שיטת חישוב נכות בפוליסה

לא הייתה מחלוקת כי פיצוי בגין פגיעה באיבר שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט, יהיה חלקי.

השאלה שבמחלוקת הינה איפוא שאלת החישוב, כשלטענת התובע, יש לחשב את סכום הפיצוי באופן יחסי, לפי שיעור דרגת הנכות מסכום הביטוח המלא (במקרה של מוות), ואין לחשבו באופן יחסי לפי הקבוע בנספח בגין אובדנו המוחלט של אותו איבר, ואילו שיטת הנתבעת היא, כי לאחר שנקבעה דרגת הנכות כאמור, יש להתאימה לטבלת הנכויות שבפוליסה.

להלן החלטה בנושא שיטת חישוב נכות בפוליסה:

החלטה

בהמשך להחלטתי מיום 23.3.06 הונחו על שולחני עמדות הצדדים, ביחס לבקשת המומחה למתן הנחיות באשר לאופן קציבת נכותו של התובע. להלן איפוא החלטתי.

א. רקע:

1. התובע הגיש תביעה לתשלום תגמולי ביטוח כנגד הנתבעת, בגין אבדן כושר עבודה ובגין נכות כתוצאה מתאונה, עפ"י הוראות פוליסות ביטוח חיים, במסגרתן היה מבוטח. שני הצדדים הגישו חוות דעת מומחים רפואיים מטעמם ונוכח הפער המשמעותי בינהם, (28% מומחה התובע ו - 5% מומחה הנתבעת), החליטה עמיתתי כב' השופטת נצר ביום 5.4.05, למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום האורטופדיה, ד"ר ניר שר-לוריא, אשר ידרש לשאלת נכותו של התובע ושיעורה.

2. בהמשך למינויו של המומחה ובעקבות פניית הצדדים אליו, התעוררה שאלה פרשנית בדבר פרשנות הפוליסה ובעקבותיה פנה הוא לבית המשפט, בבקשה למתן הנחיות, כיצד עליו לקצוב את נכותו של התובע, האם עפ"י הנספח לפוליסת הביטוח ("נספח 301") כטענת הנתבעת, או רק לקבוע את המצב הרפואי והנכות (עפ"י תקנות המל"ל). יצויין כי לתובע נכות חלקית שאיננה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו בנספח הפוליסה, ועל כן התעוררה השאלה הפרשנית הנובעת מהאמור בסעיף 1 ג' לנספח הפוליסה הקובע:
     
"בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים - חלקי או מלא - שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".

ב. עמדות הצדדים:

3. תמצית טענות התובע היא כדלקמן:

א.     עפ"י האמור בפוליסה שצוטט לעיל הובהר, כי כאשר קיימת נכות חלקית שאינה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו קודם לכן באותו סעיף, ישולם למבוטח חלק יחסי מסכום הביטוח המלא, כשאין התנאה בין האמור ברשימת הנכויות לעניין אובדן גמור לבין נכות חלקית.
ב.     עפ"י פרשנות האמור בפוליסה, אין כל התייחסות לנכות חלקית אלא למוחלטת בלבד שנקבעה על ידי רופא החברה (ולטענת התובע, המומחה מטעמו משמש כמומחה החברה), ועל כן יש לחשב את תגמולי הביטוח עפ"י שיעור הנכות החלקית בערכו המוחלט, וללא זיקה לרשימה המנויה בפוליסה והמתייחסת לאובדן גמור.
ג.     לאור האמור, יש להשאיר את הפרשנות המשפטית של הפוליסה לבית המשפט, כשעל המומחה הרפואי לקבוע את מלוא שיעור הנכות הרפואית כפי שמצא בבדיקת התובע, ללא התייחסות לרשימת הנכויות הרשומה באותו סעיף.

4. תמצית טענות הנתבעת היא כדלקמן:

א.     יש לקבוע את הנכות בהתאם לנספח 301 לפוליסת הביטוח, שכן עילת התביעה עצמה והסעדים המבוקשים בגינה, נובעים מאותו נספח. יתרה מכך, אף בכתב התביעה עצמו טען התובע כאמור ובכל מקרה, טענה אחרת, לפיה יש לקצוב את נכותו של התובע לפי תקנות המל"ל, מהווה הרחבת חזית.
ב.     נקודת המוצא של הסכמת הצדדים בעת עריכת הביטוח היתה כי במקרה בו קיים איבוד מוחלט של איבר, תבחן זכאות התובע עפ"י האמור בפוליסה. יש איפוא לקבוע כאמור ביחס לנכות חלקית גם כן, שכן אחרת יווצר עיוות דין, שכן יתכן תאורטית, כי עפ"י תקנות המל"ל תקבע לתובע (הסובל מנכות חלקית) נכות הגבוהה מהנכות הקבועה בפוליסה לנכות מוחלטת.

ג. המחלוקת:

5. אין מחלוקת כאמור, כי פיצוי בגין פגיעה באיבר שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט, יהיה חלקי. השאלה שבמחלוקת הינה איפוא שאלת החישוב, כשלטענת התובע, יש לחשב את סכום הפיצוי באופן יחסי, לפי שיעור דרגת הנכות מסכום הביטוח המלא (במקרה של מוות), ואין לחשבו באופן יחסי לפי הקבוע בנספח בגין אובדנו המוחלט של אותו איבר, ואילו שיטת הנתבעת היא, כי לאחר שנקבעה דרגת הנכות כאמור, יש להתאימה לטבלת הנכויות שבפוליסה.

ד.     דיון:

6. אין צורך לחזור ולהזכיר, כי פרשנות חוזה ביטוח כחוזה בכלל, כפופה לפרשנות הכללית של דיני החוזים ונעשית בהתאם לניסוח החוזה ולאומד דעתם של הצדדים. "אומד הדעת" כאמור, הוא המטרה או התכלית המונחת ביסוד החוזה, כשהבחירה נעשית במובן ההסכם המגשים יותר מכל את תכליתו. (ר' למשל בג"צ 846/93 יעקב ברק נ' ביה"ד הארצי לעבודה ואח' פ"ד נ"א (1), 3). הואיל והמדובר בענייננו בפוליסה סטנדרטית, שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרשה עפ"י התכלית העסקית שנועדה היא להגשים. העובדה כי חוזה הביטוח נוסח כל כולו על ידי המבטחת ולמבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו ולקבלו, על קרבו ועל כרעיו, מלמדת כי קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העיסקה, שכן לא נוהל כל מו"מ אישי ועל כן לא "נתפרה" היא למבוטח הספציפי. לפיכך נקבעת התכלית עצמה, מהותה של העיסקה והאינטרסים והמטרות הכלכליות והעסקיות שביסודה, במובנה האובייקטיבי של הפוליסה, כנלמד מתוכה ונגזר מהגיונה (ר' למשל ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ"ב (5) 746, ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ פ"ד מ"ח (1) 221).

ניסוח הפוליסה

7. הניסוח האמור בפוליסה לעניין נכות חלקית תמידית קובע: "...ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".

8. דא עקא, פרשנות לפיה החישוב נעשה על פי שיעור הנכות החלקית שנקבעה על ידי הרופא, באופן יחסי מתוך סכום הביטוח המלא, עלולה להוביל בהכרח לתוצאה בלתי סבירה, ולפיה עשוי מבוטח בעל נכות חלקית לזכות בפיצוי גבוה יותר עפ"י אותה פוליסה, מאשר בגין אובדן מוחלט של אותו איבר. מצב זה אינו תואם להגיון הדברים ואינו נסבל לכאורה. ער אני לגישת עמיתתי כב' סגנית הנשיא השופטת ד. גנות בא' (ראשל"צ) 6181/04 גולדנברג יצחק נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם), אשר ציינה כי המדובר בשאלה פילוסופית רפואית שאינה נוגעת לענייננו, כשהשאלה הדיונית אינה מה סביר יותר, אלא מה הוסכם בין הצדדים, הא ותו לא. ואולם, אינני יכול בכל הכבוד להסכים בענייננו לכך, וזאת בשל אי התאמה של פרשנות זו לתכלית הפוליסה, כשאיני בטוח כלל ועיקר, שהמוסכם בפועל, אינו תואם לפרשנותי לעיל ולתכלית הפוליסה. קשה לי להניח שהמבוטח - התובע סבור היה, כי בפגיעה חלקית באיבר כלשהוא מאיברי גופו, יזכה לקבל תגמולי ביטוח העולים על פגיעה מוחלטת באותו איבר, היינו באובדנו ועל כן סביר בעיני כי הוסכם בין הצדדים את שאף סביר יותר - היינו באובדן מוחלט יהיה הפיצוי גבוה יותר מאשר בנכות חלקית.
     
תכלית הפוליסה

9. עיון בפוליסה לצורך קביעת תכליתה מלמד, כי המדובר ברצונם של הצדדים להבטיח שהמבוטח יזכה בתגמולי ביטוח חלקיים, הפחותים מסכום הביטוח המלא, במקרה של נכות חלקית תמידית. שיעורם של תגמולי ביטוח חלקיים אלו, צריך להיות מותאם לשיעור תגמולי הביטוח שננקבו בפוליסה לעניין נכות חלקית תמידית בגין אובדן מוחלט של איבר כלשהוא, עפ"י הרשימה המפורטת בפוליסה. הגיונה הפנימי של הפוליסה מחייב התאמה בדרך זו, היינו שבמקרה החמור ביותר, היינו באובדן האיבר, ישולמו תגמולים עפ"י הרשימה, ובמקרה הקל יותר מאובדן מוחלט, כגון פגיעה תפקודית כזו או אחרת, יופחת שיעור הפיצוי. במילים אחרות, תגמולי ביטוח בגין פגיעה חלקית באיבר, שאיננה אובדנו המוחלט, לא יכולה, עפ"י הגיון הדברים, להיות גבוהה יותר מתגמולי הביטוח שישולמו למבוטח בגין אובדנו המוחלט.

10. ער אני גם לכלל הפרשני לפיו במקרה שיש שתי פרשנויות סבירות, יש להעדיף את הדרך הפרשנית הנוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך. יחד עם זאת, נעשה שימוש בכלל זה, כאשר המסמך אינו ברור, ושתי המשמעויות המוסקות על דרך הפרשנות הניצבות לפני הפרשן, סבירות במידה שווה פחות או יותר (ר' ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ פ"ד ל"ט (4) 561, 572, ע"א 682/82 יוסף בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ פ"ד ל"ז (3), 589, 602, ע"א 9609/01 מול הים (1978) בע"מ נ' עו"ד ד"ר יוסף שגב, פ"ד נ"ח (4) 106, 135). בענייננו, פרשנות הנתבעת הגיונית ותואמת את רוח המסמך ובעיקר את תכליתו ואילו המשמעות אותה מנסה ליתן לה התובע, אינה עומדת בדרישה זו ועל כן יש להעדיף את הפרשנות ההגיונית, אפילו נוחה היא דווקא למנסח המסמך.

לעניין זה לא ניתן להעדיף את הפירוש, ששיעורם של תגמולי הביטוח החלקיים יהיה גבוה מאלו שניתנים בגין פגיעה מוחלטת, היינו בגין אובדן האיבר, שימוש בכלל הפרשני האמור יש בו כדי ליצור במובן זה אבסורד ועל כן לא ניתן לעשות בו שימוש.

11. בנסיבות אלה, מתייתר הדיון בשאלה האם טענתו של התובע מהווה הרחבת חזית כנטען על ידי הנתבעת.

12. לאור כל האמור, החלטתי להעדיף את עמדת הנתבעת ובהתאם לה, מתבקש המומחה לקבוע את שיעור הנכות הרפואית של התובע, בהתאם לבדיקתו, תוך התייחסות לרשימת הליקויים הרשומה בנספח 301 (תנאי הפוליסה), היינו לקבוע את הנכות עפ"י הנספח או לפי החלק היחסי שלו, לפי העניין, ככל שאינה מוזכרת זו ברשימה.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו גורם פוליסה ?

  2. מהי פוליסת ביטוח ?

  3. מוטב בפוליסת ביטוח

  4. פוליסה לא תקנית

  5. ביטול פוליסה חופפת

  6. עניין מהותי בפוליסה

  7. פרשנות פוליסת ביטוח

  8. חידוש פוליסה בטלפון

  9. פוליסות ביטוח חופפות

  10. הודעה על שינוי בפוליסה

  11. שיטת חישוב נכות בפוליסה

  12. מוטבים בפוליסה - יורשים

  13. האם הפוליסה בוטלה כדין ?

  14. התנאים לביטול פוליסת ביטוח

  15. בקשת נאמן לממש פוליסות ביטוח

  16. זכות יורש לעיין בפוליסת ביטוח

  17. חידוש אוטומטי של פוליסת ביטוח

  18. ביטוח כפל בפוליסת חבות מעבידים

  19. תביעה "להפעיל" פוליסה בגין תאונה

  20. ביטול הוראת קבע - פוליסת ביטוח

  21. הפרת דרישות מיגון בפוליסת ביטוח

  22. פוליסת ביטוח - נכות בביטוח לאומי

  23. עיקול זכויות המוטב בפוליסת ביטוח

  24. הגדרת "היזק גופני" בפוליסת ביטוח

  25. החובה לתת למבוטח את פוליסת הביטוח

  26. אי ידיעת היקף כיסוי ביטוחי בפוליסה

  27. זכויות עובדים מכח פוליסה קולקטיבית

  28. ביטול פוליסת ביטוח בשל פיגור בתשלום

  29. המונח ''החמרת מחלה קיימת'' בפוליסת ביטוח

  30. הגדרת ''עיסוק סביר'' בפוליסת ביטוח אובדן כושר

  31. חיוב מבוטחים שלא כדין בתשלום פרמיות "ריסק" בפוליסה

  32. אי קבלת העתק מפוליסת הביטוח לאחר כריתת חוזה הביטוח

  33. תביעה על פי פוליסת ביטוח אחריות מקצועית לעורכי דין

  34. אחריות מכוסה בפוליסה של קבלנים או קבלני משנה של המבוטח

  35. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש''ם-1980

  36. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון