שיפוי ביטוח לאומי על גמלת נכות כללית

להלן פסק דין בנושא שיפוי ביטוח לאומי על גמלת נכות כללית:

פסק דין

מבוא

1.     בפניי תביעה לתשלום סך של 231,111 ₪, שעילתה בהסכם השיפוי הנוהג בין התובע לנתבעות מאז שנת 1979 (להלן: "ההסכם" או "הסכם השיפוי").

2.     ביום 18.12.2001 נפגעה א.ש. (להלן: "הנפגעת") בתאונת דרכים, בעת שנסעה ברכב אשר היה מבוטח אצל הנתבעות. בעקבות התאונה הגישה הנפגעת תביעה לקבלת גימלת נכות מאת התובע. זה שילם וישלם לנפגעת גמלאות נכות, אשר לטענתו מסתכמות בסך של 492,699 ₪. התובע טוען כי לפי ההסכם, הוא זכאי לשיפוי בשיעור של 80% מאת הנתבעות, קרי, לסך של 394,159 ₪. ביום 6.2.2006 שילמו הנתבעות לתובע סך של 192,533 ₪, סכום שלדידן משקף את מלוא התשלום החל עליהן מכוחו של ההסכם. מכאן התביעה, לתשלום ההפרש בין סכום הדרישה של התובע, לבין הסכום שהנתבעות שילמו לתובע.

3.     הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו יסכמו את טענותיהם בכתב, תוך צירוף ראיות לסיכומים, ומבלי שתישמענה עדויות כלשהן.

דיון

4.     לשם קביעת זכאותה של הנפגעת לגמלת נכות כללית, היא נבדקה על ידי רופאי הוועדה הרפואית של התובע, אשר קבעו לה נכויות רפואיות כדלקמן:

70% נכות רפואית בתחום הנפשי.
10% נכות רפואית בתחום האורטופדי, בגין כאבי צוואר.

הנכות הרפואית המשוקללת הינה בשיעור של 73%.

     בהחלטה מיום 15.6.2003 בענין דרגת אי כושר, נרשם כי "מדובר בתובעת ילידת 1971 אשר סובלת ליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי כתוצאה מתאונת דרכים וחבלה בראש. לאור מצבה קובעת כי הנ"ל איבדה 75% מכושרה להשתכר באופן יציב."

     אין חולק כי הנפגעת החלה לקבל גימלת נכות רק בעקבות התאונה שעברה.

5.     ספק רב אם הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית של התובע קשורה לתאונת הדרכים, שכן היא אובחנה כקיימת החל מיום 1.11.2001, קרי, כחודש וחצי לפני קרות התאונה. לא ניתן על ידי התובע כל הסבר לסיבה שבגינה נקבעה הנכות האורטופדית לתקופה הקודמת לתאונה נשוא התביעה, ומכאן שלא הוכח כי נכות זו היא אכן תולדה של התאונה נשוא התביעה, בשונה מנכות שהיתה קיימת עוד קודם לתאונה. יצויין כי מתוך החומר הרפואי שצורף לתצהיר הנתבעות עולה כי התאונה נשוא התביעה לא היתה הראשונה בה נחבלה הנפגעת. מתברר כי הנפגעת נפגעה עוד ביום 15.4.1999 בתאונת דרכים בזמן שהיתה בתוך אוטובוס, נחבלה בראשה, והתלוננה בעקבות אותה תאונה על כאבי צוואר. גם מטעם זה נותר ספק האם אכן הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית מקורה בתאונה נשוא התביעה דווקא.

     מכל מקום, ברור כי אובדן כושר העבודה נקבע לנפגעת אך ורק בגין מצבה הנפשי, כעולה מן ההחלטה לקביעת אי כושר, המנומקת בליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי, בלא כל איזכור של הנכות האורטופדית. ואכן, התובע עצמו טוען בסיכומיו כי תשלום גמלת נכות כללית אינו נגזר משיעורי הנכות הרפואית, אלא מאובדן הכושר להשתכר. לדבריו, "לא נכות רפואית כזו או אחרת מזכה בקבלת גמלה, אלא ההשפעה על כושר העבודה" (ס' 14 לסיכומיו). לפיכך, לצורך בדיקת זכאותו של התובע לשיפוי לפי הסכם השיפוי, יש להתעלם מן הנכות הרפואית האורטופדית, שלא תרמה לנכות התפקודית, ויש להתמקד אך ורק בנכות הנפשית, בהיותה הגורם הבלעדי שגרם לאובדן כושר עבודתה של הנפגעת.

6.     הנפגעת הגישה תביעת נזיקין נגד הנתבעות, בבית משפט השלום ברמלה, בגדרו של ת.א. 3160/03. בית המשפט מינה מומחים רפואיים מטעמו. המומחה הרלוונטי לעניננו הוא ד"ר ירמי הראל, מומחה בתחום הנפשי.

     ד"ר הראל קבע כי לנפגעת נכות רפואית נפשית בשיעור של 40%, אך הוסיף וקבע כי יש לייחס מחציתה של נכות זו לעברה הנפשי של הנפגעת קודם לתאונה. בגין התאונה עצמה, כך קבע ד"ר הראל, נגרמה לנפגעת נכות נפשית בשיעור של 20% בלבד, קרי, מחצית מהנכות הנפשית הכוללת. ד"ר הראל הגיע לממצאים אלה לאחר בדיקה קפדנית שערך בענין מצבה הרפואי של הנפגעת קודם לתאונה. מתברר כי הנפגעת סבלה מגיל צעיר מהתעללות פיזית ונפשית מצד בני משפחתה, וכן סבלה מחרדה חברתית ומדיכאון, וזאת על רקע של הפרעת אישיות גבולית. היא גילתה תיפקוד ירוד, שינה מרובה, ואף היתה בטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי קודם לתאונה. הדברים מתוארים בהרחבה ובפרוטרוט בחוות דעתו של ד"ר הראל, ואין כל סיבה להטיל ספק בממצאים אלה של ד"ר הראל, הנתמכים היטב בחומר הרפואי שעמד לנגד עיניו ואשר נזכר בחוות דעתו.

     יש לציין כי הנפגעת לא הסתירה את עברה הנפשי מהוועדה הרפואית של התובע. כך למשל, בדו"ח הוועדה מיום 5.5.2003 נרשם מפיה של הנפגעת כי היא סובלת מדיכאון מזה חמש שנים, וכי התחילה בטיפול עוד לפני תאונת הדרכים.

7.     חרף עברה הנפשי של הנפגעת, אין למצוא לכך כל זכר בהחלטת הוועדה הרפואית של התובע מיום 15.6.2003, אשר ייחסה את הנכות הנפשית ואובדן כושר ההשתכרות, באופן בלעדי לתאונת הדרכים נשוא התביעה. לא בכדי נהגה כך הוועדה: כידוע, לצורך קביעת זכאות לגמלת נכות, אין כל חשיבות לשאלה ממה נובעת הנכות שהביאה לאובדן כושר ההשתכרות, וממילא רופאי הוועדה אינם אמורים להדרש לשאלה זו. עליהם לתעד מצב רפואי קיים, תהא סיבתו אשר תהא. מטעם זה מובן גם מדוע במקרים מסויימים אין לייחס משקל מכריע לקביעת הוועדה הרפואית בענין קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הנכות לבין תאונת הדרכים שקדמה לה, משום שרופאי הוועדה אינם נותנים דעתם לחשיבותה של סוגייה זו בהקשרים אחרים, כגון, בתביעות המוגשות מכוחו של הסכם השיפוי. דומה כי אין דוגמא טובה יותר לכך מאשר המקרה הנוכחי, כאשר ברור ונהיר כיום שרופאי הוועדה הרפואית כלל לא נתנו דעתם לבעיות הנפשיות מהן סבלה הנפגעת עוד קודם לתאונה, מה שלא מנע מהם לרשום כלאחר יד, בפרק הממצאים של קביעתם, כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין מלוא הנכות הנפשית של הנפגעת. מובן עם זאת כי אין לבוא בטענה כלשהי אל רופאי הוועדה, שכן אין זה מתפקידם לקבוע קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי כאמור, וכאשר הם קובעים אגב אורחא קיומו של קשר כזה, שלא לצורך, אין הם עושים כן מתוך מטרה לסייע בידי התובע לצורך הגשת תביעה מכוחו של הסכם השיפוי, אלא ברור כי הדבר נעשה בתום לב.

ואכן, משום כך נפסק ברע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח, פ"ד נז(4) 350 (להלן: "הלכת פרלה עמר"), כי:

"דרגת נכות כללית שנקבעה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, אינה נופלת בגדר הוראת סעיף 6ב, יהא שיעור הקביעה במסגרת הנכות הכללית אשר יהא, ואפילו יהא שעורה אפס. הטעם העיקרי לכך הוא שבתביעה לקצבת נכות כללית, מתבררת זכאותו של אדם לקצבה, בלא קשר לתאונה מסוימת בה נפגע, ואפילו לא נפגע כלל בתאונה ... אשר על כן, כל קביעה רפואית של המוסד לביטוח לאומי שאינה מתייחסת לנכות נשוא התאונה, ואך ורק לנכות זו, לא תשמש קביעה על-פי דין. הקביעה במסגרת הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי היא אך מקרה פרטי של קביעה שאינה בת סמך לעניין הקשר הסיבתי הרלבנטי ואף לעניין דרגת הנכות הרלבנטית ...".(ס' 10 לפסק הדין).

8.     התובע מפנה בסיכומיו למספר פסקי דין בהם נקבע כי אם וכאשר רופאי הוועדה הרפואית קובעים קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות, די בכך. בין השאר, הוא מפנה לע"א (י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, אליו גם הפנו חלק מאותם פסקי דין המובאים בסיכומי התובע. דא עקא, עיון בפסק הדין מגלה כי אין למצוא שם כל תימוכין לטענה זו. מה שנפסק בע"א 6467/05 היה שיש לקבוע את שיעורה של הנכות הרפואית לפי קביעתם של רופאי הוועדה הרפואית, ולא לפי קביעת המומחה מטעם בית המשפט בתביעת הניזוק. לא נערך כל דיון בשאלה מהו הדין במקרה של מחלוקת לענין הקשר הסיבתי. מכל מקום, לדידי, הכל תלוי בנסיבות הענין. כאשר ברור לבית המשפט הדן בתביעת השיפוי- כמו במקרה דנן- כי רופאי הוועדה הרפואית לא נתנו דעתם לנתונים עובדתיים המוכיחים כי הנכות הנפשית של הנפגעת מקורה גם במצב נפשי קודם, ולא רק בתאונה, בית המשפט לא יתעלם מכך, ובמקרה כזה שומה עליו להעדיף את קביעתו של המומחה הרפואי בתביעתה של הנפגעת, שבחן היטב את מכלול הנתונים הדרושים לצורך קביעתו, שלא כמו רופאי הוועדה הרפואית.

9.     אני מוכן להניח כי כאשר קובעים רופאי הוועדה הרפואית של התובע את שיעורה של הנכות הרפואית בגין פגימה כזו או אחרת, יש להעדיף קביעה זו על פני קביעת המומחים הרפואיים שמתמנים מטעמו של בית המשפט בתביעתו של הניזוק נגד חברת הביטוח. העדפה זו אינה נובעת מכך שקביעתם של רופאי הוועדה הרפואית היא בהכרח מדוייקת יותר, אלא משום הרציונל העומד בבסיס הסכם השיפוי, לצמצם מחלוקות ולמנוע ריבוי התדיינויות משפטיות בין הצדדים להסכם (ראה ע"א 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ בבית המשפט המחוזי בירושלים; ראה גם פסק דינו של כב' השופט רם וינוגרד בת.א. (י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ). על כן, נקודת המוצא במקרה דנן היא שנכותה הרפואית הנפשית של הנפגעת הינה 70%, כפי שקבעו רופאי הוועדה הרפואית של התובע, ולא 40% בלבד, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט בתביעת הנפגעת (מבחינה מעשית, במקרה דנן מה שחשובה היא הנכות התפקודית, שכל כולה נגרמה מחמת מצבה הנפשי של הנפגעת, ולא ההבדלים בין שיעורה של הנכות הרפואית, כפי שהם באים לביטוי בהחלטת הוועדה הרפואית מחד, ובחוות דעתו של ד"ר הראל מאידך).

דא עקא, בשאלת קביעתו של הקשר הסיבתי בין תאונת הדרכים לבין הנכות הרפואית שנגרמה לנפגע, אין כל סיבה או הגיון להעדיף בכל מקרה את קביעת המומחים של הוועדה הרפואית מטעם התובע, על פני זו של המומחה שמתמנה על ידי בית המשפט בתביעת הניזוק. נהפוך הוא: בשונה מעבודת הרופאים בוועדה הרפואית של התובע, שאינם נדרשים מתוקף תפקידם לבחון את שאלת הקשר הסיבתי, הרי שהמומחה הרפואי בתביעת הניזוק נדרש בראש ובראשונה לקבוע או לשלול קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות הרפואית. על כן, כאשר על הכף ניצבת קביעת קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות הרפואית, וכאשר ברור, כמו במקרה דנן, כי רופאי הוועדה הרפואית התעלמו מנתונים עובדתיים מסויימים בענין מצבה הנפשי של הנפגעת קודם לתאונה, יש להעדיף את קביעת המומחה הרפואי בתביעת הניזוק, על פני קביעתם של רופאי הוועדה הרפואית מטעם התובע. אין לי צורך לדון בשאלה מה הדין כאשר רופאי הוועדה הרפואית התייחסו בהחלטתם באופן מפורש למצב הרפואי הקודם, ושללו קשר סיבתי בינו לבין הנכות שהוסבה בעקבות התאונה.

10.     במקרה דנן מדובר ב"נכות מעורבת", קרי, נכות שחלקה נגרם מחמת התאונה, וחלקה האחר אינו קשור כלל לתאונה. מקובלת עליי קביעתו של המומחה ד"ר הראל, לפיה יש לייחס את מחציתה של הנכות למצב נפשי קודם של הנפגעת, ורק את המחצית האחרת לתאונה עצמה. העובדה שהמומחה ד"ר הראל כימת את שיעורה של הנכות הקודמת בשיעור של 20%, רלבנטית אך ורק לצורך הקביעה כי לדעתו, תרומתה של הנכות הקודמת לנכות הכוללת הינה בשיעור של מחצית (שהרי לשיטתו, הנכות הנפשית הכוללת הינה 40%).

11.      התובע טוען כי אין מקום ליישם את הלכת פרלה עמר במקרה של נכות מעורבת, כמו במקרה דנן, וזאת לנוכח הדברים שנאמרו בדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט (להלן: "הלכת אררט").

     לדידי, לא קיימת כל סתירה בין הלכת אררט לבין החובה ליישם את הלכת פרלה עמר במקרים של נכות מעורבת. בהלכת אררט נדונה שאלת הנפקות הקנוייה לקיצור תוחלת חייו של הנפגע המקבל תגמולים מן התובע, על היקף השיפוי לו זכאי התובע מכח הסכם השיפוי. באותו ענין נקבע בתביעה קודמת שהתנהלה בין הנפגע לבין חברת הביטוח כי תוחלת חייו של הנפגע קוצרה והועמדה על עשר שנים בלבד. התובע טען כי הוא זכאי לשיפוי בגין הגמלאות שהוא עתיד לשלם לנפגע ללא התחשבות בקיצור תוחלת חייו של הנפגע, ואילו חברת הביטוח טענה כי סכום השיפוי צריך להקבע בהתאם לתוחלת החיים המקוצרת של הנפגע. בית המשפט העליון קבע בדיון הנוסף כי היקף השיפוי שתשלם חברת הביטוח אינו צריך להיות מושפע מקיצור תוחלת חייו של הנפגע, לאמור, התובע זכאי לשיפוי מלא, משל לא קוצרה תוחלת חייו של הנפגע. לא נערך בענין אררט הנ"ל כל דיון בשאלה המתעוררת בתביעה הנוכחית, היא השאלה מה דינה של נכות "מעורבת", קרי, נכות שרק מקצתה נגרמה מחמת תאונת הדרכים שבגינה מוטלת חבות נזיקית על הנתבעות, ואילו יתרתה נגרמה מחמת מצב נפשי קודם של הנפגעת, שאינו קשור כלל ועיקר לתאונת הדרכים.

     אכן, בענין אררט נקבע כי תכליתו של הסכם השיפוי היא מניעת התדיינויות וחסכון במשאבים, וכי ההסכם משקף בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר בדרך של "קח ותן" את מערך החובות והזכויות ביניהם. עם זאת, אינני סבור כי ניתן לייחס לצדדים להסכם כוונה להטיל על חברות הביטוח חבות בגין נזקים שכלל אינם קשורים לתאונת הדרכים. דבר זה עומד בניגוד מוחלט לנוסח ההסכם. הדרישה לקיום קשר סיבתי בין הגימלה שמשלם התובע לנפגע, לבין תאונת הדרכים, מעוגנת היטב בנוסחו של ס' 3 להסכם, הקובע כי תנאי להטלת חבות על חברת הביטוח הוא, בין השאר, שחברת הביטוח "... אחראית- על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח- לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השימוש בכלי הרכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע ..." (הדגשות הוספו). משמע, בהעדר אחריות על פי דין של חברת הביטוח לפצות את הנפגע- אין תחולה להוראות השיפוי של ההסכם. עוד משמיע לנו ס' 3 להסכם כי חובת השיפוי מתייחסת לגמלאות המשולמות בגין התאונה, ובגינה בלבד, להבדיל מגימלה המשולמת בגין מצב רפואי שאינו קשור לתאונה ואינו נובע ממנה. ודוק: אין עסקינן בשאלה של כימוי הנזק גרידא, כפי שנעשה בפרשת אררט, אלא בשאלה של עצם הטלת החבות. אינני סבור כי בפרשת אררט נפרץ הסכר להטלת חבות על חברות הביטוח בכל מקרה ומקרה בו שילם התובע גמלאות לנפגע מתאונת דרכים, גם מקום שחבות כזו אינה מוטלת עליהן על פי דין, אלא רק נקבע כי משיקולי יעילות וחסכון במשאבים, ויתרו הצדדים להסכם על הצורך לדון בשאלות של כימוי הנזק, בהנחה שאכן קיימת חבות שאינה שנוייה במחלוקת. אם אין מקום להטיל על הנתבעות חבות בגין מלוא הגימלה המשולמת על ידי התובע לנפגעת- ממילא יש צורך לעסוק בשאלת הכימוי כדי לשום את גובה הסכום האמיתי אותו זכאי התובע לדרוש מהנתבעות לפי הוראות ההסכם, בהיותו סכום המשולם בעקבות תאונת הדרכים, ויש לנטרל את אותו מרכיב של התביעה אשר בגינו לא מוטלת על הנתבעות חבות כלשהי, בהיותו תשלום בגין מצב רפואי קודם של הנפגעת. למעשה, התובע עצמו מודה בס' 35 לסיכומיו כי עליו להוכיח קשר סיבתי בין התאונה לגימלה.

     בענין זה אין לי אלא להצטרף לדעתו של בית המשפט המחוזי בירושלים, בע"א 6414/05 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית:

     "בית משפט השלום לא קיבל גישה זו והורה, כאמור, על חלוקה יחסית בין הנכויות הקשורות לתאונה ובין אלו שאינן קשורות לתאונה. גישתו זו מקובלת עלינו בעיקרה, מכיוון שיש בה כדי להשלים את הראיה הכוללת של הנכויות ועשיית הצדק בין הצדדים, במתכונת שהותוותה בהלכת פרלה עמר, גם אם הלכה זו לא חלה במדוייק בעניננו. משהוכרה הנכות הכללית, יש לבחון את כל גורמיה ובהתאם לכך לחלק בין הגורמים עקב התאונה ובין אלו שאינם עקב התאונה."

     דעה דומה הובעה גם על ידי כב' השופט רם וינוגרד בת.א. (י-ם) 8445/02 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח:

     "ממילא גם הקשר הסיבתי שיש לקרוא לתוכו [לתוך ההסכם- ח.ב.] הוא זה הנובע מהחוק, כפי שפורש על ידי הפסיקה המחייבת, ובכללה הלכת פרלה עמר. כשם שבתביעה על פי החוק לא היה זוכה התובע להיפרע בגין נכויות שאינן נובעות מהתאונה, מההנמקות שנפרשו בהרחבה בהילכת פרלה עמר, כך אין הוא זכאי להן גם בתביעה מכח ההסכם." (ס' 17 לפסק הדין).

     טוען התובע כי לא היה צד להליך בו נפסקה הלכת פרלה עמר, ולכן אין מקום ליישמה לגביו. יש לדחות טענה זו. אין עסקינן בשאלה של מעשה בית דין, המחייב זהות בין הצדדים בשני ההליכים. כוחה של הלכת פרלה עמר הוא ברציונל המשפטי העומד בבסיסה, בלא קשר לזהותם של בעלי הדין באותו ענין.

12.     התובע טוען כי הנכות הרפואית שקבעו המומחים מטעם בית המשפט אינה מעלה או מורידה, שכן הגימלה משולמת בגין נכות תפקודית. על כך יש להשיב כי הנכות התפקודית היא תולדה של הנכות הרפואית. אם עיקרה של הנכות הרפואית נובעת מחמת מצב נפשי שקדם לתאונה, גם את עיקרה של הנכות התפקודית יש לייחס למצבה הנפשי של הנפגעת ערב התאונה. הדרך היחידה לאתר את דרגת אי הכושר שנגרמה מחמת התאונה, היא השוואה יחסית של אחוזי הנכות הרפואית שנגרמה מחמת התאונה, עם אחוזי הנכות הרפואית שקדמה לתאונה.

13.     בענין דרישתו של התובע לתשלום ההפרשים בין קצבת הנכות שתשולם לנפגעת לאחר גיל 64, לבין קצבת הזיקנה שתשולם לנפגעת לאחר גיל 64, דומה כי אין מחלוקת של ממש בין הצדדים בדבר העקרון ולפיו על הנתבעות לפצות את התובע בגין התוספת שתשולם לנפגעת מעל לקצבת הזיקנה, וטוב שכך, שהרי נכה המגיע לגיל הזכאות לקצבת זיקנה, זכאי לקבל גימלה נוספת לנכה (ראה ס' 251 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה- 1995). ברי איפוא כי ככל שגמלת הנכות משולמת בגין תאונת דרכים, על חברת הביטוח לשפות את התובע בגין רכיב זה של התוספת לקיצבת הזיקנה הרגילה. ראה גם דברי כב' השופט רם וינוגרד בת.א. (י-ם) 10509/04 המוסד לביטוח לאומי נ' ביטוח חקלאי בע"מ:

     "החוק משמיענו כי המבוטח הנכה לא יפגע בשל הגיעו לגיל זיקנה, ולא יקופח על ידי הקטנת קיצבתו כך שזו תועמד בשיעור המשולם לכל מבוטח המגיע לגיל זיקנה. קביעה זו מחוייבת המציאות היא בשל מצבו הבריאותי של המבוטח, המצריך גימלה שלא תיפול מזו ששולמה לו ערב הגיעו לגיל זיקנה. ממילא אין אלא לאמר כי כל תוספת ששולמה למבוטח זה מעל לקיצבת הזיקנה לה היה זכאי במהלכם הרגיל של הדברים אינה אלא תוצאה ישירה של הנכות. מאחר ונכות זו נגרמה כתוצאה מהתאונה במקרים בהם נתבעות המבטחות על פי ההסכם, הרי שהתוספת שהמל"ל מחוייב לשלם למבוטח נובעת מהתאונה, ולפיכך מוטלת על הנתבעות חובה לפצות את המל"ל בגין תוספת זו."

     מכל מקום, מדובר בשאלה אקדמית גרידא, שכן האקטואר מטעם הנתבעות חישב את הסכום שעל הנתבעות לשלם לתובע תוך שהוא מביא בחשבון גם את הגימלה הנוספת לנכה.

14.     בענין הריבית, לא יכולה כיום להיות מחלוקת כי במקרה של פיגור בתשלומים, מעל ל- 45 יום מעת משלוח דרישת התשלום, על חברות הביטוח לשלם לתובע ריבית פיגורים מכסימלית, בצירוף תוספת של 20%, לפי מנגנון הפיצוי המוסכם שנקב בהסכם השיפוי (ראה ע"א 6007/06 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, בבית המשפט המחוזי בירושלים). במקרה דנן שלח התובע דרישת תשלום לנתבעות ביום 15.1.2006. ביום 6.2.2006 שילמו הנתבעות לתובע את הסכום המגיע לו לדעתן. מכאן שהתשלום בוצע בתוך פרק הזמן של 45 יום שנקבע בהסכם השיפוי, כך ששאלת ריבית הפיגורים כלל אינה מתעוררת, אלא לגבי סכום זעיר, כפי שיפורט להלן.

15.     אין חולק כי הנתבעות שילמו לתובע ביום 6.2.2006 סך של 192,533 ₪, סכום שלדידן משקף את מלוא התשלום החל עליהן מכוחו של ההסכם.

הנתבעות ביססו את התשלום על חוות דעתו של האקטואר שי ספיר, אשר קבע כי סכום הגמלאות הכולל ששולם וישולם לנפגעת הינו 483,491 ₪. יצויין כי התובע ביסס את תביעתו על חישובי אקטואר מטעמו, ולפיהם הוא שילם וישלם לנפגעת גמלאות בסכום כולל של 492,699 ₪. יש לקבל את חוות דעתו של האקטואר שי ספיר, משום שזו נערכה כחוות דעת לצורך הגשה לבית המשפט, בשונה מחישובי האקטואר מטעם התובע. יצויין כי עיקר הפער בחישובי הצדדים אינו נובע מהיוון הגמלאות, אלא מחישוב הגמלאות ששולמו בפועל לנפגעת קודם להגשת התביעה. ההסבר לפער והשגיאות שנפלו בחישובי התובע פורטו במכתבו של האקטואר שי ספיר מיום 8.2.2006.

לנוכח מסקנתי, לפיה הנכות התפקודית של הנפגעת נגרמה כל כולה בגין מצבה הנפשי, כמו גם לנוכח מסקנתי כי יש לייחס 50% מנכותה הנפשית של הנפגעת למצב נפשי שקדם לתאונה, התובע זכאי לשיפוי לפי התחשיב הבא:

     סך הגמלאות שהתובע ישלם לנפגעת לפי חוות דעתו של האקטואר שי ספיר הינו 483,491 ₪. לפי הסכם השיפוי, הנתבעות אמורות לשלם לתובע 80% מסכום הגמלאות, במקרה שהנכות נגרמה כל כולה מחמת התאונה, קרי, סך של 386,792 ₪. הואיל ובמקרה דנן יש לייחס 50% מן הגמלאות למצב נפשי קודם של הנפגעת, חובת השיפוי הינה מחצית מהסכום האמור, קרי, סך של 193,396 ₪. בפועל, שילמו הנתבעות לתובע סך של 192,533 ₪. מכאן שנותרה יתרת חוב לתשלום בסך של 863 ₪ בלבד, כאשר לסכום זה יש להוסיף את ריבית הפיגורים לפי הסכם השיפוי.

16.     סיכומו של דבר, הנתבעות תשלמנה לתובע סך של 863 ₪ בצירוף ריבית הפיגורים לפי הסכם השיפוי, מיום 1.3.2006 ועד ליום התשלום בפועל. לנוכח התוצאה, והפער הרב בין סכום התביעה לבין סכום הזכייה בפועל, אין צו להוצאות.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. תביעת נכות כללית

  2. ניכוי נכות כללית

  3. נכות כללית בגיל 67

  4. עורך דין קצבת נכות כללית

  5. נכות כללית 50% כושר השתכרות

  6. נכות כללית עקרת בית 65% נכות

  7. שיפוי ביטוח לאומי על גמלת נכות כללית

  8. הענקה מטעמי צדק של גמלת נכות כללית לאלמנה

  9. ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים נכות כללית

  10. קבלת תגמולים בענף נכות עבודה אינה שוללת נכות כללית

  11. נטען כי מחלקת נכות כללית ואגף נפגעי עבודה, קבעו קביעות סותרות

  12. חישובי קיזוז סכומי גמלה בגין נכות כללית ששולמה מסכום הגמלה הרטרואקטיבית

  13. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון