פוליסת ביטוח מועד גילוי מחלת הסרטן

לטענת חברת הביטוח, לאור העובדה כי חלף פרק זמן של פחות מ - 60 יום בין מועד זה לבין מועד מותו של המנוח, הרי שנוכח האמור בתנית הפטור, אין עליהן חובה לשלם את תגמולי הביטוח.

המחלוקת בין הצדדים, נסבה סביב מועד גילויה של מחלת הסרטן אצל המנוח. כמו כן וכאמור, הצדדים חלוקים באשר לשאלת סכום הביטוח המגיע.

להלן החלטה בנושא פוליסת ביטוח מועד גילוי מחלת הסרטן:

החלטה

בפני בקשת רשות להתגונן.
העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת
1.     המשיבים הינם עיזבונו ויורשיו של המנוח (להלן: "המנוח").
המבקשות הינן חברות ביטוח אשר הוציאו למנוח פוליסה לביטוח חיים.
המשיבים 5-2 הינם המוטבים על פי הפוליסה.
2.     במסגרת הפוליסה רכש המנוח ביטוח נוסף על הביטוח היסודי, ביטוח לסיעוד למקרה של מחלות קשות מסוג "רפואה שלמה".
על פי האמור ברישא לפוליסה זו:
"החברה תשלם למבוטח או למוטב את סכום הביטוח הנוסף, לפי נספח זה במקרה שהתגלתה אצל המבוטח - במשך תקופת הביטוח לפי נספח זה- מחלת הסרטן או אחת מהמחלות הקשות המוגדרות להלן".
3.     ביום 26.2.2004 הלך המנוח לבית עולמו כתוצאה ממחלת סרטן.
אין חולק כי רק לאחר הפטירה פנתה משפחת המנוח למל"ל, וביום 18.10.2004 (דהיינו: כ- 8 חודשים לאחר הפטירה) קבע המל"ל למנוח נכות צמיתה באופן רטרואקטיבי, בשיעור של 100%, שמועד תחילתה ביום 1.6.2003.
המשיבים פנו אל המבקשות לצורך קבלת תגמולי הביטוח, אך נענו בסירוב (ראה מכתב המבקשת 2 מיום 2.9.2004 - נספח ה' לכתב התביעה).
מכאן תביעה זו לפירעון תגמולי הביטוח בגין גילוי מחלה קשה על סך של 153,608 ₪, נכון ליום 31.12.2003, בצירוף ריבית מיוחדת לפי סע' 28א' לחוק חוזה הביטוח.
גדר המחלוקת
4.     סירוב המבקשות לשלם למשיבים את תגמולי הפוליסה נשען על האמור בסעיף 2ג' לנספח הפוליסה, המהווה הביטוח הנוסף בגין מחלות קשות.
על פי האמור בהוראה זו:
"החברה לא תהא אחראית לפי נספח זה אם נתגלתה במבוטח מחלת הסרטן ו/או אחת המחלות הקשות במשך תקופה של 90 יום החל מיום תחילת הביטוח לפי נספח זה (להלן: "תקופת אכשרה"). במקרה זה תחזיר החברה למבוטח את הפרמיות ששולמו בניכוי הוצאותיה. אם נפטר המבוטח תוך 60 יום מיום גילוי מחלת הסרטן או אחת מהמחלות הקשות, שבגינה שולם סכום הביטוח הנוסף לפי נספח זה, כתוצאה מאותה מחלה, ינוכה הסכום ששולם כאמור מהסכום המגיע לפי הביטוח היסודי למקרה מוות".
(הדגשות שלי - ר.א.)
5.     המבקשות מנמקות את סירובן על בסיס הסיפא לסעיף 2ג' הנ"ל (להלן: "תנית הפטור").
לשיטתן, מועד גילוי המחלה הינו ה - 5.2.2004, מועד בו המנוח אושפז בבית חולים "אסף הרופא", ואובחן אצלו סרטן הריאה (ר' נספח ה' לכתב התביעה).
לטענת המבקשות, לאור העובדה כי חלף פרק זמן של פחות מ - 60 יום בין מועד זה לבין מועד מותו של המנוח, הרי שנוכח האמור בתנית הפטור, אין עליהן חובה לשלם את תגמולי הביטוח.
המבקשות מוסיפות וטוענות כי בכל מקרה, עליהן לשלם רק את הסך של 76,493 ₪ (נכון ליום 1.3.2004) שהוא סכום הביטוח הנכון למקרה מות המנוח עקב גילוי מחלה קשה.
לעומת זאת, לטענת המשיבים מועד גילוי המחלה הינו מוקדם ליום 5.2.2004.
6.     הנה כי כן, המחלוקת הראשונה - וכבר עתה אומר, המרכזית - בין הצדדים, נסבה סביב מועד גילויה של מחלת הסרטן אצל המנוח. כמו כן וכאמור, הצדדים חלוקים באשר לשאלת סכום הביטוח המגיע.
"גילוי" ו"איבחון": דיון
7.     לצרכיה של בקשה זו מוכן אני להניח לטובתן של המבקשות כי ביום 5.2.2004 אובחנה אצל המנוח מחלת סרטן הריאה.
השאלה היא אם זהו מועד גילוי המחלה, כנדרש על פי הפוליסה.
סבורני כי יש להשיב על שאלה זו בשלילה.
אבהיר טעמי.
8.     אין כל חולק, כי עצם קינונה של מחלת הסרטן בגופו של המנוח, ללא שיהא לכך כל ביטוי חיצוני, אינו מקים למבקשות חבות ע"פ הפוליסה (ור' בעניין זה: ע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ פ"ד נ"ז (4) 317).
יחד זה סבורני, כי בשונה מעניין שלזינגר הנ"ל (שם, התנאי לחבות המבטח על פי הפוליסה היה "גילוי ואיבחון" המחלה), הפוליסה שבפנינו נקטה במונח "גילוי" בלבד כתנאי לחבות על פי הפוליסה, ולא נקטה במונח "איבחון".
אין כל חולק אם כן, ש"גילוי" ו"איבחון" הינם מונחים שונים.
סבורני, כי "גילוי" הינו עניין אובייקטיבי. פירושו - חשיפת ביטוי חיצוני של המחלה.
"איבחון" פירושו פעולת הסקת המסקנה בדבר קיומה של המחלה, על בסיס ממצאים עובדתיים שנחשפו קודם לכן.
9.     ביה"ד הארצי לעבודה עמד על האבחנה בין המושגים בפסק דינו בעב"ל 1212/04 אפטר נ' המל"ל, בדונו בשאלה מהו המועד הקובע לתשלום גימלאות מל"ל למשפחות של ילדים אשר חלו ב - PDD (הפרעה התפתחות רחבת היקף): האם מועד גילוי סימני ההפרעה ע"י ההורים בחיי היומיום, "בשטח", שמא מועד איבחונה ע"י הגורמים המוסמכים.
ביה"ד אימץ את מועד הגילוי כמועד הקובע תוך שהוא מנמק:
"אלא שמציאות החיים מלמדת שאבחון מקצועי של המחלה הוא שלב מאוחר יחסית. קודמים לו, בדרך הטבע, סימנים מוקדמים המתגלים תחילה לעיני ההורים ואחר כך לעיני הגורמים המטפלים. גילוי מוקדם של המחלה - עוד טרם אובחנה במדויק - יוצר מציאות חדשה. הורים נזקקים להוצאות רפואיות מיוחדות, להוצאות טיפוליות שונות, מערך חיי המשפחה נפגע ועוד. מציאות זו מצדיקה הכרה בזכאות לגמלה מיום הגילוי. במועד זה נוצרת לראשונה הזיקה הברורה בין עובדת קיומה של המחלה, בין מודעות ההורים לקיומה של המחלה והצרכים הנובעים מכך לבין הגמלה הקבועה בחוק שנועדה ליתן מענה לצרכים אלה. מועד זה הוא הרלבנטי להכרה בזכאות לגמלה בהתחשב בתכלית החקיקה ובתכלית הסיוע הסוציאלי המגולם בה.
אכן, קביעת מועד הגילוי לא תמיד קלה. מועד הגילוי לא תמיד ברור
וחד - משמעי. ראשיתו של הגילוי בתהיות ההורים בדבר קצב התפתחות הקטין, המשכו בחששות של ממש בדבר קיומה של מחלה כלשהי, והזדקקות ליועצים ומטפלים - והכל עוד בטרם אבחון מדויק. קשה עד מאוד להגדיר מהו מועד הגילוי המדויק ואין לנו תשובה חד - משמעית לבעיה זו. מדובר בעניין עובדתי המשולב עם נתונים רפואיים וטיפוליים. מועד הגילוי צריך להיקבע, בסופו של דבר, על ידי גורמי המוסד המוסמכים, על יסוד נתונים, עדויות ומסמכים שיספקו ההורים. חזקה על גורמי המוסד המקצועיים האמונים על נושא זה, שיתנו דעתם למכלול הנתונים ויקבעו את מועד הגילוי הנכון. מקרה של ספק מן הראוי שיפעל לטובת ההורים ובמקרה של חילוקי דעות של ממש, יובא העניין להכרעת בתי הדין לעבודה. "
10.     הדברים קיבלו ביטוי מפורש גם בפסק דינו של בית משפט השלום בפתח תקווה (כב' השופטת מיכל נד"ב) בת.א. 1307/04 חנן יוגב נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם באתר "נבו"), אשר בו נידון עניין דומה ביותר - אם לא זהה - לענייננו.
בית המשפט קבע בעניין דשם כי:
"הביטוי החיצוני של מחלת הסרטן יש בו משום נקודת זמן ברורה וחד משמעית לצורך קביעה שעניינה קרות מקרה הביטוח. אינני סבורה, כי יש מקום לתלות את קיום הכיסוי הביטוחי, למקרה הביטוח, במועד שרירותי כמו מועד האבחנה של הפתולוג ו/או מועד הכריתה.... בענייננו, כאמור, תכלית הפוליסה - לשלם תגמולי ביטוח לאדם שאובחן כחולה סרטן וטופל עקב כך ובלבד שגילוי המחלה היה בתוך תקופת הביטוח. מועד הגילוי צריך להיות מועד ברור שייצור ודאות משפטית באשר לקרות מקרה הביטוח. נראה לי שגילוי ביטוי חיצוני ראשוני למחלת הסרטן, מהווה נקודת זמן הולמת לצורך הקביעה כי המחלה התגלתה. מועד זה ודאי כמו מועד האיבחון הראשוני. מששתי פרשנויות אפשריות, מקיימות את תכלית הפוליסה - שרק הגילוי צריך להיות בתקופת הביטוח, או גם האבחנה והטיפול - אני סבורה, כי יש להעדיף הפרשנות הראשונה, שהיא לטובת המבוטח, באופן שמקיים את חיובה של הנתבעת - המנסחת. פירוש זה גם צודק יותר בעיני ויש להעדיף אותו."
11.     העולה מן המקובץ: מועד האיבחון אינו בהכרח מועד הגילוי. אכן, ייתכנו מקרים בהם המועדים חופפים אחד לשני. אך במקרה של היעדר חפיפה, מקום שהפוליסה נוקטת במונח "גילוי" כתנאי לחבות על פיה - הרי שייבחר המועד בו נחשפו הממצאים העובדתיים הרלוונטיים, ולא מועד פרשנותם הרפואית.
מן הכלל אל הפרט: מהו מועד גילוי מחלת הסרטן אצל המנוח?
12.     במקרה שבפנינו אין ספק בעיני, כי הוכח שמועד הגילוי קדם למועד האיבחון הנטען ע"י המבקשות (5.2.2004).
ראשית, המשיבים צירפו את החלטת הועדה הרפואית לעררים של המל"ל (בראשות האונקולוג פרופ' חייצ'וק), מיום 18.10.2004.
בהחלטה זו נאמר:
לאור הממצא של ה - CT מ - 1/04 במכתב הרפואי של ד"ר אדר אילן שהנ"ל ב - 11/03 התלונן על כאבי גב תחתון ובאותו מסמך מציין שהריאה הימנית חסומה כמעט לגמרי בגלל תהליך שאת שכמעט חסם את כל הריאה סבירות גבוהה מאוד מדובר בתהליך שהתחיל כמה חודשים קודם. לכן יש להכיר בנכותו מ - 1.6.03".
למעשה, מסמך זה מגלה באופן ברור כי מועד גילוי המחלה הינו 11/03, שכן במועד זה הופיע לראשונה ביטוי חיצוני של מחלת הסרטן - כאבי גב.
אמנם, רק ממצא ה - CT (שנערך במועד מאוחר יותר, ב - 1/04), עקב תלונותיו של המנוח, אימת כי כאבי הגב נובעים ממחלת הסרטן שקיננה במנוח.
ואולם, הביטוי האובייקטיבי - העובדתי הראשון של המחלה התגלה ב - 11/03 ורק לאחר מכן (1/04) אובחנה המחלה.
13.     המסמך שסותם את הגולל על טענות המבקשות הינו המסמך "סיכום תביעה", מסמך פנימי של המשיבות, החתום על ידי ד"ר יעקובי, אשר צורף לסיכומי המבקשות.
ואפרט.
מטעם המבקשות העידה גב' אתי איכנבאום שהינה עובדת של המבקשות.
עדותה של זו הובאה בהסכמה, תחת עדותה של הגב' שרונה כהן, אשר חתמה על התצהיר מטעם המבקשות.
גב' איכנבאום העידה כדלקמן (עמ' 3 ש' 1 ואילך):
"לענין סעיף 8 לתצהיר הגב' שרונה כהן, כשאני נשאלת מאין מקור הידיעה כי מועד הגילוי היה ב - 5/2/04 אני משיבה כי אני ראיתי את המסמכים, והיות ואני לא רופאה והסתמכתי על ההחלטה של דר' יעקובי....אני מציגה לביהמ"ש סיכון אישפוז וסיכום מחלה מבית חולים "אסף הרופא" מיום 16/2/04. על בסיס המסמך הזה, אני סבורה כי גילוי המחלה היה ביום 5/2/04. הסתמכתי על החלטתו של דר' יעקובי. ...יש בתיק הרפואי של המבוטח מסמך של דר' יעקובי שאומר שהמחלה התגלתה ביום 5/2/04". (ההדגשה שלי - ר.א.).


14.     שמע מיניה: המבקשות מודות בפה מלא כי לצורך דחיית התביעה על פי תניית הפטור, הסתמכו על חוות דעתו של ד"ר יעקובי.
דא עקא, המסמך הנידון כלל לא צורף לבקשת הרשות להתגונן של המבקשות, ורק ע"פ צו בית המשפט (שניתן בהסכמת הצדדים - עמ' 5 לפרוט'), המבקשות צירפוהו לבסוף לסיכומיהן.
ואולם, קריאתו של מסמך זה מגלה באופן ברור כי אין האמור במסמך זה יכול להוות בסיס לדחיית תביעת המשיבים על ידי המבקשות.
המסמך הנ"ל הינה התכתבות בין גב' לאה ברלינסקי ממחלקת תביעות ביטוח של המבקשת 2 לבין ד"ר יעקובי, כדלקמן:
"ד"ר יעקובי,
המבוטח נפטר ב - 26.2.04.
המבוטח התחיל לסבול מכאבי גב בערך בדצמבר 2003 עפ"י המסמך מבי"ח.
שאלתי האם עפ"י המסמך והסיכום מבי"ח זכאי המבוטח לתשלום פיצוי בגין רפואה שלמה?"
ותשובת ד"ר יעקובי:
"ב - 5.2.04 אובחן סרטן הריאה עם גרורות לחוליה. ממצא זה עונה לקריטריונים של רפואה שלמה. הסימנים הראשונים של המחלה החלו חודשיים קודם לכן רק האבחנה טרם נקבעה"
(הדגשות שלי - ר.א.).
15.     שמע מיניה: הרופא הפנימי של המבקשות, איתו התייעצו בשאלת תחולת הפוליסה על המקרה, ואשר העדה מטעמן העידה כי התבססה על חוות דעתו כבסיס לדחיית תביעת המשיבים, מבהיר למבקשות באופן מפורש כי גילוי המחלה - דהיינו הביטוי החיצוני שלה, הסימנים הראשונים שלה - נחשפו חודשיים קודם ליום 5.2.04, מועד איבחון המחלה.
דבריו של ד"ר יעקובי ברורים ואינם טעונים כל פרשנות, ולמעשה הם מתיישבים ועולים בקנה אחד עם החלטת הועדה לעררים.
בתשובתו, ד"ר יעקובי קובע שהסימנים הראשונים של המחלה הינם אותם כאבי גב המאוזכרים בשאלת גב' ברלינסקי.
לפיכך, טענת המבקשות כי הסתמכו על מסמך זה כבסיס לדחיית תביעת המשיבים, הרי, שבכל הכבוד, טענה זו יסודה - לכל הפחות - בעיוות דבריו של ד"ר יעקובי, אם לא למעלה מכך - התעלמות מדעת מהם.
דומני, כי לא בכדי לא צורף המסמך לבקשת המבקשות, אף שהינו מהותי ביותר.
לאור האמור לעיל, סבורני כי אין ולא היה כל בסיס עובדתי או משפטי לדחיית תביעת המשיבים על יסוד תניית הפטור. זהו מקרה קלאסי בו נתמוטטה הגנת המבקשים על פניה נוכח המסמכים אשר הוגשו לבית המשפט.
לעניין זה ראה ע"א 469/87 יוסף בורלא נ' טפחות בנק למשכנתאות לישראל פ"ד מ"ג (3) 113 ,עמ' 121-122, שם נאמר:
על כן בבוא בית המשפט לשקול מתן רשות להתגונן עליו להניח כי העובדות שהמבקש טוען להן אמנם נכונות ובהנחה זו עליו לבדוק האם יש באלה כדי להצביע על הגנה אפשרית ולו אף בדוחק. אך יש להוסיף ולהדגיש כי באומרנו בהנחה שהעובדות נכונות אין כוונתנו להנחה בעלמא. כך, למשל, יכול שההנחה העובדתית שטוענים לה תקרוס לחלוטין בעת החקירה הנגדית של המצהיר.... כך גם יכול שההנחה העובדתית הנטענת תקרוס אל מול חומר הראיות כולו כפי שהובא בפני בית המשפט, ושבחינתו אינה מצריכה לבחון שיקולי מהימנות, וכאשר איננו נדרשים להכרעה בין גרסאות נוגדות, אלא ענין לנו בגרסה אחת, המופרכת מעצמה."
(הדגשות שלי - ר.א.).
תגמולי הביטוח המגיעים
16.     המבקשות טענו בסיכומיהן כי סכום הביטוח המגיע הינו בהתאם למחצית סכום הביטוח הנוסף במקרה מוות.
לטענת המבקשות הסכום הנתבע הוא למעשה כפל סכומי הביטוח המגיעים למנוח ולאשתו, גם יחד. משנפטר רק אחד מהם - הרי שהסכום המגיע הוא מחצית.
המשיבים לא טענו דבר בעניין זה, ולא חלקו על כך בסיכומיהם.
לכן, יש להניח כי זנחו טענה זו, וויתרו על חלק זה של התביעה - ובדין עשו כן, שכן סבורני כי הצדק בעניין זה עם המבקשות, וזאת נוכח האמור באופן ברור בדו"ח ביטוח החיים לשנת 2003 (נספח א' לכתב התביעה, הגדרת "סכום ביטוח נוסף למקרה מוות"), וכן בתדפיסים שצורפו לבקשת המבקשות.
ריבית מיוחדת
17.     גם טענה זו נזנחה ע"י המשיבים בסיכומיהם, ועל כן אין מקום לפסוק ריבית מיוחדת בהקשר התביעה הנידונה.

סוף דבר
18.     בקשת הרשות להתגונן נדחית.
ניתן בזאת פסק דין לטובת המשיבים כנגד המבקשות על הסך של 76,493 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין, מיום 1.3.2004 ועד למועד התשלום בפועל.
בנוסף, המבקשות תישאנה בהוצאות המשפט של המשיבים בגין ההליך, וכן בשכ"ט עו"ד בסך של 10,000 ₪ + מע"מ. חיוב זה הינו בנוסף לחיוב אשר נפסק בבש"א 4681/05.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח חיים סרטן הכבד

  2. איחור באבחון סרטן השד

  3. סרטן האף כתאונת עבודה

  4. פיצויים בגין סרטן העור

  5. סרטן העור כתאונת עבודה

  6. סרטן המעי הגס כתאונת עבודה

  7. טיפול בסרטן קופת חולים מכבי

  8. כאבים באוזן גידול סרטני בראש

  9. מימון תרופת ארביטוקס לחולה סרטן

  10. פיצויי פיטורים לעובדת חולת סרטן

  11. שבר בחוליה או גידול - מיפוי עצמות

  12. הכרה במחלת הסרטן עקב שירות במשטרה

  13. פוליסת ביטוח מועד גילוי מחלת הסרטן

  14. בקשה להכיר במחלת סרטן העור כפגיעה בעבודה

  15. התיישנות תביעה להכרה במחלת סרטן בעבודה

  16. ביטול עסקה "תחת לחץ" של צרכן חולה במחלת הסרטן

  17. ביטוח רפואי לעובדים זרים - ניתוח להסרת גידול

  18. הפסקת עישון מורידה הסבירות לפתח סרטן בכל גיל

  19. בקשה להכיר בסרטן הכליה וסרטן הריאה כפגיעה בעבודה

  20. צו הגנת הצומח (ביעור הסרטן הבקטריאלי בעגבניות), תשכ"ד – 1963

  21. תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן), התשמ''ב-1982

  22. תקנות הבטיחות בעבודה (איסור עבודה בחמרים מסרטנים מסויימים), התשמ''ה-1984

  23. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון