נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה

הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת.

להלן החלטה בנושא נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח:

החלטה

1.     בפני בקשה למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת. בנוסף ולחילופין, עותר התובע, למחיקת כתב הגנה ומתן פסק דין לטובתו.

2.     מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מכח פוליסת "חבילה מורחבת לבית עסק" שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן: "הפוליסה").
על פי הנטען בתביעה, התובע היה מעורב בתאונת דרכים שארעה ביום 18.2.02, ואשר בעקבותיה, לא עבד והיה בלתי כשיר לעבודה, עד ליום 31.5.02. התובע טוען כי הודיע לסוכן הביטוח אודות התאונה והלה השיב כי יטפל בתביעה. לאחר חלוף תקופה מסוימת, הודיע סוכן הביטוח לתובע, טלפונית, כי הנתבעת החליטה לדחות את תביעתו לפיצוי. לאחר מכן, נתקבלה אצל התובע, הודעת הנתבעת מיום 28.5.02 (נספח ה' לכתב התביעה), בדבר דחיית תביעתו, בה נאמר: "מאשרים קבלת התביעה. נטען לחבלה גופנית כתוצאה מתאונת דרכים. ממצאנו עולה כי בתקופת אי הכושר עבדת ופעלת במקצועך כמסגר, לפיכך אין מקום לפיצוי עבור אי כושר זמני.
למרות האמור לעיל ומבלי לפגוע בטענתנו, מצ"ב קבלת סילוקין ע"ס 838 ₪ לסיום התביעה בפשרה" (להלן: "מכתב הדחיה").

3.     התובע טוען כי בהתאם להוראות המפקחת על הביטוח, בחוזר מיום 9.12.98 שכותרתו "פירוט מלוא הנימוקים לדחיית תביעה לתשלום תגמולי ביטוח", על המבטחת לפרט את מלוא הנימוקים לדחיית התביעה, בהזדמנות הראשונה ובאם לא עשתה כן, לא תהא רשאית להעלות, מאוחר יותר, טענות נוספות. לטענת התובע, הנתבעת העלתה בכתב ההגנה טענות חדשות, אשר לא הוזכרו במכתב הדחייה, ולפיכך עותר הוא למחיקת סעיפים 1, 2 רבתי ו-3 א' לכתב ההגנה, במסגרתם נטענו הטענות הבאות:
א.     לא התקיים "מקרה הביטוח", כהגדרתו בפוליסה שכן, אי הכושר הנטען, לא נגרם עקב פגיעה גופנית בלתי צפויה, אלא עקב שינויים ניווניים ומחלה קונסטיטוציונלית בצוואר (סעיפים 1 ו-2(ב) לכתב ההגנה).
ב.     מדובר במחלה ו/או ליקוי גופני שהיו לתובע, קודם למקרה הביטוח או לחילופין בהחמרה של נכות שהיתה קיימת עובר לתאונה, המוחרגים מתחולת הכיסוי הביטוחי (סעיף 2(ג) לכתב ההגנה).
ג.     קביעת הועדה הרפואית של המל"ל, מחייבת את הצדדים לעניין הנכות הזמנית והנכות הצמיתה אשר נקבעה לתובע עקב התאונה, אך לא לעניין תקופת אי הכושר ולפיכך היה על התובע לצרף חוות דעת של מומחה להוכחת תקופת אי הכושר הנטענת (סעיף 2(ד), (ה) ו-(ח)).
ד.     התובע לא היה באי כושר בתקופה הנטענת (סעיף 2(ד) סיפא).
ה.     הפרת חובת הגילוי המתבטאת בכך שהתובע לא דיווח על מחלות קודמות ועל ניתוח בכתף שעבר לפני התאונה (סעיף 2(ו)).
ו.     הפרת חובת הגילוי הספונטנית והסתרת פרטים מהותיים לגבי עברו הרפואי, בכוונת מרמה (סעיף 2(ז)).
ז.     העדר זכאות לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, משעה שנקבעה לתובע נכות לצמיתות, והעדר זכאות לפיצוי שכן בתקופת אי הכושר הנטענת יכול היה התובע לבצע את עבודתו וכושרו לעבוד לא נפגע בשיעור עולה על מעל 25% (סעיף 2 (י)).

4.     הנתבעת מתנגדת לבקשה וטוענת כי הטענות המועלות בכתב ההגנה, הינן טענות משפטיות הנוגעות לעצם תחולת הכיסוי הביטוחי או מחריגות את היקף הכיסוי הביטוחי ועל כן, הוראות המפקח, אינן חלות עליהן.

דיון
5.     בהנחיות המפקחת על הביטוח, מיום 9.12.98, התייחסה המפקחת, לחובתה של חברת הביטוח, לפרט ולפרש בפני המבוטח, את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה, כדלקמן:
"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".
למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח, ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

6.     ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה, בסעיפים 62-60 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א-1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח, כן ראה, לעניין זה, החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 2656/02 גולדברג נ' ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך לד (1) 76.

7.     ההנחיה האמורה, המחייבת את חברות הביטוח, לפרט את הנימוקים לדחיית התביעה, בהזדמנות הראשונה, נדונה ופורשה, על ידי בתי המשפט, במספר הזדמנויות.
     על הרציונל העומד בבסיס ההנחיה, עמדה כב' השופטת סורוקר, בהחלטתה בת.א. (שלום-ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, באומרה: "הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו-שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד".
בקשות רשות ערעור, שהוגשו מטעם שני הצדדים, נדחו, כאמור בהחלטת של כב' השופטת דותן, מיום 9.10.05, בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי. כב' השופטת דותן, מציינת בהחלטתה כי "מן המקובץ עולה כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה....
מעבר לדרוש, אציין כי להשקפת מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח, אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח".

8.     יישום הכללים האמורים, לענייננו, מוביל למסקנה כי הנתבעת, לא תורשה להתגונן, בכל טענה החורגת מההנמקה האחת והיחידה, כפי שפורטה על ידה, באופן ברור ומפורש, במכתב הדחייה, דהיינו, העדר זכאות לפיצוי בגין תקופת אי הכושר הנטענת, שכן התובע עבד במהלכה, במקצועו כמסגר.
הטענות הנטענות בכתב ההגנה, על פיהן לא התרחש "מקרה הביטוח" שכן אין המדובר בפגיעה בלתי צפויה אלא בשינויים ניווניים ו/או מחלה קונסטיטוציונלית ו/או כי מדובר בהחמרה של נכות קודמת, המוחרגת על פי הפוליסה כמו גם הטענה בדבר הפרת חובת הגילוי ואי דיווח על מחלות ו/או פגיעות קודמות, לא נזכרו, אפילו ברמז, במכתב הדחייה ולפיכך מנועה הנתבעת מלהעלותן עתה, במסגרת ההתדיינות המשפטית.

9.     אין בידי לקבל את טענת הנתבעת כי מדובר בטענות המחריגות את היקף הכיסוי הביטוחי או בטענות משפטיות שיש בהן כדי לשלול את עצם תחולת הפוליסה ולפיכך, הנחיות המפקחת, אינן חלות עליהן. בטענתה זו, נסמכת הנתבעת על החלטתו של כב' השופט י. כהן, בת.א. (מחוזי חיפה) 739/01, (בש"א 12838/02), הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, דינים מחוזי כרך לג (7) 410, שם נפסק: "הנחיית המפקחת על הביטוח, העומדת לדיון בבקשה שלפני, שני חלקים לה. באחד מורה המפקחת לחברות הביטוח לפרט כל הטענות המשמשות אותן בעת שהן מחליטות לדחות תביעת מבוטח. חלקה השני של ההנחיה, בהטלת סנקציה על חברות הביטוח, לאמור, מבטח שלא פירט נימוק מסוים, לא יוכל להביאו בהליכים משפטיים שיתקיימו בין הצדדים. בעוד שחלקה הראשון של ההנחייה אינו מעורר קושי, כי אז חלקה השני, שעניינו הסנקציה, אינו נקי מספקות.
מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי, כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להחיל את הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח.
(א) מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו;
(ב) מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח".
בענייננו, הנתבעת אינה טוענת כי טענות כתב ההגנה, החורגות מנימוקי מכתב הדחייה, מבוססות על עובדות שלא היו ולא היו יכולות להיות בידיעתה, עת דחתה את התביעה ואילו הטענה כי מדובר בטענות השוללות את עצם תחולת הכיסוי הביטוחי, אינה יכולה להתקבל כ"נוסחת קסם", המתירה הרחבת היריעה, מעבר לנטען במכתב הדחייה שכן כדברי כב' השופטת דותן, בפרשת "חביב אסולין" הנ"ל: "... אלא שתוצאת הפירוש הרחב המוצע על ידה (על ידי המבטחת-ב.ט.) לדברי כב' השופט י. כהן באותו עניין תוצאתה ביטול הסנקציה שבהנחיה מאחר שאין לך טענת הגנה שלא תמצא לה תניה מתאימה או סייג בפוליסה".

בנסיבות שנדונו בפרשת שדה נטופה הנ"ל, דובר בנזק לחבילות כותנה שעל פי הנטען, כלל לא היו מבוטחות על פי הפוליסה והודגש כי עובדה זו, היתה ידועה למבוטח, טרם הגשת התביעה. לפיכך, נמצא באותו עניין כי אין מקום להפעלת הסנקציה האמורה, שכן יהא בכך כדי להרחיב את הכיסוי הביטוחי אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה, בעת כריתת חוזה הביטוח. לא ניתן לגזור מהנסיבות האמורות, גזירה שווה שכן בענייננו, לא נטען שהפוליסה אינה כוללת כיסוי ביטוחי, בגין אובדן כושר עבודה.
קבלת עמדת הנתבעת, על פיה, טענות דוגמת אי התרחשות מקרה הביטוח, העדר כיסוי בשל החמרת נכות קיימת או הפרת חובת הגילוי, בדבר מצב רפואי קודם, הינן טענות משפטיות, הנוגעות לעצם תחולת הפוליסה ולפיכך הנחיית המפקחת, אינה חלה עליהן, תרוקן את ההנחיה האמורה, מכל תוכן ומשמעות ואין לי אלא לחזור ולהפנות להחלטת כב' השופטת דותן, בפרשת "חביב אסולין", שם נקבע כי טענה בדבר "סיכון שחלף", יש להעלות בהזדמנות הראשונה וכך גם טענה בדבר העלמת פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי של המבוטח, בכוונת מרמה, צומצמה לאותן בעיות רפואיות שהמבטחת פרטה במכתב הדחייה כעובדות שהועלמו ממנה על ידי המבוטח.

סוף דבר
10.     בענייננו, מכתב הדחייה, מפרט טענה אחת ויחידה - העדר זכאות לפיצוי, בגין תקופת אי הכושר הנטענת. כל טענה החורגת מטענה זו, תמחק מכתב ההגנה ולמען הסר ספק אני מורה כי ימחקו מכתב ההגנה הסעיפים הבאים:
     סעיף 1 - החל מהמילה "ותטען...".
     סעיפים 2 (ב), (ג), (ו), (ז), (יא) ו-(יב).
     
אשר לטענות בדבר קבילות ונפקות קביעות המל"ל ו/או דו"ח הוועדה הרפואית של המל"ל ותעודות המחלה - לא ברור, איזה מן המסמכים האמורים, עמדו בפני הנתבעת, בעת שדחתה את התביעה. מכל מקום, הטענות בדבר קבילותם של המסמכים האמורים ונפקותם, לצורך הוכחת תקופת אי הכושר, בהתאם לתנאי הפוליסה, הינה שאלה משפטית שתוכרע על פי תנאי הפוליסה וסדרי הדין הנוהגים ויצויין כי אין מדובר בטענות או נימוקים הדוחים את התביעה, אלא בטענות הנוגעות לדרך הוכחתה. לפיכך, לא ראיתי להורות על מחיקתן של טענות אלה, מכתב ההגנה.

     הוצאות הבקשה תילקחנה בחשבון בסיום ההליך.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון