טעות באבחון פיגור שכלי

1. התובע, יליד 1967, הועבר בהיותו בן 11 למוסד "מקים - מוסד לקימום ילדים מפגרים בע"מ" (להלן: הנתבע או המוסד). ההעברה נעשתה על רקע אבחונו כסובל מפיגור שכלי, ועל רקע החלטת המדינה, באמצעות משרד הרווחה (להלן: הנתבעת או משרד הרווחה) להוציאו מביתו בשל התעללות בלתי פוסקת כלפיו, מצד אימו. בשנת 2000 החליטה ועדת אבחון מטעם הנתבעת כי התובע אינו סובל מפיגור שכלי, כי הוא מתפקד ברמה גבולית וכי תפקודו ההסתגלותי גבוה יחסית. בשנת 2002 עזב התובע את המוסד, ולימים אף התחתן בסיועה של שדכנית המתמחה בסיוע לאנשים עם מוגבלויות. 2. בכתב התביעה נטען כי התובע "נכלא" במוסד למשך 25 שנים, ולמעשה נגזר עליו "עונש של מאסר עולם". נפגעה יכולתו למצות את כישוריו לקיים אורח חיים נורמאלי שכן נכלא במחיצת מפגרים. התובע מבסס את תביעתו על מספר עילות. העילה האחת היא רשלנות המתבטאת במניעת טיפול הולם מן התובע כמי שסובל מליקויי למידה להבדיל מפיגור שכלי, ובכך נפגעה התפתחותו ויכולתו השכלית; בעצם הקביעה כי הוא סובל מפיגור שכלי על אף ממצאים שהצביעו על היותו בעל יכולת הסתגלות; בכליאתו במוסד בכפייה למשך 25 שנים; בהימנעות מלהביא את עניינו בפני ועדת אבחון, ועוד. העילה האחרת היא הפרת חובה חקוקה, המתבטאת בהפרת חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו בשל שלילת יכולתו של התובע לרכוש השכלה, מקצוע וחיי משפחה. כן מתבטאת עילה זו בהפרת חוק הסעד (טיפול במפגרים), תשכ"ט-1969 (להלן: חוק הסעד), באשר הנתבעת העדיפה את כליאתו של התובע במוסד סגור על פני דיור בקהילה, ובאשר הנתבעת לא פיקחה כראוי על פקידי הסעד על מנת שיביאו את עניינו של התובע לפני ועדת האבחון לפחות אחת לשלוש שנים. עוד לטענת התובע, עולים מעשיהם של הנתבעים המפורטים לעיל גם כדי עוולה של כליאת שווא. התובע טוען כי הוא זכאי לפיצויים מוגברים בגין הכאב והסבל שהיו מנת חלקו עקב כליאתו במוסד סגור משך שנות דור. את הפיצויים בסעיף זה הוא מעמיד על 20,000,000 ₪. בנוסף טוען הוא להפסדי השתכרות בעבר ובעתיד. 3. בדיון מיום 19.10.10 הוסכם על הצדדים, כי תחילה ייחקרו המומחים הפסיכיאטרים מטעמם, או אז ישקלו את המשך צעדיהם בתיק. לאחר סיום החקירה הודיעו הצדדים כי הם מעוניינים להמשיך בהליך. בהחלטה מיום 23.2.11 נקבע, כי תחילה תתברר שאלת אחריותם של הנתבעים. כפי שנראה להלן, לא מצאתי כי נכון יהיה לייחס לנתבעים אחריות בעוולה כלשהי כלפי התובע, ומסקנתי היא כי דין התביעה להידחות. מספר הערות מקדימות 4. החלטת ועדת האבחון ולפיה אין התובע סובל מפיגור שכלי ניתנה ביום 1.3.2000. על פניו, זה המועד בו נודע לתובע על עילת התביעה. אלא שכתב התביעה הוגש רק ביום 23.11.2008, לאחר עבור מועד ההתיישנות. נראה, אפוא, כי ניתן היה להורות על סילוק התביעה על הסף מחמת התיישנות. עם זאת, ובשל טיבה של התביעה, סברתי כי נכון יהיה לבררה לגופה. 5. הערה נוספת עניינה בטענת ב"כ התובע ולפיה, משהתברר בשנת 2000 כי אין התובע לוקה בפיגור שכלי, הנטל על הנתבעת ועל המוסד להוכיח כי הייתה הצדקה להשמתו במוסד ולשהייתו בו במהלך השנים. משלא המציאו את תיקו האישי יש להסיק לחובתם כי לו היה התיק מוצג, היה בתוכנו כדי לתמוך בתביעה. אין בידי לקבל טענה זו. הנטל על התובע להוכיח את תביעתו, ואיני סבורה כי קביעת ועדת האבחון משנת 2000 הופכת, כשלעצמה, את הנטל. מכל מקום, וכפי שעוד נראה, עמדתי היא כי גם לו הועבר הנטל לנתבעים, הרי שהם עמדו בו. אשר למשמעות הראייתית שמבקש ב"כ התובע להסיק מהעדרם של מסמכים הנוגעים לתובע, ככל שהדברים נוגעים לנתבעת, היא לא הייתה אמורה לנהל את תיקו האישי של התובע במוסד. ובכל הנוגע למסמכים אחרים, המדובר בתביעה המתייחסת לאירועים שתחילתם בשלהי שנות השבעים, ויש לקבל כי חלק מן המסמכים הרלוונטיים אינו מצוי עוד בידי הנתבעת (סעיף 5 לתצהירה של ד"ר עמינדב). אשר למוסד, אין חולק כי בשנת 1999 החלה לנהל אותו עמותה אחרת, ואין כל סיבה להניח כי תיקו של התובע לא הועבר אליה, יחד עם כל המסמכים הרלוונטיים. יוער, כי מלכתחילה כלל התובע את העמותה החדשה בכתב התביעה, אולם ביקש למחוק אותה עוד בטרם החל ברור המשפט לגופו. לא למדתי מה מנע מב"כ התובע לפנות לאותה עמותה ולבקש את התיק, ולא שמעתי מפיו טענה כי עשה כן ונענה בשלילה או בטענה כי התיק איננו. וכפי שנראה להלן, המומחית מטעם התובע, ד"ר פסקין, התייחסה בחוות דעתה למסמכים שאינם מצויים בידי הנתבעת והמוסד, וציטטה מתוכם. אין ספק כי המדובר במסמכים שעל פי טיבם הם חלק מתיקו האישי של התובע כפי שהתנהל במוסד. משביקשו ב"כ הנתבעים כי מסמכים אלה יומצאו לעיונם, טען ב"כ התובע, כי ד"ר פסקין לא הצליחה לאתרם (עמ' 83). המסקנה המתבקשת, כי לנגד עיניה של ד"ר פסקין עמדו מסמכים מתיקו האישי של התובע שהתנהל במוסד, על כל המשתמע מכך. בנסיבות אלה, איני מוצאת כי יש להסיק מסקנה ראייתית לחובת הנתבעים דווקא. 6. והערה אחרונה - כתב התביעה התבסס, כמפורט לעיל, על טענות הנוגעות לאבחון מוטעה של התובע ואי הבאתו בפני ועדת אבחון. למרבית הפליאה, משהוגשו תצהירי עדות ראשית של התובע ושל עדים נוספים אותם ביקש לזמן, נכללו בהם טענות חמורות ביותר בדבר מעשי אלימות קשים בין החוסים במוסד לבין עצמם, בדבר ענישה פיזית אלימה ו/או משפילה מצד אנשי הצוות, ואף טענות על מעשי אונס. כך גם נכללו טענות על מחסור באוכל, בבגדים ובמקלחות, וכן טענה לפיה נוצל התובע לצרכיה של המנהלת ובמקום ללמוד, ביצע עבודות שונות על פי הוראותיה. מאחר שטענות אלה לא בא זכרן בכתב התביעה ולא הוגשה בקשה לתקנו, הוריתי על מחיקת אותם חלקים מן התצהירים שיש בהם משום הרחבת חזית, או אף על מחיקתם של תצהירים שלמים, ככל שאלה כללו אך טענות מן הסוג הנדון. והנה, לעומת מה שטען בתצהיר, במהלך עדותו בבית המשפט אמר התובע כי למד בבית הספר ואף רכש מקצוע (נגרות), כי אהב לשוחח עם העובדת הסוציאלית על ענייניו, כי אהב את מנהלת המוסד, כי עד היום הוא מגיע לשם לביקורים, וכי המוסד התייחס אליו יפה. אין לי ספק, כי עדותו של התובע בבית המשפט בנקודות אלה היא עדות אמת, המשתלבת בעדויות אחרות שבאו לפניי, והתמה יתמה כיצד זה נאמרו אותם דברים בתצהיר. פיגור שכלי - הגדרה 7. סעיף 1 לחוק הסעד קובע כי מפגר הוא: "אדם שמחמת חוסר התפתחות או התפתחות לקויה של כשרו השכלי מוגבלת יכולתו להתנהגות מסתגלת והוא נזקק לטיפול". מלשון הכתוב עולה, כי אין די בעצם הקביעה כי כושרו השכלי של אדם (IQ) הינו נמוך ממה שמקובל כנורמטיבי. מפגר הוא מי שתפקודו החברתי מוגבל כתוצאה מלקות שכלית ממנה הוא סובל. הגדרה זו מצויה בחוק הסעד למן היום בו נחקק, היינו בשנת 1969, ולא חל בה כל שינוי. עם זאת, כדבריו של ד"ר נחום כץ, הפסיכיאטר המומחה מטעם הנתבעים: "הפיגור השכלי הינו תופעה חברתית. כלומר, שהיא דינאמית מטבעה והגדרתה מעידה על רוח התקופה. עדות לכך שהפיגור הוא תופעה חברתית אפשר לראות בריבוי הניסיונות להגדיר אותו" (חוות דעתו של ד"ר כץ, עמ' 5). 8. ד"ר כץ מסביר, כי במהלך המאה העשרים ניתנו עשר הגדרות משתנות למונח פיגור על ידי האגודה האמריקאית לפיגור שכלי (AAMR). לאורך השנים השתנתה ההגדרה, מאבחנה המתבססת רובה ככולה על הערכת הכושר השכלי, והבאה לידי ביטוי בציוני ה- IQ, לאבחנה המתבססת בעיקר על התנהגות מסתגלת ועל יכולת תפקודית, המוערכת על יסוד מספר קריטריונים. מאפיין נוסף עליו עומד ד"ר כץ בחוות דעתו, עניינו בשינוי שחל במהלך השנים מהתייחסות לפיגור כאל הפרעה קבועה, המופיעה עד גיל 18 ואינה משתנה לאורך החיים, להתייחסות אליו כאל הפרעה התפתחותית דינאמית, היכולה להשתנות, להשתפר, ובמקרים חריגים אף להיעלם. לדבריו, השינויים המשמעותיים שחלו בהתייחסות לפיגור התרחשו בשנים 1983 ו- 1992. ועוד עומד הוא על כך שהשינויים העיקריים מתרחשים בהגדרות המתייחסות לפיגור השכלי הקל. שינויים אלה, כך כותב הוא בחוות דעתו, נעשים מתוך כוונה לצמצם את מספר המאובחנים כבעלי פיגור שכלי, על מנת למנוע את תיוגם הסטיגמטי ולאפשר את שילובם השוויוני בקהילה. כתוצאה מכך, אנשים רבים שהוגדרו בעבר כבעלי פיגור שכלי יוצאים מהגדרה זו ומשתלבים בקהילה כאנשים נורמאלים. תהליך זה מתרחש ברחבי העולם. 9. חוות דעתו של ד"ר כץ עולה בקנה אחד עם האמור בספר "פיגור שכלי, הגדרה, סיווג, ומערכות תמיכה" (מהדורה עשירית, 2002, בהוצאת אדם - מרכז בינתחומי ישראלי - מארגון בית אקשטיין בע"מ בשיתוף משרד הרווחה - האגף לטיפול באדם עם פיגור שכלי), שהוא תרגום לעברית של ספר בעל שם זהה באנגלית, אשר הוצא על ידי האגודה האמריקאית לפיגור שכלי. בפרק 2 לספר (נ/1), נאמר כך: "הדגש על התפקוד בהווה תפס את מקומו של המצב חשוך המרפא. הבר (Heber, 1961) תיאר את הפיגור השכלי כ"תסמין ולאו דווקא כמצב קיצוני", המוגדר על ידי "ביטויים התנהגותיים שאינם בהכרח אורגניים" (עמ' 3). ההגדרה משנת 1992 (Luckasson et al.) ממשיכה להדגיש עניין זה: "פיגור שכלי הוא הגדרה של תפקוד בהווה ולא בהכרח מצב קיום תמידי, והתפקוד האופייני משתנה במהלך החיים" (עמ' 19). לפיכך, התנהגות מסתגלת ואינטליגנציה משקפים אפוא את שני הנושאים הנשנים בהגדרות הפיגור השכלי" (שם, עמ' 34). ובהמשך: "בשנת 1992 המירו את התפיסה של התנהגות מסתגלת לתפיסה כללית הנאמדת בעשרה תחומים רחבים של מיומנויות מסתגלות, ונדרש תיעוד של ליקויים בשתי מיומנויות או יותר מתוך עשרת התחומים הללו. העדר אמצעים להערכת מיומנויות ההתנהגות המסתגלת (בניגוד לתפיסה הכללית) ושאלות בדבר מידת הדיוק של עשרת התחומים ... עוררו ויכוח. בהגדרה משנת 1992 נוספה הערכת התפקוד בהווה ואף הודגשה לנוכח השפעתן של דרישות סביבתיות משתנות ומתן התמיכות. בהשערות ההגדרה נאמר, ששיפור בתנאים הסביבתיים או מתן של תמיכות נדרשות עשויים להשפיע באופן חיובי על יכולת הפרט להתמודד עם שגרת היומיום ולשפר את ביצועיו/יה במדידת המיומנויות המסתגלות; כתוצאה מכך, עשוי לחול שיפור בתפקודו היומיומי של הפרט, ובמקרים נדירים לא יאובחן עוד כאדם הסובל מפיגור שכלי" (שם, עמ' 35). ד"ר כץ העיד, כי עד לשנת 1992 לא חל כל שינוי בקריטריונים, שהיה בו כדי להוציא את התובע מהגדרת אדם הסובל מפיגור שכלי (עמ' 25). עוד הסביר, כי השינויים שחלו מהגדרה להגדרה היו שינויים מינוריים, וכי מדובר בתהליך, לא במהפכה שקרתה ביום אחד. בשנת 1992 נוצרה, כדבריו, "מסה מצטברת", שהיה בה כדי להטות את הכף בצורה ברורה לכיוון החשיבה המקובל היום. במילותיו של ד"ר כץ: "זה לא היה מהפכה, אלא תהליך הדרגתי עם הרבה חשיבה מאחורי זה וניסוי וטעיה וכולל שינויים בתפיסה החברתית בכל התחום הזה בכלל" (עמ' 27). 10. גם ד"ר חיה עמינדב, מנהלת האגף לטיפול באדם עם פיגור שכלי במשרד הרווחה והשירותים החברתיים, מתייחסת בתצהירה לכך שעם השנים חלו שינויים בקריטריונים לפיהם מאובחן אדם כסובל מפיגור שכלי. קריטריונים אלה נקבעים על ידי ארגון הבריאות העולמי והאגודה האמריקאית לפיגור שכלי. יכול שאדם שסווג בעבר כבעל פיגור קל, לא יסווג עוד ככזה על פי הקריטריונים של היום. לדבריה, השינוי בקריטריונים הביא לסיווג מחדש של עשרות אנשים, כפי שהדבר מתרחש ברחבי העולם המערבי (סעיף 35 לתצהיר). בעדותה הוסיפה ד"ר עמינדב, כי אמנם ההגדרה בחוק מנחה את המאבחן לאסוף מידע על המאובחן הן ביחס למימד האינטלקטואלי והן ביחס למימד ההסתגלותי, אולם רק לפני כעשר שנים, כתוצאה ממחקר אינטנסיבי במיוחד של האגודה האמריקאית לפיגור שכלי, פותחו כלים עם מיומנויות ותוקף לבדוק את המימד ההסתגלותי. כלומר, רק בשנת 2002 הועמדו לרשות המאבחנים מבחני הסתגלות בעלי תוקף ומיומנות שהתוקף המקצועי שלהם זהה לתוקף של מבחני האינטליגנציה (עמ' 87). עד שפותחו מבחנים אלה, לא ניתן היה להעריך בצורה שיטתית את המימד ההסתגלותי, ולפיכך ההנחיה המקצועית הבינלאומית הייתה, כי יש להתבסס על ציון מבחן האינטליגנציה, ועל "פוטנציאל" (עמ' 88). לדברי ד"ר עמינדב, כבר בשנת 1992 נתנה האגודה האמריקאית לפיגור שכלי מימדים של הסתגלות, אולם התוספת שבאה בשנת 2002 היא בכלים האובייקטיביים שניתנו לשם בחינת המימד האמור. בעקבות השינוי בעמדת האגודה האמריקאית משנת 1992, ניתנה על ידה הנחיה, כפסיכולוגית ראשית של המחלקה לאבחון ולקידום באותה עת, כי יש להדגיש את הפוטנציאל ו"להתנהל שיקומית" על פיו. החל משנת 1992 האבחון נעשה, אפוא, על יסוד הכלי האובייקטיבי של מבחן האינטליגנציה ועל יסוד איסוף מידע שיטתי, לא מספרי, בלא מבחנים בעלי תוקף ומיומנות, לגבי המימד ההסתגלותי, עד שב- 2002 הוספו כלי מדידה אובייקטיביים לגבי היבט זה (עמ' 90-91). 11. לעומת עדויות אלה, טענה המומחית בתחום הפסיכיאטריה מטעם התובע, ד"ר מרים פסקין, בחוות דעתה (עמ' 8), כי האבחנה "פיגור שכלי": "מגדירה מצב בלתי הפיך המאופיין במגבלה בתחום הקוגניטיבי. במקרה של [התובע], היות וברור שהוא אינו סובל מפיגור שכלי לכל הפחות בגילו המבוגר, כפי שהתברר ... לא יתכן שהוא סבל מפיגור שכלי בגיל 11, כשהוחלט לסגור אותו במוסד מק"ים ... הקריטוריונים הרפואיים לאבחון של פיגור שכלי לא השתנו בשנים הרלוונטיות למקרה של [התובע], והם שניים: מנת משכל מתחת ל- 70 ביחד עם ליקויים ביכולת ההסתגלות". בחקירתה טענה ד"ר פסקין, בהקשר זה, כי האבחנה של פיגור שכלי היא אבחנה בלתי הפיכה, וכשהופנתה לפרק האמור בספרה של האגודה האמריקאית לפיגור שכלי טענה כי אגודה זו כבר אינה קיימת, וביחס לציטוט מעמ' 35 לספר, שהובא לעיל, טענה, כי הגישה המתוארת בו, ולפיה אדם הסובל מפיגור שכלי קל עד בינוני יוכל בתמיכה נכונה לשפר את תפקודו היומיומי עד כדי כך שבמקרים חריגים יצא מן ההגדרה של פיגור שכלי, אינה הגישה של ארגון הבריאות העולמי (עמ' 20-21). עם זאת הסכימה, כי ההגדרות של פיגור התפתחו, וכי ככל שחולפות השנים מתבסס האבחון יותר על תפקודים יומיומיים ופחות על טסטים. כך גם הסכימה כי תיתכן אפשרות שאדם שאובחן בעבר כסובל מפיגור שכלי קל יאובחן היום כמי שמצוי בתחום הנמוך של הנורמה, אלא שלדעתה לא זה מקרהו של התובע. 12. התקשיתי לקבל את גישתה של ד"ר פסקין, ולפיה לא חלו שינויים בקריטריונים לאבחנת פיגור שכלי. לא הוצגו על ידה כל אסמכתאות מקצועיות המגבות עמדה זו, כמו גם את הטענה כי עמדת האגודה האמריקאית לפיגור שכלי אינה עולה בקנה אחד עם עמדת ארגון הבריאות העולמי. כך גם התקשיתי לקבל את טענתה של ד"ר פסקין לפיה האגודה האמריקאית לפיגור שכלי אינה קיימת עוד. התרשמתי כי המדובר באמירה בעלמא, שנועדה להדוף את הצורך בהתמודדות עם הדברים שצוטטו באוזניה. לא למותר להעיר, כי ד"ר כץ, שהעיד מיד אחריה, לא נשאל על ידי ב"כ התובע כל שאלה הנוגעת לקיומה של האגודה האמריקאית ולמעמדה המקצועי בתחום הנדון. ככלל, התרשמותי מעדותה של ד"ר פסקין הייתה מעדות "מגויסת". כך, למשל, השימוש במילים "הוחלט לסגור את התובע במוסד מקים", הינו, לטעמי, שימוש שלא במקומו. זו אמירה שיפוטית, החורגת מגבולותיה של חוות דעת מומחה, המתעלמת מן הנסיבות הקשות שהביאו את רשויות הרווחה להוציא את התובע, שהיה בסכנת חיים מידי אימו המתעללת, למסגרת חוץ ביתית, ומן הכישלון שבהשמתו במשפחות אומנה. במהלך עדותה (עמ' 22) נאלצה ד"ר פסקין להסכים, כי הסיכוי שתימצא משפחת אומנה לילד עם בעיות התפתחותיות הינו קטן ביותר, על אף שבחוות דעתה הביעה עמדה לפיה היה על הרשויות לשלב את התובע במשפחה כזו. לעניין זה עוד אחזור בהמשך. לעומת זאת, עדויותיהם של ד"ר כץ ושל ד"ר עמינדב היו משכנעות, מגובות בספרות המקצועית שהוגשה, ועולות בקנה אחד גם עם השכל הישר. יתרה מזאת, כפי שראינו, בסופו של דבר גם ד"ר פסקין הסכימה כי חלו התפתחויות בהגדרה של פיגור שכלי, וכי אף ייתכנו מצבים שאדם שסווג בעבר כסובל מפיגור שכלי יסווג היום כמי שמתפקד באופן גבולי או אף מצוי בתחום הנמוך של הנורמה. 13. ניתן, אפוא, לסכם ולומר, כי הגדרת המושג "פיגור" היא הגדרה דינאמית, המשקפת את ערכי החברה והתקופה, וכי עניין זה בא לידי ביטוי במיוחד בקו הגבול שבין פיגור קל לבין תפקוד גבולי. עוד יש לומר, כי השינויים בהגדרת המושג הינם שינויים תהליכיים ולא שינויים מהפכניים. התהליך שעברה האבחנה מתבטא במעבר מדגש על רמת האינטליגנציה (IQ), למבחנים הסתגלותיים. התהליך התאפשר ככל שניתנו בידי אנשי האבחון כלים בעלי תוקף לבחינת המימד ההסתגלותי. המסקנה מכל אלה, כי יתכן גם יתכן שמי שהוגדר כסובל מפיגור שכלי קל בשנות השבעים, יאובחן בשלהי שנות התשעים כמי שמתפקד באופן גבולי או אף בתחום הנמוך של הנורמה. עמדתה של ד"ר פסקין, ולפיה משנקבע בוועדת האבחון בשנת 2000 כי התובע אינו מפגר, אלא מתפקד ברמה גבולית, משמעותה שהתובע לא אובחן כראוי בעבר, אינה מקובלת עלי. עמדה זו נסתרת בספרות המקצועית שהוצגה, ובעדויותיהם של ד"ר כץ ושל ד"ר עמינדב, המקובלות עלי במלואן. כאמור, גם ד"ר פסקין הסכימה, לבסוף, כי קיימת אפשרות כזו, ולא נימקה מדוע אין זה מקרהו של התובע. האם הייתה הצדקה לאבחונו של התובע כמי שסובל מפיגור שכלי קל 14. מספר נתונים עובדתיים אינם שנויים במחלוקת. התובע, שלו אח תאום (אשר רמת תפקודו מוגדרת כגבולית), נולד כפג בלידת עכוז. התפתחותו הייתה אטית, הוא החל ללכת רק בגיל שנתיים והחל לדבר ומעט, לאחר גיל שנתיים. בהיותו בן שנתיים התקבל התובע למעון יום לילדים ע"ש פרופ' נסאו בעיר מגוריו, חיפה, אליו הופנה על ידי רופאת קופת חולים על רקע התפתחות איטית, מצב משפחתי גרוע ורקע גנטי (ההורים הם בני דודים מדרגה ראשונה) ותפקודי נמוך. בבדיקה שנערכה לתובע בשנת 1970 (בהיותו כבן 3) מצוין כי תוצאותיה מלמדות הן על פיגור והן על חסך רגשי. בשנת 1973 נבדק התובע הן על ידי הפסיכולוגית הקלינית ד"ר דגוני-וינברג והן על ידי רופאת המעון, ד"ר היימלר-הירשמן. שתיהן מצאו כי התובע מתפקד ברמה של פיגור שכלי והומלץ על המשך לימודיו במסגרת של חינוך מיוחד. התובע אכן שובץ בבית ספר או"ם, שהיה מיועד לילדים בעלי פיגור שכלי קל עד בינוני (נספחים ב-ד לתצהיר התובע). בשנת 1978, עובר להשמתו במוסד, ניתנה ביחס לתובע חוות דעת פסיכולוגית על ידי השירות הפסיכולוגי של עיריית חיפה (הוגשה כחלק מאסופת המסמכים נ/2), וכך נאמר בה: "תוצאות הבדיקות מצביעות על רמה שכלית בתחום הנמוך של הפיגור הקל. --- בסיכום: ששון ילד מפגר בהתפתחותו השכלית, הסובל מהזנחה ודחיה בולטת בביתו ועקב זאת מהרגשת נחיתות המפריעה לו בעיקר בשטח הלימודי. הוא זקוק למסגרת לימודית בהתאם ליכולתו וגישה חמה ומקבלת כדי לבסס את בטחונו העצמי ולאפשר לו להשיג בהתאם לרמת יכולתו". כעולה מחוות הדעת של ד"ר פסקין, בשנת 1981 נבדק התובע על ידי הפסיכולוגית אסתר זקסנברג, אשר קבעה כי הוא "מתפקד ברמה של פיגור שכלי בינוני קל". המסמך ממנו ציטטה ד"ר פסקין לא הוצג על ידה, וכאמור לעיל, לא ניתן היה לאתרו בשלב מאוחר יותר. בשנת 1985, במסגרת תביעה למוסד לביטוח לאומי, הוכר התובע כסובל מפיגור שכלי, ונקבעה עבורו נכות צמיתה. קביעה זו, יש לומר, עומדת בעינה עד היום. בשנת 1994, בבדיקה פסיכולוגית נוספת, קובעת הפסיכולוגית של המוסד, גב' אניטה בנימין, כי התובע "מתפקד ברמה של פיגור שכלי קל" (גם דו"ח זה, כאמור, לא אותר, בשלב מאוחר יותר, על ידי ד"ר פסקין). 15. על אף כל אלה, קובעת ד"ר פסקין בחוות דעתה, כי היות וברור שאין התובע סובל מפיגור שכלי, על פי דו"ח ועדת האבחון משנת 2000, כך גם אין זה יתכן שסבל מפיגור שכלי בהיותו בן 11, "כשהוחלט לסגור אותו במוסד מקי"ם". לדעתה, הטעות באבחון נובעת ממספר סיבות. האחת, התעלמות מהעובדה שהוא היה פגוע רגשית כתוצאה מן ההזנחה וההתעללות שהיו מנת חלקו. לטענתה, קשייו הרגשיים פגעו ביכולותיו הלימודיות והקוגניטיביות. סיבה נוספת נעוצה בהתעלמות מן העובדה שהוא התקדם באופן ניכר כשנחשף לסביבה שהייתה רגישה לו וטיפחה אותו. בנוסף, הייתה התעלמות מכך שהוא נולד פג, מה שמביא לאיחורים התפתחותיים. ועוד סיבה - התעלמות מכך שסבל מהפרעות קשב ולקויות למידה, המקשות על הערכת מנת המשכל. ולבסוף, בעוד שבשפה הרפואית יש משמעות שונה למונחים "פיגור שכלי" ו"איחור התפתחותי", הרי שבשפת היומיום מייחסים לשני המונחים הללו משמעות זהה. ככל שירדתי לסוף דעתה של ד"ר פסקין, סבורה היא כי האבחנות שנעשו לתובע במהלך השנים לקו בבלבול מושגים, בשל זהות המונחים הנ"ל בשפה היומיומית. 16. ממצאי בדיקתו של ד"ר כץ הובילו אותו למסקנה כי מבחינת היכולות הקוגניטיביות התובע מתפקד ברמת פיגור שכלי גבולי. בהקשר זה הפנה הן לקביעת המוסד לביטוח לאומי לפיה מנת המשכל של התובע היא 56, והן לקביעתו של הפסיכולוג הקליני אנדרה דרזנין, שערך לתובע הערכה פסיכולוגית מקיפה בשנת 2008 (נספח טז לכתב התביעה), ולפיה מנת המשכל של התובע היא 66. עם זאת, ד"ר כץ מסכים, כי אין התובע מתאים כיום להגדרה ולאבחנה של פיגור שכלי, לנוכח תפקודו על פי המדדים ההסתגלותיים. וכך כותב הוא בחוות דעתו: "בעברו ששון אובחן מספר פעמים כבעל פיגור שכלי. הוגדר כבעל פיגור שכלי קל. גם בבדיקה שעבר בשנים האחרונות על פי בקשתו, על ידי פסיכולוג, נמצא באופן פורמאלי עם מנת משכל המוגדרת כפיגור קל. בבואנו להבין את הפער בין אבחונו בעבר לאבחונים שנעשו בשנים האחרונות, כולל הערתי שלי בעניין והפער בין הציונים שקיבל במבחני IQ לבין המסקנה הסופית שאינו סובל מפיגור, יש להבין שהפיגור השכלי הינה תופעה חברתית. כלומר שהיא דינאמית מטבעה והגדרתה מעידה על רוח התקופה". עוד מוסיף ד"ר כץ וקובע, כי - "... ניתן להבין שאבחנתו של ששון כבעל פיגור שכלי קל, כפי שנעשתה במהלך ילדותו והתבגרותו, התבססה על הגדרות שהיו מקובלות באותה תקופה. על פי הגדרות אלו, גם כיום ששון היה מאובחן כבעל פיגור שכלי". במהלך עדותו אמר ד"ר כץ, כי לו כשהיה התובע בן 12 הייתה מתכנסת ועדת אבחון בעניינו, הייתה זו קובעת באופן חד משמעי כי הוא סובל מפיגור שכלי, כפי שקבע זאת המוסד לביטוח לאומי בשנת 1985, היינו בהיות התובע כבן 18 (עמ' 26). לדבריו, הקריטריון של מנת משכל היה הערך המרכזי בקביעה ו/או בשלילת פיגור באותה עת (עמ' 28). ד"ר עמינדב הסבירה, כי עד גיל 12 קשה לעשות אבחנה מבדלת בין פיגור שכלי קל לבין ילדים עם הפרעות התנהגותיות ורגשיות קשות הסובלים מליקויי למידה. לפיכך, פעמים רבות האוכלוסיות הללו מטופלות ביחד, וכל אחד לומד ומתפתח בקצב שלו (עמ' 93). לדבריה, בכל מהלך שנות עבודתה, לא מצאה אדם שהגיע למוסד המיועד לאנשים הסובלים מפיגור שכלי, מבלי שהיה לו ליקוי משמעותי בתפקודו. אכן, לאחר שהוכנסו האבחונים החדשים, נמצאו אנשים שמנת המשכל שלהם אמנם נמוכה מאוד, וגם אם יבדקו היום זו תהיה התוצאה, אולם יכולת ההסתגלות שלהם הייתה כזו שאפשר היה להציע להם צורות חיים שונות לחלוטין (עמ' 94). גם היא, כמו ד"ר כץ, העידה, כי לפי הקריטריונים שקדמו לשנת 1992 היה התובע מאובחן כבעל פיגור שכלי (עמ' 99-100). עוד העידה, כי אין כל סיבה לפקפק בתוקפם של האבחונים שנעשו לתובע במהלך שהותו במוסד, שכן הפסיכולוגים שערכו אותם השתמשו בכלים האובייקטיביים שהיו נהוגים באותה תקופה, ומסקנותיהם תואמות את האבחונים שנעשו לתובע עוד בטרם הושם במוסד (עמ' 102). בהתייחס לבדיקה שנערכה לתובע בשנת 1994 על ידי הפסיכולוגית אניטה בנימין אמרה ד"ר עמינדב, כי ניתן לסמוך על אבחונה במאת האחוזים, כי המדובר באבחנה על פי כל הכללים ועל פי כל המבחנים, שנעשתה גם תוך התייחסות לתפקודו ההסתגלותי של התובע (עמ' 104). 17. העולה מן המקובץ, כי התובע נבדק במהלך השנים על ידי אנשי מקצוע, ופעם אחר פעם אובחן כמי שסובל מפיגור שכלי קל (היו אף מי שסיווגו את הרמה כבינוני-קל). בדיקות אלה, כך עולה מעדויותיהם של ד"ר כץ וד"ר עמינדב, מבוססות בעיקרן על הקריטריון של מנת משכל, שהיה הקריטריון הדומיננטי בשנים הרלוונטיות. כאמור, עמדתם המקצועית של ד"ר כץ ושל ד"ר עמינדב ולפיה ההגדרה של פיגור שכלי היא הגדרה דינאמית, וכי השינויים שחלו באבחנה במהלך המאה הקודמת מתבטאים במעבר מהישענות על מנת המשכל כקריטריון דומיננטי, להישענות על בחינת היכולת ההסתגלותית - מקובלת עלי. כך גם מקובלת עלי עמדתם, לפיה למרות שחוק הסעד משלב בהגדרת פיגור את שני ההיבטים, זה הקוגניטיבי וזה ההסתגלותי, הרי שבפועל, בכל העולם, המעבר לדגש על בחינת ההיבט ההסתגלותי ארע רק בשנות ה- 90, מן הסיבות שפורטו לעיל. ואכן, בעניינו של התובע ניתן להתרשם כי אבחונו בעבר נשען על מבחני IQ, בעוד שאבחונו על ידי ועדת האבחון כבר נעשה על יסוד תפישה שונה, של בחינת יכולת ההסתגלות. ראינו לעיל, כי באופן מיוחד אפשרו השינויים את אבחונם מחדש של אלה שסווגו כסובלים מפיגור קל, ואת הגדרתם כמי שמתפקד ברמה גבולית. טענתה של ד"ר פסקין ולפיה אבחונו של התובע כמי שסובל מפיגור שכלי היה מוטעה, מתעלמת מן העובדה שעד לשנות ה- 90 של המאה הקודמת נשענה האבחנה של פיגור שכלי בעיקרה על מנת המשכל. העובדה שהתובע היה פג וסבל מעיכוב התפתחותי, בוודאי הייתה לנגד עיניהם של אנשי המקצוע, כעולה ממסמכים עוד משנות השבעים. עובדה זו היה בה כדי לספק הסבר אפשרי למצבו של התובע, והיא עלתה בקנה אחד עם הממצאים בדבר מנת המשכל. עוד איני סבורה, כי אנשי המקצוע הרבים שבדקו את התובע במהלך השנים, חטאו כולם בבלבול מושגים, והשתמשו באופן בלתי מקצועי במושג של פיגור כדי לתאר עיכוב התפתחותי. המדובר בפסיכולוגים בהכשרתם ואין להעלות על הדעת כי נקטו לשון יומיומית כדי לנמק חוות דעת מקצועית. לא למותר לציין, כי בדו"ח משנת 1973 עומדת הכותבת הן על עיכוב התפתחותי והן על פיגור, ולמקרא הדו"ח ברור כי כל מושג מיוחד לתיאור תופעה אחרת. 18. המסקנה, אם כן, היא, כי אבחונו של התובע כמי שסובל מפיגור שכלי קל, אבחון שחזר על עצמו במהלך השנים, החל משנת 1970, בהיותו כבן 3, וכלה באבחון שנערך לו במוסד בשנת 1994, היה מבוסס על כלי האבחון שעמדו במהלך שנים אלה לרשות בעלי המקצוע, ועלה בקנה אחד עם התפישה של הגדרת הפיגור באותן שנים. האם הייתה הצדקה להשמתו של התובע במוסד הנתבע 19. אין חולק, כי התובע סבל מהתעללות קשה ביותר מצד אימו, ועוד אין חולק כי הניסיון לשלבו במשפחה אומנת נכשל. כחודשיים לאחר האבחון שנערך לתובע בשנת 1978, נערך דיון של צוות בין מקצועי בעניינה של משפחת התובע. במסגרתו דווח על "התנהגותה המופרעת וההרסנית של האם", כמו גם על פנייה של אחד השכנים, שדיווח כי האם מתעללת בילדיה (התובע, אחיו התאום, ואח נוסף), וכי לדעתו, אם לא יצילו אותם, יקרה חלילה אסון. כך נכתב בדו"ח: "בסכמנו את כל הנתונים הנ"ל - שהינם חוליות בשרשרת ארוכה של דיונים, טיפול ופעילות נמרצת בכל הנוגע למשפחת מנחם, כולל העברתו של ששון למשפחה אומנת והחזרתו למשפחתו הטבעית אחרי חודשים מעטים - ומעל לכל הטיפול האינטנסיבי באם על ידי העובדת הסוציאלית של בית הספר אשר בקרה אצלה כ- 15 פעמים, הגענו למסקנה שלא נותר בידינו כל אמצעי כדי להוסיף ולטפל בבעיותיה הסבוכות של המשפחה - שהן בעיקרן בעיותיה של האם המופרעת בצורה הקשה ביותר". ואכן, בשל ההתנכלות הקשה של האם הוחלט כי אין מנוס מהוצאת התובע מן הבית. נערכה פנייה למשרד העבודה והרווחה על מנת שיאותר מוסד מתאים עבור התובע (נספח ו' לכתב התביעה). החל משנת 1978 ועד לשנת 2002 שהה התובע במוסד הנתבע. 20. ד"ר פסקין, שכאמור נקודת המוצא של חוות דעתה היא, כי מלכתחילה לא הייתה כל הצדקה לאבחונו של התובע כמי שסובל מפיגור שכלי, סבורה, כי לא הייתה הצדקה להשמתו של התובע במוסד, שכן "לקחת ילד עם הנתונים שלו ולשים אותו במסגרת של ילדים מפגרים פוגע בהתפתחות שלו" (עמ' 13). בחוות דעתה היא קובעת, כי משרד הרווחה התרשל כשדחה את הוצאתו של התובע מביתו. שנות החיים הראשונות הן שנים קריטיות להתפתחות הביולוגית והרגשית. לנזקים ולחסכים בתקופת הילדות המוקדמת עלולים להיות השלכות חמורות מבחינה נוירו- התפתחותית. מאחר שלא היה סיכוי שמצבה של אימו ישתפר, ומאחר שהתובע לא תואר כילד בעל הפרעות התנהגותיות, סביר להניח כי ניתן היה למצוא עבורו משפחה אומנת שתקלוט אותו, ואולי אף משפחה שתסכים לאמצו. לחילופין היה על הרשויות למצוא עבור התובע פנימייה טיפולית. לא הייתה הצדקה "לסגור את [התובע] במוסד מקי"ם", שהתייחס אל התובע כאל מי שסובל מפיגור שכלי ולא פעל על מנת לקדמו לחיים עצמאיים. בהקשר זה אזכיר כי ד"ר פסקין הסכימה במהלך עדותה, בניגוד לאמור בחוות דעתה, כי הסיכוי שתימצא משפחת אומנה או משפחה מאמצת לילד עם קשיי התפתחות כפי שהיה התובע בילדותו, הינו סיכוי קלוש (עמ' 14, עמ' 22). בנסיבות אלה, ברור כי לא היה מוצא אלא במסגרת פנימייתית. 21. בחוות דעתו קובע ד"ר כץ כי אבחונו של התובע כמי שסובל מפיגור שכלי קל, התנכלותה הקשה של אימו כלפיו, וכשלון הניסיון להוצאתו מן הבית למשפחת אומנה, כל אלה מובילים למסקנה כי הפתרון היחיד שנותר בשעתו היה השמתו במסגרת פנימייתית של ילדים הסובלים מפיגור שכלי ברמה קלה עד בינונית, בתנאי פנימייה, כפי שאכן נעשה. ד"ר כץ העיד, כי מקום השמתו של התובע תלוי היה במספר גורמים, ובכללם דרגת הפיגור השכלי, קיומה או אי קיומה של מערכת תומכת שהייתה סביבו, ויכולתה של הקהילה להתמודד ולהכיל אותו (עמ' 26). עוד לדבריו, המסגרת הפנימייתית בה הושם התובע הייתה בעלת יכולת לענות על צרכים במרחב תפקוד גדול, המתאים לרמת הפיגור כפי שהוגדרה אז. כלומר, זו מערכת שהייתה לה הגמישות הפנימית להתאים עצמה לצרכיו של הדייר הספציפי (עמ' 31-32). גם ד"ר עמינדב סבורה, כי בעת שהוחלט על השמת התובע במוסד, היה הנתבע המוסד המתאים, ולא אחר, שכן היה מיועד לאנשים עם פיגור קל, שהחל את דרכו כמוסד לילדים עם בעיות משפחתיות קשות מאוד. עוד הסבירה, כי לפני 1968 הטיפול באנשים עם פיגור שכלי היה באגף "ילד ונוער" במשרד הרווחה, ואל אגף זה השתייך המוסד. האגף נועד לטיפול בילדים עם הפרעות שונות, בעיקר חברתיות ורגשיות. חלקם תפקד ברמה נמוכה מן הבחינה הקוגניטיבית אולם הם לא הוגדרו כבעלי פיגור שכלי, שכן היה ברור כי הרקע של העזובה הוא שהשפיע על התפתחותם מן הבחינה האינטלקטואלית. במהלך השנים שילב המוסד גם ילדים עם פיגור שכלי קל, כשהבעיה המרכזית שלהם לא הייתה הפיגור דווקא, אלא העזובה וההזנחה המשפחתית. בשנות ילדותו ונערותו של התובע, המוסדות היחידים שהתאימו לצרכיו של התובע היו מוסדות "ילד ונוער" דוגמת מוסד "מקי"ם". בניגוד למוסד זה, מוסדות "ילד ונוער" האחרים, הכילו ילדים עם הפרעות התנהגות קשות הרבה יותר. מאחר שהאופציה של משפחה אומנת לא הצליחה, וחייבים היו להוציא את התובע מביתו, המקום שהתאים לו ביותר היה המוסד הנתבע, באופן חד משמעי (עמ' 101). עוד לדברי ד"ר עמינדב, אוכלוסיית המוסד התאפיינה בילדים בעלי פוטנציאל למידה זהה פחות או יותר. לא היו בו ילדים ללא בעיות, כפי שלא היו בו ילדים הסובלים מפיגור קשה (עמ' 102). ד"ר עמינדב משוכנעת כי התובע היה זקוק למסגרת של חינוך מיוחד, וכי בשל ההתעללות של אימו הוא חייב היה להיות במסגרת שיש לה הכלים לטפל בו ולתמוך בו. המסגרת הפנימייתית הייתה המסגרת האפשרית היחידה באותם זמנים (עמ' 106). לא למותר להוסיף, כי כעולה מדו"ח סוציאלי של שירותי הרווחה משנת 1984 (נספח ח' לכתב התביעה), מאז הוכנס התובע למוסד (היינו 6 שנים קודם לכתיבת הדו"ח), לא בקרו אותו בני משפחתו ולא הסכימו לקחתו אליהם הביתה לחופשות. כך עולה גם מן הדו"ח של מרכז האבחון משנת 1999, ולפיו ניסיונות חוזרים ונשנים של התובע להתקבל על ידי בני משפחתו הסתיימו בכשלון, והותירוהו מתוסכל וממורמר. 22. עדויותיהם של ד"ר כץ ושל ד"ר עמינדב מקובלות עלי לחלוטין, ומסקנתי מכל אלה, שהשמתו של התובע במוסד הנתבע הייתה מוצדקת, ואף מתחייבת. ההתנהלות כלפי התובע במוסד 23. ד"ר עמינדב העידה, כי ההבדל בין אדם הסובל מפיגור שכלי קל לבין אדם הסובל מחסכים רגשיים או מקשיי למידה מתאפיין בקצב הלימוד. לאדם עם פיגור שכלי קל צריך לפשט את הדברים ולחזור עליהם מספר פעמים בשפה פשוטה ומודגשת, והוא יוכל ללמוד כך גם דברים מורכבים יותר. לעומת זאת, אדם הסובל מקשיים רגשיים קיצוניים, הרי שקשיים אלה עלולים לבלום את יכולת הלמידה שלו שכן אין הם מאפשרים לו לגייס את האנרגיה הדרושה ללימודים. שילוב של ילדים הסובלים מפיגור שכלי עם ילדים שאינם כאלה באותו מוסד לא יפגע בהם, אם הם מקבלים את צרכיהם במוסד. השילוב רק הופך את הילדים הרגילים ליותר רגישים, ואילו הילדים הסובלים מפיגור נחשפים למידע רחב יותר מזה שהיו נחשפים לו בחברה חד גונית. הדבר נכון גם כאשר מדובר בשהייה במסגרת פנימייתית במשך שנים. אם כל אחד מקבל את הגירויים המתאימים לו ולומד ומתפתח בקצב שלו, שום דבר מהפוטנציאל אינו הולך לאיבוד, כפי שהוכיח מעקב אחר מי שיצאו מן המוסדות. בהקשר זה הוסיפה, כי המדובר במוסדות פתוחים, אנשים יצאו החוצה, צרכו את הקהילה, ואין כל ספק כי האוכלוסייה "הגבוהה" חיה בתנאים שונים ומתאימים יותר לצרכיה שלה. אורח החיים של מי שהשתייך לקבוצה זו היה שונה מזה של בעלי מוגבלות גדולה יותר. היו להם פעילויות של שעות פנאי, הם הלכו למוזיאונים, עבדו בשוק החופשי, והמוסד היה עבורם במידה רבה בית לשעות מסוימות של היום. כלומר, ההתנהלות הייתה שונה ומותאמת לדרי המוסד השונים (עמ' 92-97). על רקע הדברים הכלליים הללו, נבחן את העדויות שבאו בפניי בכל הנוגע להתנהלות כלפי התובע במוסד. 24. ד"ר פסקין קובעת בחוות דעתה, כי לא נעשה מעקב סדיר אחר מצבו של התובע והתקדמותו לאורך השנים, ולפיכך לא היו עדכונים בתכנית השיקומית שלו. עם התבגרותו, החל התובע לגבש מחשבות לעזוב את המקום, אולם פניותיו בעניין זה לא זכו להתייחסות. ד"ר פסקין כותבת, כי התובע אמר לה שמעולם לא הרגיש שייך לאוכלוסיית החוסים במוסד, ודיבר על "רצונו התמידי לצאת מהמוסד ולנהל חיים עצמאיים, ועל הפחד שהוחדר בו שלא יצליח להסתדר". התובע אמר לה, כך היא כותבת, כי לאורך שנות שהותו במוסד שמע מאנשי הצוות כי אינו מסוגל להיות כמו כולם, כי אין לו היכולת, וכי לא יוכל להסתדר מחוץ למוסד. מסקנתה של ד"ר פסקין היא כי במהלך שנות שהותו במוסד לא זכה התובע להתייחסות מתאימה, כי אם להיפך. התייחסו אליו כאל אדם מוגבל וחלש, והשאירו אותו בודד, מפוחד ומתוסכל. הוא נותר במוסד גם לאחר הגיעו לגיל 18, למרות שהתנגד לכך, בהנחה שאינו מסוגל לדאוג לעצמו. לפיכך נשאר ילדותי ותלותי, חסר ביטחון עצמי ובעל דימוי עצמי ירוד. בעדותה אמרה ד"ר פסקין כי קביעתה לפיה התובע לא זכה להתייחסות טיפולית הולמת מושתתת על כך שלא ראתה בחומר שלפניה דו"ח טיפולי כלשהו. אלא שעל המסמכים החסרים הערתי את אשר הערתי בפתח הדברים. בנוסף, התבססה על דברי התובע לפיהם לא זכה לטיפול (עמ' 9). לדבריה, העובדה שקידמו את התובע במוסד, הפקידו בידיו אחריות לעניינים שונים והוא יצא לעבוד, כל אלה אינם בכלל "טיפול", שכן במונח טיפול כוונתה לטיפול פסיכולוגי, שנועד לשפר את דימויו העצמי. במענה לשאלה על יסוד מה היא קובעת שלא נעשה לשיפור דימויו העצמי של התובע השיבה, כי כפסיכיאטרית תפקידה "לשער חלק מהדברים" (עמ' 12). ועוד טענה, כי את יכולת ההסתגלות לא רכש התובע במעון, אלא זו נטועה בו מעצם הווייתו. אולם במענה לשאלה האם המסגרת בה היה לא קידמה אותו בכלל השיבה, כי לו היה במסגרת מתאימה הוא יכול היה להתקדם בצורה טובה יותר (עמ' 13). רוצה לומר, התובע קודם גם במוסד, גם אם לטעמה - לא מספיק. 25. כפי שנראה להלן, עמדתה של ד"ר פסקין אינה מתיישבת עם עדויות ישירות של גב' נעמי ארנן, שהעידה מטעם התובע, ושל גב' דלית גטניו, שהעידה מטעם הנתבע. שתיהן העידו על התנהלות המוסד כמי שהיו מעורבות בכך, ולא צריכות היו "לשער" חלק מן הדברים. יתרה מכך, עמדתה אינה עולה בקנה אחד עם דברים מפורשים שהשמיע התובע בעצמו במהלך עדותו. עוד יש לציין, כי עמדתה של ד"ר פסקין ולפיה לא זכה התובע להתייחסות טיפולית הולמת, עומדת בסתירה לטענתה האחרת, ולפיה אבחונו של התובע כלוקה בפיגור שכלי מוטעה, בין היתר משום שהאבחון התעלם מכך שהתובע התקדם באופן ניכר כשנחשף לסביבה שהייתה רגישה לו וטיפחה אותו. הטענה, במילים אחרות, היא, כי לו היה לוקה בפיגור שכלי, כפי שאובחן, לא ניתן היה לקדמו. והנה, הסביבה היחידה בה חי התובע, אשר הייתה רגישה לו וטיפחה אותו, הייתה סביבת המוסד. 26. נפנה עתה לראיות המלמדות על הטיפול והמעקב אחר התובע, במהלך שהותו במוסד. 27. מסמך נ/3 הוא סיכום ישיבה מיום 25.7.95, שהתקיימה במוסד, וגב' ארנן, כיום עובדת סוציאלית ראשית של השירות לדיור באגף לטיפול באדם המפגר, השתתפה בה בתוקף תפקידה כמפקחת על המוסד. המסמך האמור הוא מסמך מזמן אמת, שלא נערך לצורך התביעה, ולפיכך יש, בעיני, למתועד בו משקל רב במיוחד. מן המסמך עולה, וכך גם אשרה גב' ארנן בעדותה, כי נערכו לדיירי המוסד אבחונים עדכניים על ידי צוות המוסד, באופן שוטף, ובנוסף היה גם בית ספר במוסד. בבית הספר, כך העידה, למדו ברמה מאוד גבוהה, שכן הוא הותאם לאנשים ברמת פיגור קל-בינוני. בנוסף ללימודים עיוניים נלמדו בו גם מקצועות. אין ספק, כי דיירי המוסד קיבלו חינוך לעצמאות, שהרי עובדה היא כי יצאו משם אנשים, התחתנו והתגייסו לצבא (עמ' 51). 28. גב' דלית גטניו שימשה כעובדת סוציאלית במוסד מתחילת 1992 ועד לסיום עבודתה בו, באוגוסט 1997, בעקבות אירוע חמור שהתרחש בו (ואינו קשור בתובע), ואשר הביא לפיטורי הצוות הבכיר במוסד. בתצהירה אומרת היא, כי את התובע הכירה היטב מעבודתה. הוא תפקד ברמת פיגור קל, היה זקוק להכוונה ולתמיכה, התקשה ליצור קשרים חברתיים וגירויים חיצוניים הפריעו מאוד להתנהלותו היומיומית. מהיכרותה את אוכלוסיית המוסד, סבורה גב' גטניו כי התובע התאים לה מאוד, ואף התאים לאבחנה לפיה הינו סובל מפיגור שכלי. הוא לא בלט בתפקודו במוסד ולא מסוגל היה לבצע פעולות מורכבות. מסגרת המוסד התאימה לו וקדמה אותו. הוא רכש מיומנויות קריאה וכתיבה, וכן התקדם באמצעותה מבחינת העצמאות והיכולת המסוימת להשתלב בחברה, עם הכוונה ועזרה, בהתאם ליכולותיו. בעדותה הוסיפה גב' גטניו כי כשהתובע יצא למקום עבודה מחוץ למוסד הוא התקשה להסתגל והעדיף לעבוד במוסד (עמ' 77). עוד הוסיפה, כי גב' קוגן, מנהלת המוסד, "פירגנה" לתובע, פינקה אותו ונתנה לו חופש גדול. גם אם לא יהיה זה נכון לומר שהוא היה מועדף עליה, שכן היא אהבה את כולם, היא "נתנה לו להרגיש בעל ערך ושיקמה את החוויה הפנימית שלו" (עמ' 79). בני משפחתו של התובע לא היו בקשר איתו, לאורך השנים. בשלב מסוים הגיעו אביו ואחיו של התובע למוסד, והשמיעו באוזניו דברים כגון שכדאי לו לצאת מן המוסד שכן מנצלים אותו. התנהלות זו בלבלה את התובע וגרמה לנסיגה בהתנהגותו. בשלב מאוחר יותר, התובע הבשיל, קיבל את החסרונות של משפחתו, והצליח ליצור עימם קשר מחדש (עמ' 80). עוד העידה, כי אנשי הצוות במוסד כללו פסיכולוגים, פסיכיאטר, רופא, אנשי חינוך, וכל מה שאוכלוסיה מן הסוג הזה זקוקה לו, ואשר משרד הרווחה תקצב. בנוסף השיגה גב' קוגן כספים נוספים, וכך, למשל, הייתה מקהלה במקום והיו חיי חברה עשירים. חלק מן השוהים עבדו בחוץ, למדו ורכשו מקצוע, איש כפי יכולתו. רוב השוהים במוסד היו בעלי פיגור קל. מעבר לאבחון שערכה הפסיכולוגית של המוסד מדי שנה, הרי שבמהלך השנה היה מעקב אחר השוהים בו, כולל שיחות אישיות שלה עימם, שיחות קבוצתיות, וכן הייתה רכזת חינוכית שליוותה את הקבוצה. מקרים חריגים, לטוב ולרע, היו מתועדים בתיקיהם האישיים של השוהים (עמ' 81). 29. גם ד"ר עמינדב העידה, כי במוסד הועסקו פסיכולוגים מאז ומתמיד, בניגוד למוסדות אחרים. הפסיכולוג של המוסד נדרש לערוך אבחון אחת לשנה, או לפחות לעשות הערכה כוללנית שנתית על תפקודו של כל שוהה במוסד. בעלי המוסד עמדו על כך שייערך אבחון שנתי פורמאלי, עם מבחנים. לטעמה, במוסד הנתבע "אפילו יותר מדי אבחנו אותם, היות והבית ספר היה בפנים והם השקיעו המון. הנושא של למידה היה שם בראש מעיני הבעלים יותר מכל דבר אחר, והיה מאוד חשוב להם לעשות להם אבחון מלא עם כל הכלים פעם בשנה, כדי להראות שהילדים מתקדמים" (עמ' 100). לדבריה, בית הספר היה יוצא מן הכלל, הייתה שם "אובססיה של למידה" (עמ' 103). כל מי שסיים את בית הספר קיבל תעודה סבירה פחות או יותר, וחלקם שולבו בבתי ספר מקצועיים. במוסד הייתה תכנית פרטנית ביחס לכל אחד ואחד מן השוהים, יותר מאשר בכל מקום אחר. 30. התובע העיד כי למד בבית הספר שהיה במוסד. בין היתר למד חשבון והבנת הנקרא, והיה תלמיד טוב בחשבון. התובע הסכים, כי היו ילדים בעלי הישגים גבוהים יותר, שהיו מסוגלים ללמוד במסגרות חינוכיות מחוץ למוסד, אולם הוא לא נכלל ביניהם. הוא אף עבד במסגרת המוסד והשתכר למחייתו סכום של 1,500 ₪ לחודש. מנהלת המוסד, גב' קוגן, סמכה עליו והוא היה מבצע עבורה שליחויות שונות. ובניגוד לדבריה של ד"ר פסקין לפיהם לא זכה ליחס מתאים ולא קיבל טיפול, העיד התובע כי אהב מאוד לדבר עם העובדת הסוציאלית דלית גטניו, והיה מספר לה דברים שרצה. גם את המנהלת, גב' קוגן, אהב. עוד לדבריו, למרות שלא הרגיש שייך למקום, המוסד התייחס אליו יפה ושימש עבורו תחליף משפחה (עמ' 68-69). התובע עשה עלי רושם של אדם כן, אולם למיטב התרשמותי, הקשיים מהם הוא סובל אינם מתמצים בליקויי למידה, כפי שביקש בא כוחו לתאר. לא לחינם נקבע בדו"חות המאוחרים, כמו גם בחוות הדעת של ד"ר כץ, כי מבחינת היכולות הקוגניטיביות הוא מתפקד ברמה גבולית. דבריו של התובע במהלך עדותו משתלבים עם האופן בו תעד ד"ר כץ את דברי התובע בפניו, בפגישתו עימו, ובניגוד לאמור בחוות דעתה של ד"ר פסקין. כך סיפר התובע לד"ר כץ שתפקד ברמה גבוהה, נהנה מעצמאות, היה לו מפתח של המוסד והוא יצא ובא כרצונו, בשעות המקובלות. בעת שהותו במוסד אף נסע פעמיים לחו"ל עם המוסד. התובע אמר לד"ר כץ כי במהלך שנות שהותו במוסד קיבל יחס טוב, שהיה תואם לצרכיו, וכי ככל שהתפתח והתקדם זכה לעצמאות רבה יותר ולאיכות חיים טובה יותר. 31. עדויותיהן של גב' ארנן ושל גב' גטניו, העולות בקנה אחד עם עדותו של התובע ועם דברים שהשמיע בפני ד"ר כץ, מהימנות עלי, ולא התרשמתי כי הן ביקשו ליפות את המציאות. עדותה של ד"ר עמינדב, אשר על מהימנותה כבר עמדתי, תארה דברים דומים. מעדויות אלה עולה, כי דיירי המוסד עברו אבחונים שוטפים במהלך שנות שהותם בו, במוסד היה צוות של אנשי מקצוע שסיפק את התמיכה הנדרשת בדיירים, וכי בית הספר שפעל במקום הקנה כישורי למידה חשובים וטובים. עוד עולה מעדויות אלה, כי התובע לא בלט כבעל רמה חורגת מכלל האוכלוסייה במוסד, וגם לדבריו, בעוד שהיו אחרים שנשלחו ללמוד במסגרות שמחוצה לו, הוא עצמו לא היה בעל הישגים שאפשרו זאת. 32. הנה כי כן, גם מן ההיבט של התנהלותו של התובע במוסד יש להגיע למסקנה כי הוא לא חרג מכלל האוכלוסייה ששהתה בו, וכי נעשה רבות למען קידומו תוך שמתנהל מעקב שוטף על תפקודו. תהליך היציאה של התובע מן המוסד 33. כפי שיפורט בפרק זה, תהליך היציאה של התובע מן המוסד התרחש בשל שילוב של שני גורמים: הגורם האחד, התפתחותו של התובע והתבגרותו במהלך השנים, תוך שהוא רוכש מיומנויות שונות במהלך שהותו במוסד, והגורם האחר, התהליך הכללי שהתאפיין הן בגישות המשתנות ביחס לאבחון של פיגור שכלי, והן בשינוי שחל בגישה ביחס לצורת המגורים הראויה לאנשים בעלי מוגבלות מסוג זה. 34. נתחיל בתהליך שעבר התובע. גב' גטניו העידה, כי בתקופת עבודתה במוסד, הוחל בתהליך שכוון לשם הכשרתו של התובע לצאת לחיים עצמאיים בקהילה. ראיה לדבר, שבמוסד הוקם "הוסטל הכנה", והתובע היה מבין אלה שהשתלבו בו. אפשרו לו ולחבריו לנהל בו חיים עצמאיים, בהשגחה (עמ' 80). גב' ארנן, שניהלה את המוסד בשנת 1998, במשך כשנה, לאחר המשבר שפקד אותו בשנת 1997, העידה כי מצאה את התובע כבחור עצמאי וחרוץ, שאינו זקוק לסיוע בפעולות הבסיסיות, כפי שהיו רוב הדיירים. עם זאת, היו לו ליקויים בהחלטות. בעת שהייתה במעון רצתה שהוא יצא לעבוד בשוק החופשי, אולם התובע לא הסכים וביקש להמשיך ולעבוד במסגרייה שבמוסד, שכן הרגיש כך מוגן יותר. לדבריה, הייתה לתובע בעיה "בקטע של להתעסק עם הבחוץ". יתרה מכך, היא ניהלה על הנושא שיחה עם אביו של התובע ועם אחיו, שהוזמנו למוסד על מנת לשוחח עימם על המשך השהייה של התובע בו, אולם הם ביקשו שיציאתו מהמוסד תדחה ושהוא ימשיך להתגורר שם. התובע נשאל לדעתו, והוא הביע את רצונו להישאר במוסד (עמ' 53). במוסד הוא היה דייר אהוב, הצוות מאוד אהב אותו וכך גם המנהלת, גב' קוגן, שהתובע היה החניך האהוב עליה. התובע קיבל מפתחות של מקומות שונים בתוך המוסד (המשתלה, המחסן וכו'), ו"מאוד העצימו אותו ברמה של אחריות, כי הוא היה אדם שאפשר לסמוך עליו, לא היו לו בעיות התנהגות" (עמ' 53). לדעתה, המסגרת של המוסד התאימה לתובע באותה תקופה, והיא סבורה שהיה לו שם טוב. התובע התגורר אותה עת ביחידה העצמאית ביותר בתוך המוסד, בהוסטל. רוב דיירי ההוסטל עבדו בשוק החופשי, ולדבריה, גם מי שסובל מפיגור קל ובינוני יכול לרכוש את כל המיומנויות הללו, רק לאט יותר. גב' ארנן סברה כי יש לערוך לתובע אבחון מחדש "יותר לקביעת דרכי טיפול כי חשבתי שכן צריך לעזור לו לצאת מהמעון ולהיות משולב במערכת של דיור בקהילה, שהוא צריך להתקדם" (עמ' 48). גב' ארנן, שאינה מאבחנת, התרשמה כי התובע סובל מפיגור קל או גבולי, "הוא היה שייך לדיירים בתפר בין פיגור קל לגבולי" (עמ' 49). ד"ר כץ עומד בחוות דעתו על כך שעל פי דו"ח סוציאלי משנת 1995 מטעם המוסד, מתואר התובע כמי שהיה עד גיל 21 בקבוצת הצעירים, רכש הרגלי קריאה, כתיבה, עצמאות והיגיינה, ולאחר מכן עבר לקבוצת המבוגרים. בשלב זה התקשה התובע להשתלב במסגרות קבוצתיות ולכן שולב בעבודה אינדיבידואלית, עצמאית. התובע הופקד כאחראי על החממות ועל עבודות אחזקה פשוטות, ותפקד היטב במשך מספר שנים. בהיותו כבן 27, גיבש התובע עמדה שלילית וחוסר נכונות להשתלב בפעילות במוסד, ובכלל זאת סרב לצאת לטיולים, לרחצה בים וכו'. בשנת 1997 המליצה העובדת הסוציאלית במוסד על בדיקת אפשרות התאמתו למסגרת מגורים בקהילה, תוך התייחסות למצבו המשפחתי ולהשפעה של קרבה למשפחה במסגרת זו. בדו"ח מאוחר יותר, משנת 1999, תוארה משפחתו של התובע כמי שאינה יכולה להוות מקור תמיכה עבורו. בדו"ח נוסף מאותה שנה מתואר התובע כעצמאי מאוד, כבעל מיומנויות קהילתיות מגוונות וכמי שעובד כחצרן בגן ילדים ומשתכר כ- 1,200 ₪ בחודש. ועוד נאמר בחוות הדעת של ד"ר כץ: "ברור הוא שששון הצליח להתפתח, ללמוד ולהתקדם ברוב המישורים וכך אף הגיע למצב שבו חש שאינו מתאים יותר למסגרת זו, וביקש לצאת לחיים עצמאיים בקהילה. גם המטפלים במעון היו שותפים להערכה זו. כך החל תהליך שבסופו הוסרה האבחנה של פיגור שכלי. גם לאחר מכן נדרשה תקופה של מספר שנים, בהם בהדרגה נחשף לחיים עצמאיים יותר. העובדה שלא הייתה לו כל מסגרת תומכת בחוץ, כשמשפחתו, גם לאחר כל השנים הללו, עדיין היוותה מקור לתסכול ומצוקה והקשתה עליו את תהליך שיקומו" (שם, עמ' 4-5). גם בעדותו עמד ד"ר כץ על התהליך שעבר התובע במילים אלה: "[התובע] חי את חייו בתוך המעון ובתוך התקופה הזו התרחש תהליך שהשתפרו מיומנויותיו בשורה גדולה של מרכיבים, שבאו לידי ביטוי ביכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים, לנהל אורח חיים עצמאי, לזכות להערכה ואמון של המטפלים בו ובגלל זה הוא גם קיבל מפתח, בא ויצא כרצונו, ניהל חיים חברתיים מחוץ למעון ואף סודרה עבורו עבודה לשביעות רצונם של כולם" (עמ' 28). יש להוסיף, כי בדו"ח של המרכז לאבחון ושיקום מקצועי רחובות מדצמבר 1999, אליו נשלח התובע לאבחון (מצוי באסופת המסמכים נ/2) נאמר, כי נישואי אחיו התאום באותה שנה, הגבירו אצל התובע את הרגשת הדחיפות בצורך להינשא ולהתגורר בבית משלו. 35. ניתן, אם כך, לסכם ולומר כי במהלך השנים הצליח התובע לרכוש מיומנויות שונות עד שחש כי אינו מתאים יותר למסגרת בה שהה. לתחושה זו תרמה, כך נראה, גם העובדה שאחיו התאום (שלמד אף הוא במסגרות של חינוך מיוחד, כמי שיכולתו הקוגניטיבית גבולית), התחתן במהלך שנת 1999. המדובר בתהליך ארוך וממושך, אשר במהלכו ביקש צוות המוסד לעודד אותו לקראת יציאה ממנו לחיים עצמאיים. תחושת אי השייכות לא ליוותה את התובע מן היום הראשון לשהותו במוסד, אלא החלה לקנן בו ככל שהתפתח וגילה בעצמו יכולות המאפשרות חיים עצמאיים. התובע עצמו העיד כי כשהתבגר חש שאינו שייך למקום (עמ' 56). עוד ניתן לקבוע, כי המדובר בתהליך שהיה מלווה בחששות מצידו של התובע, ובקשיים שנבעו מהיעדר תמיכה של המשפחה בו. יש להדגיש, כי אחיו של התובע לא זומן לעדות, על אף שלדברי התובע הוא מצוי בקשר עימו. המסקנה המתבקשת היא כי האח היה תומך בעדותה של גב' ארנן, ולפיה עמדת המשפחה בשלהי שנות ה- 90 הייתה, כי נכון שהתובע ימשיך ויתגורר במוסד. וכפי שכבר הערתי לעיל, עדותה של גב' ארנן נמצאה עלי אמינה, ואני מעדיפה את דבריה, לפיהם ביקש התובע להמשיך והתגורר במוסד בתקופה בו נוהל על ידה, בניגוד לנטען על ידו בכתב התביעה ובדברים המובאים מפיו בחוות דעתה של ד"ר פסקין, כאילו שב וביקש לעזוב את המוסד במשך שנים ארוכות, ולא זכה להתייחסות כלשהי. בהקשר זה יש להעיר, כי גם התובע עצמו לא טען בעדותו כי פנה פעם אחר פעם בבקשה לצאת מן המוסד ולא נענה. על פי עדותו, הפנה את בקשותיו אך ורק לאחיו ולדודו, אחי אביו (כשהאח, לדבריו, ביקר אותו בכל שנות שהותו במוסד בין שלוש לארבע פעמים, והדוד ביקר אותו פעמיים), ולא פנה בעניין זה למישהו נוסף (עמ' 62-63). המסקנה היא, כי רק בשנת 1999 החל התובע להביע את רצונו לעזוב את המוסד. 36. כאמור, בדצמבר 1999, נשלח התובע למרכז לאבחון ולשיקום מקצועי, תחנת רחובות. הפסיכולוגית שבדקה אותו קובעת, כי התובע מתפקד ברמה גבולית, וכי קיימים פערים בתפקודים השונים, המצביעים על יכולות בלתי מנוצלות באופן עקבי, על רקע קשיים בעלי אופי אורגני, העדר טיפוח קוגניטיבי וקשיים רגשיים. בתחום ההסתגלותי מתפקד התובע ברמה גבוהה יחסית. עוד נאמר, כי רמת השאיפות של התובע נוטה להיות מעט גבוהה מדי, כי קיימת מודעות חלקית לקשייו ותחושה קשה של עוול שנעשה לו על שהוגדר כחריג כל חייו. הפסיכולוגית מסכמת ואומרת כי נראה שבאמצעות תמיכה, ליווי והכוונה קיימים בתובע כוחות לצאת לחיים עצמאיים, אולם יש צורך בעזרה טיפולית שתסייע לו להתאים את רמת ציפיותיו ושאיפותיו ליכולותיו הממשיות. לאחר האבחון האמור, התייצב התובע בפני ועדת אבחון, בתאריך 1.3.2000. החלטת הוועדה הייתה כי התובע אינו מפגר בשכלו (אסופת המסמכים נ/2). 37. בעקבות האבחון, עזב התובע את המוסד כבר ביוני 2000, והשתלב בהוסטל "ניצן". כעבור מספר ימים התקשר בייאוש וביקש לעזוב. במחצית ינואר 2001 חזר התובע למעון "אביב" (הוא המוסד בהנהלתו החדשה), לאחר שהתקשה לעמוד בשינויים הכרוכים במעבר ל"ניצן" (אסופת המסמכים נ/2). כעולה מחוות דעתו של ד"ר כץ, הרושם היה שהתובע מתקשה בתהליך וכי הוא זקוק להדרגתיות רבה יותר. לעומת זאת, עיון בחוות דעתה של ד"ר פסקין מלמד, כי היא התעלמה לגמרי מאפיזודה זו. הקורא את חוות דעתה סובר, כי על אף שהתובע אובחן בשנת 2000 כמי שאינו לוקה בפיגור, יצא מן המוסד רק בשנת 2002, יציאה שהוכתרה בהצלחה, ומתקבל הרושם כאילו הוחזק התובע במוסד שנתיים נוספות ללא כל הצדקה עניינית. גם לכך יש כדי להשליך על המשקל שהייתי מוכנה לייחס לחוות דעתה. 38. ואכן, לאחר שיצא מן המוסד וחזר אליו, בשנת 2002 עזב התובע את המוסד באופן סופי, עבר להתגורר בדירה שכורה ברמלה והחל מקיים חיים עצמאיים. הוא רכש רישיון נהיגה, בעזרת מורה המתמחה בבעלי מוגבלויות. על פי עדותה של ד"ר עמינדב, המקובלת עלי, אין בעצם עובדה זו כדי ללמד שאבחונו כמי שלוקה בפיגור שכלי היה מוטעה, שכן ניתן ללמד כישורי נהיגה גם אדם כזה. בשנת 2009 התחתן התובע עם אישה אותה הכיר באמצעות שדכנית. גם האישה סובלת ממוגבלות, שטיבה לא הוברר במהלך המשפט. הוריה של אשתו מלווים את השניים ותומכים בהם רבות. 39. במקביל, כדברי ד"ר עמינדב, כפי שהשתנה האבחון של פיגור שכלי במרוצת השנים, כך השתנתה הגישה ביחס לשירותי מגורים לאנשים עם פיגור שכלי או עם מוגבלות אחרת. תחילה היו רק מעונות פנימייה ברחבי העולם, ובהמשך השתנתה הגישה והתחילה מגמה של צמצום המוסדות ופיתוח שירותי דיור בקהילה, מתן יותר חופש המלווה בתמיכה. כשתפישה זו קנתה שביתה, הן אצל בני משפחותיהם של החוסים במעונות (האפוטרופסים) והן אצל רשויות המדינה שהסכימו ליטול אחריות ולפקח גם על צורות חיים אחרות, העזו שירותי הרווחה להוציא את האנשים לקהילה. תחילה היה זה להוסטלים ולאחר מכן לדירות בהן מתגוררים מספר אנשים בלוויית מטפל. היום, כך העידה, סוגרים את כל המעונות וכולם חיים בהוסטלים או בדירות, למעט מי שסובל מפיגור קשה או עמוק (עמ' 97). 40. נפנה מכאן לעדויות שבאו לתאר תהליך כללי שהנתבעת בצעה בשנות ה-80 של המאה הקודמת (בין 1983 ל- 1985), לשם בחינה מחדש של השמתם של השוהים במוסדות, תהליך נוסף שהוחל בו עם כינונן של מספר ועדות אבחון לקראת מחצית שנות ה- 90, ולעדויות המתייחסות למוסד הנתבע באופן ספציפי. ד"ר עמינדב העידה, כי ללא קשר לתהליכים יזומים מצד הנתבעת, מסגרות שזיהו בתוכן אנשים המתפקדים ברמה גבוהה נהגו לפנות למשרד הרווחה ולבקש כי אלה יבדקו מחדש. כך היה, משום שמי שתפקד ברמה גבוהה "עשה את המוות במקום", ו"אי אפשר היה לחיות איתו" (עמ' 95). בשלב מסוים, לפני כ- 25 שנה, לאחר שהגיעו למצב שבכל המוסדות שתחת אחריות משרד הרווחה הועסקו פסיכולוגים, ביקש הוא לאתר, באופן יזום, את אלה שתפקדו ברמה גבוהה יותר בתוך אותם מוסדות, בין אם המדובר בלא מפגרים, ובין אם המדובר במי שאותר כלוקה בפיגור קל עם פוטנציאל שיקום במסגרת מגורים מגבילה פחות. אותרו כ- 500 אנשים כאלה. כל אחד מהם נבדק והם הוצאו מן המסגרות, על אף התנגדות קשה של רבות מן המשפחות של אותם חוסים. חלקם הוצאו להוסטלים, חלקם למקומות אחרים. כאמור, לא כל ה- 500 סבלו מפיגור, וחלקם סבל מבעיות התפתחותיות ורגשיות רבות. בנוסף, חלק מאלה שנחשבו כלוקים בפיגור שכלי אובחנו שוב, ונמצא שיצאו מכלל ההגדרה, ובכללם גם כאלה ששהו במוסד הנתבע. ד"ר עמינדב שללה כל אפשרות לפיה אדם שחשבו שהוא צריך לצאת מן המוסד, לא יצא, וזאת גם כשהנסיבות היו קשות, כגון שלא הייתה לו משפחה תומכת. בשלב ראשון יצאו אלה שהמוסדות המליצו שיצאו, שכן הם הכירו היטב את התנהלותם של אנשים אלה. לאחר מכן נכנס משרד הרווחה ועבר על כל תיק, כדי לאתר כאלה שהמוסד לא רצה לשחרר, משום שתרם רבות לאווירה בו. ד"ר עמינדב הדגישה, כי דווקא אנשים הלוקים בפיגור שכלי לא תמיד רצו המוסדות לשחרר, שכן מי שלא היה מפגר ולא הרגיש שייך, "עשה טרור" (עמ' 103). לדברי ד"ר עמינדב, התופעה של אי רצון לשחרר את "האנשים הטובים" לא אפיינה את המוסד הנתבע, והוא שיתף פעולה עם משרד הרווחה באופן מלא. האנשים שהומלצו על ידי המוסדות נבדקו על ידי פסיכולוגים חיצוניים. פסיכולוגים אלה עברו גם על יתר התיקים, ואם מצאו עוד אנשים שהם חשבו שהם צריכים לצאת, למרות שהמוסד לא המליץ על כך, הם הוכנסו לרשימה ונשלחו לבדיקות. איש לא הוצא מבלי שעבר מערך שלם של בדיקות. תהליך זה התרחש במחצית שנות ה- 80. ד"ר עמינדב סבורה, כי יכולות להיות שלוש סיבות לכך שהתובע לא הוצא מן המוסד באותן שנים. האחת, שהוא לא רצה, האחרת שהאפוטרופוס לא הסכים והאחרונה, שהוא לא אותר (עמ' 104). לא למותר להזכיר, בהקשר זה, כי על פי עדותה של גב' ארנן, גם בשלב מאוחר יותר (שלהי שנות ה- 90), ביקשו אביו ואחיו של התובע כי ימשיך לשהות במוסד, וגם התובע הביע את רצונו בכך, מה שתומך בהשערותיה של ד"ר עמינדב. 41. אין חולק, כי עד לראשית שנות ה- 90, לא ערכה הנתבעת אבחונים עתיים של ועדת אבחון, אחת לשלוש שנים, לכלל אוכלוסיית דיירי המוסדות ללוקים בפיגור שכלי, מחמת העדר תקציב. המדובר במצב בלתי תקין, כפי שהתבטא ד"ר כץ (עמ' 26). נוכח דו"ח ביקורת של מבקרת המדינה דאז, התקבלו תקציבים לצורך הקמת ועדות אבחון במספר מספיק. כך מתארת ד"ר עמינדב את ההיסטוריה של ועדות האבחון: "היה ברור שהמחוקק מתכוון שאנחנו נחזור ונבדוק את האנשים ונראה מה קורה איתם. בשביל זה היה חוק הסעד טיפול במפגרים, כדי שלא נשים אדם באיזשהו מקום, נשכח ממנו, שנחזור ונבדוק מה מצבו. מדינת ישראל לא יכלה בזמנו להקים ועדות אבחון, לא היה תקציב לעניין הזה, היות והיו אלפי אנשים בתוך המסגרות ולחזור ולבדוק את מצבם בוועדת האבחון היה בלתי אפשרי, פשוט לא היה תקציב והבהירו לנו באופן חד משמעי שחוק התקציב גובר על כל חוק אחר ולכן הייתה הנחייה מאוד ברורה למסגרות שאחת לשנה לפחות מקיימים ישיבה מקצועית על כל דייר בכל מעון. מה שעשינו עוד, פיתחנו את המושג של תוכניות קידום אישיות שחלק גדול ממנו כלל איסוף נתונים על תפקודו של האדם בכל תחומי החיים וקיום ישיבה מסכמת עם האדם ועם המשפחה שלו. זאת אומרת, לא היה מצב שבן אדם ישב באיזה מקום, וזה אפשר לעבור תיק תיק בכל מעונות הפנימייה בישראל, שלא היה לגביו תוכניות קידום אישית ולא תוכנית חיים. זאת אומרת, האדם הזה בעוד 5 שנים לא צריך לגור פה ובשביל זה צריך לעשות א, ב, ג וכו'. ... בשנת 92-93 נכנסה מבקרת המדינה וראתה שאנחנו לא פועלים באופן מלא על פי החוק, ואז משרד האוצר שחרר כספים ותקנים, הוקמה המחלקה לאבחון וקידום, הוקמו ועדות אבחון שמכסות את כל הארץ ולא קרה יותר מצב שבן אדם נכנס למסגרת מגורים או מסגרת אחרת בלי שהוא עבר ועדת אבחון והתחלנו להיכנס למעונות הפנימייה לעשות אבחונים חוזרים לחלק גדול מהדיירים, אבל לא הצלחנו להקיף את כל ה- 10,000" (עמ' 105). גם גב' ארנן הסבירה, כי לפי החוק יש להביא כל מי שאובחן כלוקה בפיגור שכלי בפני ועדת אבחון, אחת לשלוש שנים, אולם: "אף אחד לא עומד בחוק כי זה יותר מדי מסובך. אבל לפחות לגבי ילדים אנחנו משתדלים להקפיד. ולגבי בוגרים אנחנו משתדלים שזה יהיה לפחות חמש שנים. אבל היום זה לא מה שהיה פעם. זה לגבי התקופה היום, בעשר השנים האחרונות. פעם לא היה לנו האפשרות הזאת" (עמ' 46). לדבריה, משהתחילו לערוך אבחונים בהיקף נרחב, בשנות התשעים, הוחלט על סדרי עדיפויות לפיהם ראשית יאובחנו האנשים הנמצאים בקהילה, על מנת שניתן יהיה לספק להם שירותים מתאימים, לאחר מכן הילדים המצויים במסגרות, אחריהם הצעירים ולבסוף המבוגרים או אנשים שהיה לגביהם ספק בדבר מידת התאמתם למסגרת. ההליך הסתיים בשנת 1997, שאז רוב האנשים עם פיגור קל והגבוליים עזבו את המוסדות. 42. בהתייחס למוסד הנתבע העידה גב' ארנן, כי כשהחלה בתפקידה כמנהלת המוסד, בשנת 1998, רוב הדיירים שהיו בו אותה עת היו בגילאי 16 עד 30, והיו מאובחנים כולם כבעלי פיגור, קל עד בינוני. לדיירים החדשים שהגיעו למוסד שנים מספר לפני שהיא עצמה הגיעה, היו אבחונים עדכניים (של ועדות אבחון), אולם לדיירים הוותיקים יותר, שגדלו במסגרת, היו אבחונים של צוות המעון, פסיכולוגים ועובדים סוציאלים, שנערכו לפי המדיניות שהייתה מקובלת במשרד הרווחה. אחד השינויים שהיא ערכה עם הגעתה למוסד היה העברת אלה מהם שחשבה כי אינם סובלים מפיגור למרכזי אבחון, לשם אבחון מחדש. את התובע גב' ארנן לא מיהרה לשלוח לאבחון כזה, משום שהוא לא היה במצב "חירומי", כלשונה (עמ' 46-49). ועוד אמרה: "... אני יודעת שהייתה פסיכולוגית במעון שעשתה אבחונים, ועל פי האבחונים האלה, כל האנשים שגם אני שלחתי אותם היה להם אבחון של הפסיכולוגית, שהם מתפקדים ברמה של פיגור קל, וגם ההבדלים בין הפיגור הקל לגבולי הוא מאוד דק. בדיור בקהילה של האגף לטיפול באדם המפגר, יש המון דיירים של אגף השיקום ויש גם דיירים שלנו שנמצאים באגף השיקום. ההבדל בין הפיגור הקל לחברה שנמצאים באגף השיקום, הגבוליים, הוא מאוד מאוד דק, כמעט מתפקדים באותה, ההבדלים יכולים להיות יותר בתפקוד של העצמאות. נורא קשה להבחין בין הדיירים שלנו לשלהם" (עמ' 47). גב' גטניו העידה, כי בשנים הראשונות לעבודתה לא הייתה דרישה ברורה של משרד הרווחה לשלוח כל חניך וחניך לוועדת אבחון. רק החל משנת 1996 התקבלה דרישה מפורשת לעשות כן, אחת לשלוש שנים. בעקבות הדרישה, התור לוועדות האבחון בשנים אלה היה ארוך ביותר. כאמור, עבר התובע ועדת אבחון רק בשנת 2000. ד"ר עמינדב סבורה, כי ההסבר לכך נעוץ הן בגילו, כבן 32 באותה עת, ובכך שלמיטב זיכרונה הוא לא נחשב למתפקד ברמה גבוהה כל כך (עמ' 106). 43. סיכום הדברים הוא כך: בתהליך של בחינת כלל השוהים במוסדות מסוג המוסד הנתבע, שהתרחש במחצית שנות ה- 80 של המאה הקודמת, לא הוצא התובע מן המוסד, בין משום שהוא או האפוטרופוס עליו לא רצה, בין משום שלא אותר כמתאים לכך. מעדותה של גב' ארנן עולה, כי גם בשלב מאוחר יותר לא רצה התובע לצאת מן המוסד, ובני משפחתו עמדו על הישארותו בו. אין כל סיבה להניח שלא כך היה הדבר בין השנים 1983-1985 (כשהתובע היה בן 16-18). כך גם, מן הראיות ניתן לקבוע בוודאות, כי התובע לא התבלט כמי שתפקודו עולה על הרמה הכללית במוסד. מאוחר יותר, משהחלו לתפקד ועדות אבחון רבות יותר בעקבות דו"ח ביקורת המדינה, לא נמצא כי התובע במצב "חירומי", כלשונה של גב' ארנן, וכאמור, במהלך כהונתה הוא הביע חוסר רצון לצאת מן המוסד, ולא הייתה תמיכה משפחתית בהוצאתו. כאלה היו פני הדברים במהלך שנת 1998. בשלב מאוחר יותר, החל התובע להשמיע את רצונו לצאת מן המוסד, כאשר במהלך השנים האחרונות לשהייתו בו התגורר בהוסטל שבתחומו. התובע הגיע לאבחון במרכז אבחון בשנת 1999, ובתחילת 2000 אובחן כלא מפגר על ידי ועדת אבחון. הניסיון הראשון להוציאו מן המוסד לא עלה יפה, ורק הניסיון השני, בשנת 2002, צלח. הנה כי כן, מסקירת תהליך עזיבתו של התובע את המוסד, הן מן ההיבט של התובע, והן מן ההיבט של התהליך הכללי שעברו המוסדות מן הסוג הנדון נובעת המסקנה, כי תהליך העזיבה התאפשר בשל שילובם של שניים: התגבשות רצונו של התובע וגישה מקצועית שאפשרה את תפישת מצבו בצורה אחרת (עדותו של ד"ר כץ, עמ' 27). סיכום ביניים 44. נחבר עתה את כל הממצאים שהעלינו עד כה. המושג "פיגור" מוגדר באופן דינאמי, המשקף את ערכיה של החברה ושל התקופה. עובדה זו באה לידי ביטוי באופן מיוחד בקו הגבול שבין פיגור קל לבין תפקוד גבולי. המדובר בשינויים תהליכיים, ובמהלך המאה שעברה הוסט הדגש מאבחון על יסוד מנת המשכל, כפי שהיה בתחילתה, לאבחון המדגיש את ההיבטים ההסתגלותיים, כפי שהיה בסופה. עובדות אלה מובילות למסקנה כי בהחלט ייתכן, שאדם שהוגדר כלוקה בפיגור שכלי קל יאובחן, כעבור שנים, כמי שתפקודו גבולי, וכל אחת מן האבחנות נכונה לשעתה. התובע, שאובחן החל מ- 1970 כמי שלוקה בפיגור שכלי קל, חזר ואובחן ככזה במהלך השנים. אבחון זה עלה בקנה אחד עם כלי האבחון שעמדו לרשות בעלי המקצוע ועם התפישה של הגדרת הפיגור באותן שנים. משכך, וכפי שהעידו הן ד"ר כץ והן ד"ר עמינדב, גם לו הובא בפני ועדת אבחון באותן שנים, לא היה האבחון שונה. לנוכח אבחונו של התובע, מצבו המשפחתי, וכשלון הניסיון להשימו במשפחת אומנה, הייתה השמתו במוסד הנתבע מוצדקת ואף מתחייבת. במהלך שנות שהותו במוסד אובחן התובע מדי שנה בשנה, בידי פסיכולוגים שעבדו בו. עם זאת, התובע לא הובא, עד לתחילת 2000, בפני ועדת אבחון. התובע לא בלט, בתפקודו, כבעל רמה גבוהה יחסית לאחרים ששהו במוסד. צוות המוסד, שכלל בית ספר, קידם את התובע והכשירו לקראת צאתו לחיים עצמאיים. תהליך יציאתו של התובע מן המוסד היה תהליך משולב, שבו, מצד אחד, בשלה בתובע ההכרה ברצון לצאת ממנו לאור השיפור שחל במיומנויותיו, ומצד שני, חלו שינויים בתפישה הן לגבי צורת המגורים של אנשים מסוגו של התובע, והן לגבי הקריטריונים לאבחון. האם התרשלו הנתבעים כלפי התובע 45. בשאלה זו יש לדון בנפרד ביחס לנתבעת וביחס למוסד. 46. בכל הנוגע למוסד, שאלת הרשלנות המתעוררת היא בנוגע לאבחונו של התובע במהלך השנים על ידי פסיכולוגים מטעמו, ולאופן הטיפול בו. לנוכח המסקנה אליה הגעתי, ולפיה אבחונו של התובע כמי שלוקה מפיגור שכלי היה מבוסס כראוי על התפישות המקצועיות ששררו בתקופות הרלוונטיות ועד לתחילת שנות התשעים ועד בכלל, אין לייחס למוסד כל רשלנות באבחונו של התובע כאמור. המדובר באבחונים חוזרים ונשנים במהלך השנים, שנערכו על ידי גורמי מקצוע שונים, החל מגן הילדים, עבור במוסד לביטוח לאומי וכלה בפסיכולוגים מטעם המוסד, לא אחד ולא שניים. בכל אותם אבחונים הגיעו המאבחנים למסקנה זהה, ולפיה לוקה התובע בפיגור שכלי קל (ולעתים היה מי שסבר כי המדובר בפיגור קל עד בינוני). הדברים חלים גם על האבחון משנת 1994, שנעשה לאחר שהאגודה האמריקאית לפיגור שכלי שמה דגש על היבטים הסתגלותיים. ד"ר עמינדב העידה, שאין לה ספק כי האבחון נעשה על פי אמות המידה המקצועיות הראויות, ובכללן התייחסות למימד ההסתגלותי, וכאמור, עדותה מהימנת עלי. העובדה שבסופו של דבר הגיעה ועדת אבחון בשנת 2000 למסקנה ולפיה אין התובע לוקה בפיגור שכלי, אינה שומטת את הקרקע מתחת לאותם אבחונים. כאמור, הגישה ביחס לאבחון פיגור והגדרתו השתנתה במהלך השנים. עוד יש לזכור, כי אין המדובר בממצא המרחיק את התובע כרחוק מזרח ממערב מאבחוניו הקודמים. גם עתה נמצא כי התובע מתפקד באופן גבולי מן הבחינה הקוגניטיבית, אלא שיכולותיו ההסתגלותיות גבוהות. נזכיר בהקשר זה את דבריה של גב' ארנן, על ההבדל הדק בין מי שלוקה בפיגור שכלי קל לבין מי שמתפקד באופן גבולי. זאת ועוד. מעבר לכך שתהליכי האבחון השתנו במרוצת השנים, כפי שראינו לעיל, אין להתעלם מן ההשפעה שהייתה לשהייתו של התובע במוסד על קידומו. התובע למד בבית ספר, רכש מיומנויות עבודה וכישורים חברתיים, קיבל אחריות על תפקידים שונים, והוכשר, במהלך השנים, ליציאה לחיים עצמאיים. מסקנתי ביחס לאופן הראוי בו טופל התובע במוסד, מובילה למסקנה נוספת, ולפיה אין יסוד לטענה כי המוסד התרשל כלפי התובע בטיפולו בו. נזכיר כאן את דבריה של ד"ר פסקין דווקא, בחוות דעתה, שמצאה ראיה לאבחונו השגוי של התובע (עמדה, שכאמור, אינה מקובלת עלי), בכך שבהיותו בסביבה תומכת, מטפחת ורגישה הצליח לרכוש מיומנויות חיים. הסביבה התומכת היחידה בה חי התובע עד לשנת 2002, הוא המוסד. 47. אשר לנתבעת, סוגית הרשלנות המתעוררת בקשר אליה עניינה באבחונו השגוי על ידי מי מטעמה עוד בשנות ה- 70 והכנסתו של התובע למוסד שלא התאים לו על יסוד אבחנה שגויה, וההימנעות מהבאתו של התובע בפני ועדת אבחון, בניגוד לחוק, מה שמהווה, בנוסף לרשלנות, גם הפרת חובה חקוקה. 48. בכל הנוגע לעצם האבחון החל משנת 1970, הדברים שאמרתי על המוסד יפים גם לעניינה של הנתבעת. לא מצאתי כי יש לייחס רשלנות למי מן הנתבעים בעצם אבחונו של התובע כמי שלוקה בפיגור שכלי קל. הממצאים אותם קבעתי מעלים, כי המוסד התאים לצרכיו של התובע וליכולותיו, וכי למעשה לא עמדה בפני הנתבעת כל אופציה אחרת. 49. בכל הנוגע להימנעות מהבאתו של התובע בפני ועדת אבחון טענה ב"כ הנתבעת, כי לא הייתה מוטלת על הנתבעת חובה לעשות כן, שכן סעיף 4(ב) לחוק הסעד קובע, כי לאחר שבדק את עניינו של אדם שנודע לו כי הוא מפגר (סעיף 4(א) לחוק), "רשאי עובד סוציאלי לפי חוק הסעד (טפול במפגרים) להביא את עניינו של מפגר לפני ועדת אבחון". רשאי נאמר, ולא חייב, ומשכך חלה הוראת סעיף 15 לחוק, הקובעת את החובה לשוב ולהביא את עניינו של מפגר לפני ועדת אבחון אחת לשלוש שנים, רק לאחר שהובא אדם לראשונה בפני הוועדה. אין בידי לקבל פרשנות זו. תוצאתה, שניתן לאבחן אדם כלוקה בפיגור שכלי (שלא על ידי הוועדה), להחליט בדבר דרכי טיפול בו, ו"לשכוח" ממנו. פרוש זה אינו עולה בקנה אחד עם תכלית החוק, המבקש לעקוב מעקב תקופתי ושיטתי אחר מוצאותיו של מי שאובחן כלוקה בפיגור, ולבדוק את התאמת דרכי הטיפול בו, למצבו. המסקנה הבלתי נמנעת, אפוא, כי היה על הנתבעת להביא את התובע בפני ועדת אבחון עובר להשמתו במוסד, ולאחר מכן להביאו בפני ועדה, אחת לשלוש שנים. הנתבעת התרשלה באי הבאתו של התובע (כמו גם של מרבית השוהים במוסדות, עד למחצית שנות ה- 90) לוועדת אבחון, והפרה בכך חובה חקוקה. אלא שלנוכח העובדות שקבעתי, מסקנתי היא כי אין קשר סיבתי בין התרשלות זו לבין שהייתו של התובע במוסד עד לשנת 2002, וכי לא נגרמו לו נזקים עקב כך. אבהיר. כאמור, נקודת המוצא היא, כי ועדת אבחון לא הייתה מגיעה למסקנה אחרת מן המסקנות אליהן הגיעו כלל הגורמים שעסקו באבחונו של התובע במהלך השנים, כל זמן שתהליך האבחון הדגיש את ההיבטים הקוגניטיביים. גם המעבר לשימת דגש על היבטים הסתגלותיים לא היה מהפכני אלא עניין של תהליך, ורק בתחילת שנות ה- 2000 פותחו כלי מדידה אובייקטיביים להערכת היבטים אלה. יתרה מזאת, ההיבטים ההסתגלותיים מבטאים מיומנויות מתפתחות ונרכשות, ואין דינו של נער צעיר, הסובל מבעיות התפתחות וממנת משכל נמוכה - עובדה שאין חולק עליה - כדינו של אדם מבוגר, אשר במהלך השנים, באמצעות למידה, רכש מיומנויות אלה, כפי שהעידו על כך ד"ר כץ, ד"ר עמינדב גב' ארנן וגב' גטניו, ולמעשה, גם התובע עצמו. משכך, עד אמצע שנות ה- 90, לא היה בהבאתו של התובע בפני ועדת אבחון, כנדרש על פי החוק, כדי לשנות את פני הדברים. כמו כן, בשל נסיבות חייו של התובע, והכישלון בהשמתו במשפחת אומנה, נעלה מכל ספק כי גם ועדת אבחון (שכאמור, על פי הקריטריונים בשנות ה- 70 וה-80 הייתה מוצאת את התובע כלוקה בפיגור שכלי), הייתה מחליטה על השמתו במוסד, שנועד הן ללוקים בפיגור קל עד בינוני, והן לילדים הסובלים מבעיות התפתחותיות ורגשיות בשל נסיבות משפחתיות דוגמת אלה של התובע. פתרון אחר לא היה בנמצא. גם מאוחר יותר, ובלי כל קשר לוועדת אבחון, נעשו ניסיונות להכשיר את התובע לחיים עצמאיים, שצלחו רק בשנת 2002. כעולה מן המסמכים, עוד בשנת 1997 נעשתה פנייה של העובדת הסוציאלית מטעם המוסד על מנת לברר את האפשרות להוציא את התובע אל מחוצה לו. אלא שעל פי עדותה של גב' ארנן (שהובאה, כזכור, לעדות, מטעם התובע), בשנת 1998 הן התובע והן בני משפחתו התנגדו לכך. בהיעדר תמיכה של המשפחה, ולנוכח אי רצונו של התובע לצאת מן המוסד, הרי שאין באי הבאתו בפני ועדת אבחון משום סיבה לכך שהוא נותר במוסד. סמוך לאחר מכן, בשנת 1999, הובא התובע להערכה במרכז אבחון, ובתחילת 2000 הובא בפני ועדת אבחון שקבעה כי אינו לוקה בפיגור, לנוכח כישוריו ההסתגלותיים. זמן קצר לאחר מכן, הוצא התובע להוסטל מחוץ למוסד, אולם כעבור מספר חודשים ביקש לחזור. לנוכח ממצאיי בדבר הטיפול המקדם לו זכה התובע במהלך שנות שהותו במוסד, אין בידי לקבל את העולה מעדותה של ד"ר פסקין, ולפיה קשייו של התובע לצאת לעצמאות הם פרי הטיפול הלקוי לו זכה במהלך שהותו במוסד, או בשל עצם שהייתו הממושכת במוסד. בהקשר אחרון זה אזכיר את קביעתי, לפיה השמתו של התובע במוסד הייתה מחוייבת המציאות, שכן לא נותרה ברירה אחרת, וכי במהלך השנים לא חל כל שינוי בעמדתה של משפחתו לעניין מקום מגוריו ואורח חייו. אין לקשור, אפוא, בין הקושי של התובע לאמץ לעצמו אורח חיים עצמאי לבין שהייתו במוסד והבאתו המאוחרת בפני ועדת האבחון. כליאת שווא 50. לא מצאתי יסוד לטענה, לפיה "נכלא" התובע במוסד, כאילו הוא "מרצה עונש של מאסר עולם". לנוכח מה שהתברר במהלך המשפט, כגון הלימודים בבית הספר של המוסד, נסיעות לטיולים בחו"ל עם השוהים בו, שליחת אלה שהיו מסוגלים לכך ללימודים בבתי ספר מחוץ למוסד ולעבודה מחוצה לו, כינונו של הוסטל בתוך המוסד שתכליתו להכשיר את השוהים בו ליציאה ממנו, כל אלה לא רק שאינם עולים בקנה אחד עם טענת הכליאה, אלא שנראה כי נעשה עוול גדול בבחירת המילים הללו. זאת ועוד, נחזור ונזכיר כי לתובע לא הייתה משפחה תומכת, היה צורך פיסי דוחק להוציאו מביתו, עד כדי חשש לחייו, ובהינתן יכולותיו, כפי שאובחנו, התאים המוסד לצרכיו. התובע, כקטין, הושם, אפוא, במוסד משלא היה לו בית לחיות בו. הוא לא נכלא במוסד, ככל שהתבגר ופיתח יכולות מתאימות היה רשאי לצאת ולחזור אליו כרצונו, וכאמור, לא היה לו לאן ללכת, למרבה הצער, שכן איש מבני משפחתו לא תמך בו ולא תמך ביציאתו ממנו. חירותו של התובע לא נשללה, לא בכלל ובוודאי שלא "שלילה מוחלטת ושלא כדין" (סעיף 26 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]). התובע עצמו העיד כי היה חופשי לצאת ולבוא, וכשהבשילו התנאים לכך, והוא הביע את רצונו לעזוב את המוסד, נעשו מאמצים לסייע לו. נזכיר, כי ניסיון היציאה הראשון נכשל, והתובע ביקש לשוב אל המוסד. די בכל אלה כדי לשמוט את הקרקע תחת הטענה בדבר כליאת שווא. סיכומו של דבר, התביעה נדחית. בנסיבות העניין, לא אעשה צו להוצאות. פיגור שכליתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (באבחון)