התיישנות תביעת ביטוח נכות

הואיל והתביעה הוגשה ביום 27.9.04, דהיינו בחלוף יותר מחמש שנים מהמועד שבו היתה לתובע ידיעה בכח על קיומה של הנכות הצמיתה, אז דין הבקשה לדחייתה על הסף, להתקבל.

להלן החלטה בנושא התיישנות תביעת ביטוח נכות:

החלטה

1.     התובע - המשיב - נפגע בברכו הימנית, בתאונת דרכים שאירעה ביום 18.11.97. התאונה הוכרה גם כתאונת עבודה, וביום 14.7.04 נקבעה לו על ידי הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי ( להלן "המל"ל" ), נכות צמיתה בשיעור של 10% החל מיום 13.12.97.

2.     ביום 27.9.04, דהיינו כחודשיים לאחר הקביעה הנ"ל ויותר משבע שנים לאחר ארוע התאונה, הגיש התובע תביעה כנגד המבקשת לתשלום תגמולי ביטוח מכח פוליסת ביטוח נכות שהוצאה על ידה. המבקשת הגישה בקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות.

3.     ביום 26.3.06 קבעתי כי מקרה הביטוח לצורך מניין תקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח נכות הוא מועד התגבשות הנכות הצמיתה, ולבחינת מועד זה יש להיזקק למבחן הידיעה הקבוע בסעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח-1958. על פי מבחן זה על התובע להוכיח כי פעל בשקידה סבירה להוכחת קיומה של הנכות הצמיתה, וכי לא היתה לו ידיעה בפועל או בכח על קיומה של הנכות הצמיתה לפני מועד הקביעה על ידי המל"ל.

4.     בעקבות החלטה זו וכמתחייב ממנה, המציא התובע מסמכים הכוללים החלטות של הוועדות הרפואיות השונות של המל"ל, החלטות של בית הדין האזורי לעבודה ושל בית הדין הארצי לעבודה, ותיעוד רפואי נוסף.

5.     מהתיעוד הנ"ל עולה כי התובע פנה למל"ל ביום 4.2.98, דהיינו כשלושה חודשים לאחר התאונה, בתביעה לקביעת דרגת נכות, וכי ביום 26.10.98 קבעה ועדה רפואית של המל"ל כי לא נותרה לו נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה.

6.     התובע ניגש לבדיקת M.R.I (סריקה בתהודה מגנטית) ומימצאי הבדיקה הראו בין היתר, על קיום קרע בקרן האחורית של המניסקוס המדיאלי, ועל חשד לקרע קטן בקצה המדיאלי של הקרן הקידמית של המניסקוס הלטרלי.

7.     מצוייד בתוצאות הבדיקה הנ"ל, פנה התובע לוועדה רפואית לעררים של המל"ל, אולם ביום 18.2.99, ועל אף שהוועדה קבעה כי תוצאות ה-M.R.I משתמעות לשתי פנים, היא החליטה להשאיר את ההחלטה של הועדה הרפואית על כנה.

על קביעה זו הגיש התובע ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, אולם ערעורו נדחה ביום 20.1.00.

     על החלטה אחרונה זו הגיש התובע בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה, וביום 13.5.02 הורה בית הדין על החזרת עניינו של התובע לוועדת עררים.

8.     ביום 5.6.02 נבדק התובע על ידי רופא מטעמו הוא ד"ר פוקס אשר קבע כי מימצאי בדיקת ה-M.R.I מראים בצורה חד משמעית על קיום נזק למניסקוס המקנה לתובע אחוזי נכות.

9.     מצוייד הפעם באישור רפואי זה, פנה התובע לוועדת העררים של המל"ל, אולם וועדה זו שוב קבעה כי לא נותרה לו נכות צמיתה בעקבות התאונה. על החלטה זו, הגיש התובע ביום 10.9.02 ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, ועניינו הוחזר שוב לבדיקה על ידי הוועדה.

     ביום 4.6.03 דנה הוועדה פעם נוספת בעניינו של התובע, וקבעה שוב כי לא נותרה לו נכות צמיתה בעקבות התאונה.

     התובע לא הרים ידיים, והגיש שוב ערעור על החלטה אחרונה זו לבית הדין האזורי לעבודה, ובית הדין כבמקרים הקודמים, החזיר את עניינו לבדיקה נוספת על ידי הוועדה.

10.     ביום 14.7.04 הכירה וועדת העררים לבסוף במצבו של התובע כמקנה לו נכות צמיתה בשיעור של 10% החל מיום 13.12.97.

11.     דיון
     
עינינו רואות השתלשלות ארוכה של מהלכים בהם נקט התובע, ועל פני כל ההשתלשלות הנ"ל יש לקבוע מהי נקודת הזמן שבה נתגבשה אצל התובע ידיעה בפועל או בכח על קיומה של הנכות הצמיתה?

     לעניין הידיעה בפועל - ניתן לקבוע כי ידיעה כנ"ל נתגבשה אצל התובע ביום 5.6.02, שהוא היום שבו קיבל לידיו אבחנה רפואית מוסמכת מאת ד"ר פוקס המעידה על קיומו של נזק למניסקוס המקנה לו אחוזי נכות.

זהו המועד שבו מצדד התובע לתחילת מניין תקופת ההתיישנות בעניינו, ולשיטתו, תביעתו שהוגשה ביום 27.9.04, דהיינו בחלוף כשנתיים ממועד האבחנה הנ"ל, לא התיישנה.

12.     אולם, ברי הוא כי לא די בהוכחת מועד הידיעה בפועל, אלא יש לבחון האם לפני מועד הידיעה בפועל, נתגבשה אצל התובע ידיעה בכח לגבי קיומה של הנכות הנ"ל, ובמילים אחרות , האם יכול היה התובע לדעת על קיומה של הנכות הצמיתה לפני מועד הידיעה בפועל, אם היה פועל בזהירות סבירה?

13.     נכות רפואית נקבעת על ידי מומחים רפואים. התובע פנה ביום 4.2.98, דהיינו כשלושה חודשים לאחר התאונה, לועדה רפואית של המל"ל בתביעה לקביעת דרגת נכותו. לא יכולה להיות מחלוקת כי פנייתו הנ"ל נופלת במתחם הסבירות, הן מבחינת מועד הפניה והן מבחינת הגוף אליו נעשתה הפניה, שכן ברי הוא כי ועדה רפואית של המל"ל המורכבת מרופאים, הינה גוף המוסמך לקבוע את נכותו הרפואית של התובע, ופנייתו של התובע אל הועדה הנ"ל אינה שונה בתכליתה מפנייתו לכל רופא אחר ו/או מוסד אחר המוסמך לקבוע נכות רפואית.

14.     ביום 26.10.98 קבעה הועדה כי לא נותרה לתובע נכות צמיתה בעקבות התאונה. על החלטה זו הגיש התובע ערר לועדה רפואית לעררים כשהוא מצוייד בבדיקת ה- M.R.I ( ראה סעיפים 6-7 לעיל ), אולם ועדה זו דחתה ביום 18.2.99 את עררו והשאירה את ההחלטה הקודמת על כנה.

גם דרך זו בה נקט התובע עומדת במבחן הסבירות, שכן הסתמכותו על קביעת הועדה הרפואית לעררים כגוף רפואי עליון המוסמך לקבוע את נכותו, הינה לגיטימית לכל דבר ועניין, ובמצב דברים זה ניתן לקבוע איפוא כי העובדות המהוות את עילת התובענה, קרי קיומה של הנכות הצמיתה, נעלמו מן התובע, עד השלב הזה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, אי לכך, עד ליום 18.2.99 ( מועד קביעת וועדת הערר ) לא ניתן היה להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות.

15.     שונה מסקנתי הנ"ל, החל מהשלב שבו נדחה ערעורו של התובע על ידי הועדה הרפואית לעררים.

     משקבעה ועדת העררים כי לא נותרה לתובע נכות צמיתה וזאת לאחר שבחנה את החומר הרפואי שהונח בפניה, בעוד שבאותה תקופה היה לתובע יסוד סביר להאמין בקיומה של נכות כנ"ל על סמך תוצאות בדיקת ה- M.R.I שהיו בידיו, אז זהו המועד, לעניות דעתי, שבו היה אמור התובע לנקוט באמצעים סבירים להוכחת נכותו הרפואית חרף החלטת הוועדה, ובמילים אחרות, זהו המועד שבו ניתן לייחס לו ידיעה בכח אודות קיומה של הנכות הצמיתה.

במה דברים אמורים?

משניתנה החלטתה של הוועדה הרפואית לעררים בכך מוצה עניינו הרפואי של התובע בפני הוועדות, ולתובע עמדה הזכות להגיש ערעור על החלטת ועדת הערר אך ורק בשאלה משפטית, וזאת כלשון סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 הקובע:

"החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור, בשאלה משפטית בלבד, לפני בית דין אזורי לעבודה;פסק דינו של בית הדין ניתן לערעור לפני בית הדין הארצי לעבודה אם נתקבלה רשות לכך מאת נשיא בית הדין הארצי לעבודה או סגנו, או מאת שופט של בית הדין הארצי שמינה לכך הנשיא." ( ההדגשה אינה במקור )

16.     יוצא איפוא, שמשלב זה ואילך, לתובע היתה פתוחה הדרך לתקוף את החלטות הוועדות בפני ביה"ד בעניינים משפטיים בלבד. הוא יכל לעשות זאת על ידי הצגת חוות דעת רפואית מטעמו על מנת לחזק את טיעוניו לעניין חוסר סבירות ההחלטה של הוועדה על רקע מימצאי בדיקת ה- M.R.I שהיו בידיו, או לחילופין לסמוך את ערעורו אך ורק על טיעונים משפטיים גרידא, אולם, לענייננו, אין נפקות לאיזה דרך בה בחר התובע, שכן, בשלב הזה "הוכרע" מצבו הרפואי על ידי הוועדות כמתואר לעיל, והמחלוקת שנותרה הינה במישור המשפטי. ודוק, אם פנייתו של התובע לביה"ד לעבודה התבססה אך ורק על חוות דעת רפואית מטעמו להוכחת מצבו הרפואי, הוא לא יכול היה להיכנס בשעריו של ביה"ד שכן אין המדובר בשאלה משפטית, דבר המלמדנו כי מסלול זה לא נועד להוכחת נכותו הרפואית של התובע אלא מטרתו לתקוף את החלטות הועדה במישור המינהלי מבחינת דרך קבלת ההחלטה, השיקולים שהנחו את הועדה, סבירות ההחלטה וכו'.

17.     אמנם, לא ניתן להתעלם מהעובדה ששני המישורים הנ"ל ( הרפואי והמשפטי ) קשורים בקשר קוהרנטי אחד עם השני - ראה בענייננו עת הכירה הועדה בסופו של יום בנכותו הרפואית של התובע בעקבות ההליכים המשפטיים שננקטו - אולם, מהרגע שבו נדחה ערעורו של התובע על ידי הועדה הרפואית לעררים בכך מוצה ענייננו הרפואי, ובשלב הזה היה עליו לנקוט באמצעים סבירים על מנת להוכיח את נכותו הרפואית.

18.     ובכן, עם מתן ההחלטה של הועדה הרפואית לעררים, מתפצלת דרכו של התובע לשניים, "המסלול המשפטי" ו"המסלול הרפואי".

ביחסיו מול המל"ל אין ספק כי עליו למצות את זכויותיו המוקנות לו על פי החוק, לתקיפת החלטות ועדות המל"ל במישור המשפטי, וזאת על מנת להביא את ענייניו שוב בפני הועדות ולגרום לשינוי הקביעה הרפואית נשוא ערעורו.

אולם לא כך הדבר ב"מסלול הרפואי" ובמיוחד ככל שהדבר מתייחס לגורמים אחרים שיש להם עניין בקביעת הנכות. במסלול זה, משקבעה הועדה הרפואית לעררים כי לא נותרה לתובע נכות צמיתה, בעוד שלתובע היה יסוד סביר להניח שאכן נותרה אצלו נכות כנ"ל, היה עליו לפעול באמצעים סבירים להוכחת נכותו הנ"ל מול הגורמים האחרים, שכן בעניינו, אין לקביעת המל"ל שום מעמד מחייב לצורך קביעת נכותו הצמיתה על פי תנאי הפוליסה ( להבדיל מפוליסות אחרות שבהן קיימת הוראה שקביעת המל"ל היא המחייבת לצורך קביעת הנכות ), ובמילים אחרות, בשלב הזה היה על התובע להוכיח את נכותו הצמיתה אל מול חברת הביטוח באמצעות חוות דעת רפואית, שכן חברת הביטוח אינה קשורה בקביעת המל"ל ומן הסתם לא בהליכים המשפטיים שהתנהלו בין הצדדים במישור המשפטי.

אי לכך, משעמדו לתובע, החל מהיום שבו נודע לו על החלטת הועדה הרפואית לעררים, אמצעים להוכחת נכותו הצמיתה באם היה נוקט בזהירות סבירה, אז ניתן לייחס לו, ממועד זה ואילך, ידיעה בכח לגבי קיומה של הנכות הצמיתה. ובמילים אחרות, במועד זה מוחזק התובע כמי שיודע על קיומה של הנכות הצמיתה, אלא אם הוכיח אחרת, ובנקודת זמן זו מתחילה לרוץ תקופת ההתיישנות לגבי תביעתו לתגמולי ביטוח נכות.

19.     ראוי כאן לציין כי ביום 5.6.02, לאחר שביה"ד הארצי לעבודה החליט על החזרת ענייננו לדיון בפני הועדה הרפואי, פנה התובע אל ד"ר פוקס שנתן לו מסמך רפואי המצביע על קיום נכות אצלו. ברי הוא כי פנייתו הנ"ל נועדה להעמיד את הוועדה על חוסר סבירות קביעתה. אולם לא ברור מדוע הוא לא פנה בסמוך לקבלת מסמך רפואי זה אל חברת הביטוח על מנת להעמידה על נכותו הרפואית, במיוחד כשהיה ברור לו כי אין לקביעת המל"ל בעניין נכותו הרפואית כל תוקף מחייב כלפי חברת הביטוח. חוסר הפניה שלו מקבל משנה תוקף לאור העובדה שבאותה תקופה כונן בליבו של התובע יסוד ברמת סבירות גבוהה לקיומה של הנכות, ותעיד על כך עקשנותו בניהול ההליכים מול המל"ל.

20.     המסקנה מכל האמור לעיל היא כי ועדה רפואית לעררים קבעה ביום 18.2.99 כי לא נותרה לתובע נכות צמיתה בעקבות התאונה. משלב זה מיוחסת לתובע ידיעה בכח על קיומה של הנכות הצמיתה, וממועד זה ואילך מתחילה לרוץ תקופת ההתיישנות לגבי תביעתו לתגמולי הביטוח.
     לא השתכנעתי בענייננו כי אי הגשת התביעה בתוך תקופה של שלוש שנים מהמועד שבו ניתן לייחס לתובע ידיעה בכח לגבי קיומה של הנכות הצמיתה כאמור ( שהוא יום 18.2.99 ) נבע מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, שכן וכפי שהוזכר לעיל, לתובע היתה האפשרות להוכיח את נכותו הצמיתה באמצעות חוות דעת רפואית מטעמו בסמוך למועד מתן ההחלטה של הועדה הרפואית לעררים.

21.     בטרם אסיים אציין כי סבורה אני שהתוצאה אליה הגעתי לעיל - הצבת מועד הידיעה של החלטת הועדה הרפואית לעררים כמועד שבו ניתן לייחס לתובע ידיעה בכח אודות קיומה של הנכות הצמיתה - תורמת למבחן הוודאות, ועונה על מדיניות משפטית רצויה באשר היא שומרת על האינטרסים של שני הצדדים המעורבים לעניין, הן המבטח והן המבוטח, ועל האיזונים העומדים בבסיס מוסד ההתיישנות.

22.     סוף דבר - הואיל והתביעה הוגשה ביום 27.9.04, דהיינו בחלוף יותר מחמש שנים מהמועד שבו היתה לתובע ידיעה בכח על קיומה של הנכות הצמיתה, אז דין הבקשה לדחייתה על הסף, להתקבל.

אשר על כן, הנני דוחה את התביעה מחמת התיישנותה.

בנסיבות העניין, אינני עושה צו להוצאות.

     




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות מוסבת

  2. קטיעת בוהן

  3. קשיון לא נוח

  4. מהו אניזמוס ?

  5. כוויצה כיפופית

  6. נכות צמיתה במוח

  7. עצב אולנרי נכות

  8. נכות חלקית מותאמת

  9. רדיקולופטיה נכות

  10. שינוי תקנות נכות

  11. פרשנות מבחני נכות

  12. אבנים בכליות נכות

  13. ערעור על נכות זמנית

  14. התיישנות ביטוח נכות

  15. נכות מוסבת - ערעור

  16. ארטריטיס רבמטואידית

  17. נכות לפי תקנות חדשות

  18. שחיקה של מפרק סובטלרי

  19. קולונוסקופיה סיכונים

  20. ירידה בתדירות הדיבור

  21. וריקוצלה (דליות האשך)

  22. הרדמה ספינלית סיכונים

  23. נכות בגין שינויים באף

  24. נכות בגין פיברומיאלגיה

  25. ציסטה ארכנואידלית במוח

  26. רדיקולופטיה כרונית C5-C6

  27. ערעור על מועד תחילת נכות

  28. נכות על פי דין - סעיף 6ב

  29. עיוורון עקב היפרדות רשתית

  30. מכה בעין - היפרדות רשתית

  31. 10% נכות בגין כריתת טחול

  32. נכות זעזוע מוח אגף השיקום

  33. נכות עקב ירי כוחות הביטחון

  34. התיישנות תביעת ביטוח נכות

  35. הגבלה ביישור המרפק - בדיקה

  36. נכות אסתטית - השלכה תפקודית

  37. נכות על פי דין או נכות מוסכמת

  38. גובה הפיצוי בגין נכות 5% לצמיתות

  39. התיישנות ממועד קביעת נכות במל''ל

  40. השפעת נכות קוסמטית על כושר ההשתכרות

  41. סדק ללא תזוזה בראש עצם הרדיוס במרפק

  42. ערר לוועדה המחוזית - נכות אורטופדית

  43. פער בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית

  44. הפרדות רשתית העין ללא פתולוגיה קודמת

  45. הפחתת מענק נכות בגלל איחור בהגשת תביעה

  46. הקשר בין נכות לבין פגיעה בכושר ההשתכרות

  47. האם אין אונות משפיעה על כושר ההשתכרות ?

  48. נכות רטרואקטיבית מיום ההכרה בנכות זמנית

  49. המל"ל קבע נכות גבוה מהמומחה מטעם בית משפט

  50. תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת נכות

  51. מהו "המועד הקובע" בחישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ?

  52. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון