הסוגיה העומדת להכרעתי במסגרת תביעה לגמלת סיעוד, האם עדיפה קביעתה של אחות בריאות הציבור בעניינה של התובעת, קשישה ילידת שנת 1931, או חוות דעתם הרפואית של רופאים גריאטרים. העובדות כפי שעלו מחומר הראיות: 1. הצדדים אינם חלוקים בשאלה כי סמוך לבדיקה שבוצעה בתובעת הייתה התובעת חולת אלצהיימר וכך גם העידה אחות בריאות הציבור בפני בית הדין (עמ' 5 שורה 12): "בשום מקום בהערכה שלי לא נרשם שהאישה לא סובלת מאלצהיימר." 2. בסיכום רפואי מיום 18.2.08 מאת ד"ר סולה אלכסנדר, מומחה בגריאטריה בקופת-חולים לאומית, נכתב בפרק האבחנות: "בת 76 סובלת משיטיון יתכן משילוב מחלות: מחלה דגי נרטיבי של מוח יתכן מסוג אלצהימר, מחלה ווסקולרי של מוח בשלב חומרת מחלה בינוני. ירידה במצבה הקוגנטיבי גורם לירידה במצבה תפקודי, ניידת עקב כך עלולה לסכן את עצמה וסביבתה. זקוקה להשגחה 24 שעות ביממה. מומלץ לבצע CT ראש עם ובלי חומר ניגודי. יש לציין רמה של ויט ב12 -300, TSH בגדר של נורמה. אחרי CT ראש לחזור לשקול על טיפול. ובפרק המצב הנפשי והשכלי נכתב: "בהכרה מלאה, לא מתמצאת בזמן ,חלקי במקום, לא מתמצאת בעצמה. זיכרון לקוי יותר לטווח קצר (לא מסוגלת לזכור אף מילה מ- 3 מילים בעוד שתי דקות). זיכרון לטווח ארוך גם לקוי בחישה בינוני (לא מסוגלת לוודאות לזכור שמות של ילדים. ריכוז וחישוב לקויים, שפה - סימנים של אפסיה (לא זוכרת שמות של חפצים שמשתמשת בהם, טסט שלושה שלבים לקוי, טסט קריאה, כתיבה תקין, טסט שעון לקוי במידה קשה, טסט העתקה יחסית שמור. MMT 30/16, שיפוט לקוי. ירידה במצב רוח, נדודי שינה, חוסר אנרגיה, חוסר תאבון, מחשבות אובדניות." 3. ביום 27.2.08 נשלחה התובעת לבדיקת CT וכך סיכם ד"ר אלכסנדר סולה את האבחון שביצע בתובעת: "מצבה הקוגניטיבי הולך ומתדרדר. מתגוררת לבד, מבולבלת בלקיחת תרופות (או לוקחת כפול או לא לוקחת בכלל), הזיות ראיה. עקב כך שאין לה עזרה מביטוח לאומי לא הוחל טיפול מסודר שהומלץ לפי מצבה קוגנטיבי עלולה לסכן את עצמה וסביבתה. זקוקה להשגחה 24 שעות ביממה או השמה למוסד לתשושי נפש." 4. החל מיום 18.4.08 נמצאה התובעת זכאית לגמלת סיעוד מלאה מאת חברת הביטוח "הראל". יצויין כי חברת הביטוח העניקה גמלת סיעוד על סמך בדיקתו של ד"ר סולה אלכסנדר. 5. ביום 29.7.08 בדק ד"ר גינזבורג אלכסנדר, מומחה בגריאטריה, את התובעת וקבע בפרק האבחנות: "קשישה בת 77 עם ליקוי קוגניטיבי בעיקר בזיכרון לטווח קצר, כבר אובחנה כסובלת ממחלת DEMENTIA ואטרופיה מוחית ב- CT ראש, למרות שהיא שומרת על מראה החיצוני מסודר - זקוקה להשגחה צמודה עקב המחלה. נתחיל טיפול ב- MEMORIT." 6. ביום 4.12.08 אושפזה התובעת בבית רחל לייצ'יק במחלקת תשושים ונרשם: "החולה נמצאת במוסדנו מ- 4.12.08 סובלת מתהליך דמנטי שמתקדם מצב דכאוני - מטופלת במעקב של רופא פסיכיאטר כחולה תשושת נפש." 7. בחודש 4/09 עזבה התובעת את המוסד למרות מצבה הקוגניטיבי. יצויין כי צודקת ב"כ הנתבע כי מצבה באותה עת אינו רלוונטי למושא תיק זה. יחד עם זאת, סבורני כי העובדה שלאחר 7 חודשים אושפזה התובעת במחלקה לתשושי נפש יכולה להעיד על מצבה של התובעת בעת בדיקת אחות בריאות הציבור. 8. מכל המסמכים שצורפו לתיק ביה"ד עולה תיאור של אישה מטופחת בהופעתה שעוסקת בפעילויות חברתיות. עובדת סוציאלית מטעם המוסד שבו אושפזה התובעת רשמה: "מבחינה קוגניטיבית, בשנה וחצי האחרונים הופיעו הפרעות קוגניטיביות עם החמרה ניכרת בתקופה האחרונה. סובלת מדמנטיה. התמצאות חלקית בכל המובנים, קשב וריכוז ירודים. מבחינה תפקודית היא זקוקה להשגחה עד עזרה קלה בתפקודי ADL." 9. למרות כל המסמכים הרפואיים שהיו מצויים באמתחתה של אחות בריאות הציבור, קבעה היא ביום 16.5.08: "תשובותיה של הנבדקת לעניין ותאמו את הנשאל והמציאות. מזהה את ילדיה, יודעת יום בשבוע ושעה אך לא תאריך, מכירה את כתובתה ומסרה מידע רלוונטי לנשאל בנושא סדר יומה, שמות רופאים. הנבדקת חייכנית, רגועה, משתפת פעולה ויוזמת שיחה." העדויות: שמעתי את עדותה של הגב' בוזין חנה, בתהּ של התובעת ואת עדות הגב' גליאביץ אירית, אחות בריאות הציבור. הכרעה: לאחר ששמעתי את העדויות בתיק, בחנתי את המסמכים שצורפו לתיק ביה"ד, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל. המסגרת המשפטית: סעיף 224 (א) (1) לחוק הביטוח הלאומי קובע: מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-91% מקצבת יחיד מלאה; סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי קובע: "גמלת סיעוד" - גמלה חודשית להשתתפות בתשלום בעד שירותי סיעוד, המשולמת לפי פרק זה; "השגחה" - השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים; … "ליקוי" - ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה; העולה מן החוק כי הצורך בהשגחה הינו במקרים בהם קיימת סכנה ממשית ומיידית שהנבדק יסכן את עצמו או את הסובבים אותו. מן הכלל אל הפרט: 1. אחות בריאות הציבור קובעת בהינף-יד כי לא קיימת הלימה בין המסמכים למסקנתה: "במכתבים רפואיים של ד"ר סולה אלכסנדר מה- 18.2.08 ועד למרות שהעידה כי "אני לא יוצאת נגד אנמנזה רפואית. אני לא יוצאת נגד הרופא", הרי שקביעתה מנוגדת לקביעות הרופאים הגריאטריים. 2. כשנשאלה אחות בריאות הציבור בחקירתה הנגדית מנין לה הידע בכל הקשור במחלת האלצהיימר, השיבה (עמ' 4 לפרוטוקול שורות 29-25): "ש.       מה השכלה מקצועית שלך? ת.        אחות מוסמכת אקדמאית, קורס של גרנטולוגיה באונ' ת"א עבדתי מעל 10 שנים בקהילה.קורסים ימי עיון בנושא שקשור למח' אלצהיימר, אני עוסקת בקשישים. ש.       איך קוראים לקורס האם יש לך תעודה ? ת.        אני מפנה לאונ' ותבקש." 3. מעדותה של אחות בריאות הציבור התברר כי היא איננה מבצעת בדיקה קוגנטיבית (עמ' 5 לפרוטוקול שורות 2-1): "ת. אני לא עושה בדיקה קוגנטיבית וגם לא בדיקת מיני מנטל שזה כלי לבדיקה קוגנטיבית, אני עובדת לפי קריטריון שהמחוקק קבע לפי תדריך ואני מעדכנת תמונת מצב עדכנית" 4. ועל סמך אילו מחקרים מבססת אחות בריאות הציבור את קביעותיה? תשובתה המפתיעה הייתה (עמ' 7 לפרוטוקול שורות 16-10): "ש.       איזה מחקרים? ת.         מאמר והאינטרנט ויקיפדיה. קליניקה של ד"ר טל שזה מכון. אני לא הייתי צריכה להביא מחקרים, זה לא מתפקידי אני אמרתי מתוך קריאה." 5. מנגד, ישנם מספר מבחנים המשרתים את הרופא המאבחן ראשונית את הדמנציה או אלצהיימר (ראה לענין זה מאמרם של ד"ר יאן פרס, ד"ר צבי דוולצקי - הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע "הערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר במסגרת רפואה ראשונית: מבחנים שימושיים לסיקור" Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 150). א. המבחן הנפוץ ביותר הוא המיני מנטל MMSE) Mini-Mental State Examination) אשר מורכב מ- 11  סעיפים המחולקים לשני חלקים. החלק הראשון מעריך התמצאות, זכרון וקשב באמצעות תשובות מילוליות מהחולה. החלק השני בודק את יכולת הזכרון של החולה, כתיבת משפטים ומילוי הוראות וציור. ראה לעניין זה - Pezzotti P, Scalmana S, Mastromattei A, et al "Progetto Alzheimer Working Group. The accuracy of the MMSE in detecting cognitive impairment when administered by general practitioners: a prospective observational study" BMC Fam Pract 2008; 9:29 מסקנת המחקר היתה : "…our study shows that the MMSE can be used in a general-medicine setting as a useful tool for identifying cognitive impairment in individuals with memory or other cognitive impairment. This could contribute to increasing the early identification of persons with MCI or dementia and thus to increasing the timeliness of pharmacological and non-pharmacological treatment for delaying progression…" ב. מבחן ציור שעון Clock Drawing Test (CDT), אשר בודק את התפקוד הקוגנטיבי של החולה הדמנטי או הלוקה באלצהיימר. החולה מתבקש לכתוב מספרים על גבי עיגול מצוייר, לצייר מחוגים ולקרוא את השעה. קושי בציור השעון מעיד על כשל בראייה מרחבית וחשיבה מופשטת וכך נבדקת המוגבלות הקוגנטיבית. ג. מבחן Mini-Cog אשר מודד שני אספקטים. האחד זכרון לטווח קצר (זכרון של שלוש מילים שאינם קשורות זה בזה) , ציור השעון ולאחר מכן שוב זכרון לטווח קצר (חזרה על אותן מילים). ד. מבחן MoCA) The Montreal Cognitive Assessment) המורכב מתפיסה מרחבית,זכרון, קשב, שפה, הפשטה והתמצאות. ה. מבחן ה- TYM (Test Your Memory) הכולל את מבחן השעון, העתקת משפטים, התמצאות בזמן ובמקום, שאלות בהיסטוריה של העמים, פוליטיקה עכשווית, תרגילים פשוטים בחשבון, יכולת מילולית וציורית ועוד. 6. תפקידו של הרופא להתאים את אחד המבחנים או מספר מבחנים למטופל. כל אחד מהמבחנים איננו מתאים לכל אדם ואדם, מאחר שתוצאות המבחנים הללו תלויות ברמת ההשכלה ויכולת השפה ועל הרופא המאבחן להתאים את המבחן לנבדק. מצאנו מקום לפרט בהרחבה את המבחנים לאבחון אלצהיימר/דמנציה כדי להבהיר שלאחות בריאות הציבור אין הכלים על מנת לאבחן מבוטח הלוקה בשיטיון ובוודאי ובוודאי שהאחות אינה יכולה לסתור את חוות דעתם של רופאים גריאטרים. 7. לפיכך לא ברור לבית הדין מדוע סבור המל"ל כי חוות דעתה של אחות בריאות הציבור, המסתמכת על מחקרים מהוויקיפדיה (!) עדיפה על דעתם של רופאים מומחים בגריאטריה שזו התמחותם ושמתבססים על ידע רב שנרכש על ידם במשך שנים ועל בדיקת CT שנערכה לתובעת?! 8. כאמור בתיק הרפואי קיימים מסמכים רפואיים מאת רופאים גריאטריים המעידים על כך שהתובעת הייתה זקוקה להשגחה מתמדת והעומדים בסתירה לחוות דעתה של האחות. טוב היה עושה הנתבע במקרים כגון אלו, לו היה מעביר את תיקם הרפואי של מבוטחים לבדיקה של רופא גריאטרי (ולא טוען כי נעשתה התייעצות עם רופא פסיכיאטר אשר לא הוצגה לתיק ביה"ד ולא ניתן לתקוף אותו כראייה). הדעת נותנת, כי חוות דעתה של אחות לא יכולה לגבור על חוות דעתם של רופאים, שזו עיקר מומחיותם. 9. בכך מצטרפת אני לדעתו של כב' השופט אלכס קוגן בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה (ב"ל 717/06 קושניר רחל נ' המל"ל, ניתן ביום 12.3.07 - פורסם במאגרים האלקטרוניים - שם סעיף 23 וכן בב"ל 1923/06 אוחנה מסעודי נ' המל"ל, ניתן ביום 14.6.06 - פורסם במאגרים האלקטרוניים - שם סעיף 18) 10. לבסוף אתייחס לטענת הנתבע בסיכומיו ולפיה אם מצבה של התובעת היה כפי שתואר ע"י בתה, מדוע לא אושפזה עוד קודם התובעת נוכח מצבה הרפואי ומדוע לא הייתה נתונה בהשגחתם של בני משפחתה, ולכך משיבה אני כי לצערי לעיתים התנהגות ילדים כלפי הוריהם אינה ראויה להצטיינות, אולם בכך אין כדי להעיד על מצבו הבריאותי והמנטאלי של הקשיש. 11. סוף דבר - התביעה מתקבלת. הנתבע ישלם לתובעת הוצאות משפט בסך 2,000 ₪. מאחר שהייצוג ניתן ע"י הלשכה לסיוע משפטי - אינני פוסקת הוצאות שכ"ט עו"ד. זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין. ניתן היום ‏כ"ה תשרי תשע"א (‏03 אוקטובר 2010), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם. סיעודחוות דעת