נימוקים לדחיית תביעת ביטוח

בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

להלן החלטה בנושא נימוקים לדחיית תביעת ביטוח:

החלטה

1.     לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת.

2.     עסקינן בתביעתו של התובע, יליד 1953, לקבלת תשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים, הכולל כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן: "הפוליסה").

3.     לטענת התובע, במהלך שנת 2004 חלה התדרדרות במצבו הרפואי, הכוללת, בין היתר, נוירופתיה אולנרית ביד ימין, נזק בעצב סכיאטי, נזק בשורש L5, פגיעה בעצב פמורלי לטרלי עורי וכו'. עוד טוען התובע כי בגין מצבו הרפואי נבדק על-ידי מומחה תעסוקתי, ד"ר פינס, אשר קבע כי התובע מצו באובדן כושר עבודה מלא לצמיתות. התובע פנה לנתבעת לצורך קבלת גמולי הביטוח על-פי תנאי הפוליסה, אולם הנתבעת, דחתה את תביעתו.

4.     בעקבות דחיית התביעה כאמור, הוגשה התביעה שלפני. בבקשתו, טוען התובע כי בשלושת מכתבי הדחייה מטעם הנתבעת, נטען כי קיים חריג כללי בפוליסה באשר לכיסוי הביטוחי וכי התובע אינו מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרתה בפוליסה. ממשיך התובע וטוען, כי כעת, בכתב הגנה מעלה הנתבעת לראשונה טענת אי גילוי.
          
5.     הנתבעת מתנגדת לבקשה. בין היתר טוענת היא כי תביעתו של התובע נדחתה מן הטעם שמקרה הביטוח הנטען הינו תוצאה של פעולת איבה וכי המבקש לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתה בפוליסה. עוד טוענת הנתבעת כי במכתביי הדחייה היא הודיעה לתובע כי היא אוספת את תיקיו הרפואיים כדי לברר את עברו וכי עד למועד הגשת כתב התביעה טרם הושלם איסוף החומר. עוד טוענת הנתבעת כי הטענה לפיה התובע הסתיר מידע רפואי ועל כן אינו זכאי לכיסוי ביטוחי עולה מתוך הפוליסה עצמה ולכן אין למנוע ממנה העלאת הטענה במסגרת כתב ההגנה גם אם זו לא הועלתה במכתב הדחייה.

6.     ממשיכה הנתבעת וטוענת כי הנחיותיה של עו"ד רחל קטוביץ אינן מחייבות הואיל ולא נחתמו ע"י המפקח וכי המפקח לא הורשה בכל מקרה להאציל סמכויותיו לאחר. עוד נטען כי העובדה שטענות מסוימות לא הועלו במסגרת מכתב הדחייה של המבטחת אינה גוררת אחריה באופן אוטומטי את מחיקת הטענות הללו מכתב ההגנה וכי יש לבחון כל מקרה לגופו.
דיון
7.     בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

8.     למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבעה כי "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

9.     ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכוח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 - 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח. [ראה לעניין זה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי תל-אביב) 2656/02 גולדברג נ' ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך לד(1) 76 וכן ת"א (שלום-ת"א) 42844/05 בולטין ויקטור נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, טרם פורסם , סעיף 12].

10.     לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו במסגרת שתי החלטות בביהמ"ש העליון:
ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין, (להלן: "עניין אסולין") נקבע:

"מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

וגם ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל, חזרה והובעה העמדה שיש ליתן פירוש רחב לסמכות המפקח.

בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 -
"הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התיחסותם של בתי המשפט".

על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05:
"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השיוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד".

בכך אשר כב' השופט רובינשטיין את החלטת כב' הש' סורוקר בהחלטתה בת"א (שלום - ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ' הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ":

"הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד".

בקשות רשות ערעור, שהוגשו מטעם שני הצדדים, נדחו, כאמור בהחלטת של כב' השופטת דותן, מיום 9.10.2005, בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי לפיה:

"מן המקובץ עולה, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה...
מעבר לדרוש, אציין כי להשקפתי מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח, אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח"

(ראה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי ת"א) 2994/04 צ'רלין אלכסנדר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ החלטה מיום 4.1.2006).

כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום "שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

11.     עיון במכתב הדחייה של הנתבעת מיום 29.5.2006 מעלה כי הנתבעת דחתה את תביעתו של התובע מן הטעם כי פגיעתו נשוא התביעה נובעת מהחמרה של פגיעה קודמת שארעה במהלך שירותו שצבאי ואשר בגינה הוא זכאי לפיצוי מקצין התגמולים.
בסעיף 8 למכתב ציינה הנתבעת כי: "מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, הזמנו את תיקיו הרפואיים של המבוטח מהתקופה שקדמה להצטרפותו לביטוח, במטרה לבדוק האם הצהרת הבריאות שמילא, משקפת נכונה את מצבו הרפואי באותה עת...".
12.     סבורני כי הוצאת תיק רפואי הינה פעולה אלמנטרית בבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתב הדרישה מטעם מבוטחה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק.

13.     יחד עם זאת, בנסיבות המקרה ולאור מכתב הדחייה מיום 29.5.2006, לא מצאתי מקום להורות על מחיקת טענת אי הגילוי מכתב ההגנה.

14. בנסיבות הענין - אין צו להוצאות





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון