החזר הוצאות רפואיות בחו''ל

המבוטחים נסעו יחד עם בתם לדרום אפריקה, כאשר במהלך שהותם שם, נזקקה לטיפול רפואי דחוף. הם פנו לחברת הביטוח בבקשה לקבל את החזר הוצאותיהם הרפואיות - אך החברה סירבה לפצותם בטענה כי הואיל ולא הודיעו מראש לחברת הביטוח על מועד נסיעתם לחו"ל - לא חל עליהם הכיסוי הביטוחי בגין נסיעות לחו"ל.

להלן פסק דין בנושא החזר הוצאות רפואיות בחו''ל:

פסק - דין

מבוא
בדיון שהתקיים ביום 11.1.07 ניתנה על ידי רשות ערעור על פסק דינו של בימ"ש לתביעות קטנות בפתח תקוה מיום 26/2/2006, שניתן ע"י כב' השופט גבריאל שטרסמן בת.ק. 2945/05. בפסק הדין דחה בימ"ש קמא את התביעה שהוגשה על ידי המערערים וחייב אותם לשלם למשיבה הוצאות משפט בסך 1,500 ₪.

תמצית העובדות
1.     המערערים, הם התובעים, הגישו תביעה נגד המשיבה - הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "חברת הביטוח"). לטענתם, בחודש אוגוסט 2006 נסעו יחד עם בתם לדרום אפריקה, כאשר במהלך שהותם שם, נזקקה המערערת לטיפול רפואי דחוף. הם פנו לחברת הביטוח בבקשה לקבל את החזר הוצאותיהם הרפואיות - אך החברה סירבה לפצותם בטענה כי הואיל ולא הודיעו מראש לחברת הביטוח על מועד נסיעתם לחו"ל - לא חל עליהם הכיסוי הביטוחי בגין נסיעות לחו"ל.

2.     בכתב התביעה טענו המערערים כי הם נוהגים לצאת את הארץ לעתים תכופות לביקורים משפחתיים, והחל משנת 2001 הם מבוטחים בביטוח רפואי על פי פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל של חברת הביטוח "שילוח", שניתנת חינם למחזיקי כרטיס אשראי בינלאומי של Cal. המערערים טוענים כי על פי הפוליסה הם מבוטחים באופן אוטומטי עם יציאתם לחו"ל כל עוד הם מחזיקים בכרטיס אשראי בתוקף.

המערערים טענו כי על פי הידוע להם, מרגע יציאתם את הארץ ועד לשובם, חל עליהם בהתאם לתנאי הפוליסה, ביטוח רפואי, זאת מבלי שיהיה כל צורך ליידע את חברת הביטוח בדבר מועד הנסיעה ומועד החזרה.

המערערים טענו כי לא הודע להם ולא הובא לידיעתם כנדרש שתנאי הפוליסה השתנו, כפי שטוענת המשיבה, באופן שתנאי מקדמי לתחולת הפוליסה הוא מתן הודעה מראש על מועד היציאה לחו"ל ומועד החזרה. לטענתם, השינוי לו טוענת חברת הביטוח לא פורסם כראוי, והפרסום שהציגה חברת הביטוח בדיון בבימ"ש קמא אינו ברור ואינו מובן.

3.     בכתב ההגנה טענה המשיבה כי החל מיום 1/9/04 חלה חובה על כל מחזיק כרטיס אשראי להודיע מראש למוקד חברת האשראי על נסיעתו לחו"ל על מנת שתופעל פוליסת הביטוח. אדם שלא טרח והודיע על מועד נסיעתו לחו"ל - אינו מבוטח. המשיבה טענה כי הודעה מיוחדת בדבר השינוי נשלחה לכל מחזיקי כרטיסי האשראי, ובה צוין באופן ברור ומפורש התנאי החדש לכיסוי ביטוחי בחו"ל. עוד ציינה כי גם בדפי החשבון החודשיים שנשלחים ללקוח צויין הדבר באותיות מודגשות.

פסק הדין של בימ"ש קמא
4.     בימ"ש קמא, לאחר ששמע את הצדדים, דחה את התביעה לאחר שקבע שהתובעים לא הוכיחו שיש קשר בינם לבין הנתבעת - חברת ביטוח הראל, שכן פוליסת הביטוח עליה הסתמכו היא פוליסה של חברת ביטוח שילוח, וכך קבע:

"בית המשפט עיין בכל טענות בעלי הדין והוא פוסק, שדין התביעה להידחות. בית המשפט סבור, שלא מעט טעם יש בחלק מטענות התובעים אולם בית המשפט פטור מלדון בהן, משום שהתובעים לא הראו לבית המשפט שיש להם קשר חוזי כלשהו עם הנתבעת בתחום הביטוח. צדקה הנתבעת בטענתה, כי התובעים מסתמכים על הפוליסות של חברת "שילוח", שאינה קיימת עוד. נטל ההוכחה היה על התובעים להראות, שהנתבעת חבה להם חובה כלשהי. התובעים לא עמדו במשימה זו."

מכאן שבימ"ש קמא דחה את התביעה מהטעם שסבר שאין יריבות עם המשיבה, ולא קבע כל קביעה באשר לשינוי התנאים בפוליסה, ובאשר לעצם ידיעת המערערים על השינוי האמור, ולא דן למעשה בכל טענות התובעים.

5.     מהדיון שנערך בפני בעת הדיון בבקשת רשות הערעור, עולה כי לא היתה מחלוקת בין הצדדים, כפי שטען בצדק ב"כ המבקשים, כי המשיבה נכנסה בנעליה של חברת ביטוח שילוח, וכי על כן קיימת יריבות בין הצדדים, ולו היה מקרה הביטוח קורה בתקופה שלפני כניסת השינוי בפוליסה לתוקף - היתה המשיבה נושאת בהוצאותיהם של המערערים. המחלוקת בין הצדדים, אם כן, מתמקדת בשאלה האם ניתן היה לשנות את הפוליסה באמצעות הוספת תנאי לגבי ההודעה מראש, האם די בהודעה שנשלחה לטענת המשיבה למערערים בדבר השינוי, האם היא הודעה סבירה, והאם די בהודעה כזו כדי לחייב את המבוטחים ליידע את חברת הביטוח מראש לפני כל נסיעה, שאם לא כן הביטוח לא תקף.
בשאלות אלה לא דן בימ"ש קמא.
טענות הצדדים
6.     בבקשת רשות הערעור ובעיקרי הטיעון טוענים המערערים כי שגה בימ"ש קמא עת דחה את התביעה וקבע כי הם מסתמכים על פוליסת ביטוח שאינה קיימת, ועת קבע כי הם כשלו בהוכחת קיומה של חבות כלשהי של המשיבה כלפיהם. לטענתם, צמצם בימ"ש קמא את הדיון לשאלת מעמדה של חברת הראל, הנתבעת, ולא דן בשאלות מהותיות כמו באילו תנאים ניתן היה לשנות את תנאי הפוליסה והאם יצאה המשיבה ידי חובה בפרסום הודעות כלליות על התנאי החדש. עוד טוענים המערערים באשר להוצאות שפסק בימ"ש קמא לטובת המשיבה.

7.     בתגובה ובעיקרי הטיעון מטעמה חזרה המשיבה על הטענה כי התביעה כולה מתבססת על מסמכים ישנים שאינם רלוונטיים לתביעה דנן, בעוד שהאירוע נשוא התביעה מחברת הביטוח התרחש בשנת 2005. המשיבה חוזרת על טענותיה בדבר ההודעות החוזרות ונשנות אותן מסרה לכל מחזיקי כרטיסי האשראי, הודעות שיש בהן כדי ליצור חזקה כי המערערים ידעו על חובתם להודיע על נסיעתם על מנת שפוליסת הביטוח תופעל.
המשיבה טענה עוד כי הפוליסה שצירפו המבקשים היא פוליסה של חברת "שילוח" ולא של חברת הראל - הנתבעת, ומכאן שלא נכרת כל חוזה בינה ובין המערערים ואין כל עילת תביעה כלפיה.

המשיבה טוענת עוד כי חוזה הביטוח לא נכרת בינה ובין המערערים, וכל חבותה הינה כלפי חברת האשראי. לדבריה, ביום 1/9/04 נחתם הסכם חדש בין חברת הביטוח ובין חברת האשראי במסגרתו ביקשה חברת האשראי, מטעמיה שלה, לכלול בפוליסת הביטוח תנאי לפיו הפוליסה תופעל רק לאחר שהלקוח נתן הודעה מראש על נסיעתו לחו"ל. לטענתה, כיוון שהמערערים אינם צד לחוזה ההתקשרות החדש, לא נדרשה הסכמתם לשינוי זה או אחר בפוליסה, ומשבוצע השינוי, וניתנה להם הודעה על כך, מחויבים המערערים לפעול על פיו. לטענת חברת הביטוח טענות המערערים יוצרות מצב אבסורדי לפיו חרף העובדה שחברת האשראי וחברת הביטוח התקשרו בהסכם חדש, וניתנה על כך הודעה מסודרת ללקוחות, תופעל פוליסה ישנה שאינה ברת תוקף עוד.

המשיבה הוסיפה וטענה לחלופין כי אף אם תתקבל הטענה שהביטוח חל, הרי שהבעיה הרפואית בגינה אושפזה המבקשת, היא בעיה שהחלה עוד בטרם יציאתה מן הארץ, ובמקרה כזה אין כיסוי של חברת הביטוח.

דיון
8.     בפרק 1 לפוליסה, בסעיף ההגדרות, נקבע במפורש כי "המבוטחת" היא חברת כרטיסי אשראי לישראל בע"מ (להלן: "חברת האשראי" ו/או "המבוטחת"), ואילו "המוטב" הוא:
"מי שהונפק לו כדין כרטיס והכרטיס תקף בעת קרות האירוע הרלוונטי ואשר שמו נקוב בכרטיס ושולמו ו/או שיש לשלם בגינו דמי ביטוח עפ"י ההסכם בין המבטח למבוטח על פיו מוצאת פוליסה זו ואשר גילו בעת קרות האירוע הרלוונטי אינו עולה על 75 שנה."

מכאן שחוזה הביטוח נכרת למעשה בין חברת הביטוח - המבטחת, לבין חברת כרטיסי האשראי - המבוטחת, כאשר המערערים הם המוטבים.

9.     סעיף 1 לחוק חוזה ביטוח שכותרתו "מהותו של חוזה ביטוח" קובע כי:
"חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב."

מעמדו של מוטב בחוזה ביטוח קבוע בסימן ב' לחוק חוזה ביטוח, בנוסף למעמד שנקבע כבר בפרק ד' לחוק החוזים (חלק כללי) תשל"ג - 1973 (להלן: "חוק החוזים"), הדן בחוזה לטובת צד שלישי. כפי שיפורט להלן, חוק החוזים מקנה לצד השלישי, המוטב בחוזה, את הזכות לדרוש את קיום החיוב בחוזה. חוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), הוסיף לחוק החוזים וחיזק את מעמדו וזכויותיו של צד שלישי לחוזה ביטוח, זאת לאור תכליתו של חוק חוזה ביטוח שבאה להגן על אינטרסים של צד שלישי בקרות מקרה ביטוח (ראה לעניין זה ספרו של עו"ד ירון אליאס דיני ביטוח, כרך א', הוצאת בורסי, בעמ' 297 ואילך).

10.     סעיף 11(ג) לחוק חוזה הביטוח קובע כי למוטב שנקבע בחוזה, או בהודעה בכתב מאת המבוטח למבטח, מעמד מיוחד על פיו זכותו לתביעת תגמולי ביטוח במקרה ביטוח היא זכות בלתי חוזרת ומשוריינת. זכותו של צד שלישי מעוגנת בסעיף 36 לחוק החוזים הקובע כדלקמן:
"כל עוד לא הודיע אחד הצדדים למוטב על זכותו לפי החוזה, רשאים הם לשנותה או לבטלה על ידי שינוי החוזה".

מכאן שכאשר הוקנתה בחוזה הביטוח זכות למוטב שאינו צד לחוזה, מתגבשת זכות חוזית לטובתו אף כי אינו צד לחוזה. זכותו של המוטב לדרוש את קיום הזכות כלפיו נוצרת עם כריתת החוזה, אולם הצדדים יכולים לשנות או לבטל את הזכות כל עוד לא הודיע לו אחד מהם על קיומה.
בהתאם להוראות חוק החוזים, מרגע שהודיע אחד הצדדים למוטב על זכותו לפי החוזה, הופכת זכות זו לחסינה בפני שינוי או ביטול, ושינוי או ביטול הזכות מבלי שהמוטב הסכים לשינוי או לביטול, ומבלי שהודע לו על כך - מקנה למוטב עילת תביעה כלפי המבטחת בגין הפרת החיוב שלטובתו. הטעם לכך הוא היווצרות אינטרס ההסתמכות אצל המוטב מרגע שיודע על הזכות הקיימת לו. ויודגש, כי כאשר מתגבשת למוטב זכות כלפי המבטחת בפרק הזמן האמור - הזכות היא זכות עצמאית שאינה תלויה בזכות המבוטח.

11.     במקרה זה, אין חולק כי המערערים הם מוטבים עפ"י החוזה בין החברה המבטחת לחברת האשראי. חוזה הביטוח מיטיב עמם אולם הם אינם צד לו, ומעמדם הוא מעמד של צד שלישי לחוזה. בפוליסה בה אוחזים המערערים, קיים "פטור מחובת דיווח על הנסיעות" כאשר "מספר הנסיעות בשנה אינו מוגבל", והכיסוי הוא למחזיק כרטיס אשראי בתוקף.
סעיפים 3 ו-4 לפוליסה קובעים מפורשות כדלקמן:
"אינך צריך לפנות לקבל מספר פוליסה - כרטיס ה"ויזה/ דיינרס/ מסטרקארד" של Cal מקנה לך את כל הזכויות הקבועות בתנאי הביטוח בפנקס זה. הקוד האישי הינו מספר כרטיס האשראי שלך.

אינך צריך לדווח על מועד נסיעתך או שובך מחו"ל. תקופת הביטוח הינה למשך 45 ימים מיום יציאתך את הארץ עד לשובך חזרה (על פי החותמת בדרכונך)."

12.     חברת האשראי העניקה למוטב, המערערים שבפני, את הזכות לקבלת ביטוח חינם בעת יציאתם לחוץ לארץ. זכות זו הודעה למערערים והם היו מודעים לקיומה. אין מחלוקת כי עד לחודש ספטמבר 2004 התנאי היחיד לקיומה של זכות זו היה החזקת כרטיס אשראי תקף על ידי המוטב. אין גם מחלוקת כי המערערים אחזו בכרטיס אשראי תקף, לפיכך לו היה מקרה הביטוח קורה בתקופה זו, היתה חברת הביטוח מחויבת בתשלום הוצאותיהם הרפואיות. לכן, אין לקבל את טענותיה של המשיבה על פיהן בינה ובין המערערים אין דבר וחצי דבר, שכן אין היא חברת "שילוח".

13.     נותרה השאלה כיצד יכולה המבטחת לשנות את תנאי החוזה, ככל שהוא פוגע בזכותו של המוטב.

חוק החוזים קובע כי על מנת לשנות חוזה לטובת צד שלישי, כאשר הצד השלישי קיבל הודעה על הזכות לטובתו, יש לקבל את הסכמת המוטב - הצד השלישי. במקרה זה , אין מחלוקת כי לא נתבקשה הסכמה פוזיטיבית של המוטבים. אומנם במקרה זה, בו מדובר בחוזה ביטוח לטובת מספר אנשים בלתי מסוים, לא ניתן לדרוש הסכמה פוזיטיבית של כלל המוטבים לכל שינוי בתנאי הפוליסה. כאשר הזכות מתגבשת אך ורק באמצעות החזקת כרטיס האשראי לא סביר לדרוש מחברת הביטוח לקבל את הסכמתו של כל אחד מהמוטבים לחוזה שבין החברה המבטחת לחברת האשראי. ואולם, בקביעה זו אין כדי לגרוע מחובתה של המבטחת להודיע למוטבים כראוי, באמצעות הודעה מסודרת וברורה על השינוי שנעשה. אין חולק כי התנאי ששונה הוא תנאי מהותי בפוליסה ועל החברה המבטחת להודיע לציבור לקוחות חברת האשראי, אם באופן ישיר או באמצעות חברת האשראי, כי יש צורך למסור הודעה מראש על כל יציאה לחו"ל על מנת שפוליסת הביטוח תיכנס לתוקף, שאם לא כן לא קיים כיסוי ביטוחי.

14.     המשיבה טוענת כי חברת האשראי, בהיותה המבוטחת בחוזה הביטוח, הוציאה הודעה בכתב לציבור הלקוחות המחזיקים כרטיסי אשראי מטעמה בדבר השינוי, בה נכתב, כדלקמן:
"הודעה חשובה לנוסעים לחו"ל!
מתקשרים לפני כל נסיעה ומקבלים ביטוח נסיעות לחו"ל חינם!
לקוחות יקרים,
ביום 14.9.04 הסתיים ביטוח הנסיעות לחו"ל במתכונתו הישנה. החל מ-14.9.04 חלים הסדרי ביטוח נסיעות לחו"ל חדשים. חברת Cal מעניקה ללקוחותיה מחזיקי כרטיס בינלאומי עסקי זהב ופלטינום ביטוח נסיעות לחו"ל חינם. כל שעליכם לעשות הוא להתקשר לפני כל נסיעה לחו"ל למוקד הביטוח *5057 או 57- 57-50-700-1. הכיסוי הביטוחי יכנס לתוקפו רק לאחר קבלת קוד אישור ... שימו לב, לקוח שלא יתקשר לפני הנסיעה לא יהנה מכיסוי ביטוחי."

הודעה זו הינה מפורטת וברורה ואינה מותירה כל ספק בדבר השינוי בפוליסה, אולם על המשיבה עול ההוכחה כי ההודעה אכן נשלחה למערערים.




המשיבה טוענת עוד כי גם על גבי דפי החשבון השוטפים שנשלחו על ידי חברת האשראי ונתקבלו אצל המערערים, נכתב באופן ברור ובאותיות מודגשות כך:
"לקבלת ביטוח נסיעות לחו"ל חינם חייגו 5057* או 57-57-50-700-1
ההטבה למחזיקי כרטיס בינלאומי שנתי, עסקי, זהב ופלטינום."

לטענתה המערערים קיבלו את ההודעות בצמוד לדפי החשבון, היו מודעים לשינוי בתנאי הפוליסה, ולמרות זאת לא הודיעו על יציאתם לחו"ל. לפיכך, וכיוון שהיא פעלה כדין - אין היא מחויבת בתשלום ההוצאות הרפואיות שנגרמו להם.

15.     מנגד טוענים המערערים כי נוסח ההודעות שקיבלו מחברת האשראי על גבי דפי החשבון שלהם לא היה ברור, ולא ניתן היה להבין מהן על השינוי בתנאי הפוליסה. לטענתם לא קיימה חברת הביטוח את החובה להודיע להם על השינוי בתנאי הפוליסה, באופן שיש בו כדי לפטור אותה כעת מלשאת בהוצאותיהם שנגרמו בחו"ל.

16.     המערערים מודים כי קיבלו את ההודעה שצורפה לדפי החשבון שנשלחו להם מדי תקופה, ואולם לטענתם נוסח הודעה זו, אינו מפורט דיו, וודאי אינו תואם את תכליתו של חוק חוזה ביטוח שנחקק במטרה להגן על המבוטח ועל המוטב על פיו. לפיכך, אין בהודעה על גבי דפי החשבון כדי לפטור את המשיבה מחובתה. בעניין זה מסכימה אני עם המערערים. אין די בהודעה כי "לקבלת ביטוח נסיעות לחו"ל חינם חייגו ...". כל שניתן ללמוד מהודעה זו הוא שמי שרוצה ביטוח חינם והוא מחזיק בכרטיס אשראי - עליו להתקשר. אין כל הודעה כי מדובר בשינוי מהותי בפוליסה הקיימת ואין כל ציון כי יש ליידע מראש את חברת הביטוח על כל נסיעה לחו"ל.

17.     לגבי ההודעה הנוספת אותה צירפה המשיבה לכתבי בית הדין מטעמה שנוסחה צוטט לעיל (נספח ג' ו-ד' לעיקרי הטיעון), אכן מדובר בהודעה מפורטת, שיש בה כדי להוות הודעה מספקת על השינוי, בתנאי שהיא אכן הובאה לידיעת המערערים. ואולם, המשיבה צריכה להוכיח כי הודעה זו נשלחה למערערים. המשיבה טוענת, אמנם, כי ההודעה נשלחה על ידי חברת האשראי - ולא על ידה - למחזיקי הכרטיסים מטעמה. אך אין די בעצם קיומה של ההודעה. יש להוכיח כי היא אכן נשלחה למערערים.

סוף דבר
18.     לאור כל האמור לעיל, הערעור מתקבל.
התיק יוחזר לבימ"ש קמא על מנת לשמוע ראיות בשאלה האם הודע למערערים כראוי על השינוי המהותי בפוליסה, והאם הם קיבלו את ההודעה המופיעה בסעיף 14 לעיל. כמו כן יתייחס ביהמ"ש לשאלת גובה הנזק הנתבע.

בשלב זה אין צו להוצאות.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. זכויות אח רפואי

  2. רישום ציוד רפואי

  3. עורכי דין רפואיים

  4. הוצאה רפואית חריגה

  5. נזק רפואי ללא תיעוד

  6. טיפול בקנביס רפואי

  7. נזקים למכשיר רפואי

  8. הסכמה להשתלת איברים

  9. פסילת מסמכים רפואיים

  10. אי הפניה לבדיקות רפואיות

  11. עו"ד מימוש זכויות רפואיות

  12. עורכי דין זכויות רפואיות

  13. מקורות מימון מגן דוד אדום

  14. החזר הוצאות רפואיות בחו''ל

  15. התאמת מצב רפואי לסעיף ליקוי

  16. כניסה לארץ לצורך טיפול רפואי

  17. חוק השתלת אברים, התשס"ח-2008

  18. התנגדות הורים לטיפול רפואי בילד

  19. הסכמה מדעת של קטין לטיפול רפואי

  20. תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה

  21. הסבר לחולה על אפשרות טיפול רפואי חלופי

  22. הצעת חוק פיצויים לנפגעי תאונות רפואיות

  23. סמכות אחות סיעודית לקבל החלטות רפואיות

  24. הפחתת פיצויים מהביטוח עקב הסתרת מידע רפואי

  25. מאגר ארצי המכיל את כל תוצאות בדיקות מח עצם בישראל

  26. תקנות מס הכנסה (ניכוי בעד ביטוח רפואי), תש''ם-1980

  27. תקנות פיקוח על בתי-ספר (בדיקות רפואיות של עובדים), תש''ל-1970

  28. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון