שיהוי בהודעה על תאונה לחברת הביטוח

חברת הביטוח טענה בכתב ההגנה כי התובע לא דיווח להם כלל על התאונה, סמוך לאחר שארעה, ולא הגיש תביעה לתשלומים על פי הפוליסה, אלא הם למדו על קיומה של התאונה - לראשונה - רק עם קבלת כתב התביעה, שהוגש ביום 1.1.06, יום אחד לפני תום תקופת ההתיישנות לתביעת תגמולי הביטוח.

להלן פסק דין בנושא שיהוי בהודעה על תאונה לחברת הביטוח:

פסק-דין

1. התביעה נסבה על תגמולי ביטוח, אשר לטענת התובע מגיעים לו מחב' הביטוח פניקס בגין תאונת עבודה שארעה ביום 2.1.03, אשר לטענתו מכוסה בפוליסות ביטוח שהיו לו אצל חב' פניקס. התביעה הוגשה כנגד מר דב ברומר, בעל סוכנות הביטוח שערכה את הפוליסות, וכנגד חב' פניקס.

2.     כתב התביעה אינו ברור, ולא היה ניתן להבין ממנו על איזו פוליסה או פוליסות בדיוק נסמך התובע, ומה התגמולים שלטענתו מגיעים לו.
     במהלך הדיונים בתיק הוברר כי לתובע ארעה תאונת עבודה קודמת, ביום 11.8.98, אשר לטענתו מגיעים לו גם בגינה תגמולי ביטוח, נוסף על תאונת העבודה מיום 2.1.03.
     עוד הוברר כי הפוליסה ת/ 11, שנזכרה בכתב התביעה, ואשר מכסה נכות בשל תאונה, נערכה רק באפריל 2004, ועל כן אינה חלה על אף אחת משתי תאונות העבודה הללו.
     הסתבר כי הפוליסה היחידה שרלבנטית לתביעה היא פוליסת ביטוח, שנערכה לתובע כעובד מדינה, ואשר תחילת תוקפה - ביום 1.9.98. פוליסה זו נקראת "מדי-כל", והיא הומצאה לביהמ"ש ולתובע במצורף להודעת הנתבעים מיום 10.7.06 (להלן: הפוליסה).
     ה     פוליסה נערכה לאחר תאונת העבודה הראשונה, ועל כן אין היא חלה עליה. כמו כן, כפי שיובהר להלן, הפוליסה אינה חלה כלל על מקרה ביטוח כתוצאה מתאונה, אך ככל שמדובר בתאונת העבודה מיום 11.8.98 - הפוליסה אינה רלבנטית כלל.
     התובע לא הראה כי במועד של אותה תאונת עבודה הוא היה מבוטח, באמצעות הנתבעים, בפוליסה שכיסתה תאונה כזאת.
     על כן, לענייננו, תאונת העבודה היחידה שבה מדובר היא זו שמיום 2.1.03, והיא תקרא להלן: התאונה.

3.     הנתבעים טענו בכתב ההגנה כי התובע לא דיווח להם כלל על התאונה, סמוך לאחר שארעה, ולא הגיש תביעה לתשלומים על פי הפוליסה, אלא הם למדו על קיומה של התאונה - לראשונה - רק עם קבלת כתב התביעה, שהוגש ביום 1.1.06, יום אחד לפני תום תקופת ההתיישנות לתביעת תגמולי הביטוח.

4.     טענה זו של הנתבעים הופרכה על ידי מסמכים שהתובע הגיש, ובמיוחד המוצגים ת/6, ת/7 ו- ת/ 8. המוצגים ת/ 6 ו- ת/ 7 הם מכתבי תשובה, שנשלחו אל התובע על ידי מחלקת התביעות של חב' פניקס, ואשר משיבים על תביעותיו של התובע, על פי הפוליסה, לקבלת כיסוי ביטוחי עבור טיפולים פסיכולוגיים ועבור התייעצות עם רופא מומחה. שני המכתבים הללו הם מיום 11.5.04. המסמך ת/ 8 משקף תשלום סכום של 444 ₪, אשר חב' פניקס שילמה לתובע עבור התייעצות עם רופא מומחה (קרדיולוג). מסמך זה הוא מיום 6.6.04.
     מן המסמכים הללו עולה כי בניגוד לנטען בכתב ההגנה, התובע פנה אל חב' פניקס לאחר התאונה בתביעה לכיסוי ביטוחי על פי הפוליסה, ואין זה נכון כי דבר התאונה נודע לנתבעים לראשונה רק עם הגשת התביעה בינואר 2006.

5.     יתרה מזאת: במכתב הפניקס ת/ 6 נאמר כי הפוליסה אינה מכסה התייעצות או טיפול פסיכיאטרי, ועל כן נדחתה דרישתו של התובע לכיסוי ביטוחי להוצאות אלה.
לעומת זאת, במכתב הפניקס ת/ 7, שהתייחס לדרישתו של התובע לכיסוי ביטוחי בגין התייעצות עם רופא מומחה (קרדיולוג), נאמר: "על פי תנאי הביטוח הנכם זכאים לכיסוי ביטוחי בגין הפנייה הנדונה. עם זאת, תביעתך מאושרת באופן חד פעמי ולפנים משורת הדין ללא אבחנה רפואית" (ההדגשה לא במקור).
כפי שצויין, בהמשך לתשובה זו זוכה התובע בסכום של 444 ₪, כיסוי חלקי של הוצאות ההתייעצות עם הקרדיולוג, אשר חושב בהתאם לתנאי הפוליסה.
הנה כי כן, לא זו בלבד שחב' הפניקס ידעה על התאונה, אלא היא אף הכירה בזכאותו של התובע לכיסוי ביטוחי בגין התייעצות עם קרדיולוג (אם כי אותה הכרה, אשר ברישא של המסמך ת/ 7, אינה מתיישבת, על פני הדברים, עם המשפט השני באותו מסמך).

6.     התובע טען כי בעל סוכנות הביטוח, מר ברומר, ביקר בעצמו בביתו לאחר התאונה וקיבל מידיו חוות דעת רפואיות בעניין מצבו הגופני והנפשי בעקבות התאונה, והוא עצמו טיפל בחומר זה והעבירו אל חב' פניקס.
     על כן טען התובע כי טענותיהם של הנתבעים שקריות, כי הוכרה זכאותו על פי הפוליסה, ועל כן יש לקבל את התביעה.
     התובע טען, בין היתר, כי מגיעים לו תגמולי ביטוח לכיסוי מצב סיעודי, וכי הוא מסר למר ברומר מסמכים אף בעניין זה.




7.     מר ברומר העיד כי אינו זוכר ביקור בבית התובע בשנת 2004, וכי אין בידו לשלול או לאשר כי סוכנות הביטוח שלו, שערכה את הפוליסה, היא שטיפלה בתביעות שהתובע הגיש על פיה לחב' פניקס.
     מר ברומר העיד כי כשמדובר בפוליסה לעובדי מדינה, כמו הפוליסה דנן, יש מבוטחים רבים שפונים ישירות אל המבטחת (חב' פניקס), ואין הכרח לעשות את הפניה דווקא באמצעות סוכנות הביטוח שערכה את הפוליסה.
     לפיכך, אם אמנם הגיש התובע את דרישותיו על פי הפוליסה באמצעות סוכנות הביטוח של מר ברומר, אזי הפניות הועברו על ידה ללא שיהוי לחב' פניקס. באותה מידה אפשר שהתובע פנה ישירות אל חב' פניקס.
     מר ברומר טען כי אין נפקא מיניה אם דרישות התובע הועברו אל חב' פניקס באמצעותו או באמצעות הסוכנות שלו, או שהיתה פניה ישירה אל פניקס; אלא העיקר: אותן דרישות הגיעו אל חב' פניקס וטופלו על ידה.
     מדוע, אם כך, התכחשו הנתבעים בכתב הגנתם לעצם הידיעה על התאונה וטענו כי נודע להם עליה רק עם הגשת התביעה?

8.     לאחר הישיבה הראשונה בתיק הומצאה הפוליסה לביהמ"ש, ואז הסתבר כי על פי סעיף הסייגים שבה, סעיף 5 לפוליסה, אין הפוליסה חלה כלל במקרים שמנויים באותו סעיף, ובהם:
     "מקרה ביטוח שנגרם מתאונת דרכים ו/או תאונת עבודה ו/או שירות צבאי (מילואים, סדיר או קבע)" (סעיף 5.5).
     מכאן, שאירוע של תאונת עבודה אינו מכוסה כלל ועיקר בפוליסה. כיצד מתיישב הדבר עם המסמך ת/ 7 ועם התשלום שהתובע קיבל בגין ההתייעצות עם הקרדיולוג, שקשורה לאותה תאונה?
     על כך ציפיתי לקבל תשובה מחב' פניקס, בישיבה השניה שהתקיימה בתיק, אך נציג פניקס לא ידע כלל כיצד להשיב על תמיהה זו, ולא היה בידו להתייחס למסמכים שהתובע הגיש (ראו פרוטוקול הדיון וההחלטה מיום 28.12.06).
     אי בהירות נוספת עלתה מהדברים שנכתבו במסמך ת/ 7, כי אישור הזכאות לפנים משורת הדין נעשה "ללא אבחנה רפואית".
     דברים אלה תמוהים מאד, כיוון שאותו אישור ניתן מספר חודשים לאחר הוצאת חוות הדעת הרפואית של הקרדיולוג, ד"ר אברהם כץ. חוות דעת זו - המוצג ת/ 2 - נכתבה ביום 22.3.04. מדובר בחוות דעת ארוכה ומפורטת, שבה פורטה אבחנה של מחלת לב כלילית אצל התובע, ואף נקבע בה במפורש כי יש קשר סיבתי ברור בין התאונה לבין מחלת הלב האמורה.

     בחודש מאי 2004, מועד כתיבתו של המסמך ת/ 7, היתה איפוא לפני חב' פניקס אבחנה רפואית מפורטת וברורה. מדוע זה, איפוא, נכתב שם כי זכאותו של התובע מאושרת, למרות העדר אבחנה רפואית?
     נוסף על חוות דעת הקרדיולוג, ת/ 2, הגיש התובע חוות דעת פסיכיאטרית, ת/ 3, של ד"ר ויקטור רוזנברג, אשר אף בה נקבע כי התאונה היא שגרמה להתפתחות המצב הנפשי שתואר בחוות הדעת. כפי שצויין, חב' פניקס דחתה את דרישתו של התובע להחזר הוצאות בגין בדיקת הפסיכיאטר, בהתבסס על הפוליסה.

9.     לאחר שתי ישיבות של ביהמ"ש ועל פי המסמכים בכתב שהוגשו, עמדה לנגד עיני תמונת דברים מבולבלת ועתירת תמיהות: מחד - הפוליסה אינה חלה על פגיעות, שהן תולדה של תאונת עבודה; אך מאידך - הוכרה זכאותו של התובע להחזר הוצאות בגין חוות הדעת של הקרדיולוג, שבה נקבע קשר סיבתי ברור בין מחלת הלב, שאובחנה אצל התובע, לבין התאונה. לעומת זאת, לא הוכרה זכאותו של התובע על פי הפוליסה, לגבי דרישתו להחזר של הוצאות בדיקה פסיכיאטרית, למרות שחוות דעתו של הפסיכיאטר דומה לחוות דעתו של הקרדיולוג, מההיבט של קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שאובחנה אצל התובע, לבין התאונה. מדוע הוכרה הזכאות על פי הפוליסה לגבי מחלת הלב, אך לא לגבי המצב הנפשי?

10.     רק לישיבה השלישית בביהמ"ש התייצב נציג של פניקס, מר פרז, שהיה בידו להשיב על כל התמיהות ולהבהיר את התמונה לאשורה.
     רק במהלך עדותו של מר פרז הוסבר מטעם פניקס, לראשונה, כי במסמך ת/ 7 נפלה טעות קולמוס: ברישא של מסמך זה, במקום "הנכם זכאים" היה צריך להיות כתוב: "אינכם זכאים", בדומה למה שנכתב במסמך ת/ 6 מאותו מועד.
     הסבר פשוט זה מיישב אף את הסתירה שבין הרישא של המסמך ת/ 7 לבין מה שנכתב בהמשכו, כי התשלום שאושר לתובע אושר לפנים משורת הדין ובאופן חד פעמי.
     אין אלא להצטער על שחב' פניקס לא השכילה להבהיר עניין זה בשלב קודם של ההליך, דבר שגרם לבלבול ולספק בעניין ההכרה, על ידי חב' פניקס, בזכאותו של התובע על פי הפוליסה, והצריך השקעת עבודה לריק ואף ישיבה נוספת בביהמ"ש.
     אף לגבי האמור במסמך ת/ 7, כי אישור תביעתו של התובע נעשה "ללא אבחנה רפואית", למרות אבחנתו וחוות דעתו המפורטת של הקרדיולוג - הסכים מר פרז כי ניסוח זה אינו מוצלח ואינו משקף את מצב הדברים לאשורו.


11.     רק לאחר עדותו של מר פרז התבהרה התמונה: הפוליסה אכן אינה חלה כלל על מקרה ביטוח כתוצאה מתאונת עבודה (כמו גם מתאונות אחרות שנמנו בסעיף הסייגים שבפוליסה). על כן אין בפוליסה כיסוי ביטוחי לתאונה, והתובע אינו זכאי, מכוחה, לתגמולים בגין פגיעות הגוף והנפש שנגרמו לו כתוצאה מאותה תאונה.
התרשמתי כי התובע מתקשה להבין מצב דברים זה. הוא טען כי המוסד לביטוח לאומי, אשר הועדות הרפואיות שלו הן, לדבריו, נוקשות מאד, הכיר בו כנכה תאונת עבודה, הן לגבי התאונה משנת 1998 (חוות הדעת הרפואית ת/ 9 ומסמך המוסד לביטוח לאומי,
ת/ 10); והכיר בו כנכה נזקק בקשר עם התאונה דנן (מסמך המוסד לביטוח לאומי, ת/ 1). התובע סבור כי הכרה זו "מכסה" אף את הדרוש לקביעת קיומו של "מצב סיעודי", אשר לטענתו הוא מרכיב מרכזי שעל פיו הוא זכאי לתגמולים בהתאם לפוליסה.
חוות הדעת הרפואיות, שהתובע הגיש, מבססות באופן ברור את הקשר הסיבתי בין הפגיעות השונות, שהתובע סובל מהן, לבין התאונה שבה מדובר.
     הדבר מתיישב היטב, הן עם ההכרה בו כנכה תאונת עבודה, על ידי המוסד לביטוח לאומי, מחד; והן עם אי ההכרה, על ידי חב' פניקס, בזכאותו לתגמולים על פי הפוליסה, מאידך; כיוון שהפוליסה אינה מכסה פגיעות כתוצאה מתאונת עבודה.

12.     התובע טען עוד כי הנתבעים משקרים בטיעונם ובעדויותיהם, ובמיוחד הטיח במר ברומר, כי הוא אישית ביקר בביתו לאחר התאונה, וכי מר ברומר אינו אומר אמת, כשהוא טוען כי אינו זוכר זאת. מר ברומר העיד כי אותה עת, לפני למעלה משלוש שנים, ארע לו אסון והוא שכל את בנו. על כן עברה עליו תקופה קשה מאד, וכיום אינו זוכר ביקור בבית התובע או מסירת חומר על ידיו לו אישית, ואינו יודע אם חומר כזה נמסר למי מסוכנות הביטוח שלו.
     איני רואה צורך לקבוע מסמרות בעניין זה, כיוון שאני מקבלת את דבריו של מר ברומר, כי על פי המסמכים שהתובע הגיש, עולה כי פניותיו הגיעו אל חב' פניקס ואף טופלו, ואין זה משנה על ידי מי הועברו הפניות הללו אל המבטחת.
     עם זאת, יש מקום לטרוניה כלפי הנתבעים בשל כך שבכתב הגנתם הם הכחישו מכל וכל כי הועבר אליהם מידע, או פנייה כלשהי, בקשר לתאונה, וטענו כי נודע להם עליה לראשונה רק עם הגשת התביעה. טיעונו של מר ברומר, כי פניותיו של התובע הגיעו בזמנו, ללא עיכוב,
אל חב' פניקס וטופלו כנדרש, הועלה רק לאחר שהתובע, מצידו, הפריך - באמצעות המסמכים שהגיש - את טענתם של הנתבעים, כאילו הוא כלל לא פנה אליהם לאחר התאונה.
לאדם שאינו בקיא בענייני פוליסות ביטוח ובנוסחן קשה להבין אל נכון את לשונן.


מטיעונו של התובע עולה כי הוא סבור שאם המוסד לביטוח לאומי הכיר בזכאותו, מקל וחומר שעל חב' הפניקס להכיר בה. טענה זו היא שגוייה, לנוכח תנאי הפוליסה, אך כנראה שהתובע אינו מבין זאת.
על פי המסמכים הרפואיים ומסמכי הביטוח הלאומי, התובע הוא אדם קשה יום, שסובל, כתוצאה מהתאונה, מתחלואים לא מעטים, לרבות פגיעה נפשית. ניתן להבין את כעסו, כשנתקל בהכחשה של פניותיו אל חב' פניקס, בשנת 2004, ונאלץ להתמודד בביהמ"ש עם הכחשה זו.
למותר לומר כי תשובות של חב' פניקס, כמו זו שניתנה לתובע במסמך ת/7, "אינן מסייעות" לו להבין מדוע אינו זכאי לתגמולים על פי הפוליסה, וזאת בלשון המעטה.

13.     משהתברר כי הפוליסה אינה חלה על תאונת עבודה, ועל כן אין התובע זכאי על פיה לתגמולים בגין פגיעות כתוצאה מהתאונה - דין התביעה להידחות.
     החלטתי שלא לחייב את התובע בהוצאות, לנוכח התנהלותם של הנתבעים כמפורט לעיל,
     אשר היה בה כדי להטעות את התובע (בהכחשתם כי פנה אליהם בעבר בעניין התאונה, וכן, אם כי בשוגג, במסמך ת/ 7), ואשר הקשתה על בירור התביעה.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון