ערעור על תלונה למפקח על הביטוח

להלן החלטה בנושא ערעור על תלונה למפקח על הביטוח:

החלטה     


(1) בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל-אביב (השופטת דותן), מיום 19.6.05, בע"ש 1117/04, שבגדרו נדחה ערעור המבקשת על החלטת המפקח על הביטוח (להלן המפקח) בנוגע לתלונה שהוגשה אליו לפי סעיף 60 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981 (כיום, חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981; להלן החוק).

(2) המתלונן בוטח אצל המבקשת במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית מטעם ארגון עובדי עיריית תל-אביב, פוליסה המכסה תאונות אישיות. בסוף שנת 2001, בעקבות משא ומתן שנערך בין המבקשת לבין נציגי הארגון לשם חידוש הפוליסה, שונתה הפוליסה כך שלא כללה עוד כיסוי ביטוחי בעבור תאונות דרכים. ביום 3.10.02 נפגע המתלונן מתאונת דרכים. המבקשת דחתה את תביעת המתלונן לקבלת תגמולי הביטוח, וזאת על פי תנאי הפוליסה המחודשים.

(3) ביום 10.11.03 פנה המתלונן אל המפקח ושאלו, בין השאר, האם ההחרגה האמורה של תאונות דרכים קיבלה את אישורו על פי הנדרש בחוק הפיקוח. ביום 16.11.03 העביר המפקח את תלונת המתלונן לתגובת המבקשת, וזו השיבה ביום 19.11.03 כי המדובר בפוליסה המיועדת אך לעובדי עיריית תל-אביב, שתנאיה נקבעו במשא ומתן בין העובדים למבקשת, ואשר על כן אינה "תכנית ביטוח" הזקוקה להיתר המפקח. ביום 17.3.04 קיבל המפקח את התלונה והורה למבקשת לשלם למתלונן את תגמולי הביטוח. המפקח קבע בהחלטתו כי אין המבקשת יכולה להסתמך על ההחרגה, שכן זו לא הובלטה כדבעי בפוליסה על פי הוראת סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן סעיף 3). כן קבע המפקח כי הפוליסה היא "תכנית ביטוח" ולא ניתן לה היתר. עוד הוסיף המפקח, כי בהתאם להוראת חוזר ביטוח כללי 1997/5 מיום 9.12.97 היה על המבקשת להודיע מפורשות למבוטחים על השינוי בתנאי הפוליסה.

(4) המבקשת עירערה על החלטת המפקח לבית המשפט המחוזי, שכאמור דחה את הערעור; בית המשפט ציין, כי בדיון בפניו צימצמה המבקשת את טיעוניה לשתי שאלות בלבד: הראשונה - סמכות המפקח להכריע במחלוקות עובדתיות (בענייננו השאלה היא האם המתלונן הוטעה ולא ידע על ההחרגה); השניה, כפיפות המפקח לכללי הצדק הטבעי, שכן נטען כי המפקח לא ביקש מן המבקשת תגובה לטענה, שלא הועלתה על ידי המתלונן, כי ההחרגה לא הובלטה בפוליסה, אך נדרש אליה בהחלטתו.

(5) בית המשפט המחוזי פסק, כי משניתנה למפקח סמכות לקבוע כי תלונת מאן דהו מוצדקת ולהורות על תיקונה, לא ניתן להגביל את הסמכות אך למקום בו אין להיזקק לבירור עובדתי, וכי הצורך בבירור עובדתי הוא חלק אינטגרלי מהסמכות המוקנית למפקח לשם קבלת החלטתו בדבר דרך הטיפול בתלונה. עם זאת, חובה על המפקח לשמור על כללי הצדק הטבעי ולאפשר למבקשת - לחברת הביטוח - לומר את דברה אף באשר לאי הבלטתה של ההחרגה, שהיתה חלק מן ההחלטה, שכן המתלונן בתלונתו הלין אך על אי מתן היתר לפוליסה. בית המשפט פסק כי על אף אי ההקפדה על קבלת התגובה לכל פרטי התלונה במקרה דנן, הנה נוכח קביעת המפקח כי הפוליסה היא "תכנית ביטוח" שהופעלה ללא היתר מטעמו, יש לדחות את הערעור, שכן הדיון באשר להבלטת ההחרגה נתייתר.

(6) בבקשה המפורטת והמנומקת נטען, כי סמכות המפקח לערוך בירור עובדתי מוגבלת לביצוע תפקידו כרגולטור, וכי אין המפקח בורר או שופט בסכסוך משפטי אזרחי, ואשר על כן אין הוא רשאי להעניק זכויות וחובות לפרטים כלשהם. לטענת המבקשת, משמצא המפקח ממש בתלונה כלשהי, יכול הוא להורות על תיקון במישור המינהלי בלבד. סמכות המפקח לברר תלונות הוקנתה לו ככלי עזר ללימוד כשלים בשוק הביטוח, וזאת כדי להגן על האינטרסים של המבוטחים. עוד נטען, כי בית המשפט קמא קבע שהמפקח הפר במקרה דנא את כללי הצדק הטבעי, ואשר על כן דינה של החלטת המפקח- בטלות. בעניין זה נטען כי אין חולק כיום שקביעת המפקח כי ההחרגה לא הובאה לידיעת עובדי העיריה שגויה, שכן נשלח בעניין מכתב ספציפי לכל העובדים, ויש לקבוע כי המתלונן ידע שאין הפוליסה מכסה תאונות דרכים. עוד נטען כי אין הפוליסה בגדר "תכנית ביטוח", שכן הופקה במיוחד בעבור ציבור מסוים ומוגדר, וכי חוזי הביטוח הקולקטיביים מכילים תנאים משופרים למבוטחים ביחס ל"חוזי המדף" המאושרים על ידי המפקח. לחלופין, אף אם ייקבע כי הפוליסה היא תכנית ביטוח, אין משמעות הקביעה כי המתלונן זכאי לתגמולי ביטוח, אלא אך כי ניתן להפעיל סנקציה מנהלית כנגד המבקשת או כי חוזה הביטוח בטל.

(7) המשיבה בתשובתה, טענה בין השאר, כי אין הבקשה מעלה שאלות משפטיות בעלות חשיבות עקרונית; המבקשת מנועה ומושתקת מהעלאת טענות כנגד סמכות המפקח לתקן ליקוי ספציפי בעקבות תלונה, שכן הודתה בסמכותו לעשות כן במסגרת בג"ץ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח פ"ד נה (3) 625, בו היתה אחד המשיבים; המבקשת לא חלקה על כך שהפרה את הוראות החוזר; המבקשת לא עמדה בתנאי סעיף 3 ואין היא רשאית להסתמך על ההחרגה; הפוליסה היא "תכנית ביטוח" שלא קיבלה היתר מאת המפקח.

(8) אין הבקשה מצדיקה ערעור ב"גלגול שלישי", שכן אין היא מעלה לעת הזאת שאלה משפטית בעלת חשיבות עקרונית החורגת מגדר המחלוקת שבין הצדדים הישירים (ר"ע 103/82 חניון חיפה בע"מ נ' מצת אור (הדר חיפה) בע"מ פ"ד לו(3) 123 (מ"מ הנשיא-כתארו אז-שמגר); זאת במיוחד נוכח העובדה שהנושאים העיקריים בבקשה טופלו בהחלטות בית משפט זה לא מכבר, כגון רע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל (טרם פורסם) (הנשיא ברק והשופטות ביניש וארבל), ההחלטה נכתבה בידי השופטת ארבל); וכן ראו רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (טרם פורסם).

(9) שאלת הגדרתה של הפוליסה כ"תכנית ביטוח" אינה מצדיקה כאמור מתן רשות ערעור. אין מקום להיזקק לטענות המבקשת בנושא זה (בכלל זה אף הטענה, כי אי מתן אישורן של המפקח מביא לביטולו של חוזה הביטוח), גם מהטעם שהוא לא נדון כלל בהליך בפני בית המשפט המחוזי; בפסק הדין נאמר במפורש, כי בא-כוח המבקשת תחם את ערעורו לשני אלה - הפרתם של כללי הצדק הטבעי וסמכותו של המפקח לערוך בירור עובדתי. סבורני לעיצומם של דברים, כי פסק הדין של בית המשפט המחוזי בדין יסודו.

(10) יוזכר, כי ברע"א 10681/03 הנזכר לא מצא בית משפט זה פגם בהכרעת סכסוך כספי בין מבטח למבוטח על-ידי המפקח. החלטת בית המשפט עולה בקנה אחד עם סעיף 62 (א) לחוק הקובע כי רשאי המפקח "...להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה (ההדגשה אינה במקור-א"ר) ובין בדרך כלל...", וכן עם פסיקת בית משפט זה בבג"ץ 7721/96 הנזכר בעמ' 642-641 (השופט זמיר). המבקשת, שהיתה צד לאותו הליך, סבורה כי את סמכות המפקח בהקשר זה יש לפרש באורח מצמצם, במישור הרגולטיבי, אך חוששני - בכל הכבוד - כי גישתה אינה מתיישבת עם לשונו המפורשת של הסעיף (לעניין הפירוש המרחיב אותו יש ליתן לסמכויות המפקח הקבועות בחוק ראו עוד ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין הנזכר, והאסמכתאות דשם). סעיף 61 (א) לחוק קובע כי "בירור תלונה יהיה בדרך שתיראה למפקח, והוא לא יהיה קשור להוראות שבסדרי הדין או בדיני ראיות". עולה מכאן, כי המפקח רשאי אף להכריע במחלוקות עובדתיות; לכן אין המדובר בסוגיה עקרונית חוקתית כפי שתוארה בבקשה. ראו גם ש' ולר, חוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981, תשס"ה, 82-80. ואולם דברים אלה נאמרים למעלה מן הצורך שכן כמו ברע"א 10681/03 כך גם כאן, לא נזקק המפקח לטעמי, בנסיבות התיק, להכרעה במחלוקת עובדתית, כפי שיבואר להלן.

(11) סעיף 3 הנזכר קובע: " תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת ; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". אין המבקשת חולקת כי היא לא עמדה בתנאי הסעיף, אלא שלטענתה הפר המפקח את כללי הצדק הטבעי, שכן בתלונה שהועברה על ידיו למשיבה אין כל התייחסות למיקומה או להדגשתה של ההחרגה, והיא התמקדה בעיקר בשאלת הגדרת הפוליסה כ"תכנית ביטוח". בערעור על החלטת המפקח הגישה המבקשת עותק ממכתב שהומצא לעובדי עיריית תל-אביב, ובו הודעה כי ניתן לחדש את הפוליסה, אולם הודגש בו כי מעתה ואילך אין הפוליסה כוללת כיסוי עבור תאונות דרכים. אשר על כן, משידע המתלונן ידיעה סובייקטיבית על ההחרגה, יכולה המבקשת כנטען להסתמך עליה. לגישה זו ניתן ביטוי בפסיקה, אם כי לא על-ידי בית משפט זה, בעבר; (ראו למשל ע"א (ת"א) 1657/93 יגאל גרין נ' דולב חברה לביטוח בע"מ פ"מ תשנ"ה (2) 397 שם סבר השופט (כתארו אז) בר-אופיר, כי "ההוראה שבסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח באה לגונן על מבוטחים על מנת שלא יילכדו בהוראותיה של פוליסת ביטוח, בלי שיידעו מהם התנאים המגבילים את חבותה של חברת הביטוח. אולם, משידע המבוטח בפועל על דרישה מסוימת של חברת הביטוח שמילויה מצידו הוא תנאי להתקשרות הביטוחית, הרי, כפי שאמרתי, אין חשיבות למיקומו של התנאי המגביל באותה פוליסה"; אך יצוין, כי אמרה זו היתה בבחינת אמרת-אגב, שכן השופטים בן-ארי ובר-אופיר סבורים היו כי המשיבה דהתם אכן מילאה אחר תנאי סעיף 3; אולם מנגד חלקה השופטת (כתארה אז) שטרנברג-אליעז שם; וכן ראו לפרשנות סעיף 3 ת"א (טבריה) 2671/04 עבד אל חלים אבראהים נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (השופטת ר' נדאף). ראו גם, לעניין ההגנה על המבוטחים, מ' יפרח ור' חרל"פ, ששון - דיני ביטוח מה' 2 (תשס"א-2001), 71-70 דיני ביטוח, ס' 2.14 ואילך בעמ' 242 ואילך. בסופו של יום, סבורני כשלעצמי כי שאלה זו - של העמידה בתנאי סעיף 3 - אמנם צריך שתיבחן בכל מקרה לגופו, אך העיקרון המנחה הוא לשונו הברורה של המחוקק, שהחשיב את מיקום התנאי או הסייג לחבות או לחלופין את הבלטתו, וכל הדבק בכך על פי פשוטו, ממלא אחר צו המחוקק.

(12) אך נראה כי במקרה דנן אין צורך להכריע קונקרטית בסוגיה זו, שכן המפקח קבע את החלטתו על סמך תשתית עובדתית בתשובת המבקשת לתלונה, שבה לא הוזכר המכתב שנשלח לעובדי העיריה ובו הסייג. המבקשת נתמכת באמור בפסק הדין נשוא הערעור, כי המפקח, שמחובתו לשמור על כללי הצדק הטבעי, "לא הקפיד די הצורך על קבלת תגובת המבטחת לכל היבטי התלונה והסיק מסקנות מבלי שניתנה לה האפשרות להתייחס לטענה לפיה, הסייגים לא הובלטו כמצוות החוק". במובן הנורמטיבי, מסכים אני עם רגישותו של בית המשפט קמא לעניין כללי הצדק הטבעי. כללית ייאמר, לאו דווקא בזיקה לתיק הנוכחי, כי במיוחד במסגרת שבה הבדיקה הראשונית - הגלגול ה"מעין-שיפוטי" - הוא במערכת מינהלית, זו של המפקח, חובת ההקפדה על כללי הצדק הטבעי מקבלת משנה תוקף, והיא בגדרי פשיטא של הגינות מקצועית ומינהלית, ומחייבת הקפדה מצד המפקח. כך גם עולה מהוראת סעיף 61(א) לחוק, המדבר על "הזדמנות נאותה" לנילון להשיב על תלונה; הזדמנות נאותה משמיעה מסר ערכי שהמינהל הציבורי אמון עליו. ועוד, עצם זכות הערעור לבית משפט מחוזי מטעים את אופיה ה"מעין שיפוטי" של הסמכות לבירור תלונות. עם זאת, באשר למקרה דנא, עיון במכתב התלונה שהועבר למבקשת על ידי המפקח, מעלה כי המתלונן - במכתב בא כוחו מיום 10.11.03 - שאל שלוש שאלות. הראשונה, "האם הפוליסה כאמור קיבלה את אישור המפקח על הביטוח לשינוי או ההחרגה (ההדגשה אינה במקור - א"ר) ...?", השניה, "האם השינוי בפוליסה כאמור עומד בקנה מידה של מדיניות המפקח על הביטוח להגן על מבוטחים?", והשלישית, "האם השינוי או ההחרגה (ההדגשה אינה במקור - א"ר) כאמור בוצעו כדין?". קרי, לאחר שהמתלונן שאל לגבי קיומו של אישור המפקח על ההחרגה, חזר ושאל האם ההחרגה באופן כללי נעשתה כדין. המפקח ביקש (במכתב סגניתו מיום 6.11.03) תגובה מפורטת ומנומקת "לכל פרטי התלונה". משכך, נראה כי היה על המשיבה להמציא במענה את המכתב המוכיח לטענתה כי המתלונן ידע על ההחרגה, קרי, חוזר תגמולים לעובדים מדצמבר 2001, וזאת בהתייחסותה לשאלה השלישית. המשיבה לא עשתה כן, ולפיכך קביעת המפקח כי לא נתקיימו תנאי סעיף 3, ניתנה על-יסוד החומר שהגישה המבקשת.

(13) על כן, בשני ההיבטים שהיו נשוא הדיון - בסופו של יום - בבית המשפט המחוזי, אין מקום להתערבותו של בית משפט זה.

(14) אין בידי איפוא להיעתר לבקשה. המבקשת תשא בהוצאות המשיבה בסך של 5,000 ₪.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מכתב תלונה למסעדה

  2. מכתב תלונה נגד שכן

  3. רשלנות בהגשת תלונה

  4. פיטורי עובד שהתלונן

  5. תלונה על חדר באוניה

  6. תביעה על תלונה שקרית

  7. תלונות על רעש מהשכנים

  8. תלונה נגד נהג אוטובוס דן

  9. מכתב תלונה לאולם אירועים

  10. איך מגישים תלונה על שופט

  11. פיצוי על תלונת סרק במשטרה

  12. תלונת סרק ללשכת עורכי הדין

  13. תלונות על טיול בדרום אמריקה

  14. תלונות על טיול מאורגן לארה''ב

  15. פיטורים בגלל תלונה נגד המעביד

  16. ערעור על תלונה למפקח על הביטוח

  17. תלונה על חדר כושר (תביעת פיצויים)

  18. התנכלות לעובד בעקבות תלונה לבכיר

  19. תלונת שווא על הטרדה מינית בעבודה

  20. זיכוי עקב אי הגשת תלונה על גניבה

  21. נציב תלונות הציבור מערכת בתי המשפט

  22. תלונות על ייצוג של עובד ע''י ההסתדרות

  23. טענת משלוח מכתב תלונה עם מסכת שקרית של עובדות

  24. חוק נציב תלונות הציבור על שופטים, התשס"ב-2002

  25. תקנות נציב תלונות הציבור על שופטים, התשס''ד-2003

  26. טען שהגישו נגדו תלונה שקרית למעסיקו הישיר ובכך גרם לו לסכסוך ומבוכה

  27. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון