האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי אי כושר, ואם כן - באיזה שיעור. האם קיים מנגנון הצמדה לתשלומים על פי הפוליסה, ואם כן - מה המנגנון. האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי נכות, ואם כן - באיזה שיעור. האם זכאי התובע לריבית על פי הפוליסה, ואם כן - באיזה שיעור ולאיזו תקופה. האם זכאי התובע להוצאות משפט ואם כן - באיזה שיעור. להלן פסק דין בנושא תביעת ביטוח תאונות אישיות: פסק דין 1. עסקינן בתביעה שהוגשה ביום 4.4.04 לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות, שהוציאה הנתבעת לתובע. 2. הטענות בכתב התביעה הנתבעת הוציאה פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתובע, לתקופה מיום 1.9.00 ועד ליום 31.8.01. 3. התובע עבד כמתקין דודי שמש. ביום 3.5.01 נפגע התובע במהלך עבודתו, כאשר נפל מגג (להלן - "התאונה"). 4. לטענת התובע, כתוצאה מן הפגיעה בתאונה, נגרמה לו נכות בתחום האורטופדי, נוירולוגי, פסיכיאטרי והאורולוגי, בשיעור כולל של 100%, וזאת בהתאם לחוות דעת שונות שצרף לכתב התביעה. 5. בתביעתו עותר התובע לפסוק לו תגמולי הביטוח בגין נכות מלאה קבועה, אשר סכומם ליום תחילת הביטוח היה 275,000 ₪ ולמועד הגשת התביעה - 333,039 ₪ בצרוף 30,000 ₪ בגין אי כושר. 6. הטענות בכתב ההגנה בפתח כתב הגנתה, טוענת הנתבעת להתיישנות התביעה, הואיל ובמועד הגשת התביעה, טרם התקבלה קביעת ועדת הערר של המוסד לביטוח לאומי. 7. הנתבעת טוענת גם להעדר עילה, בשל תשלומי יתר ששלמה לתובע, לטענתה, וזאת לפנים משורת הדין ושלא בהתאם לתנאי הפוליסה. 8. הנתבעת טענה כי על פי תנאי הפוליסה, קביעת המל"ל היא זו המחייבת באשר לשיעור הנכות הקבועה, ולא חוות דעת פרטיות, עליהן מבסס התובע את תביעתו. לטענתה, אין לתובע נכות של 100% שכן ועדה רפואית של המל"ל העריכה את נכותו הצמיתה בשיעור 51% בלבד (30% נכות נפשית ו-5% נכות אורטופדית והפעלת תקנה 15 במחצית), החל מיום 1.3.02. 9. באשר לתגמולי ביטוח בגין אי כושר, על פי תנאי הפוליסה מאושר פיצוי בגין אי כושר זמני רק לדרגת נכות מעל 25%, כאשר לתובע נקבעה דרגת נכות בשיעור 25% בלבד החל מיום 1.3.02, וממועד זה ואילך אין הוא זכאי כלל לתגמולי ביטוח בגין אי כושר. בכל מקרה, לא תעלה תקופת אי הכושר על 104 שבועות, והמבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין אי כושר החל מן המועד שבו נקבעה לו נכות חלקית או מלאה, וכל סכום ששולם לאחר התגבשות הנכות הצמיתה עבור אי כושר, ייזקף לחישוב הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה. 10. לטענת הנתבעת, הואיל והיא שלמה לתובע תגמולי ביטוח לפי 100% לתקופה מיום 1.3.02 ועד ליום 31.12.02 בסך של 69,667 ₪, תקופה בגינה לא היה זכאי לתגמולי אי כושר, הרי זקפה סכום זה על חשבון תגמולי הביטוח המגיעים לתובע בגין נכות צמיתה, שסכומם עומד על סך 138,656 ₪. 11. כתב תשובה התובע הגיש כתב תשובה, בו שלל את כל הטענות שהועלו על ידי הנתבעת בכתב ההגנה, וחזר על עמדתו בכתב התביעה, כי הנכות שנקבעה במל"ל אינה מחייבת, וכי נכותו הקבועה הכוללת של התובע הינה בשיעור 100% ועל כן זכאי התובע למלא תגמולי הביטוח בגין נכות קבועה. 12. פלוגתאות ומוסכמות בשל הקושי להתמודד עם הניסוח המסורבל של כתבי הטענות שהוגשו על ידי התובע, ובשל העובדה כי המחלוקות בין הצדדים לא הצריכו שמיעת ראיות, בישיבת קדם המשפט שהתקיימה ביום 9.7.06, בהסכמת הצדדים, נוסחו מוסכמות ופלוגתאות, והוסכם כי הצדדים יגישו טיעוניהם לעניינים שבמחלוקת ופסק הדין יינתן על יסוד טיעונים אלו. 13. העובדות והטענות עליהם הסכימו הצדדים הינן כדלקמן: (א) כי הנתבעת הנפיקה הפוליסה המבטחת את התובע בגין אי כושר ונכות, החל מיום 1.9.00 . (ב) כי ארע מקרה ביטוח ביום 3.5.01. (ג) כי על פי תנאי הפוליסה, הנכות שנקבעת במל"ל מחייבת לעניין תשלום תגמולי הביטוח בגין נכות. (ד) כי ביום 5.4.06 נקבעה לתובע דרגת נכות צמיתה בשיעור 83%, החל מיום 25.11.05 וכי התובע זכאי לתגמולי ביטוח לפי שיעור נכות זה. (ה) כי ההודעה על דרגת הנכות שנקבעה במל"ל הומצאה לנתבעת ביום 16.5.06 (אלא אם כן התובע יראה כי הודיע על כך במועד מוקדם יותר). (ו) כי התובע היה באי כושר מלא עד ליום 25.11.05 (ז) כי על פי תנאי הפוליסה זכאי התובע לתשלום בגין אי כושר מעבודה למשך 104 שבועות. (ח) כי תגמולי הביטוח בגין אי כושר הנקובים בפוליסה הינם בסך 1,650 ₪ לשבוע. (ט) כי סכום הפיצוי בגין נכות מלאה הנקוב בפוליסה הינו בסך 275,000 ₪. 14. הפלוגתאות השנויות במחלוקת הן כדלקמן: (א) האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי אי כושר, ואם כן - באיזה שיעור. (ב) האם קיים מנגנון הצמדה לתשלומים על פי הפוליסה, ואם כן - מה המנגנון. (ג) האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי נכות, ואם כן - באיזה שיעור. (ד) האם זכאי התובע לריבית על פי הפוליסה, ואם כן - באיזה שיעור ולאיזו תקופה. (ה) האם זכאי התובע להוצאות משפט ואם כן - באיזה שיעור. 15. דיון בפלוגתאות (א) האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי אי כושר, ואם כן באיזה שיעור? התובע טען לאקונית בטיעונים שהוגשו על ידו כי "עפ"י הפוליסה אין כל השתתפות עצמית בגין אי הכושר". הנתבעת בטיעוניה הודתה כי לפוליסה אין מרכיב של השתתפות עצמית בגין תגמולי אי כושר, למעט אקסס בסך 1,650 ₪. סעיף 4(ה)(1) לפוליסה (עמ' 32 בפרק 10 לפוליסה), שענייננו "אי כושר מלא זמני" קובע כי "במקרה ביטוח שבו נגרם למבוטח אי כושר מלא לעבודה תשלם החברה למבוטח את הסכום הנקוב ברשימה כפיצוי שבועי בשל אי כושר מלא לעבודה עבור התקופה המתחילה ביום השמיני שלאחר קרות מקרה הביטוח וכל עוד נמשכת תקופת אי הכושר כאמור, וזאת בכפוף לכל תנאי פרק זה". עוד אוסיף כי לפי סעיף 3.1.1 לפרק זה בפוליסה, קיים תנאי כי התקופה בגינה ישולמו התגמולים בגין אי כושר לעבודה לא תעלה על 104 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח, כאשר גיל המבוטח עד 65 שנה ביום תחילת הביטוח. לטעמי, ה"אקסס" נועד לקבוע כי אין המבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר מלא זמני, שתקופתו קצרה מ- 8 ימים, לאחר קרות מקרה הביטוח. בכך גילו הצדדים דעתם כי אין הפוליסה נועדה לכסות פגיעות קלות, הגורמות לאי כושר עבודה לימים ספורים. יחד עם זאת, אם הפגיעה גורמת לאי כושר ממושך יותר מ-8 ימים, אין לנכות את 8 הימים הראשונים מן התקופה בגינה ישתלמו תגמולי הביטוח, שאחרת אין משמעות לאמור בסעיף 3.1.3 לפוליסה כי :"תגמולי הביטוח לפי סעיפי המשנה (1) ו-(2) לעיל... יחושבו מהתאריך בו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך, ובתנאי שהתקופה או התקופות עבורה ישולמו הפיצויים לפי סעיפים אלה, לא תעלה על 104 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח". פועל יוצא מכך הוא, כי בהתאם למוסכמות, התובע היה באי כושר מלא זמני מיום קרות מקרה הביטוח: 3.5.01 ועד ליום 25.11.05. הואיל והתובע היה בן פחות מ-65 ביום תחילת הביטוח, התקופה המקסימלית בגינה ישולמו לו תגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה היא בת 104 שבועות ממועד קרות מקרה הביטוח, קרי: מיוםן 3.5.01 ועד ליום 3.5.03, ואין לנכות את 7 הימים הראשונים הסמוכים ליום קרות מקרה הבטוח מן התקופה בגינה הוא זכאי לתגמולי ביטוח. (ב) האם קיים מנגנון הצמדה לתשלומים על פי הפוליסה, ואם כן, מהו? התובע מפנה לסעיף 11(ב) לתנאים הכללים בפוליסה הקובע כי "על תגמולי הביטוח יתווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א - 1961, מיום מסירת התביעה כמפורט בסעיף קטן 8ג' לתנאים דלעיל, וריבית בשיעור 3% לשנה מתום 30 יום מהיום האמור". סעיף 8ג' קובע כי "כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה תוגש בכתב על גבי טופס תביעה כמקובל בחברה. לטופס יצורפו מסמכים, פרטים, ידיעות והוכחות שיידרשו על ידי החברה.... דרישה לתגמולי ביטוח תחשב כתביעה שנמסרה לחברה רק אם ולאחר שנמסרו לה הפרטים, הידיעות, המסמכים וההוכחות כאמור לעיל". עוד מסתמך התובע כל הוראות סעיפים 27 ו-28(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן - "חוק פסיקת ריבית והצמדה"), כסעיפים קוגנטיים שאי אפשר להתנות עליהם. לטענת התובע, התביעה נמסרה לנתבעת ביום התאונה או בסמוך לה, ולפיכך זכאי התובע להפרשי הצמדה וריבית מיום התאונה, או מיד בסמוך לכך. הנתבעת טוענת, כי המועד הקובע לתחילת מירוץ הפרשי ההצמדה והריבית הוא המועד שבו נמסרו לנתבעת כל המסמכים הדרושים לבירור חבותה. הואיל ורק ביום 5.4.06 קבעה הועדה הרפואית לעררים של המל"ל כי לתובע נכות זמנית בשיעור 100% מיום 1.3.02 ועד ליום 24.11.05, ונכות צמיתה בשיעור 83% מיום 25.11.05 ואילך, וכי הודעה על החלטת הועדה הרפואית לעררים נשלחה לתובע רק ביום 23.4.06 והומצאה לנתבעת רק ביום 16.5.06, הרי על תגמולי הביטוח יתווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, ממועד זה ואילך, וריבית בשיעור 3% החל מ- 30 לאחר מכן, דהיינו: מיום 15.6.06. רצוי להבהיר בנקודה זו, כי על פי סעיף 2 לפרק "התנאים הכלליים לכל פרקי הפוליסה", הדן ב"הצמדה סכומי הביטוח וגבולות האחריות" - סכומי הביטוח הנקובים בפוליסה צמודים למדד המחירים לצרכן, כאשר המדד היסודי הוא המדד הידוע במועד תחילת תקופת הביטוח הנקובה ברשימה. סעיף 2(ג) קובע כי "בקרות מקרה הביטוח יחושבו סכומי הביטוח או גבולות האחריות כדלקמן: הסכום הבסיסי כפול היחס בין המדד האחרון הידוע במועד קרות מקרה הביטוח לבין המדד הידוע במועד תחילת תקופת הביטוח הנקובה ברשימה". מכאן, שגם סכום הביטוח השבועי בגין אי כושר וגם הסכום הביטוח בגין נכות מלאה, ממנו יש לגזור את סכום הפיצוי המגיע לתובע לפי דרגת הנכות שנקבעה לו (קרי: 83%) צמודים למדד ממועד תחילת תקופת הביטוח ועד קרות מקרה הביטוח. בנוסף, קובעות הוראות סעיף 28(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1971 (להלן - "חוק חוזה הביטוח") כי: "על תגמולי הביטוח יתווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961, מיום קרות מקרה הביטוח, וריבית צמודה בשיעור שנקבע לפי סעיף 1 לחוק האמור לעניין ההגדרה "הפרשי הצמדה וריבית" מתום 30 יומים מיום מסירת התביעה". הוראה זו היא קוגנטית ואין להתנות עליה אלא לטובת המבוטח (סעיף 39(ב) לחוק חוזה הביטוח). מכאן, שעל תגמולי הביטוח המגיעים לתובע יתווספו הפרשי הצמדה בהתאם לחוק פסיקת ריבית והצמדה, גם החל ממועד קרות מקרה הביטוח ועד התשלום בפועל. ההתייחסות לריבית, תהיה בפלוגתא ד' להלן. (ג) האם יש השתתפות עצמית בגין תגמולי נכות, ואם כן - באיזה שיעור? לעניין זה, מודה הנתבעת בטיעוניה, כי אין השתתפות עצמית בגין תגמולי נכות. (ד) האם זכאי התובע לריבית על פי הפוליסה, ואם כן - באיזה שיעור ולאיזו תקופה? התובע טוען לזכאות לריבית על יסוד סעיפים 27 ו- 28(א) לחוק חוזה הביטוח, וכן על יסוד התנאים הכלליים בפוליסה, וזאת החל מיום התאונה ועד התשלום בפועל. עוד מסתמך התובע על חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, המגן על הקניין ועל הזכויות הכלכליות של הפרט, כאסמכתא לזכותו לריבית, ועל יסוד "הלכה פסוקה". התובע רואה במועד התאונה את מועד תחילת מירוץ הריבית. לטענתו, המועד שבו נקבעה נכותו הינו מועד דקלרטיבי בלבד. התגמולים משולמים בגין הנכות, וזו נגרמה במועד התאונה ורק ההצהרה עליה ניתנה במועד הקביעה על ידי ועדה רפואית של המל"ל. עוד טוען התובע כי הינו זכאי לריבית מיוחדת, בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, שכן הנתבעת הודתה בסעיף 28 לכתב ההגנה כי יתרת תגמולי הביטוח המגיעים לתובע הינם בסך 68,979 ₪, אך עיכבה אותם שלא כדין בידיה. בתחשיביה, טענה כבר הנתבעת כי לתובע מגיע סך של 262,805 ₪, וגם אותם לא שלמה. בנסיבות אלו, קמה לתובע הזכאות לקבלת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח. הנתבעת מאידך מודה כי התובע זכאי לריבית, אך לטענתה המועד שהחל ממנו יש לחייבה בריבית הינו 15.6.06, הוא המועד בו חלפו 30 יום מן היום שבו הובאו לידיעתה קביעות המל"ל לגבי שיעור הנכות הצמיתה ותקופת אי הכושר המלא, המחייבים על פי הפוליסה. המועד לתשלום תגמולי ביטוח הינו, הן על פי הוראות הפוליסה והן על פי הוראות סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, תוך 30 יום מיום שהיו בידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו. אכן, החבות לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר זמני מלא למלוא התקופה, קרי: מיום קרות מקרה הביטוח ועד לתום 104 שבועות נובעת מקביעת המל"ל שהתקבלה אצל הנתבעת רק ביום 16.5.06. במועד זה התקבלה גם קביעת הועדה לעררים של המל"ל בדבר נכותו הצמיתה של התובע. עד למועד זה הנתונים שעמדו בפני הנתבעת היו חלקיים ולא סופיים. אשר על כן, הנני מוצאת טעם בטענת הנתבעת, כי יש לחייבה בריבית לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה, רק החל מיום 15.6.06 ועד התשלום המלא בפועל, וזאת בנוסף להצמדה, כפי שפורט לעיל. נשאלת השאלה, אם זכאי התובע גם ל"ריבית מיוחדת" לפי הוראות סעיף 28א' לחוק? סעיף 27 לחוק קובע, כי תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב, ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח תביעה לתשלומם. סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח קובע סנקציה למקרה שבו מבטח בביטוחים אישיים לא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, עד שילוש הריבית לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה. האם היו סכומים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב ולא שולמו על ידי הנתבעת? למעשה תחילתה של המחלוקת בין הצדדים במכתב הדחיה ששלחה הנתבעת לתובע ביום 14.7.03, בו מאשרת הנתבעת קבלת קביעת החלטת המל"ל מדרגה ראשונה, אשר קבעה לתובע 51% נכות צמיתה. במכתב זה מודה הנתבעת לכאורה, כי הפיצוי המגיע לתובע בגין נכות צמיתה עומד על 138,656 ₪. יחד עם זאת, הואיל ונכות זו נקבעה מיום 1.3.02, ואילו הנתבעת שלמה לתובע תגמולי ביטוח בגין אי כושר עד ליום 31.12.02, זקפה הנתבעת את תגמולי הביטוח, שבאותה עת לטענתה, שולמו ביתר, בסך 69,667 ₪ על חשבון התגמולים המגיעים לתובע בגין נכות. על פי חישוב זה, מודה גם הנתבעת במכתבה הנ"ל כי היתרה המגיעה לתובע בגין נכות עומדת על סך של 68,989 ₪, אך סכום זה מעוכב על ידה (למעט 10,000 ₪ שהנתבעת הסכימה להקדים) וזאת הואיל והתובע הגיש ערר על קביעת המוסד לביטוח לאומי. תקנה 30 לתקנות הביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז-1956, הדנה בסמכויות ועדת עררים, קובעת כי "ועדה לערעורים רשאית לאשר החלטת הועדה, לבטלה או לשנותה, בין שנתבקשה לעשות זאת ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד". מכאן עולה, כי משמוגש ערר על החלטת ועדה רפואית ראשונה, אין נפקא מינה מי מגיש הערעור, לועדת העררים סמכות גם להפחית הנכות, אף אם לא התבקשה לעשות כן. במצב דברים זה, אינני רואה חוסר תום לב מצד הנתבעת, אשר עיכבה את התשלום בגין גמלת נכות, שעה שהוגש ערר על ידי התובע, שכן תוצאת הערר עלולה היתה להשתנות גם לרעת התובע. מכאן, שאין מקום להפעלת סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, להטיל על הנתבעת חיוב בריבית מיוחדת. מוסכם על הצדדים, כי ההודעה על הקביעה הסופית של תקופת אי הכושר ודרגת הנכות הצמיתה על ידי ועדה רפואית לעררים במל"ל נמסרה לנתבעת רק ביום 16.5.06. על פי תנאי הפוליסה, היה על הנתבעת לשלם לתובע את יתרת תגמולי הביטוח המגיעים לו, הן בגין אי הכושר והן בגין הנכות, תוך 30 יום, קרי: מיום 15.6.06. הנתבעת גם הודתה בקיום חוב לתובע, בגין תגמולי הביטוח בסך 235,392 ₪, בתחשיב הנזק שהגישה לבית המשפט ביום 6.7.03. חרף הודאתה בחוב כאמור, לא שולמו תגמולי ביטוח אלו לתובע ואף לא הופקדו בקופת בית המשפט, וחרף דרישותיו החוזרות והנשנות של ב"כ התובע לתשלום הסכום שאינו שנוי במחלוקת. המחלוקת בין הצדדים התמקדה בשאלת ההשתתפות העצמית, ובחיובי ההצמדה והריבית. מחלוקת זו לא הצדיקה עיכוב סכום גדול כל כך בידי הנתבעת. אשר על כן, הנני סבורה כי אכן יש מקום לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, בשיעור של כפל הריבית, לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961, על הסכום של 235,392 ₪ החל מיום 15.6.06. (ה) האם זכאי התובע להוצאות משפט - ובאיזה שיעור? התובע זכה בתביעתו, ועל כן הוא זכאי להוצאות משפט. אינני מקבלת את טענת הנתבעת, כי ההליכים שננקטו על ידי התובע היו מיותרים לחלוטין. הא ראיה, כי גם סכומים שלא היו שנויים במחלוקת, מעוכבים תחת ידה של הנתבעת, ללא הצדקה, תקופה ארוכה. יחד עם זאת, אינני יכולה שלא להתייחס לסירבול מסויים הנובע מנוהגו של ב"כ התובע, להגיש לבית המשפט מסמכים רבים בעותקים מרובים. דרך ההתנהלות מכבידה על ניהול התובענה, והדבר יבוא לידי ביטוי בהוצאות המשפט. אשר על כן, הנני פוסקת לתובע הוצאות משפט בסכום אגרת בית המשפט, וכן שכר טרחת עו"ד בשיעור 10% מסכום תגמולי הביטוח שנפסקו לתובע, בצרוף מע"מ.פוליסהביטוח תאונות אישיותתביעת ביטוח