הנכות משנת 1995.
אני מקבלת, אפוא, את טענת הנתבעים לפיה אין קשר בין הנכות האורטופדית ובין התאונה.
הנכות בתחום הפסיכיאטריה


בתיק קופת חולים מופיעים הרישומים הבאים:

26.8.81 – מאד עצבנית.
3.7.86 - מתלוננת על אי שקט, עצבנות מתיחות נדודי שינה.. נשלחה להתייעצות פסיכיאטרית.
אין רישומים מאוחרים יותר.
פרופ' מלמד מתייחס בחוות דעתו לתלונה משנת 1986.


פרופ' פניג כתב בחוות דעתו כי אין ברשותו מידע רפואי שיצביע על הפרעות נפשיות משמעותיות קודם לתאונה. התיעוד שיש, ואשר אליו מתייחס פרופ' מלמד, מתייחס לשנת 1986 בנסיבות אלה, נראה כי הפערים בין הקביעה של פרופ' פניג וקביעת המל"ל נובעת מהבדלי הערכות, ולא מקיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הנכות לתאונה.

פרופ' פניג כתב בחוות דעתו כי הערכת נכותה של הנפגעת הייתה מלווה בקשיים.
שונה הייתה קביעתי לו היו ראיות מוכחות אודות נכות פסיכיאטרית בעבר או קביעת נכות בעבר, אולם לא זה המצב.


אני מקבלת, אפוא, את עמדת התובע לפיה בכל הנוגע לנכות הפסיכיאטרית גוברת קביעת הועדה של המוסד לביטוח לאומי על חוות דעתו של פרופ' פניג.

הנכות בתחום הנוירולוגיה


הנתבעים לא הצביעו על ממצאים נוירולוגים משמעותיים עובר לתאונה.

פרופ' מלמד, אשר על חוות דעתו הם מסתמכים, קבע במפורש כי הבדיקה הנוירולוגית של הנפגעת היתה תקינה לחלוטין וללא כל עדות לנזק אורגני שרידי קליני במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית. הקביעות של פרופ' מלמד אינן מתיישבות עם טענת הנתבעים כי הייתה נכות עוד קודם לתאונה או כי מקור הנכות אינו כתוצאה מהתאונה.
התלונות על חום כאבי ראש ובחילות מיום 28.6.85 אינן רלבנטיות לתיק.


המסקנה היא כי גם ביחס לנכות זו הפער בין הקביעות נובע מהבדלי הערכות ולא מקיומו או אי קיומו של קשר סיבתי, ולכן ביחסים בין הצדדים, גוברת קביעת המוסד לביטוח לאומי.

תחולת הלכת פרלה עמר


כפי שנפסק ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים הנ"ל הלכת פרלה עמר חלה ביחסים בין הצדדים.
בפסק הדין שניתן על ידי השופט רם וינוגרד בת"א (ירושלים) 5136/05 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה לביטוח בע"מ ואח' (פורסם במאגרים, 03.01.2008) סוקר השופט וינוגרד את דרכי החישוב האפשריות לפי הלכת פרלה עמר ומגיע בסופו של דבר למסקנה כי יש לאמץ את דרך החישוב הבוחנת את היחס שבין כל אחת מקבוצות הנכויות המשוקללות, קבוצת הנכויות הקשורה לתאונה והקבוצה שאינה קשורה לתאונה.

דרך חישוב זו מקובלת עלי שכן יש בה כדי לשקף את תרומתה של כל אחת מקבוצות הנכויות לגמלה המשתלמת.


במקרה שבפניי, הנכויות בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה קשורות לתאונה ואילו הנכות האורטופדית איננה קשורה.

הנכות המשוקללת הקשורה לתאונה היא בגובה 44% והנכות שאינה קשורה לתאונה היא בגובה 10%. חלקה של הנכות הקשורה לתאונה הוא 81.5% ואחוז זה מהתביעה על הנתבעים להחזיר למוסד לביטוח לאומי.
השתק שיפוטי


בסיכומיו כתב ב"כ התובע כי לאחרונה סיימו הנתבעים בפשרה את תביעת הנפגעת ובמסגרת ההסדר ניכו את מלוא תגמולי המל"ל מסכום הפיצויים. לטענתו, בנסיבות אלה מושתקים הנתבעים מלטעון להיעדר קשר סיבתי בין תשלום הגימלאות לתאונה.
הנתבעים טענו בסיכומיהם כי הנפגעת הסכימה בתביעה האזרחית שהגישה לניכוי החלק היחסים של גמלאות המל"ל הקשורות לתאונה וכך היה.
תביעת הנפגעת עם הנתבעים הסתיימה בפשרה.
בהיעדר ראיה על כך שבמסגרת ההסדר נוכו תשלומי המל"ל במלואם, אין מקום להחיל את הלכת ההשתק השיפוטי.

קיזוז החסכון בגמלת הבטחת הכנסה


לטענת הנתבעים, לפני התאונה שילם המוסד לביטוח לאומי לנפגעת גמלת הבטחת הכנסה, אותה הפסיק לשלם כאשר החל לשלם לה קצבת נכות כללית, ולכן יש לקחת בחשבון את החיסכון החודשי שצמח לתובע. הנתבעים מסתמכים בעניין זה על הלכת "הניכוי מהניכוי" שנפסקה בפרשת עזבון המנוח יניב ניסן (ע"א 9209/03 עז' המנוח יניב ניסן ז"ל ואח' נ' הכשרת הישוב חב' לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 16.11.2008)).
התובע מתנגד לקיזוז. לטענתו הטענה עלתה לראשונה בסיכומי הנתבעים ולכן מהווה הרחבת חזית אסורה.

לגופו של עניין טוען התובע כי התביעה בענייננו מבוססת על חיוב חוזי, כאשר על פי ההסכם על הנתבעים להשיב למוסד לביטוח לאומי את הגמלאות שהוא משלם וטענת החיסכון אינה מעוגנת בהסכם.
עוד טוען התובע כי ההסכם חל על גמלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי עפ"י הוראות חוק הביטוח הלאומי ואילו קצבת הבטחת הכנסה משולמת על ידי המדינה, על פי חוק הבטחת הכנסה התשמ"א – 1980, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, המשמש צינור להעברת הכספים.


די בטענה לפיה קצבת הבטחת הכנסה משולמת על ידי המדינה ולא על ידי המוסד לביטוח לאומי כדי לדחות את טענת הקיזוז.
טענת הקיזוז עלתה ונדונה במספר פסקי דין בנוגע לקיזוז קצבת הזקנה "הנחסכת" לכאורה, במקרה בו נהרג אדם בתאונה והמוסד לביטוח לאומי משלם קצבת שאירים.

בפסק דין שניתן על ידי ביום 1.8.06 קיבלתי את עמדת המוסד לביטוח לאומי לפיה אין לנכות מתביעות המוסד לביטוח לאומי את הסכום הנחסך (ת"א 9971/04 המוסד לביטוח לאומי נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 1.8.06)).
באותו פסק דין הפניתי למספר פסקי דין אשר בהם נקבע כי נוסחו של ההסכם אינו הולם פרשנות כלשהי, ולו דחוקה, לפיה במקרה של תשלום קצבת שאירים לשאריו של מי שחייו קופדו בתאונת דרכים, יש להפחית מתביעת השיבוב של המוסד לביטוח לאומי את קצבת הזקנה המהוונת העתידית ש"נחסכה" או "תחסך" מהמוסד לביטוח לאומי (החלטת סגן הנשיא יורם נועם בת"א (שלום י-ם) 8426/96 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית (פורסם במאגרים, 7.4.02); פסק דינו של השופט רפאל יעקבי בת"א (שלום י-ם) 12152/01 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון (פורסם במאגרים, 29.1.03); פסק דין של השופט רם וינוגרד בת"א (שלום י-ם) 7758/04 המוסד לביטוח לאומי נגד הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 9.5.06) ופסקי הדין המצוטטים בפסק דין זה; פסק דינו של השופט וינוגרד בת"א (שלום י-ם) 2682/05 המוסד לביטוח לאומי נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10.5.06); פסק דין של השופט דראל בת"א (שלום י-ם) 6361/04 המוסד לביטוח לאומי נגד המאגר הישראלי לביטוחי רכב (הפול) (פורסם במאגרים, 19.6.06)).
הנימוקים והמסקנה בכל הנוגע לקיזוז קצבת הזיקנה חלים גם על קיזוז קצבת הבטחת ההכנסה.
לפי לשון ההסכם אין מקום להורות על ניכוי הסכום שנחסך.
כפי שנפסק, ההסכם בא להגשים את רצון הצדדים לחסוך התדיינויות משפטיות ולהסדיר מראש בפתרון בהיר את תביעת השיפוי של המוסד לביטוח לאומי מבלי להיכנס לשאלות של הערכת נזק ו"רווח" או "הפסד" למי מהצדדים.
כוונת ההסכם לא הייתה שהנתבעים יפצו את המוסד לביטוח לאומי על "נזקו" כתוצאה מהתאונה אלא על הגמלאות שהוא משלם, בשיעור שעליו הוסכם וזאת בהתאם לאמור בסעיף 3 להסכם.
גם לפי סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 רשאי המוסד לביטוח לאומי לתבוע שיפוי על הגימלה ששילם או שהוא עתיד לשלם ולא פיצוי על "הנזקים" שנגרמו לו עקב תשלום הגימלה.
מאחר ואין מדובר ב"נזק", אין מקום לערוך חישובים של "רווח" ו"הפסד".
הנתבעים לא הראו בסיכומיהם מהו הבסיס המשפטי לטענתם בדבר ניכוי החיסכון. העובדה שנגרם, לכאורה, "חסכון" אין בה כשלעצמה עילה לניכוי הסכום, כאשר אין מדובר בחישוב של נזק שנגרם.
אי אפשר להתעלם גם מכך שעל פי ההסכם ממילא אין הנתבעים מחזירים למוסד לביטוח לאומי את הסכום המהוון המלא של הגמלאות, ואין בפני ראיות על בסיס מה הגיעו הצדדים להסכמה על שיעור ההחזר.



אני דוחה, אפוא, את טענת הקיזוז.

סיכום


אני מחייבת את הנתבעים לשלם לתובע 251,322 ₪ (81.5% מסכום התביעה המלא כמפורט בסיכומי התובע, עליו לא חלקו הנתבעים) בצירוף הריבית המרבית הקבועה בסעיף 6 להסכם בין הצדדים מיום 16.11.08 ועד התשלום בפועל.

כמו כן ישלמו הנתבעים לתובע שכ"ט עו"ד בשיעור של 10.4% על הסכום שנפסק, בצירוף מע"מ.



ניתן היום ז' בניסן, תשס"ט (1 באפריל 2009) בהיעדר הצדדים. המזכירות תשלח את פסק הדין לב"כ הצדדים.
עירית כהן, שופטת      





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. זכאות לגמלת שר"ם

  2. ניכוי גמלה חודשית

  3. זקיפת פיצויים לחשבון הגמלה

  4. גמלה לפי חוק שירות המדינה - גמלאות

  5. גמלאות כספיות לעומת שירותים בעין

  6. קיזוז גמלה שמשלם המוסד לביטוח לאומי

  7. הבסיס לחישוב גמלת הנכות בגין תאונת עבודה

  8. חוק הגמלאות (השלמה לתוספת היוקר), התשמ"ט-1989

  9. תקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ''ח-1998

  10. תקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת שעה), התשס''ה-2004

  11. תקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת שעה) (אגרה בעד הגשת ערר), התשס''ה-2005

  12. תקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת שעה) (סדרי דין בוועדת ערר), התשס''ה-2005

  13. תקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת מעבר) (הפחתת היקף השעות המזערי של תכנית אישית), התשס''ה-2005

  14. תקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת שעה) (הפחתת היקף השעות המזערי של תכנית אישית לסוגי משתתפים), התשס''ו-2006

  15. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון