התיישנות ממועד קביעת נכות במל''ל

המחלוקת בין הצדדים היא בדבר פרשנותה הנכונה של הפוליסה לעניית טענת ההתיישנות.

עמדתו היסודית של התובע היא שבנסיבות המיוחדות של המקרה דנן, הפרשנות הנכונה והצודקת של הפוליסה, היא זו הקובעת כי יש לראות במועד בו נקבעה דרגת נכותו של התובע על ידי המל"ל (ביטוח לאומי) כמועד הקובע לעניין חלות מקרה הביטוח.


להלן פסק דין בנושא התיישנות ממועד קביעת נכות במל''ל:

פסק דין

בפני תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בסך של 43,338 ₪

הרקע וטענות הצדדים
התובע, יליד שנת 1947, עבד כמדריך תעופה בתעשייה האווירית לישראל החל משנת 1974 ועד ליום 17/4/01. במסגרת עבודתו,בוטח התובע על ידי הנתבעת החל מיום 30/4/00 בפוליסת ביטוח חיים קולקטיבית של קרן ההשתלמות להנדסאים וטכנאים (להלן: "הפוליסה"). על פי תנאי הפוליסה, התחייבה הנתבעת, בין היתר, לשלם לתובע פיצוי חד פעמי בסך של 40,000 ₪ במקרה של נכות מוחלטת ולצמיתות של המבוטח, כמוגדר בנספח 3
על פי נספח 3 הנ"ל הוגדרה נכות לצמיתות:
"המבוטח ייחשב כנכה לצמיתות אם מסיבה של תאונה או מחלה שאירעה תוך התקופה בה היו הפוליסה ונספח זה בתוקף, המוסד לביטוח לאומי קבע לגביו נכות לצמיתות בשיעור של 75% לפחות בהתאם למצויין בפרוטוקול המל"ל בסעיף נכות רפואית משוקללת (לנכות) אך להוציא תקנות 15 ו- 16 של המל"ל (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה )תשט"ז 1956.
ביום 6/2/00 בסעיף 4 לסיכום פגישה בין קרן ההשתלמות להנדסאים וטכנאים בע"מ (להלן: "הקרן")בנושא ביטוח מוות ונכות לעמיתים סוכם בין היתר כי:
"הגדרת מקרה הביטוח בתביעת נכות תתיחס לתאריך התחולה שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי"
הסיכום הודפס על נייר פירמה של קרן ההשתלמות ונעשה בנוכחות מר דב רפאל - נציג חברת מנורה, וה"ה שלמה פרלוב, שולמית ריימונד ורוני בלום מטעם הקרן.
המסמך חתום על ידי ה"ה ר. בלום מטעם קרן ההשתלמות ושלמה פרלוב מטעם הדירקטוריון.
התובע סובל משנת 1991 ממחלת קרוהן ומשנת 1992 מדלקת מפרקים (Ankylosing spondylitis).
התובע פנה אל המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל") לצורך קבלת קצבת נכות כללית וביום 24/3/02 קבעה לו וועדה רפואית דרגת נכות רפואית צמיתה בשיעור של 60% בלבד. החלטת הוועדה צורפה כנספח "ז" לכתב התביעה.
התובע הגיש ערר על ההחלטה וביום 15/10/02 קבעה לו הוועדה הרפואית לעררים דרגת נכות רפואית צמיתה בשיעור של 82% החל מיום 30/12/98. החלטת הוועדה צורפה כנספח "א" לכתב התביעה.
בעקבות ההחלטה דנן, פנה התובע אל הנתבעת לצורך קבלת תגמולי הביטוח, על פי הפוליסה. תביעתו נדחתה על ידי הנתבעת בטענה כי יש להתייחס לתאריך התחולה שבו נקבעה הנכות על ידי המל"ל דהיינו ליום 30/12/98 ומשכך, מדובר במקרה ביטוח שאירע טרם תחילת הכיסוי הביטוחי. כן נטען כי תביעתו של התובע התיישנה. מכאן התביעה שהגיש התובע כנגד הנתבעת.
לאחר שהתיק נקבע לשמיעת הוכחות הודיעו הצדדים לבית המשפט כי הגיעו להסדר דיוני לפיו העדים שתצהיריהם הוגשו לא יחקרו בחקירה נגדית והצדדים יגישו סיכומים בכתב על סמך החומר הקיים בתיק. בית המשפט נתן תוקף של החלטה להסכמת הצדדים ובהתאם לכך ניתן צו לסיכומים.
טענות התובע
ביום 15.10.02 קבעה ועדה רפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי כי לתובע 82% נכות רפואית צמיתה,כאשר היא מחילה זאת רטרואקטיבית מיום 30.12.98.
נכותו הרפואית של התובע נגרמה עקב הליקויים:
מחלת קרוהן, הגבלות תנועה בעמוד שדרה מותני,הגבלה בתנועת הכתף, הגבלה בתנועת הצוואר, הגבלה בירך ימין,הגבלה בירך שמאל וצניחת מסתם מיטרלי.
עבודתו של התובע בתעשייה האווירית לישראל בע"מ הופסקה מיום 17/4/01 עקב מצבו הרפואי.
התובע היה מבוטח בביטוח חיים קבוצתי של קרן השתלמות להנדסאים וטכנאים אצל הנתבעת בפוליסה שמספרה 212217 וזאת החל מיום 30.4.00 ובסכום של 40,000 ₪ במקרה של נכות מעל 75%. בהתאם לכך פנה התובעת לנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח.
התובע טען כי קביעת דרגת הנכות נעשתה ביום ה- 15.10.02 . דהיינו, בתאריך בו התגבשה ו/או הוחמרה דרגת נכותו של התובע, הוא היה מבוטח אצל הנתבעת ולפיכך הנתבעת מחויבת לשלם לו עפ"י הפוליסה את הסכומים בגין נכותו הרפואית.
בנוסף לכך טוען התובע כי בשום מקרה לא יכול היה לדעת כי נכותו תהיה 82% לצמיתות וזאת משום שועדה קודמת של המל"ל מיום 24.3.02 קבעה לו נכות של 60% בלבד.
בהתאם לסעיף 4 (ב) לפוליסת הביטוח, זכאי התובע לתגמולי ביטוח אך ורק מעל 75% נכות צמיתה ומעלה.
ביום 10.12.03 קיבל התובע מהנתבעת מכתב הדוחה את תביעתו בטענה כי "הגדרת מקרה הביטוח בתביעת נכות תתייחס לתאריך התחולה שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי דהיינו 30.12.98.
התובע, המשיך כאמור לעבוד עד יום 17.4.01 וכן דרגת הנכות נקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי רק ביום ה- 15.10.02, לפיכך התקופה הרלוונטית לעניין נכותו הינה יום קביעת המל"ל ולא התחולה הרטרואקטיבית שניתנה שהרי כאמור בתקופה הנ"ל נקבעה לו דרגת נכות שונה בסך 60% .
טענות הנתבעת
מקרה הביטוח אירע לכל המאוחר ביום 30/12/98 ולפיכך התיישנה התביעה הנטענת. אין משמעות לעובדה שועדת המל"ל התכנסה ביום 15/10/02, עובדה זו היא חסרת משמעות שכן אין בין מועד זה לבין המועד בו התגבשה הנכות הצמיתה דבר.
בהתאם לטענות התובעת מדובר במקרה ביטוח שאירע טרם תחילת הכיסוי הביטוחי ולפיכך בהתאם לסעיף 16 לחוק חוזה הביטוח מדובר בחוזה בטל. בנוסף לכך בחוזה הביטוח שעל פיו הוגשה התביעה הותנה במפורש כי תכוסה רק נכות שאירעה עקב מחלה או תאונה שאירעו בתקופת הביטוח ומעבר לכך הוסכם כמועד התחולה של הנכות המועד שיקבע המל"ל ובענייננו 30/12/98 הוא שיחייב את הצדדים.
דיון
המחלוקת בין הצדדים היא בדבר פרשנותה הנכונה של הפוליסה. עמדתו היסודית של התובע היא שבנסיבות המיוחדות של המקרה דנן, הפרשנות הנכונה והצודקת של הפוליסה, היא זו הקובעת כי יש לראות במועד בו נקבעה דרגת נכותו של התובע על ידי המל"ל (15/10/02) כמועד הקובע לעניין חלות מקרה הביטוח.
חברת הביטוח טוענת כי הוסכם במפורש, שהגדרת מקרה הביטוח של נכות מתייחסת למועד התחולה שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי. לפיכך לאור קביעת המל"ל שתחולת הנכות של התובע היא מיום 30/12/98 יש שלוש תוצאות אופרטיביות:
האחת - נוכח העובדה שהביטוח התחיל 30/4/2000 כי אז בהתאם לסעיף 16 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981 מדובר בחוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר קרה ולכן חוזה הביטוח בטל.
השניה - על פי נספח נכות לצמיתות (נספח 3) נקבע כי הנכות צריכה לנבוע ממחלה או מתאונה שאירעה תוך התקופה בה היו הפוליסה והנספח בתוקף. אם תחולת הנכות היא מיום 30/12/98 כי אז היא נובעת ממחלה שאירעה שלא בתוך התקופה בה היו הפוליסה והנספח בתוקף 30/4/2000.
השלישית - התביעה התיישנה בהתאם לסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח מאחר שאם מקרה הביטוח אירע ביום 30/12/98 כי אז התביעה התיישנה כעבור שלוש שנים. התביעה דנן הוגשה ביום 16/3/04.
הפוליסה עליה מדובר היא הסכם לביטוח קבוצתי מיום 30/4/200 שנחתם בין קרן ההשתלמות להנדסאים וטכנאים בע"מ לבין מנורה חברה לביטוח.
מהוראות ההסכם ניתן ללמוד כי הביטוח יחל ביום כניסת ההסכם לתוקפו או במועד הצטרפותו של המוטב או המבוטח כעמית אצל בעל הפוליסה לפי המאוחר.
מסעיף 11 לפוליסה ניתן ללמוד כי מי ששילם את הפרמיות הופך לנהנה מרווחי ההסכם.
הצדדים הגדירו מנגנון רווח והפסד לפיו במידה שיש הפרש חיובי בין 90% מההכנסות מהפוליסה לבין ההוצאות, שהוגדרו כסך כל הסכומים ששולמו בגין תביעות, כי אז אם הרווח חיובי 85% ממנו ישולם למי ששילם את הפרמיות או ינוכה מתשלום הפרמיות.
במובחן מחוזי ביטוח אחרים, חוזה הביטוח שנחתם בן קרן ההשתלמות לבין הנתבעת עושה את המבוטח שותף עם חברת הביטוח לרווחים מהפוליסה.
מטעם הנתבעת עשה תצהיר מר דב רפאל אשר ניהל את המשא והמתן, לכריתת חוזה הביטוח נשוא תיק זה, בין מנורה לבין הקרן
מתצהירו של מר רפאל עולה שמטעם הקרן ניהלו מולו את המו"מ: מר שלמה פרלוב, גב' שולמית ריימונד ומר רוני בלום שאיתם סוכמו תנאי הסכם הביטוח. עוד מוסיף מר רפאל ומצהיר כי במסגרת המו"מ לענין הכיסוי למקרה נכות הוסכם בינו לבין נציגי הקרן כי הגדרת מקרה הביטוח תתייחס לתאריך התחולה שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי. ענין זה עלה במפורש במו"מ, התקיימו לגביו מגעים ובפגישה נפרדת לענין זה שהתקיימה ביום 6.2.00 הוסכם הענין כפי שבא לידי ביטוי במסמך סיכום הפגישה שנחתם על ידי נציגי הקרן ואשר צורף לתצהירו.
מר רפאל מצהיר כי במהלך המו"מ בענין הגדרת מקרה ביטוח לענין נכות, הוא הבהיר במפורש לנציגי הקרן כי כל תביעה תידון בהתאם לתאריך התחולה שיקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי ולא על פי התאריך בו התכנסה הועדה ונתנה החלטה, תאריך שהינו שרירותי לחלוטין. הובהר במפורש כי הגדרה זו חלה על כל העניינים הנוגעים לתביעת נכות, לרבות לענין ההתיישנות. כך גם מבהיר מר רפאל בתצהירו כי נציגי הקרן שניהלו את המו"מ חתמו על מסמך סיכום הפגישה לאחר שהבינו היטב את ההגדרה ואת משמעותה.
אם היה ספק בדבר לשונו של סעיף 4(ב) לפוליסה, ונספח 3 המגדיר מהי נכות לצמיתות כי אז בא המכתב מיום 6/2/00 ומבהיר כי המועד הקובע לחלותו של מקרה הביטוח הינו על פי קביעת הועדה הרפואית של המל"ל.
התובע טוען כי אין לקבל את העמדה בתצהירו של מר רפאל מאחר שמדובר בפוליסה קולקטיבית שהיא חוזה אחיד שנכרת על ידי הקרן בשם עמיתיה. התובע לא השתתף במו"מ לכריתת הפוליסה ואף לא ידע על קיומה כלל. לשיטתו של התובע הוא "זכה" בפוליסה שהוכתבה לו מראש, מבלי שיכול היה להביע את דעתו ועמדתו בנוגע לתנאים שנכללו בה, לרבות תנאים המהווים הגבלות לסכומים להם הוא זכאי על פי הפוליסה.
אין לקבל עמדה זו של התובע. כפי שעולה מתצהירו של מר רפאל הפוליסה התגבשה לאחר שנוהל מו"מ עם נציגי הקרן שהתובע הוא עמיתה. לכן אין המדובר בחוזה אחיד. כפי שהוסבר לעיל, גם מתוך הוראות הפוליסה גופה אין ללמוד שמדובר בחוזה אחיד, ולראיה השתתפות משלמי הפרמיה, והתובע בתוכם, ברווחי הפוליסה. בנוסף לכך מעיון בתצהירו של התובע לא עלתה הטענה כאילו הוא לא היה מודע לפרטי המכתב מיום 6/2/00 שנכתב כאמור על נייר פירמה של הקרן ונחתם על ידי הנציגים מטעמה במו"מ עם הנתבעת.
ככלל, חובת ההוכחה מוטלת על התובע. חובה זו מורכבת מנטל השכנוע ומנטל הבאת הראיות. על התובע להוכיח את עילת תביעתו על כל מרכיביה העובדתיים.
נטל השכנוע הוא הנטל הכללי, ולעד הוא רובץ על כתפיו של התובע. כך חיווה דעתו כבוד הנשיא אגרנט בד"נ 4/69 יצחק נוימן ובניו חברה לביטוח בע"מ נ' פולה פסיה כהן ואח', פד"י כד(2) 229, עמוד 290 (להלן: עניין נוימן):
"אמנם בדרך רגילה לא יעבור נטל השכנוע, במשך המשפט, מצד לצד והוא יישאר מונח, עד הסוף, על שכמו של מי שנושא בו בתחילה. אולם כפי שיתבהר להלן, יכול שבמהלך הדיון, תקום בנוגע לעובדה שיש עליה מחלוקת, חזקה מן הדין, הפועלת לטובת הצד שנשא קודם לכן בנטל השכנוע לגביה ואשר כוחה הוא להעביר את הנטל הזה ליריבו..."
נטל הבאת הראיות הוא הנטל הנלווה לנטל השכנוע. כאשר עובר הנטל אל הנתבע, עובר הוא במשקל אשר תלוי בטיב ההוכחה הלכאורית שהביא התובע. ככל שההוכחה הייתה משכנעת יותר, ירבוץ נטל כבד יותר על כתפיו של הנתבע:
"התובע הוא גם החייב לפתוח בהוכחותיו ופירוש הדבר, שעליו להביא עדות המספקת להוכיח את תביעתו הוכחה לכאורה. כזהו נטל הבאת ההוכחות מבחינתו של התובע וברור שאם לא השכיל להרימו, די בכך, כדי שיצא מפסיד במשפט. השלב הבא הוא: אם הצליח התובע במשימה האמורה, כי אז עוברת החובה מספר 2 לנתבע." (שם, עניין נוימן בעמוד 291)
אשר על כן כדי להזים את טענת הנתבע היה על התובע להמציא ראיות שיזימו את תצהירו של מר רפאל, דבר שלא נעשה.
אשר על כן נוכח העובדה שהוכח בפני שאין המדובר בחוזה אחיד וכי חוזה הביטוח נוסח על ידי הקרן עבור עמיתיה מצד אחד ומצד שני על ידי חברת הביטוח, אין מקום לדון בכלל שיש לפרש את החוזה נגד מנסחו באשר ביגוד להסכמי ביטוח אחרים במקרה דנן נוסח הסכם הביטוח על ידי הצדדים בצוותא חדא. כך גם לא יכול התובע להישמע בטענה של חוסר מודעות לפרטי החוזה וזאת מאחר שכאמור החוזה נערך על ידי הקרן שהוא אחד מעמיתיה ושנית בשל כך שטענה זו עלתה בסיכומים ללא אסמכתא בתצהירו של התובע. בהתאם להסכמה הדיונית שבין הצדדים, המצהירים לא יחקרו על תצהירים ולכן באין הכחשה/הזמה של תצהירו של מר רפאל יש לקבל את דבריו.
התוצאה היא שאין לקבל את עמדת התובע לפיה על פי הפרשנות הנכונה של הפוליסה יש לראות במועד בו נקבעה דרגת נכותו של התובע על ידי המל"ל (15/10/02) כמועד הקובע לעניין חלות מקרה הביטוח. ראיתי לאמץ את טענת הנתבעת לפיה בהתאם לקביעת והעדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, תחולת הנכות של התובע היא מיום 30/12/98 ולפיכך דין התביעה להידחות.
אשר על כן התביעה נדחית. התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט ובנוסף לכך שכ"ט עו"ד בשיעור של 2,500 ₪ + מע"מ סכום זה היה צמוד למדד וישא ריבית חוקית מהיום ועד לתשלומו המלא בפועל. יחד עם זאת בית המשפט ממליץ בפני הנתבעת, נוכח מצבו הרפואי של התובע, כפי שבא לידי ביטוי בתיק זה, לוותר על גביית ההוצאות ושכר הטרחה שהושתו עליו.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות מוסבת

  2. קטיעת בוהן

  3. קשיון לא נוח

  4. מהו אניזמוס ?

  5. כוויצה כיפופית

  6. נכות צמיתה במוח

  7. עצב אולנרי נכות

  8. נכות חלקית מותאמת

  9. רדיקולופטיה נכות

  10. שינוי תקנות נכות

  11. פרשנות מבחני נכות

  12. אבנים בכליות נכות

  13. ערעור על נכות זמנית

  14. התיישנות ביטוח נכות

  15. נכות מוסבת - ערעור

  16. ארטריטיס רבמטואידית

  17. נכות לפי תקנות חדשות

  18. שחיקה של מפרק סובטלרי

  19. קולונוסקופיה סיכונים

  20. ירידה בתדירות הדיבור

  21. וריקוצלה (דליות האשך)

  22. הרדמה ספינלית סיכונים

  23. נכות בגין שינויים באף

  24. נכות בגין פיברומיאלגיה

  25. ציסטה ארכנואידלית במוח

  26. רדיקולופטיה כרונית C5-C6

  27. ערעור על מועד תחילת נכות

  28. נכות על פי דין - סעיף 6ב

  29. עיוורון עקב היפרדות רשתית

  30. מכה בעין - היפרדות רשתית

  31. 10% נכות בגין כריתת טחול

  32. נכות זעזוע מוח אגף השיקום

  33. נכות עקב ירי כוחות הביטחון

  34. התיישנות תביעת ביטוח נכות

  35. הגבלה ביישור המרפק - בדיקה

  36. נכות אסתטית - השלכה תפקודית

  37. נכות על פי דין או נכות מוסכמת

  38. גובה הפיצוי בגין נכות 5% לצמיתות

  39. התיישנות ממועד קביעת נכות במל''ל

  40. השפעת נכות קוסמטית על כושר ההשתכרות

  41. סדק ללא תזוזה בראש עצם הרדיוס במרפק

  42. ערר לוועדה המחוזית - נכות אורטופדית

  43. פער בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית

  44. הפרדות רשתית העין ללא פתולוגיה קודמת

  45. הפחתת מענק נכות בגלל איחור בהגשת תביעה

  46. הקשר בין נכות לבין פגיעה בכושר ההשתכרות

  47. האם אין אונות משפיעה על כושר ההשתכרות ?

  48. נכות רטרואקטיבית מיום ההכרה בנכות זמנית

  49. המל"ל קבע נכות גבוה מהמומחה מטעם בית משפט

  50. תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת נכות

  51. מהו "המועד הקובע" בחישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ?

  52. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון