תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

השאלות שנשאלו בתביעה לתשלום פיצוי כספי עקב אבדן כושר עבודה:

  1.      האם היתה לתובע תעסוקה ביום תחילת אי הכושר.
  2.      מה היה מקצועו של התובע ביום תחילת אי הכושר.
  3.      האם מחמת מצב בריאותי איבד התובע למעלה מ-75% מכושרו לעסוק באותו מקצוע או עיסוק.
  4.      מה משך התקופה לה זכאי התובע בפיצוי.
  5.      מה הבסיס לחישוב הפיצוי.


להלן פסק דין בנושא תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה:

פסק דין

זוהי תביעה לתשלום פיצוי כספי עקב אבדן כושר עבודה עפ"י פוליסת ביטוח.

התובע היה מבוטח אצל נתבעת 1 בפוליסת ביטוח חיים, הכוללת ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות בגין אבדן כושר עבודה.

עפ"י הוראת הפוליסה התחייבה נתבעת 1 לשלם לתובע, במקרה בו יישלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעסוק במקצוע בו עסק לפני קרות מקרה הביטוח, פיצוי חודשי בשיעור ממוצע של לא יותר מ-75% משכרו המוצהר לרשויות המוסמכות ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח סך הפיצוי מאת נתבעת 1 ומאת גורם נוסף לא יעלה על מקסימום הפיצוי האמור לעיל.

שכרו של התובע לצורך קביעת הפיצוי היה בסך 9,900 ₪ נכון לחודש אוגוסט 2000 כשסכום זה צמוד למדד המחירים לצרכן. מכאן שסכום הפיצוי לפי הפוליסה נכון למועד הגשת התביעה 3.10.02 הוא 7,425 ₪.

נתבעת 2 ביטחה את התובע בפוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות, בגין אבדן כושר עבודה.
הפוליסה קובעת כי נתבעת 2 תשלם לתובע, במקרה בו יישלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעסוק במקצוע בו עסק לפני קרות מקרה הביטוח, פיצוי חודש בשיעור ממוצע של לא יותר מ-75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח. סך הפיצוי לו יהיה זכאי התובע מאת נתבעת 2 ומאת מבטח נוסף לא יעלה על המקסימום האמור לעיל, לפי תנאי הפוליסה, הפיצוי המקסימאלי האמור לעיל היה בסך 5,595 ₪ נכון לחודש דצמבר 2000. כאשר סכום זה צמוד למדד המחירים לצרכן.

התובע הועסק על ידי מעבידו עד סוף חודש ינואר 2001.

התובע טוען בכתב תביעתו כי ביום 10.1.01 נאלץ להפריד בין ניצים במריבה בה לא נטל חלק ונדחף ונפגע בגבו. התובע טופל בדחיפות ואף עבר התערבות ניתוחית. הוא טופל על ידי האורטופד ד"ר סבתו שבתאי, ד"ר ליאון קפלן ופרופ' יזהר פלומן.

התובע טוען כי הוכרו לו ימי אי כושר רצופים ממועד התאונה ועד למועד הגשת התביעה. הוא הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי כנכה בשיעור 100% ממועד קרות התאונה ועד ליום 31.12.02 והוא מצוי באבדן מוחלט של כושר עבודה.

בניכוי 90 ימי המתנה, סך ימים בהם מצוי התובע באי כושר מוחלט, לטענתו, הם 518 ימים.

התובע טוען כי שכרו הנומינאלי הממוצע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח הינו 15,637 ₪. לפיכך הפיצוי החודשי המגיע לו מאת הנתבעות יחד בצירוף הפרשי הצמדה ממחצית התקופה ועד ליום הגשת התביעה, הינו 12,466 ₪.
התובע טוען כי הפיצוי המגיע לו מאת כל אחת מהנתבעות הוא בשיעור 75% משכרו הממוצע, כאשר כל אחת מהנתבעות נושאת בעצמה בחיוב שאינו עולה על המקסימום הנקוב בפוליסה מטעמה.

התובע טוען כי הסכום המגיע לו בהתאם למקסימום הנקוב בשתי הפוליסות עולה על 75% משכרו הממוצע כאמור. לפיכך סכום הפיצוי משתי הנתבעות הוא בסך 215,246 ₪.

הנתבעות אישרו לתובע רק 159 ימי אי כושר במועדים :
·     10.1.01 - 16.7.01
·     23.10.01 - 23.11.01
·     5.12.01 - 5.1.02

הנתבעות טענו כי בסיס השכר לפיצוי בשתי החברות יחד הינו 8,290 ₪. לפיכך נתבעת 1 שילמה לו סך של 29,520 ₪ ונתבעת 2 שילמה לו סך של 16,955 ₪.

לפיכך ההפרש בין המגיע לתובע לפי טענתו לבין התשלום שקיבל מהנתבעות הינו סך של 168,771 ₪, כאשר נתבעת 1 נושאת בסך 98,685 ₪ ונתבעת 2 סך של 79,652 ₪.

התובע עותר אף לפטרו מתשלום פרמיות הביטוח בתקופת אי הכושר והשבת הכספים שנוכו ממנו בגין תקופה זו.

נתבעת 1, בכתב הגנתה, טענה כי התובע סיים עבודתו בתאריך 26.11.2000 מועד בו פוטר מעבודתו, עקב סגירת המסעדה אותה ניהל. במועד קרות התאונה היה התובע מחוסר עבודה, על כל המשתמע לעניין חבותה מכוח הפוליסה.
הנתבעת הוסיפה כי בהעדר חוו"ד רפואית בכתב התביעה מנוע התובע מלהוכיח את מצבו הרפואי והשלכותיו התעסוקתיות. להחלטות המל"ל אין קשר לשאלת החבות של נתבעת 1.

הנתבעת 1 מוסיפה כי אין בפגיעתו של התובע לגרום לאובדן כושר השתכרות או יכולת עבודה, כהגדרתם בפוליסת הביטוח נשוא התביעה, אין כל מניעה רפואית לשובו של התובע לעיסוק בו עסק עובר לפגיעה מיום 10.1.01.

נתבעת 1 מוסיפה כי תקרת השכר לפיצוי הינו 8,300 ₪ בלבד.
נתבעת 2 בכתב הגנתה חזרה על הטענה בדבר אי צירוף חוו"ד רפואית, ובדבר אי היות מסמכי המל"ל ראיה לעניין הוכחת אי הכושר עפ"י הפוליסה, סכום הביטוח החודשי למקרה של אובדן כושר העבודה הינו כנקוב ברשימה לפוליסה.

הנתבעת 2 הודתה בתשלום ששילמה לתובע בהסתמך על תנאי הפוליסה.

נתבעת 2 טוענת כי לא נשלל מהתובע הכושר לעסוק במקצועו או במקצועות סבירים אחרים התואמים את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.

אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה מהנתבעת ומכל חברת ביטוח אחרת העולים על 75% משכרו לפני קרות התאונה.

סכומי הביטוח הם אלה המפורטים ברשימה לפוליסה ואילו בפוליסה עצמה נקבע רק בשיעור המקסימאלי של הפיצוי.

התובע הגיש תעודת רופא של האורטופד ד"ר מיכאל ליבני, לפיה הוא היה באי כושר מלא במועדים המצוינים בתעודות המחלה שניתנו לו ע"י פרופ' פלומן וד"ר סבתי מיום התאונה ועד 3.4.02.

לדעתו של ד"ר ליבני תואמת נכותו של התובע את האמור בקביעת המוסד לביטוח לאומי, מצבו של התובע לא השתפר וביום 11.8.03 עבר ניתוח נוסף והוא בחופשת מחלה עד סוף חודש אוקטובר 03.

הנתבעות צירפו חוו"ד של פרופ' לרמן, מומחה ברפואה תעסוקתית ושל האורתופד ד"ר יוסף וייס. עפ"י חוו"ד אלה מיולי 2001 למעט תקופה קצרה בחודשים נובמבר ודצמבר 2001 בהם נותח, לא היה התובע במצב של אובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה, והיה מסוגל החל מחודש יולי 2001 להשתלב בשוק העבודה בעבודות שונות, כולל כמנהל מסעדה, כפי שעבד עד לחודש אוקטובר 2000 או לחילופין לעבוד בתחומי ניהול צוותי עובדים בעיסוקים אחרים בתחום המכירות כמו ברשתות מזון או בשירותים כפי שעבד בחודשים הראשונים של שנת 2003 כאב בית במרכז תרבות.

ביהמ"ש מינה מומחה מטעמו בתחום האורטופדי את ד"ר דוד הנדל, מומחה זה קבע כי ביום בדיקתו היה לתובע נכות בשיעור 15%.

המומחה העריך את הנכויות הזמניות עד לסוף פברואר 2001 באובדן כושר מלא. מיום 1.3.01 עד 31.5.01 ו-30% נכות, מיום 1.6.01 עד 13.5.03 - 15% נכות מיום 13.5.03 עד שלושה וחצי חודשים לאחר הניתוח עד 30.11.03 ו-100% נכות מיום 1.12.03 עד 28.2.04 - 75% נכות מיום 1.3.04 יג 15.4.04 - 30% נכות מיום 16.4.04 - 15% נכות לצמיתות. המומחה שולל קשר סיבתי לאירוע.

מיום 1.3.01 יכול היה התובע לחזור לכושר עבודה במקצוע ניהול מכלת. באשר לעבודה כנהג מונית יכול היה לחזור התובע לכושר נהיגה מקצועית ביום 1.8.01 ובתקופה השנייה מחודש מאי 2003. התובע יכול לעבוד ב-2 המקצועות עם הגבלה של הרמת משאות (עד 10 ק"ג בלבד).

המומחה נחקר על חוות דעתו ולא חזר בו מהאמור בה. למומחה הוצג סרט שהוסרט ע"י החוקרים שהעידו בתיק זה.

המומחה הוסיף בעקבות צפייה בסרט כי הוא לא מתרשם כי לתובע יש מגבלה, הוא מתכופף יפה, לובש חולצה בצורה חופשית, דבר המחזק את קביעתו שאין לאשר באותה תקופה אי כושר.

חוות דעתם של המומחים הרפואיים הוגשו בהסכמת הצדדים, תוך ויתור על חקירתם.

השאלות השנויות במחלוקת :
א.      האם נתמלאו התנאים המקיימים את מקרה הביטוח.
ב.     אם נתמלאו תנאי הביטוח - מה משך התקופה לה זכאי התובע בפיצוי.
ג.      מה הבסיס לחישוב הפיצוי.

השאלה הראשונה מתפצלת אף היא לשאלות משנה:
א.     האם היתה לתובע תעסוקה ביום תחילת אי הכושר.
ב.     מה היה מקצועו של התובע ביום תחילת אי הכושר.
ג.     האם מחמת מצב בריאותי איבד התובע למעלה מ-75% מכושרו לעסוק באותו מקצוע או עיסוק.

באשר לתעסוקת התובע ביום האירוע :
התובע ניהל מסעדה בגוש עציון. עפ"י עדותו המסעדה נסגרה בחודש אוקטובר 2000 והפסיקה לספק מזון לסועדים, מאחר והמסעדה נסגרה. התובע עסק בסגירת העסק, שנסגר סופית ביום 2.1.01. מועדים אלה חוזרים בעדותו של התובע עצמו. בטופס התביעה לחברת "כלל" מצהיר התובע כי סיים עבודתו במסעדה בחודש נובמבר או דצמבר 2000.

גם מעבידתו של התובע במכתב הפיטורין מודיעה על הפסקת עבודתו במסעדה החל מחודש נובמבר 2000 (נ/1).

מאידך התובע קיבל משכורת בגין חודש ינואר 2001 ובו אף שעות נוספות. ועפ"י עדותו אף נסע ברכב החברה.

לאחר שבחנתי את הראיות דלעיל אני סבור כי תלוש המשכורת הינו ראיה שלא יוצרה לצורך הגשת התביעה ויש לראות בה כתמיכה לגרסתו של התובע, כי בעת האירוע היה עדיין במסגרת עבודה לסגירת ענייני החברה, שאם לא כן, ואם פוטר בחודש נובמבר 2001 לא היתה כל סיבה לשלם לו משכורת בחודש ינואר 2001.

לנוכח האמור לא חלות במקרה זה הוראות סעיף 2.15 לנספח 352, אשר דורש כי המבוטח יהיה רתוק לביתו.

באשר לשאלה השנייה, מה היה מקצועו של התובע או עיסוקו לפני תחילת תקופת אי הכושר, הרי בהצעת הביטוח משנת 1999 מדווח התובע כי הוא משמש כעוזר מנכ"ל ומנהל מסעדה. התובע אישר כי פרטים אלה נכונים.
לפיכך אני קובע כי אכן זו היתה התעסקותו של התובע בעת תחילת אי הכושר.

השאלה השלישית היא האם איבד התובע למעלה מ-75% מכושרו לעסוק בעבודה של מנהל מסעדה.

ב"כ התובע טוען כי עפ"י החלטת וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי נקבעו לתובע נכות של 75% מ-1.2.01 עד 31.3.02 ולאחר מכן עד 1.1.03.

כמו כן מסתמך על תעודת רופא של האורטופד ד"ר מיכאל ליבני, רופא זה, אשר לא בדק את התובע אלא בחן את מסמכיו הרפואיים והגיע למסקנה כי קביעת המל"ל תואמת את המצב הרפואי וגם אישורי המחלה שניתנו לו ע"י הרופאים המטפלים פרופ' פלומן וד"ר סבתו תואמים למצבו הרפואי.

הנתבעות, מאידך הגישו לביהמ"ש את חוות דעת האורטופד ד"ר יוסף וייס ואשר בדק את התובע ביום 22.5.03. ד"ר וייס ציין כי ניכרה האדרה של התלונות והתנהגות התובע בעת הבדיקה ועוצר את התנועה באופן יזום, למרות שמעבר לפרגוד, בזמן שהתלבש ניתן היה לזהות תנועת כיפוף טובה בהרבה מאשר בזמן הבדיקה.

ד"ר וייס הגיע למסקנה כי החל מחודש יולי 2001, למעט תקופה קצרה בחודשים נובמבר ודצמבר 2001, בהם נותח התובע, לא היה במצבו של התובע אובדן כושר עבודה, עפ"י הגדרות הפוליסה.
כמו כן צירפו הנתבעות את חוות דעתו של המומחה לרפואה תעסוקתית ובריאות הציבור פרופ' יהודה לרמן. מומחה זה חוזר על קביעתו של ד"ר וייס, ומציין כי החל מחודש יולי 2001 מסוגל היה התובע להשתלב בשוק העבודה בעבודות שונות, כולל כמנהל מסעדה כפי שעבד עד חודש אוקטובר 2000 או לחילופין לעבוד בתחומי ניהול צוותי עובדים בעיסוקים אחרים בתחום המכירות כמו ברשתות מזון או בשירותים דוגמת הפעלת חניונים או כאב בית במרכז תרבות.

המומחים הללו הן של התובע והן של הנתבעים לא נחקרו ע"י הצדדים וחווה"ד שלהם הוגשו בהסכמה.

ביהמ"ש מינה מומחה מטעמו את האורטופד ד"ר דוד הנדל.

מומחה זה מנה את תקופות אי הכושר והנכות הזמנית וכמותה. באשר לכושר עבודה במקצועו, הרי אם מדובר בניהול מכולת, הרי מים 1.3.01 הוא חוזר לכושר עבודה במקצוע זה, ואם מדובר בעבודה הנהג מונית הוא חוזר לכושר החל מיום 1.8.01.

מומחה זה נחקר ממושכות בחקירה נגדית. אף נשאל לגבי הזמנת משטרה בעת בדיקת התובע.

גם אם לא אקבל את חוות דעתו של ד"ר הנדל, הרי המומחים מטעם הנתבעות בדקו את התובע ואילו ד"ר ליבני מטעם התובע לא בדק אותו ורק הסתמך על מסמכים של הרופאים שטפלו בתובע. די בכך כדי להעדיף את חוות דעתם של ד"ר ו וייס ופרופ' לרמן, שהינו מומחה ברפואה תעסוקתית על פני חוות דעתו של ד"ר ליבני.

עם זאת אני מקבל גם את חוות דעתו של ד"ר הנדל באשר לכושר עבודתו של התובע.

הוצגו לד"ר הנדל צילומים של התובע בעת עזרה לאשתו ובעת היותו בים המלח, דבר שחיזק את דעתו של ד"ר הנדל.

לנוכח האמור אני קובע כי התובע לא איבד למעלה מ-75% מכושרו לעבודה בעבודה בה עבד קודם לאירוע התאונה או במקצועות דומים, למעט בתקופות שבהם פוצה ע"י הנתבעות.

יתירה מכך, שתי הפוליסות של הנתבעות קובעות כי התובע אינו יכול לקבל יותר מאשר 75% משכרו מ-2 הנתבעות גם יחד. סכום זה קיבל כאמור מהנתבעות.

לנוכח כל האמור לעיל, אני דוחה את התביעה.

התובע ישלם לנתבעות את הוצאות המשפט בגין המומחים הרפואיים מטעמם ואת חלקם בשכרו של המומחה הרפואי מטעם ביהמ"ש, כשסכומים אלה נושאים הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתם ע"י הנתבעות ועד לתשלום בפועל ע"י התובע.

כמו כן ישלם התובע לכל אחת מהנתבעות שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ בצירוף מע"מ, שיישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.

זכות ערעור לביהמ"ש המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסה"ד.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון