זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח

להלן פסק דין בנושא זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח:

פסק דין

1.     מבוא
בפני תביעת התובע לתשלום תגמולי ביטוח, מכוח פוליסת ביטוח בריאות מסוג "צוות" (להלן: "הפוליסה"), בעקבות ניתוח אותו עבר, בסכום של 4,000 ₪ לחודש ולתקופה של 24 חודשים, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, ובסך הכול - 114,220 ₪.

2.      טיעוני התובע
לטענת התובע, יליד 1948, גמלאי צה"ל שעבד בתקופות הרלבנטיות לתובענה כאיש מכירות בחברת אלקטרוניקה, הוא הצטרף לפוליסת ביטוח רפואי וסיעודי קולקטיבית שהוצעה לכלל גמלאי צה"ל על ידי הנתבעת.
פרק ב' לפוליסת הביטוח בסעיף 1.1.1 מגדיר מקרה ביטוח כאחד מן המצבים הבאים:
"מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח ... ".
     סעיף 1.2 לפרק ב' קובע כדלקמן:
     "הניתוח או הטיפול הרפואי הינו אחד מאלה:
     1.2.1. ...
     1.2.2     כל ניתוח וטיפול אחר הדרושים להצלת חיי המבוטח או שיפור איכות חייו,      ובכלל זה גם הצלת שמיעה וראייה, ובלבד שהינם לצרכים רפואיים,     מבוצעים במוסדות רפואיים מוכרים, ואינם ניסיוניים במקום נתינתם".
פרק ח', אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח, מציין כדלקמן:
"1.     מקרה הביטוח הוא אובדן מוחלט של כושר העבודה, אשר נגרם למבוטח כתוצאה מניתוח.
2.      המבטח ישלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של 4,000 ₪ עקב קרות מקרה הביטוח, אם יתקיימו לגביו התנאים הבאים:
          2.1 טרם מלאו למבוטח 65 שנה במועד קרות מקרה הביטוח.
2.2 המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום ביצוע הניתוח ו/או      6 חודשים בטרם בוצע הניתוח.
3.     המבוטח ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו אובדן מוחלט אם לאחר תקופת המתנה של 60 יום מהיום שבו בוצע הניתוח, המבוטח אינו כשיר לבצע עבודה דומה לזו שביצע טרם הניתוח, ובלבד שאובדן כושר העבודה לא אירע כתוצאה מהמחלה הקודמת שממנה סבל המבוטח ולא היה נגרם אלמלא בוצע הניתוח.
4.     גימלת אי הכושר תשולם למבוטח לאחר תקופת המתנה של 60 יום כאמור ולמשך תקופה מרבית של עד 24 חודשים".

בתאריך 27/3/01 נאלץ התובע לעבור ניתוח מעקף אאורטו-ביפמוראלי בבית חולים אסף הרופא בשל צליעה סירוגית ברגלו (להלן: "הניתוח הראשון"). קודם לביצוע הניתוח עבר הנתבע בדיקת מיפוי לב שתוצאתה לא הדגימה כל פתולוגיה.
לאחר ביצוע הניתוח החל התובע חש מיחושים בחזהו, שהחריפו עם חלוף הזמן ונאלץ לעבור סידרת בדיקות מקיפה, לרבות צנתור ומיפוי הלב שהדגימו פגמים בדופן הלב, ולפיכך, בתאריך 12.9.01 נאלץ לעבור ניתוח מעקפים בלבו (להלן: "הניתוח השני").
לפיכך, טען התובע כי בעקבות הניתוח הראשון החמיר והסתבך מצבו הרפואי ובשל כך איבד כושר עבודתו באופן מוחלט, הוא נאלץ להפסיק עבודתו כאיש מכירות במשרה מלאה באופן מוחלט ואף וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 100% החל מה-31.12.01.
התובע הדגיש כי קודם לניתוחים עבד ללא כל מגבלה שהיא.
התובע פנה אל הנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח, אך זו דחתה תביעתו בטענה כי אובדן כושר עבודתו לא נגרם מחמת הניתוח אלא התובע איבד כושר עבודתו טרם זה בוצע.
התובע שלא קיבל את טיעוני הנתבעת לדחיית תביעתו, הגיש התובענה דנן.

3.      טיעוני הנתבעת
הנתבעת טענה כי כלל לא אירע מקרה ביטוח כהגדרתו בסעיף 1 לפרק ח' בפוליסה כפי שצוטט לעיל, אלא, ככל שנגרם, נגרם מהמחלות מהן סבל התובע עובר לניתוח וללא קשר לניתוח.
בכל מקרה, טענה הנתבעת כי התובע לא איבד את כושרו באופן מוחלט והינו כשיר לעבודה דומה לזו שביצע טרם ביצוע הניתוחים.
עוד הוסיפה, כי לפי סעיף 2 לפרק ח' בפוליסה, כפי שצוטט לעיל, כושר עבודתו של התובע נפגע בשל מחלה חסימתית קשה של עורקי הלב, הרגליים ואיברים נוספים, שהייתה קיימת אצל התובע עוד קודם הצטרפותו לפוליסה, ומחלה זו אינה תוצאת הניתוח.


4. המומחים הרפואיים בתיק
התובע הגיש לבית המשפט חוות דעת מומחה מטעמו, הד"ר ששון הדר - מומחה לרפואה תעסוקתית - ממנה עולה כי התובע התלונן על כאבים ברגליים, בעיקר בשוק רגל שמאל, לאחר הליכה של 10 מטר, צליעה שמחייבת מנוחה לאחר מספר מטרים של הליכה, קשיים בעליית מדרגות, כאבים בין הצלעות דו צדדית, בעיקר בסחיבת משאות קלים (2 ק"ג), דקירות באזור החזה משמאל. מעברו, סובל מסוכרת מזה שנים רבות, כאשר מחודש יוני 2001 מטופל באינסולין וכדורים וכן מחלת כלי דם בגפיים, שחייבה ניתוח מעקפים מעורק האאורטה לעורקי הפמור דו צדדי, כשלאחר הניתוח הופיעו מיחושי חזה ובדיקות חייבו ביצוע ניתוח מעקפים בלב, כאמור ב-12/9/01.
בחודש ינואר 2002 נבדקו שוב עורקי הרגליים של התובע והודגמה חסימה מלאה של העורקים הפמורליים. התובע עבר אנגיוגרפיה של העורקים ברגליים ב-12.7/04, בשל המשך כאבי רגליים שגילו הצרויות וב-31/8/04 בוצע ניתוח מעקפים נוסף ברגל ימין במחלקת כלי דם של בית חולים קפלן.
כמו כן סובל ממחלות לב שחייבו ניתוח מעקפים, כאשר התבררה גם צהבת חסימתית עקב אבן בדרכי המרה שהוצאה. מעבר לכך סובל התובע מיתר לחץ דם שמטופל ומאוזן בתרופות, ערכי כולסטרול וטריגליצרידים מוגברים.
לאחר שסקר את מצב התובע, מציין ד"ר ששון הדר כי התובע נאלץ להפסיק עבודתו כמחסנאי ואיש מכירות בשל הניתוח הראשון. הבעייה התפקודית ברגליו המשיכה, על אף ניתוח נוסף שעבר בחודש ספטמבר 2004, שהביא לשיפור ברגלו הימנית. התובע עדיין סובל מחסימה ברגלו השמאלית, ולפיכך קבע כי התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא כמחסנאי ואיש מכירות, וכן אינו כשיר לכל עבודה מאומצת המצריכה עמידה. כמו כן אינו כשיר לכל עיסוק אחר התואם את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו, לפחות לתקופה שמהניתוח הראשון ועד לחודש ספטמבר 2004.
אף הנתבעת המציאה חוות דעת מומחה מטעמה, ד"ר חיים כהן - מומחה לרפואה תעסוקתית, שבחן אף הוא את מצבו הרפואי, לרבות עברו ויכולותיו התפקודיות וציין לבסוף כי התובע אומנם סובל ממחלה חסימתית של העורקים בגופו, וזאת עוד משנת 1992, כאשר זו הולכת ומתקדמת ללא קשר לניתוחים אותם עבר ונובעת מסיבות גנטיות, לרבות גורמי סיכון נוספים כמו הסוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם ועישון כבד רב שנים.
מבחינתו, ניתוח המעקפים המוצלח שעבר התובע במרץ 2001, לא גרם לתובע לאבד את כושר עבודתו, להיפך, שיפר את מצבו הרפואי והביא להפוגה בת שנה בקשיי ההליכה שלו.
המומחה הדגיש כי במועד הבדיקה, 4 שנים לאחר הניתוח הראשון, מצב התובע טוב משהיה ערב הניתוח הראשון, ואף צעד בבוקר הבדיקה כ-2 ק"מ.
ד"ר כהן אף ציין כי המוסד לביטוח לאומי, שקבע לתובע 100% נכות, לא ציין זאת בשל הניתוחים אותם עבר אלא בשל מחלת הסוכרת ממנה הינו סובל.
לעניין הצורך בביצוע ניתוח מעקפים בלבו של התובע, אין לכך קשר לניתוח הראשון שעבר התובע, אלא למחלה חסימתית שהייתה כבר קיימת בגופו של התובע.
לפיכך סיכם וציין, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו בגין הניתוח אלא בשל מחלת כלי דם קשה ממנה סבל לפני הניתוח, כאשר הניתוח המוצלח הביא להפוגה זמנית במחלה ולא החמיר אותה. מומחה הנתבעת אף פסק כי התובע מתאים לעבודה כאיש מכירות, כפי שעשה בעבר, אך טוען שאינו מחפש עבודה מאחר שהמל"ל אסר עליו לעבוד.
בתאריך 17/5/05 ובעקבות המרחק הרב שבין מסקנת מומחי הצדדים, מיניתי את ד"ר חנינא קכל, כמומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי.
מומחה בית המשפט מסר חוות דעתו ביום 18/11/05 (במ/1). לפי חוו"ד זו סובל התובע ממחלה טרשתית מפושטת קשה, שגורמת להיצרויות וסתימות בכלי דם מרכזיים והיקפיים, בצוואר, בגפיים התחתונים ובלב. לתובע אף תשתית רחבה של גורמי סיכון, לרבות סוכרת, לחץ דם גבוה, שומנים ועישון. התובע החל מתלונן על כאבים בגפיים עוד משנות ה-90 ואלה החריפו עם השנים. בין השנים 2001-2005 עבר התובע 4 התערבויות ניתוחיות, כשלאחר כל ניתוח הייתה הטבה זמנית. המומחה אף ערך השוואה של מצב התובע קודם לניתוחים ולאחריהם, ומגיע בסיכומו של דבר למסקנה כי, מהתובע נשלל בשיעור של 75% ומעלה, הכושר לעסוק או לעבוד בכל עיסוק או עבודה, בהם קיים מרכיב של עבודה פיזית מאומצת, אך מסקנה זו הינה תקפה הן לפני והן לאחרי הניתוחים. עם זאת, מהתובע לא נשלל הכושר לכל עיסוק או עבודה בהם עסק או עבד, למעט החלק הפיזי של עיסוקיו, ולמעט התקופה הקרובה לניתוחים מצבו התעסוקתי לא השתנה לרעה, בעקבות הניתוח או הניתוחים שעבר, אלא בחלק הפיזי - "טילטול ידני". אובייקטיבית מצב התובע טוב יותר לאחריו, מאשר לפניו, אם כי סובייקטיבית הוא ממשיך להתלונן על גפיו התחתונות. התובע הוגבל לטלטול ידני של עד 8 ק"ג משקל.
המומחה סיים וציין כי, התובע היה באי כושר מלא לעבודה בין התאריכים 27.3.01 - 12.9.01 (בין הניתוח הראשון לשני), אך כשיר לשמש כאיש מכירות משרד או סוכן נוסע או כאיש טלמרקטינג וכן כשיר לכל עיסוק משרדי.
בשל חוות דעת זו, עתר ב"כ התובע לחקירת המומחה וזו נערכה ביום 28.11.07. במסגרת חוות דעתו היה המומחה מוכן להכיר בתקופה של חודשיים ימים אי כושר, לאחר הניתוח השני (ניתוח המעקפים בלב). עם זאת, מבהיר המומחה, כי הצורך בניתוח הראשון נבע מהמחלה ממנה סובל התובע בכלי הדם, ועל כן נועד להטיב את מצבו. כמו כן, הניתוח הראשון, לא הביא לניתוח השני. ובמלים אחרות, את הניתוחים נאלץ התובע לעבור בשל אותן בעיות בכלי הדם מהן סבל.
הצדדים וויתרו על חקירת התובע, הגישו סיכומיהם ולאחר שב"כ התובע לא הגיש סיכומי תשובה במועד שהוקצב לו, נפנה ביהמ"ש למתן פסק דין.



5. דיון:
השאלה הצריכה הכרעה הינה אם כן, האם הניתוח הראשון שעבר התובע הסב סיבוכים שהביאו לאי כושר עבודה, או שמא תחלואי התובע הם אלו שהביאו לאי כושרו ולא הניתוח.
כזכור, פוליסת הביטוח קובעת כי ישולמו לתובע תגמולי ביטוח בעקבות ניתוח, ככל שהמבוטח כשיר לעבודה מלאה, עובר לביצוע הניתוח ו/או 6 חודשים בטרם ביצועו, ובנוסף לכך, יחשב התובע כמי שאיבד כושר עבודתו באופן מוחלט אם לאחר תקופת המתנה של 60 יום מיום הניתוח, אינו כשיר לבצע עבודה דומה לזו שביצע טרם הניתוח, ובלבד שאובדן כושר העבודה לא אירע ממחלה קודמת שממנה סבל התובע, והיה נגרם גם לולא הניתוח.
אין מחלוקת כי התקופה המרבית לתשלום תגמולי הביטוח הינה 24 חודשים לאחר 60 ימי המתנה. אף התובע הגביל עצמו לתקופה של 24 חודשים לאחר 60 ימי המתנה, ממועד הניתוח הראשון.
שלוש הן, אם כן, השאלות עליהן יש להשיב: האחת היא, האם לתובע כושר עבודה מלא, עובר לניתוח הראשון. על כך אין מנוס מלהשיב בחיוב. לא הוכח כי, התובע נמנע מביצוע עבודתו ערב הניתוח הראשון, או שהה באי כושר מלא, ולפיכך תשובה לשאלה זו אינה מהווה מחסום לתגמולי הביטוח.
אשר לשאלה השנייה, היינו, האם לתובע אי כושר מוחלט כתוצאה מהניתוח, תשובה זו יש לחלק לשניים. האחת היא, האם לתובע אי כושר מוחלט והשנייה הינה האם אי הכושר המוחלט נובע מהניתוח.
לתובע נגרם אי כושר מוחלט, כפי קביעת מומחה ביהמ"ש, בתקופה שבין הניתוח הראשון לחודשיים לאחר מועד הניתוח השני (ר' חוות דעתו וכן חקירתו הנגדית בביהמ"ש), תקופה של 8 חודשים. לאחר תקופה זו, אמנם לא יכול היה לבצע את מלוא מלאכתו ערב התאונה, אך בוודאי יכול היה לבצע מלאכות דומות כפי שציין מומחה ביהמ"ש בחוות דעתו. תקופה זו של 8 חודשים, כוללת גם 60 ימי המתנה ולפיכך, גדר המחלוקת אינו יכול לעלות על 6 חודשים בהם שהה התובע באי כושר מלא.
השאלה האחרונה הינה, קיום קשר סיבתי בין אי הכושר המלא, והניתוח הראשון שעבר התובע. כזכור, לטענת התובע, הניתוח הוא זה שהביא לתקופת אי הכושר ואילו לטענת הנתבעת, המחלה החסימתית היא זו שגרמה לתקופת אי הכושר.
אין חולק למעשה, כי לתובע אין בעיות קרדיאליות ערב הניתוח הראשון. בעיות אלה מתבררות בעקבות הניתוח הראשון, כאשר ניתן לומר כי הצוות הרפואי בביה"ח בעקבות הניתוח הראשון, סבר בעקבות הניתוח הראשון, כי התובע עובר התקף לב (ר' עמ' 10 לחוות דעת מומחה ביהמ"ש במ/1, ס' 13), עובדה שהתבררה באותו שלב כלא מדוייקת. בהמשך, ובעקבות בירור מקיף התבררה קיומה של בעיה קרדיאלית שהביאה לניתוח המעקפים - הניתוח השני.
האם אין לראות בניתוח הראשון כאותו טריגר שהוליד את בעיות הלב מהן סבל התובע והביאו לניתוח השני? תימוכין חד משמעיים, על דרך חוות דעת מומחה בתחום הקרדיולוגי, לקשר שבין הניתוח לראשון לשני - לא הומצאו לביהמ"ש. עם זאת, ברור, כי בגופו של התובע מקננת מחלת כלי דם קשה, אך עד לאותו שלב, לא התגלתה כל פגיעה בכלי הדם הכליליים שבאזור הלב.
לפיכך, אין לשלול אפשרות ולפיה אל מצב כלי הדם הקשה של התובע, ערב הניתוח הראשון, הצטרפה סיבה נוספת, היא הניתוח שעבר התובע, שאף הביא לצורך בבירור מקיף של הבעיה הלבבית. פוליסת הביטוח אינה מונעת אפשרות לקשר סיבתי דו מקורי, היינו, הן מהמחלה והן מן הניתוח. משלא הייתה ברורה כל מחלה לבבית קודם לניתוח, וזו התבררה רק לאחר מכן ובעקבותיו, מצאתי להכיר בתקופה של 8 חודשי אי הכושר ממועד הניתוח הראשון עד חודשיים לאחר הניתוח השני, תקופה ברת תגמולי ביטוח. מתקופה זו, יופחתו 60 ימי המתנה.



6. סיכום:
לאור כל האמור לעיל, תשלם הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח בגין 6 חודשי אי כושר, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין, ממועד התשלום המחויב על פי הפוליסה ועד למועד התשלום המלא בפועל.
כמו כן, תשלם הנתבעת לתובע שכר טרחת המומחה מטעמו, שכר עדותו של מומחה ביהמ"ש, וכן אגרת המשפט, כאשר סכומים אלה נושאים הפרשי הצמדה וריבית כדין, מיום הוצאתם ועד למועד התשלום המלא בפועל - כנגד קבלות.
מעבר לסכומים דלעיל, ועל סכום תגמולי הביטוח, תשלם הנתבעת שכר טרחת עו"ד בשיעור 15% + מע"מ.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 ימים מיום קבלת עותק פסק הדין.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות ניתוח מוח

  2. ביטוח ניתוח דחוף

  3. ניתוח הפרדת שלייה

  4. רשלנות רפואית בניתוח אף

  5. רשלנות בהמלצה על ניתוח

  6. ניתוח ארטרודזיס בקרסול

  7. ניתוח מיותר של כריתת שד

  8. גמלת סיעוד בעקבות ניתוח

  9. ניתוח הצרת קיבה סיכונים

  10. רשלנות בניתוח הגדלת חזה

  11. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  12. זיהום בניתוח - חיידק טורף

  13. ניתוחים מיותרים - פסק דין

  14. ניתוח לתיקון שבר - סיכונים

  15. השארת בורג בגוף לאחר ניתוח

  16. ניתוח עקב היצרות התעלה הקרפלית

  17. החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח

  18. ביטוח ניתוח השתלת מח עצם בחו''ל

  19. ניתוח קיבוע שבר באמצעות פלטינות

  20. ניתוח לשחרור לחץ על העצב האולנרי

  21. ניתוח החלפת מפרקים עקב תאונת דרכים

  22. סיכונים בניתוח לייזר להסרת משקפיים

  23. זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח

  24. קשר בין שחפת ריאתית לבין ניתוח מעקפים

  25. החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

  26. תביעה נגד קופת חולים לשאת בהוצאות ניתוח

  27. סירוב אדם שנפגע בתאונת דרכים לעשות ניתוח

  28. תקנות האנטומיה והפתולוגיה (ניתוחים במקרים מיוחדים), התשמ''ה-1985

  29. טענת חברת ביטוח כי הפוליסה מחריגה ניתוחים ו/או טיפול בשל עודף משקל

  30. תביעת רשלנות רפואית בגין טענת התמהמהות הרופאים במשך שנה וחצי ללא ביצוע ניתוח

  31. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון