חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

הלכה פסוקה היא, כי על חברת הביטוח חובה לפרוס בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו וכי עליה לעשות כן בהזדמנות הראשונה.

בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:
" 3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5.     על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".


להלן החלטה בנושא חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה:

החלטה

כללי

1.     לפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי המשיבה.

2.     עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים שמספרה 632677/1, הכוללת בין היתר, כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות הביטוח.

3.     מעיון בכתב התביעה עולה כי המבקשת סובלת לכאורה מבעיות רפואיות המגבילות את תפקודה, לרבות פגיעות בעמוד השידרה, קשיי נשימה, שברים בצלעות, נגעים בעור, מצב נפשי ודיכאון וכאבי פרקים, אשר הביאו להפסקת עבודתה בעיריית ראשל"צ כמנהלת יחידה לרישום ולשיבוץ גני ילדים.

טענות המבקשת

4.     המשיבה דחתה את תביעת המבקשת לתגמולי ביטוח. ביום 30.6.05 הודיעה המשיבה למבקשת כי:

"...

  1. הננו להודיעך כי לאחר התייעצות חוזרת עם רופאנו, עפ"י צילום תיקך הרפואי שברשותנו ובהתחשב בבקשת סוכנך ולפנים משורת הדין נהיה מוכנים לשנות את תנאי החיתום הנדרשים עקב אי הצהרה.
  2. לו היינו יודעים על בעייתך הרפואית ממנה סבלת טרם הצטרפותך לביטוח, דכאון, לא היית מתקבלת לביטוח בתנאים שהתקבלת, אלא בתנאים כמפורט:

...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ... ".

ביום 27.3.06 הודיעה המשיבה למבקשת כי :
" ...

  1.      בהגדרת אובדן מוחלט של כושר עבודה בפוליסה 'המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, לעניין ביטוח זה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו להשכלתו ולהכשרתו, במשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה'.
  2.      בהתאם לתוצאות הבדיקה שעברת במכון מדיטון, הינך כשירה לעבודתך הפקידותית, ניהולית, משרדית ואדמניסטרטבית, עבודה מול צג מחשב וכן עבודות בתכשיטנות (היום את עוסקת בזה כתחביב) וכדומה, בנוסף על פי תוצאות הבדיקה הינך מנועה מעבודה עם קהל.
  3.      כאמור אינך נמצאת באובדן מוחלט של כושר העבודה לעסוק בעיסוק סביר אחר כמוגדר וכמותנה בתנאי הביטוח.
  4.       ... " .


5.     לטענת המבקשת, במכתבי הדחייה הנ"ל דחתה המשיבה את תביעת המבקשת בטענה מופרכת, כי טרם הצטרפותה לביטוח סבלה מדיכאון עליו לא דיווחה וכי אינה נמצאת במצב של אובדן כושר עבודה.

     המבקשת ממשיכה וטוענת כי " כפי הניתן לראות בנקל ממכתבי הדחייה, בדחותה את תביעת המבוטחת לא טענה המשיבה, כי המבקשת סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מבעיות עצירת שתן ולא העלתה כלפי המבקשת טענה מסוג אשם תורם. לאחר שהוגש כנגד המשיבה כתב תביעה לבית המשפט..., הרחיבה לפתע המשיבה את חזית טענותיה ולא היססה לבחול בטענות שאין להן זכר במכתבי בדחייה ואשר בפועל לא בעטיין דחתה את תביעת המבקשת".

6.      המבקשת עותרת למחיקת שלושה סעיפים מכתב ההגנה.

סעיף 9(ב), מן הטעם כי המשיבה מוגבלת אך ורק לנימוק הדחיה אשר הועלה במכתבי הדחיה ואין היא רשאית לטעון בכתב הגנתה לסעיפי סל שנועדו להרחיב את מסגרת טענותיה.

סעיף 17(א), מן הטעם כי לא העלתה המשיבה כל טענה מלבד לדיכאון.     

סעיף 19, מן הטעם שהמשיבה מנועה מלהעלות טענות ביחס לאשם תורם מצידה של המבקשת.

טענות המשיבה

7.      המשיבה מתנגדת לבקשה.

לטענת המשיבה, ".... אינה חולקת על תוכן מכתביה מאוגוסט ונובמבר 2006, כפי שצוטטו בגוף הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה ועומדת מאחורי מסקנותיה לדחיית דרישת המבקשת לתשלום תגמולי הביטוח".

המשיבה מתייחסת לשלושת הסעיפים המבוקשים למחיקה.

באשר לסעיף 9(ב) טוענת המשיבה כי הסעיף נטען במטרה להכחשת סעיפים 18-21 לכתב התביעה, בהם המבקשת משמיצה את המשיבה ורומזת לליקויים בתום ליבה.

באשר לסעיף 17(א) טוענת המשיבה כי מקום בו כבר העלתה טענת אי גילוי במכתב הדחייה, אין בהעלאת אבחנות נוספות שלא גולו בכדי לשנות ממהותה של הטענה ו/או לפגוע באינטרס הציפייה של המבוטחת.

באשר לסעיף 19 לכתב ההגנה טוענת המשיבה כי המדובר בטענה משפטית שמקומה הטבעי היחיד הינו במסגרת כתב הגנה וכי ההזדמנות הראשונה בה ניתן היה להעלות טענת אשם תורם היא במסגרת כתב ההגנה.

עוד טוענת המשיבה, כי בכתב ההגנה טענה כי המבקשת הפרה בכוונת מירמה את חובת הגילוי עליה עפ"י כל דין והפוליסות ולפיכך לשיטתה יש לאפשר לה להעלות טענה זו בכתב הגנתה ולבסס אותה.

דיון

בטרם אפנה לדיון ולמען שלמות התמונה אציין כי המבקשת הגישה תגובתה, אשר במסגרתה שבה ומעלה טענותיה באשר לנימוקי קבלת בקשתה.

8.     הלכה פסוקה היא, כי על חברת הביטוח חובה לפרוס בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו וכי עליה לעשות כן בהזדמנות הראשונה.

9.     בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:
" 3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5.     על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

10.     למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

11.     ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 - 62 לחוק הפיקוח על שרותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א - 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור.


12.     לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. חביב אסולין, (להלן:"עניין אסולין") שם נקבע:

"מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 -

"הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התיחסותם של בתי המשפט".

על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05:

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות;הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד".

כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום "שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

הנתבעת טענה, כי הנחיות המפקח על הביטוח נשוא ענייננו לא ניתנו על ידי המפקח, לא נחתמו על ידי המפקח וזאת על אף שרק למפקח על הביטוח הסמכות החוקית לתת הנחיות אלה. נוכח כך, טענה הנתבעת שההנחיות ניתנו בחוסר סמכות ולפיכך לא ניתן לאמצן במערכת היחסים בינה לבין התובעת. לחילופין, טענתה הנתבעת, כי גם אם יקבע שלמפקח על הביטוח נתונה סמכות להאציל או להסמיך עובדים אחרים ליתן הכרעות עקרוניות לפי סעיף 62 (א) לחוק הפיקוח, הרי בפני בית המשפט לא הובאה כל ראיה, כי אכן כך פעל המפקח. בהעדר כל ראיה לכך, תטען המשיבה כי אין מקום להפעיל את ההנחיות במקרה נשוא ענייננו.

לאחר ששקלתי את טענות הנתבעת, איני מקבל טענות אלה. מדובר בהנחיות משנת 1998 ומשנת 2002. המסמך בדבר חובת המבטחת להודיע למבוטח עמדתה בנוגע לתביעתו חתום על ידי עורכת דין רטוביץ', סגן בכיר לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון. לפי הכתוב במסמך, העתק המסמך נשלח אל המפקחת על הביטוח והממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון באותו מועד. ניתן להניח, כי המפקח על הביטוח קיבל את העתק המסמך סמוך למועד פרסומו. הלכה פסוקה היא, כי חזקה על הרשות שמה שעשתה כדין עשתה וכי עובד ציבור מוחזק כי פעל כדין. לפיכך, הנחיה שנשלחה מלשכת המפקח על הביטוח, אפילו אינה חתומה על ידי המפקח עצמו, אין בה פגם והיא תחייב כאילו נחתמה על ידי המפקח עצמו וזאת נוכח חזקת התקינות של מעשה הרשות המנהלית. על המשיבה הטוענת כנגד החזקה - נטל הראיה. יצוין גם, כי ממועד פרסום המסמכים חלפו שנים רבות והנחיות אלה התבררו ונדונו במסגרת פסקי דין רבים, ובפני בית המשפט לא הוצגה כל ראיה, כי המפקח על הביטוח ביטל את ההנחיות הנ"ל במהלך השנים. יתרה מזו, בעניין אסולין נקבע, בין השאר, על ידי כב' השופט רובינשטיין, כי הנחיות המפקח לא קבעו חובה חדשה, כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת תום הלב. עוד נקבע, כי ההנחיות נשוא ענייננו משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח כחלק מחובת תום הלב המוטלת על המבטח על פי ההלכה הפסוקה. כלומר, לפי פסיקת בית המשפט העליון, האמור בהנחיות הוא חלק בלתי נפרד מההלכה הפסוקה. לפיכך, הסוגיה בדבר זהות הגורם החתום על ההנחיות הינה בעלת חשיבות מופחתת.

ובאשר למקרה שלפנינו,

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בבקשה, בתגובה ובתשובה לתגובה ובנספחים, אני מוצא לקבל את הבקשה בחלקה.

באשר לסעיף 19 לכתב ההגנה, באשר לטענת אשם תורם, מדובר בטענה המורכבת מרובד עובדתי ורובד משפטי ויש מקום לפרט אותה במכתב הדחייה כדי לאפשר למבוטח לשקול את המשך דרכו לאור עמדת חברת הביטוח.

באשר לסעיף 9(ב) לכתב ההגנה, סעיף ההכחשה הכללי, סבורני, כי המדובר בטענת הכחשה כללית המהווה "סעיף סל" אשר יש בה כדי לרוקן ולו לכאורה את הנחיית המפקח על הביטוח, שכן בכל מקום בו תחפוץ המשיבה לדחות תביעת מבוטח תפנה לתנאים כללים של פוליסת הביטוח ו/או חוק חוזה הביטוח.

באשר לסעיף 17(א) לכתב ההגנה, לגבי טענת אי גילוי של התובעת לעניין מחלות אחרות ונוספות מהן סבלה, אני מוצא כי התוצאה המתחייבת של יישום ההנחיות מוביל למסקנה כי המשיבה לא תורשה להתגונן, בכל טענה החורגת מטענותיה כפי שפורטו במכתבי הדחייה. הטענות הנטענות בכתב ההגנה בדבר אי גילוי מצד המבקשת, לא נזכרו במכתב הדחייה, ולפיכך המשיבה מנועה מלהעלותן עתה במסגרת ההתדיינות המשפטית.

זאת ועוד, סבורני כי, הוצאת תיק רפואי היא הבסיס לבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתבי הדרישה מטעם מבוטחיה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק.

13.     יחד עם זאת, למשיבה טענה נוספת, כי מדובר בהפרה בכוונת מרמה של חובת הגילוי המוטלת עפ"י הדין והפוליסה ויש בהפרה זו כדי לאפשר למשיבה להעלות טענה זו בכתב הגנתה.

לסוגית המרמה התייחס כבוד השופט א.רובינשטיין בעניין אסולין לעיל, "... אף לענייננו שלנו קיימים איזונים: ראשית, ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה. שנית, ייתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח- התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה".

לאור מהות טענת המרמה, סבורני כי אין מקום לחסום דרכה של המשיבה להעלותה בכתב הגנתה, ככל שטענה זו מתייחסת לבעיות הרפואיות שלא גולו כמפורט במכתב הדחייה בלבד.

לאור האמור לעיל, אני מוצא לקבל את הבקשה באשר לסעיפים 9(ב), 17 (א) (בכל הנוגע לטענות בדבר מצב רפואי שאינן מצוינות במכתב הדחייה) ו- 19 לכתב ההגנה. עם זאת, המשיבה רשאית לטעון בכתב ההגנה לאי גילוי הבעיות רפואיות המפורטות במכתב הדחייה בלבד בכוונת מרמה.

הנתבעת תגיש כתב הגנה מתוקן בתוך 30 יום מהיום.

בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון