מצג שווא רשלני של סוכן ביטוח

התובע טוען כי הנתבע יצר מצג שווא רשלני, לפיו רכש התובע - במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים - את כל הכיסויים הביטוחיים האפשריים, לאור הפרמיה הגבוהה ששילם ולאחר שחלה, הסתבר לו, כי הפוליסה לא כללה את כל הכיסויים הנדרשים, לרבות כיסוי ביטוחי במקרה של מחלה קטלנית כגון סרטן, וכיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה מורחב.

להלן פסק דין בנושא מצג שווא רשלני של סוכן ביטוח:

פסק דין

העובדות:

1.     התובע, היה במועד הרלוונטי בעל מניות ומנהל בחברה בע"מ.

2.     התובע הופנה ע"י שותפו, מר נתנאל, שהחזיק בפוליסת ביטוח מנהלים, אל הנתבע, סוכן הביטוח, על מנת לרכוש גם כן פוליסת ביטוח מנהלים.

3.     לפוליסה נקבעה מסגרת פרמיה , ששולמה ע"י החברה בע"מ בה היה התובע שותף ומנהל.

4.     טופס ההצעה עליו חתום התובע, כולל בקשה להוצאת כיסוי ביטוחי למקרה של מוות, למקרה של אובדן כושר עבודה (בשיעור של 52% מהשכר) וחיסכון לגיל פרישה.

5.     נושא הכיסוי הביטוחי הספציפי לגילוי מחלות קטלניות (לרבות סרטן) לא עלה בשום שלב של ההתקשרות בין התובע לנתבע.

6.     התובע בוטח באמצעות חברת הביטוח מנולייף, בפוליסת ביטוח מנהלים, שתוקפה מיום 1.7.94.

7.     ביום 2.10.95 אובחן התובע כחולה במחלת הסרטן.

טענות התובע:

1.     התובע טוען כי הנתבע יצר מיצג שווא רשלני, לפיו רכש התובע - במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים - את כל הכיסויים הביטוחיים האפשריים, לאור הפרמיה הגבוהה ששילם ולאחר שחלה, הסתבר לו, כי הפוליסה לא כללה את כל הכיסויים הנדרשים, לרבות כיסוי ביטוחי במקרה של מחלה קטלנית כגון סרטן, וכיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה מורחב.

2.     הנתבע הפר כלפי התובע את חובת הנאמנות והזהירות ללקוח כבעל מקצוע, בין היתר פעל שלא בהתאם לסעיפים בחוק הפיקוח על עסקי ביטוח תשמ"א - 1981.

3.     הנתבע התרשל כלפי התובע בכך שלא ערך לו ביטוח מחלות קטלניות, בסכום ביטוח של לפחות 300,000 ₪ ולא ערך לו ביטוח לכיסוי אובדן כושר עבודה מורחב (בשיעור 75% במקום 52%), שכן לטענתו, כתוצאה ממחלת הסרטן, איבד את כל כושר עבודתו.

4.     לפיכך דורש התובע כי הנתבע ישלם לו סך של 300,000 ₪ (סכום הביטוח למחלות קטלניות על פי עלות של כ - 100 ₪ לכל סכום ביטוח של 100,000 ₪) בצירוף הפרשים וכן את ההפרש בין אובדן כושר עבודה בשיעור 52% לבין אובדן כושר עבודה בשיעור 75% (דהיינו ההפרש בין מה שנרכש, לבין מה שניתן היה לרכוש).
     כן תובע התובע את הוצאות המשפט שנגרמו לו.

טענות הנתבע:

הנתבע טוען כי לא הוסכם ואף לא נאמר מעולם ע"י התובע, כי הוא מסכים לכל כיסוי ביטוחי שהנתבע יציע לו, ללא קשר לעלות הפרמיה החודשית.

הנתבע טוען כי מי שהפנה את התובע אליו היה שותפו של התובע וזאת במטרה לרכוש גם בעבור התובע (כפי שנעשה בעבור השותף) ביטוח מנהלים בלבד, למנהלי חברה, על פי הפרשות מהשכר.

לטענת הנתבע, המוצר אותו הזמינה החברה בעבור שני מנהליה, היה מסוג "ביטוח מנהלים" המכסה מקרים של פרישה, פטירה ונכות - ובהתאם הוא פעל.

לפיכך, טוען הנתבע, כי הוסכם בינו לבין התובע שמבוקשת רכישת פוליסת ביטוח מנהלים, אשר תהיה על פי פרמיה מוגדרת מראש כאחוזים מהשכר.

עוד טוען הנתבע, כי ניתן לרכוש ביטוח המקנה כיסוי למחלות קטלניות, רק כנגד פרמיה נפרדת, ולא במסגרת הפרמיה המשולמת עבור ביטוח מנהלים מתוך הפרשות השכר.

הנתבע מוסיף ומציין כי התובע קיבל את פוליסות הביטוח בסמוך להוצאתן ולא טען לחיסרון כיסויים ביטוחיים, או כי הפוליסה אינה מייצגת את אשר הוסכם בין הצדדים.

לסיום טוען הנתבע כי מצבו של התובע בפועל אינו מגיע לכדי "בלתי כשיר מוחלט", ממילא לא נשלל מהתובע הכושר לעסוק במקצועו או בעיסוקים סבירים התואמים את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, במידה העשויה לזכותו בפיצוי מורחב בגין אובדן כושר - על פי הפוליסה.

דיון:

המסגרת הנורמטיבית, המטילה על חברות הביטוח / סוכני ביטוח, חובת זהירות מוגברת מפני הטעית הלקוח וחובת גילוי מוגברת - תיבחן בכל מקרה לגופו, על פי התשתית הראייתית שהוצגה ע"י הצדדים.

ההיקף המוחשי של חובת הנאמנות המוטלת על השלוח, אינה זהה בכל המקרים, היא תלויה בטיב היחסים שבין השולח לבין השלוח.

ההלכה הכירה כי במערכת היחסים שבין סוכן ביטוח ומבוטח, יש לבחון את הנסיבות הנתונות של הדיאלוג הפרטי, המסויים, שהתקיים בין השניים, דהיינו לבחון את הנסיבות הקונקרטיות בהן נערך כל ביטוח ואת המידע שקיבל המבוטח המסויים.
(ראה ע.א. 3654/97 בעניין קרטין, פ"ד נג' (3) 385; ע"א (ת"א) 2855/00 בעניין וינטרוב; ת.א (ת"א) 2668/99 בעניין בורובסקי, תק - מח 2002 (2) 2838, 2848).

מבחינת הנסיבות הקונקרטיות בענייננו עולים הדברים הבאים:
התובע ושותפו מר נתנאל ניהלו את החברה. השניים היו באותו מעמד והחזיקו אותה כמות של מניות.
לשותף מר נתנאל היתה פוליסת ביטוח מנהלים. התובע מודה כי שותפו שידל אותו "לערוך ביטוח מנהלים במסגרת החברה" והחברה תשלם עבור שניהם את הפוליסה (ראה עמ' 17 לפרוטוקול).

התובע אף מודה כי שותפו נתנאל הוא שהיפנהו אל הנתבע לצורך עריכת הביטוח.

בחינת הדיאלוג בין התובע לנתבע מעלה כי התובע פנה לנתבע על מנת לקבל את המוצר בו החזיק כבר שותפו, מר נתנאל "בכל מקרה לגבי תוכן הפוליסה, ציפיתי לקבל פוליסה זהה ואולי אף משופרת משלו... כשאמרתי פוליסה משופרת התכוונתי שכיוון שעופר (מר עופר נתנאל - ד.א.ג) עבר מחברה לחברה, יתכן שבעצם המעבר יקבל פוליסה יותר משופרת מזו שהיתה בידו, וכיוון שלי תעשה פוליסה זהה לשל עופר, הרי שתהיה לי פוליסה משופרת לעומת הפוליסה של עופר" (פרוטוקול עמ' 18 ו - 19).
ובהמשך:
"אני חתמתי על ההצעה בהנחה שיש בה המרכיבים של הפוליסה של עופר".

מכאן עולה כי המוצר שהוזמן מאת הנתבע היה למעשה, פוליסת מנהלים זהה וכוללת את אותם מרכיבים שהיו בפוליסה של מר נתנאל.

אין מחלוקת כי צויינה במפורש והוגדרה בפני הנתבע מסגרת הפרמיה בלבד, וכי לא התבקשו ביטוחים נוספים (ראה עמ' 26 לפרוטוקול).

טוען התובע, כי היתה זו חובתו של הנתבע להציע לתובע ביטוחים נוספים, כגון ולרבות ביטוח מחלות קטלניות, ושאם היה מציע לו, חזקה שהיה רוכשם, גם על ידי הוספת פרמיה על ידי החברה וגם על חשבונו הפרטי.

אציין מיד כי התובע לא הוכיח טענתו זו.

ראשית, הנתבע לא הוזמן ע"י התובע על מנת שיציג את כל מרכולתו, ולייעץ אלו ביטוחים מתאימים לתובע ולמשפחתו.
הנתבע הוזמן להציע מוצר מסויים ומוגדר "פוליסה זהה וכוללת אותם מרכיבים כפי שנעשתה למר נתנאל".

יצויין כי על פי ההלכה (ראה פרשת בורובסקי לעיל) - סוכן הביטוח נדרש, מתוקף חובת האמון המוגבר וחובת הגילוי, לפרוס בפני המבוטח את מגוון התוכניות אשר עשוי ליתן מענה לצרכיו, על ההבדלים ביניהן.
יחד עם זאת, עליו להמנע מלספק נתונים זרים ולא רלוונטיים אשר עשויים לבלבל ולהטעות.

בנסיבות העניין מצאתי כי ביטוח כיסוי מחלות קטלניות לא היה בבחינת מידע רלוונטי.

שנית, טופס ההצעה אשר נחתם על ידי התובע, וחזקה שנקרא על ידו עובר לחתימה, כולל אפשרות כיסוי מחלות קטלניות ואולם התובע לא בחר באפשרות ביטוח זו.

שלישית, התובע הניח דעתי כי הבין היטב איזה מוצר רכש מהנתבע ובאשר לאילו רכיבים נוהל המו"מ בינו לבין חברת הביטוח, שכן בין הצדדים התנהל דו - שיח ממושך, משך כשלושה חודשים, בעניין סעיף ההחרגה (גב) הנוגע לאובדן כושר עבודה בפוליסה, כאשר בעניין זה התחייב התובע לפנות ולברר בחברות ביטוח נוספות.

הבדיקה הפרטנית והיסודית והמו"מ הממושך שניהלו הצדדים בעניין ההחרגה לכיסוי אובדן כושר עבודה מעידים, כי התובע ידע את זכויותיו ועמד עליהן ואף ידע אל מי לפנות על מנת לקבל מידע נוסף רלוונטי.

בנוסף, התובע מודה כי לא ביקש כלל "כיסוי ביטוחי לכל מקרה ביטוחי", אלא ביקש רק כיסוי במתכונת שקיבל שותפו מר נתנאל, תוך ציון המסגרת בלבד (ראה עמ' 26, לעומת עמ' 11 ולעומת סעיף 3 לתצהיר התובע).

מכאן שהתובע כשל עובדתית להוכיח כי במסגרת הדיאלוג הפרטי, הנתבע היה צריך לפרוש בפניו את כל האופציות הביטוחיות הקיימות, גם אם הן שונות במהותן מהמוצר שהתבקש.

הוכח כי התובע לא ביקש את "הכיסוי הטוב ביותר" תוך הצגת כל האופציות, אלא כל שביקש זה אותו מוצר שהיה לשותפו נתנאל - עם ההתאמה הנדרשת לעניין החרגת גב - תוך קביעת מסגרת הפרמיה.

התובע גם לא הוכיח כי ניתן היה לרכוש, באותו סכום מסגרת, פוליסת ביטוח שונה מזו שנרכשה על ידו בפועל, אשר תכלול רכיב של כיסוי למחלות קטלניות ואובדן כושר עבודה מורחב.

התובע גם כשל להוכיח כי אילו נפרשו בפניו אופציות נוספות, כגון כיסוי למחלות קטלניות, היה כלל בוחר באיזו מהן:

התובע מודה כי לא ביקש שום ביטוח אלא רק מסגרת (ראה עמ' 26 שורה 20 לפרוטוקול). כלומר הדגש היה על סכום המסגרת, ובתוך סכום המסגרת הקבוע, התבקש הנתבע להכניס תוכן, במתכונת זהה לביטוח ולמרכיבים של השותף.

התובע מפרט (עמ' 11 לפרוטוקול) ביטוחים נוספים אשר אף אותם ביקש לכלול (כגון כיסוי ביטוחי למקרה של התקף לב, ביטוח בריאות משלים וכו') ואולם לא רכש אותם עד היום.

תשובתו של התובע לשאלה כיצד אדם שרצה כיסוי ביטוחי מקיף כשהיה בריא, נותר ללא כיסוי ביטוחי מקיף כאשר הוא חולה - כמובן תוך החרגת מחלת הסרטן - היתה כי העלויות גבוהות (עמ' 21 לפרוטוקול).

ואולם תשובה זו אינה מתיישבת עם טענתו בעמ' 10 לפרוטוקול:

"כאשר אדם בגילי שעושה ביטוח בגיל 40 פלוס, סוכן ביטוח חייב לחשוב שגם נושא של גילוי מחלות קטלניות צריך להכלל".

לפיכך, מדוע התובע, שנחשף כבר לאחד הסיכונים הביטוחיים - מחלת הסרטן - לא פועל בהתאם, ובהיותו מודע לסיכונים הקיימים לאדם בגילו, לא משלים את הביטוחים (למשל כנגד סיכונים למחלות לב), כאשר להגדרתו הוא מדובר בעלויות זניחות לעומת התמורה.

וממשיך התובע:

"ביקשתי לערוך ביטוח מקיף ומכסה ככל שניתן... כבור בנושא ביטוח עד היום, אני טוען שמה שרציתי בעצם, זה לכסות את עצמי במקסימום ולקבל את הכיסוי הטוב ביותר, אם זה בהגדרה של כיסוי ביטוחי מירבי או כל כיסוי ביטוחי שיוצע לי... כל מה שהוצג לי עשיתי... הבנתי שהסעיף הזה הוא סעיף מאוד דומיננטי בפוליסות, העלויות שלו זניחות ביחס לתמורה..."
(עמ' 12 לפרוטוקול).

כלומר צודק הנתבע הטוען כי טענות התובע הינן בבחינת חוכמה לאחר מעשה.

התובע לא ביקש אז - בשלב החתימה על הצעת הביטוח, לא ביקש לאחר שהתגלתה אצלו מחלת הסרטן ואף לא היום, לערוך כיסוי ביטוחי מקיף כנגד מכלול של סיכונים.

למרות גילו ולמרות הידע שרכש בביטוח לאור (גילוי מחלת הסרטן), לא דאג התובע לערוך כיסוי ביטוחי מקיף אף לא כנגד מחלות לב ולחץ דם, שהן נפוצות יותר בגילו (לפי עדותו של מר לשם, המומחה מטעם התובע).

אלא שכיום, לאחר איבחון מחלת הסרטן, כלומר לאחר קרות האירוע הביטוחי, פנה התובע בטענה כי לא נחשף לאפשרות עריכת הביטוח המתאים.

למותר לציין כי התובע לא הוכיח ולו בראשית ראיה, כי אילו היה בוחר בכיסוי ביטוחי למקרה של מחלות קטלניות, היה נושא בפרמיה שבין 300 ל - 450 ₪, על מנת לקבל סכום תגמולים בשווי 300,000 ₪, כטענתו.

מדובר בתוספת מאוד משמעותית ביחס לתשלום החודשי.

בסופו של יום, קיבל התובע את המוצר שביקש, כאשר הנתבע גם ערכו במטרה שהתובע יזכה להטבת מס מירבית.

התייחסותו של התובע למוצר שהתקבל לידיו - הפוליסות - גם היא מעידה כי הדברים אשר עלו במסגרת המו"מ והוסדרו במהלכו, סיפקו את התובע וזהו אכן המוצר אותו התכוון לרכוש, שהרי אין מחלוקת כי התובע קיבל לידיו א הפוליסות, אך לא טרח לעיין בהן.

התובע מודה כי העביר את הפוליסות לשותפו נתנאל והתובע מניח כי נתנאל בדק אותן (ראה עמ' 20 לפרוטוקול).

בכך מגלה שוב התובע דעתו כי כל עניינו היה בקבלת פוליסת ביטוח מנהלים, על הרכיבים הכלולים בה, עליהם דן עם הנתבע, פוליסה שתהא זהה לפוליסה בה החזיק השותף נתנאל, וכי לא היה לתובע כל עניין בכיסויים ביטוחיים נוספים מכל סוג.

לסיכום טענות התובע - להפרת חובות הנתבע משלא הציג בפני התובע את האפשרות של כיסוי ביטוחי למקרה של מחלות קטלניות - אומר, שמדובר בביטוח שונה מהותית מזה שהוזמן מידי הנתבע,לפיכך אותן חובות של פירוט מידע רלוונטי, גילוי מגוון המסלולים והתוכניות ומתן הסבר על ההבדלים שביניהם, אינם חלים בענייננו, שכן מדובר "במוצר" אחר.

באשר לתביעה בעניין אובדן כושר העבודה - מורחב:

גם בעניין זה נגזרה הפוליסה ותנאיה מהפוליסה שהיתה בידי השותף נתנאל (אשר גם לו לא היה כיסוי לאובדן כושר עבודה מורחב).

הצדדים דנו בנושא אובדן כושר העבודה, במסגרת החרגת הגב והגיעו להסכמות בנושא, המוצאות ביטוי בפוליסות עצמן.

אין כל הוכחה כי ההסדר שמצא ביטויו גם בפוליסות, בנוגע לאובדן כושר העבודה, לא היה מקובל ומוסכם על התובע - למעט טענתו בדיעבד ובכתב התביעה, שהרי אופן התייחסותו לפוליסות, העברתן לתיוק לידי השותף ללא עיון, הרהור או ערעור - מצביע על כי ההסדר שמופיע בפוליסות, הן בנוגע לאחוזים והן בנוגע לפרמיה, מקובל ומוסכם על ידי התובע.

יתר על כן התובע לא הוכיח אף לא בראשית ראיה, כי איבד את כושר עבודתו בשיעור הנקוב בפוליסה, או כי נשלל ממנו הכושר לעסוק במקצועו או במקצועות אחרים התואמים את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, במידה העשויה לזכותו בפיצוי על פי הפוליסה.

בקליפת האגוז אתייחס להתרשמותי מתביעתו של התובע:
ניכר כי תביעתו של התובע הינה בבחינת חוכמה שלאחר מעשה ונולדה לאחר שאירע לתובע האירוע המצער של גילוי מחלת הסרטן.

ניכר בתובע, בתביעתו, תצהירו ועדותו בפני, כי עושה כל מאמץ להתאים גירסתו להלכות הקובעות את רשלנות סוכן הביטוח, גם על דרך עוות והתאמת העובדות.

בעדותו של התובע מצאתי סתירות, גם אל מול התצהיר.

בסיכומו של יום, מצאתי כי התובע לא הצליח להרים את הנטל המוטל עליו להוכיח תביעתו, היינו כי הנתבע הפר חובות נאמנות וזהירות המוטלת עליו כסוכן ביטוח בפועלו מול לקוח - מבוטח.

לפיכך אני דוחה את התביעה על שני רכיביה.

התובע ישא בהוצאות הנתבע בסך כולל של 10,000 ₪ בתוספת מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חובת סוכן ביטוח

  2. ביטול רשיון סוכן ביטוח

  3. מצג שווא מצד סוכן ביטוח

  4. שלילת רישיון סוכן ביטוח

  5. החזר מקדמות לסוכן ביטוח

  6. זכות הטיעון של סוכן ביטוח

  7. דחיית תביעה נגד סוכן ביטוח

  8. עבירה פלילית של סוכן ביטוח

  9. מצג שווא רשלני של סוכן ביטוח

  10. ערעור סוכן ביטוח - שלילת רישיון

  11. תביעה נגד סוכן ביטוח לתשלום פרמיות

  12. חובת סוכן הביטוח לבדוק תאונות קודמות

  13. זכות סוכן ביטוח לעמלות לאחר סיום עבודתו

  14. תביעה נגד סוכן ביטוח בגין העדר ביטוח צד ג' לרכב

  15. תקנות הפיקוח על עסקי-ביטוח (רשיון לסוכן-ביטוח), תשכ''ט-1969

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (פטור מחובת התמחות או בחינות של סוכני ביטוח, יועצים פנסיונים וסוכני שיווק פנסיוני), התשס''ו-2006

  17. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (בקשה לרישיון, הכשרה, התמחות ובחינות של סוכני ביטוח, יועצים פנסיוניים וסוכני עיסוק בייעוץ פנסיוני), התשס''ו-2005

  18. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון