ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר

החל מחודש מרץ 2003 או בסמוך לכך חלה התדרדרות במצבו הרפואי של המבקש על רקע מחלת האלצהיימר, ומשכך הפך המבקש לתלוי בעזרת הזולת באופן יומיומי .

בהסתמך על הפוליסה ,המבקש הגיש דרישה למשיבה כי תשלם לו את התגמול הסיעודי על פי תנאי הפוליסה .

להלן החלטה בנושא ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר:

החלטה

מבוא
[ההדגשות אינן במקור אלא אם צויין אחרת ]
1.     בתו של התובע [התובע ייקרא להלן: "המבקש" וגב' תיקרא להלן:"הבת"] ,הינה עובדת שכירה בעיריית נס ציונה ומשמשת כמזכירת הועד, במהלך חודש אוגוסט 2000,הוצע על ידי הנתבעת [להלן:"המשיבה"] פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי קולקטיבי הכולל כיסוי למצב סיעודי [ להלן:"הפוליסה"], עובדי העירייה אף הורשו לצרף לפוליסה את בני משפחותיהם בעבור תשלום פרמיה משפחתית .

2.     נטען כי הואיל והמבקש מתגורר אצל הבת הסכימה המשיבה על צירוף המבקש לפוליסה ,ואכן ביום 30.8.00 מילאה הבת טופס הצטרפות לביטוח רפואי למשפחות עובדי העירייה אצל המשיבה . הבקשה התקבלה אצל המשיבה בסמוך לאחר מכן , והחל למן המועד דנן או סמוך לו , ביטחה הנתבעת את התובע בביטוח סיעודי .

3.     החל מחודש מרץ 2003 או בסמוך לכך חלה התדרדרות במצבו הרפואי של המבקש על רקע מחלת האלצהיימר, ומשכך הפך המבקש לתלוי בעזרת הזולת באופן יומיומי .

4.     בהסתמך על הפוליסה ,המבקש הגיש דרישה למשיבה כי תשלם לו את התגמול הסיעודי על פי תנאי הפוליסה .

5.     ברם , המשיבה דחתה את תביעתו של המבקש וסירבה להכיר בו כמבוטח על פי הפוליסה , ולא זו בלבד, המשיבה אף בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח , טרם מסרה היא את עמדתה הרשמית לתביעה .

עד כאן תיאור המקרה כעולה מכתב התביעה .

6.     המשיבה הגישה כתב הגנה הכולל מס' טענות אשר יש בהן לשיטתה כדי לדחות התביעה כנגדה .

הבקשה שבפניי
טענות המבקש
7.     לשיטת המבקש, הטעם היחיד לדחיית התביעה אותו העבירה המשיבה לסוכן הביטוח מטעמה הוא כי התובע לא היה מבוטח ; מכאן יש לכבול את המשיבה לכל היותר בטעם זה , ואין ליתן יד למהלך מקצה שיפורים , כפי שזה בא לידי ביטוי בכתב ההגנה .

8.     משכך , יש להורות על מחיקת סעיפים 1[ב], ו[ה] ,6[א] ,6[ב] , 6[ג] , 7[ב] , 9[ב]-[ט] ,10 ו 15 -18 לכתב ההגנה שהוגש מטעם המשיבה , ולקבוע כי מבטחת אשר לא הוציאה מכתב דחייה למבוטח, אינה יכולה להעלות לראשונה את טעמי הדחייה במסגרת כתב ההגנה .

9.     הטעם לכך, אין זה מן הראוי כי מבטחת אשר לא העלתה את טענותיה באופן מסודר ובאמצעות מכתב דחייה כפי הנדרש בהנחיות המפקח על הביטוח, תהא לה "עדיפות" על פני מבטחת אשר טרחה והעלתה את טענותיה במכתב דחייה (וכבולה אליו) . הדברים נכונים מקל וחומר . אם מבטחת שמסרה מכתב דחייה כבולה לטעמי מכתב הדחייה , הרי שבאופן ישיר והגיוני ,מבטחת שלא מסרה מכתב דחייה, לא תהא רשאית להעלות כל נימוק .כל גישה אחרת תסכל ממילא את הנחיות המפקח על הביטוח .
טענות המשיבה
10.     בפתח תגובתה המשיבה טוענת: לאור טענות המבקש בכתב תביעתו, לפיהן הוא חולה במחלת האלצהיימר , לכאורה הוא איננו כשיר משפטית ולשם בירור תביעתו (לרבות בקשתו הנדונה כעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של המשיבה ) עליו להציג אישור בכתב כי הוא מודע למשמעותם ונפקותם של מסמכים עליהם חתם (כגון טופס וס"ר, יפוי כח לבא - כוחו ) וזאת עפ"י אישור של פסיכוגריאטר . לחילופין עליו להגיש את כתב תביעתו באמצעות אפוטרופוס אשר מונה לו כדין , עוד טענה המשיבה כי בטרם יוצג אישור כאמור, או שיוגש כתב תביעה באמצעות אפוטרופוס שמונה למבקש כדין הרי שלכאורה אין אפשרות בידי בית המשפט לדון בתביעתו .

11.      לגופה של הבקשה המשיבה טוענת : אכן לא נשלח מכתב דחייה על ידה , שכן מעולם לא הוגשה למשיבה מאת המבקש תביעה קודם להגשת תובענה זו .

12.     עוד נטען, כי המבקש לא תמך את בקשתו בתצהיר, לאמור מקום בו נטען כי המשיבה לא שלחה מכתב דחייה ניתן היה לצפות כי המבקש יצהיר כי הגיש טופס תביעה כלשהו ! ולא כך הוא .

13.     לראשונה נדרשה המשיבה אל שלל טענות המבקש לאחר הגשת כתב תביעתו לבית המשפט, ולאחר שהתקיימה פגישה במשרדי המשיבה יחד עם מאיר טולדנו [להלן:"הסוכן"] ששימש סוכן הביטוח לעובדי עיריית נס ציונה .; עוד נטען כי לא נפתח שום תיק תביעה כמקובל אצל המשיבה ולראשונה הועבר למשיבה חלק מטופס הנחזה להיות טופס תביעה לאחר הגשת כתב התביעה במסגרת מגעים של הצדדים לפשרה .

14.     התכתובת הרלבנטית היחידה בנוגע למבקש הינה תכתובת דואר אלקטרוני , שנעשתה בנוסף לשיחה טלפונית , במסגרתה מסרה המשיבה לסוכן לגבי המבקש כי "הנ"ל איננו מבוטח" וכי "לא ניתן לצרף הורים" . דהיינו, הפנייה שביצע הסוכן הייתה מעין סוג של "פרי רולינג" ., ובהמשך נטען כי בניגוד לנטען על ידי המבקש המשיבה לא הפרה את חובתה להשיב למבקש שכן , לא הוגשה תביעה ועל כן לא נערך בירור ענייני או מקדמי כלשהו . הבירור היחיד שנערך כאן היה טלפוני ו/או באמצעות דואר אלקטרוני בשאלה היחידה האם המבקש מבוטח על ידי המשיבה אם לאו .

15.     זאת ועוד, אין לראות בעצם מסירת האינפורמציה ( ה"פרי רולניג ) משום "מכתב דחייה" שבו עליה היה לפרט את כל טענותיה .

16.      יחד עם זאת , הגם אם יראה בית המשפט בתשובתה כי המבקש אינו מבוטח על ידה כ"מכתב דחייה " אין לראות בכך בשום פנים ואופן התייחסות לגוף טענות המבקש בנוגע להיותו סיעודי , אם בכלל , או לכל שאלה אחרת הרלבנטית לבירור חבותה של המשיבה .; תשובתה של המשיבה מתייחסת לשאלה פרלימינרית - שאלת היות המבקש מבוטח על ידה - הא ותו לא , ועוד בטרם בירור מקדמי או ענייני כלשהו לגוף העניין .

17.     עוד טענה המשיבה ארוכות כי חרף הנחיות המפקח על הביטוח , עדיין אין לחסום את דרכן של המבטחות להעלות טענות נוספות מאוחרות יותר אשר צצו ועלו כתוצאה מבדיקה מעמיקה שבוצעה מאוחר יותר במסגרת ההתדיינות המשפטית שבין הצדדים .

18.     עוד הוסיפה, ניתן לחלק את כתב ההגנה מטעם המשיבה לשניים ,טענות המתייחסות לעצם העובדה כי המבקש איננו ולא היה מבוטח על ידי המשיבה (כפי שאף נמסר לסוכן ),ושנית טענות לגוף העניין שנטענות מטעמי זהירות בהנחה כי קיימת אפשרות (המוכחשת מכל וכל ) לפיה יוחלט בסופו של יום להכיר בכיסוי ביטוחי למבקש מכח הפוליסה . , ומכאן נטען כי , דרישת מחיקת טענות אלה מכתב ההגנה משוללת כל יסוד שכן לא ברור כלל מדוע נדרשת מחיקת טענות אלה מקום שיהא בכך למחוק את עמדתה ותשובתה היחידה שנמסרה לסוכן בעניינו של המבקש וזאת אין להתיר , אף על פי הנחיות המפקח הנזכרות בבקשה . הוא הדין גם לסוג השני של הטענות בכתב ההגנה , באשר אלה הן טענות לגוף העניין , אשר בחלקן הן טענות משפטיות ובחלקן המדובר בטענות שלא נבחנו על ידה שעה שהודיעה למבקש כי איננו מבוטח ,והיא אף לא יכולה הייתה לבצע בדיקותיה בעניינים אלה באותו מועד , משלא הוגש לה טופס תביעה מסודר מאת המבקש , לא נמסר לה טופס ויתור על סודיות רפואית מטעם המבקש ובפועל לא היו לה שום נתונים אודות הבקשה , למעט שמו ומספר תעודת הזהות שלו , לצורך בדיקתה הראשונית האם הינו מבוטח אצלה אם לאו .
דיון

א. העדר כשרות משפטית .
19.     כזכור ,בפתח תגובתה של המשיבה נטען כי המבקש נעדר כשרות משפטית , ומשכך בטרם ימונה למבקש אפוטרופוס או בהעדר קביעה רפואית סותרת אחרת, בית המשפט אינו יכול לדון בתביעה .

20.     נקודת המוצא לכל דיון בשאלת כשרות לזכויות ולחובות היא סע' 1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות התשכ"ב - 1962 [להלן:"חוק הכשרות"] הקובע בזו הלשון: "כל אדם כשר לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו". חזקה היא כלשון סע' 2 לחוק הכשרות המשפטית : "כל אדם כשר לפעולות משפטיות, זולת אם נשללה או הוגבלה כשרות זו בחוק או בפסק דין של בית משפט " .

21.     החוק מוסיף וקובע חריגים לכלל זה ובמסגרת זו קובע סע' 8 " אדם שמחמת מחלת נפש או ליקוי בשכלו אינו מסוגל לדאוג לעיניו , רשאי בית המשפט לבקשת בן זוג או קרובו או לבקשת היועץ המשפטי לממשלה או בא כוחו , ולאחר ששמע את האדם או נציגו, להכריזו פסול דין .

22.     יוצא כי הכרזה בדבר פסלות-דין על-ידי בית משפט איננה מעשה דקלרטיבי, שרק מגלה וחושף את דבר קיומה של אותה פסלות-דין, כי אם מעשה קונסטיטוטיבי. בתקנה 16 לתקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (סדר הדין וביצוע) התש"ל - 1970, נקבע כי "ליד בית המשפט המחוזי בירושלים יתקיים משרד לרישום מרכזי של פסולי דין, וכל דורש יהא רשאי לעיין בו" (סעיף קטן א), וכי אם "הכריז בית המשפט על אדם כפסול דין, ישלח הודעה על כך אל המשרד לרישום מרכזי של פסולי דין; ההודעה תציין את שמו, מספר זהותו ומענו של מי שהוכרז כפסול דין, את תאריך ההכרזה, את מספר התיק ואת בית המשפט שהחליט בדבר ההכרזה האמורה". מרשם זה תפקידו הוא למנוע מצב שבו אנשים ייקשרו בתום לב קשרים משפטיים עם אותו פסול דין בסוברם כי הוא בעל כשרות משפטית ככל אדם, ורק לאחר מעשה יעמדו בפני שוקת שבורה לכשיוכרז כי היה פסול דין. רישום זה הינו אפוא מכונן, קונסטיטוטיבי, ובהעדרו תעמוד במקומה חזקת הכשרות המשפטית, הקבועה בסעיף 2 הנ"ל.(ראה ה"פ (מחוזי יר') 4438/05 - בנק מזרחי טפחות בע"מ נ' פיין זהבה, תק-מח 2007(3),2064,2071(2007).
כאן המקום לציין, משהגעתי למסקנה כי , כשירותו של המבקש היא בגדר חזקה יוצא כי על הטוען כי התובע בלתי צלול, להוכיח זאת. לציין עוד, כי בית המשפט נעדר כלים רפואיים לקובע את מידת חומרת מחלת האלצהיימר והאם יש בחומרתה כדי ליפול בגדר ליקוי שכלי אם לאו .

23.      על כן בהעדר הוכחה אחרת חזקת הכשרות שרירה וקיימת.

משדחיתי את טענת המשיבה כי התובע נעדר כשורת משפטית אדון להלן לגופה של הבקשה :

24.     לסוגיה זו נדרשתי בעבר ראה : [ת.א 34791/05 , בש"א 181495/06 ברגרן עדי נ' הראל , ת.א 59754/06 קרין אלון נ' הפניקס הישראלי , ת.א 59529/06 מגידיש בן ציון נ' הפניקס הישראלי - הראל חברה לביטוח בע"מ.

25.     נקודת המוצא היא כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן , לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה .,הרציונל העומד מאחורי קביעה זו,הינה מתן אפשרות לתובע להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו, וחסימת הדרך למקצה שיפורים לא הגון .

26.     ייאמר כי המדובר בהליך קיצוני שהשלכותיו עלולות להיות פוגעניות עד מאוד ולכן השימוש בו צריך להיעשות במשורה , אין לשכוח כי תכליתן העיקרית של ההנחיות היא להסדיר את שוק הביטוח ולהגן על ציבור המבוטחים בשל האופי המיוחד והרגיש של היחסים בין המבטח למבוטח ובשל האפשרות הגלומה ביחסים אלו של ניצול לרעה של כוחן הרב של חברות הביטוח .

27.      יחד עם זאת שימוש בהליך זה באופן קיצוני ושלא במשורה ובניגוד לתכליות אותן רצה המפקח להגשים עלול להיווצר מצב ,בו חברות הביטוח כבר בשלב הדרישה תעלה כל נימוק אפשרי בהתנתק משאלת הרלוונטיות ובכך היא מבטיחה לעצמה כי לא יהא נימוק שתעלה בדיעבד בכתב ההגנה שלגביו תתקבל הטענה נשוא הבקשה . מצב כזה אינו ראוי ובוודאי יש בו כדי לסרבל את הדיון ויעמיס על בתי המשפט ועל הצדדים שעה שעליהם להתמקד בפלוגתאות הרלוונטיות .

28.     בענייננו , שתיים הן טענותיה של המשיבה ראשית,לא נשלח מכתב דחייה על ידה שכן מעולם לא הוגשה מאת המבקש תביעה קודם להגשת תביעה ,לראשונה הועבר למשיבה חלק מטופס הנחזה להיות טופס תביעה לאחר הגשת כתב התביעה .שנית אין לראות בתכתובת הדואר האלקטרוני כמכתב דחייה .

29.      לדידי אין לראות בתכתובת אי-מייל שצורפה לבקשה תביעה שהוגשה על ידי התובע לחברת הביטוח. , אם כי אין כל מניעה שהתביעה ו/או מכתב הדחייה על ידי חברת הביטוח ישלחו באמצעות סוכן הביטוח וזאת לאור הוראות חוק חוזה ביטוח , התשמ"א - 1981 [להלן:"חוק חוזה ביטוח"] עם זאת ,אני מקבל את טענת המשיבה כי תשובתה לסוכן הביטוח הייתה לשאלת היות המבקש מבוטח אם לאו ומשכך אין לראות בזה מכתב דחייה עליו יחולו ההנחיות .

30.     כשם שההנחיות מטילות על חברות הביטוח דרישות כבדות משקל באשר למכתב הדחייה , נדרש מהמבוטח לכל הפחות לשלוח תביעה מתאימה אל חברת הביטוח ומשכך אין להיעתר לבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה .

31.      לאותה תוצאה הייתי מגיע דרך בחינת ההלכה הפסוקה אשר קבעה כי הכלל המחייב את חברת הביטוח לפרט את נימוקי דחיית התביעה הוא כלל מסויג . אחד הסייגים לכלל הוא כי חברת הביטוח זכאית להעלות טענות שהיא לא יכלה לדעת אודותיהן במועד מתן התשובה השלילית . בעניינו תכתובת המייל לשאלת קיומו או העדרו של כיסוי ביטוחי לגבי המבקש נשלחה באותו יום , מס' שעות לאחר קבלת הפקס .

32.     לא יהא למיותר לציין כי הצדק זועק כנגד יישום ההנחיה במקרה דנן ,ההליך השיפוטי מבוסס על העיקרון כי לשני הצדדים מובטח יומם להציג את עמדתם. זכותו של בעל דין להתגונן היא מעיקרי הצדק הטבעי.מערכת המשפט צריכה לאפשר דיון ראוי בסכסוך, לא לנעול שעריה בפני בעל דין ולאפשר הזדמנות הוגנת להתגונן. זו חשיבות עליונה עליה אמון בית המשפט. יש לאפשר לכל בעלי הדין זכות גישה למערכת השיפוטית ולמצות זכות גישה זו.מחיקת סעיפים מכתב ההגנה מטעם המשיבה משמעו שלילת זכותה להישמע בבית המשפט, תוצאה קשה שאינה מידתית .

33.     בקיבוץ כל האמור לעיל , הגעתי למסקנה כי דין הבקשה להידחות .

34.     שאלת ההוצאות תידון בסוף ההליך .





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין סיעודי

  2. תביעה לגמלת סיעוד

  3. ביטוח סיעודי - אכילה

  4. שעות סיעוד ביטוח לאומי

  5. משכורת עובד זר בסיעוד

  6. הפסקת תשלום גמלת סיעוד

  7. קצבת סיעוד לאישה עיוורת

  8. הצעת חוק הרשות למען הזקן

  9. משכורת עובדי סיעוד ממולדובה

  10. ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר

  11. זכויות עובד זר סיעודי פיליפיני

  12. שעות סיעוד שבועיות מביטוח לאומי

  13. הרכב הועדה הארצית לענייני סיעוד

  14. קבלת גמלת סיעוד בכסף במקום שירותים

  15. פינוי דייר מוגן השוהה במוסד סיעודי

  16. חוזר מפקח שחרור מתשלום פרמיה במצב סיעודי

  17. דחיית תביעה לגמלת סיעוד ללא ביצוע הערכת תלות

  18. מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגימלת סיעוד ושיעורה

  19. הארכת רישיונות לעובד זר המועסק במתן טיפול סיעודי

  20. קביעת אחות מול חוות דעת במסגרת תביעה לגמלת סיעוד

  21. תקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות), התשמ''א-1981

  22. בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד

  23. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ליקוי זמני), התש''ס-2000

  24. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ועדות עררים), התשס''ט-2009

  25. תקנות הנכים - השתתפות המדינה בהוצאות ביטוח ובהוצאות ביטוח סיעודי

  26. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מניעת כפל תשלומים), התשמ''ח-1988

  27. צו הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ועדות מקומיות מקצועיות), התשמ"ח-1988

  28. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ערר על החלטת ועדה מקומית מקצועית), התשמ''ח-1988

  29. תקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים וטיפול בזקנים עצמאיים ותשושים במעונות לזקנים), התשס''א-2001

  30. תקנות הפיקוח על מעונות (תקן עובדי מעונות לזקנים והכשרתם ותנאי כשירותם של מנהלי מעונות לזקנים), תשל''ז-1977

  31. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון