העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

להלן החלטה בנושא העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח:

החלטה

כללי

1.     בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי המשיבה.

2.     עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים שמספרן 1053588-8 ו/או 879805-0, בגין נכות.

3.     מעיון בכתב התביעה עולה כי המבקשת, ילידת 1960, אובחנה כסובלת ממחלת סרטן השחלות ועברה ניתוחים וטיפולים כימותרפים ולאחר פרוץ מחלת הסרטן ובעקבותיה, החלה המבקשת לסבול מדיכאון כרוני.

המבקשת פנתה למוסד לביטוח לאומי, לענף ביטוח נכות, אשר קבע כי למבקשת דרגת אי כושר יציבה בשיעור 75%, כאשר קצבת הנכות נקבעה על 100% ( שיעור הקצבה הוא לפי שיעור דרגת אי הכושר, למעט בדרגת אי כושר בשיעור 75% המזכה בקצבת נכות מלאה) וכן 55% נכות רפואית.

טענות המבקשת

4.     המשיבה דחתה את תביעת המבקשת לתגמולי ביטוח וביום 17.10.06 הודיעה המשיבה למבקשת באמצעות סוכן הביטוח כי:
"שלום רב,
קיבלנו פרוטוקול מל"ל מעיד על נכות ממחלה ועל סמך פרוטוקול זה לפנים משורת הדין שילמנו למבוטחת לפי סעיף 9 לנספח 162. הואיל ולא מדובר בנכות תאונתית מכוסה אך ורק נכות מתאונה ולא ממחלה, לא נפתחה תביעת נכות ולא מגיע למבוטחת פיצוי בגין נכות תאונתית".

5.     המשיבה אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת המבקשת, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני.

לטענת המבקשת, "בנקל ניתן לראות, כי במכתב הדחייה, לא טענה המשיבה דבר לעניין מצבה הרפואי של המבקשת, לא העלתה טענה מסוג התיישנות או אשם תורם או טענות בדבר דרך חישוב שיעור תגמולי הביטוח. לאחר שהוגש כנגד המשיבה כתב התביעה ..., הרחיבה לפתע המשיבה את חזית טענותיה ולא היססה לבחול בטענות שאין להן כל זכר במכתב הדחייה וכי לא בעטיין דחתה את תביעת המבקשת".

באשר לטענת ההתיישנות, טוענת המבקשת, כי המשיבה לא העלתה טענתה זו בהזדמנות הראשונה ובמסגרת מכתב הדחייה.
באשר לטענה בדבר אי צירוף חוות דעת רפואית, טוענת המבקשת כי המשיבה לא חלקה על מצבה הרפואי של המבקשת במסגרת מכתב הדחייה.
באשר לטענה ביחס לדרך חישוב אחוזי הנכות, טוענת המבקשת כי המשיבה לא העלתה כל טענה בדבר חישוב הנכות הרפואית של המבקשת וכי זה מצריך תיאום לטבלת אחוזי נכות.
באשר לטענה בדבר אשם תורם, טוענת המבקשת כי המדובר בטענה אשר טומנת בחובה טענות עובדתיות גרידא אשר יש להעלותן בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתב הדחייה.

טענות המשיבה
          
6.     המשיבה מתנגדת לבקשה.

לטענת המשיבה, "... בקשתה של המבקשת מסתמכת על תכתובת אלקטרונית פנימית המשיבה לבין סוכן הביטוח של המבקשת. אין ולא הומצא 'מכתב דחייה' שנשלח למבקשת עצמה. אין לראות בתכתובת אלקטרונית פנימית משום 'מכתב דחייה' רשמי אליו נתכוון המפקח על הביטוח".

המשיבה ממשיכה וטוענת כי "...מנספח א' לבקשה עולה כי, הלכה למעשה, המבקשת לא הגישה כלל תביעה לנכות תאונתית כנגד המשיבה. בנספח א' צוין אישור התביעה שהוגשה על סמך נספח 162, שאיננו רלוונטי לתובענה זו, ונרשם לגבי הנכות כי 'לא נפתחה תביעת נכות'. באין תביעה כנגד המבקשת אין ולא יכול להיות מכתב הדחייה".

זאת ועוד, טוענת המשיבה כי המבקשת "...מערבת מין שבאינו מינו. את התכתובת על תביעה על בסיס כיסויי מסוג א', מציגה היא כמכתב דחייה באשר לכיסוי ביטוחי מסוג ב'. במצב דברים זה לא עולה כלל השאלה, מן ההיבט המשפטי, מה ניתן להעלות כטיעוני דחייה בכתב ההגנה בתובענה הנידונה".

עוד טוענת המשיבה כי "... לא הפתיעה את המבקשת בכתב ההגנה בטענות אותן לא ידעה טרם הגשת התביעה לבית המשפט... לא היו כלל טענות דחייה לתביעה בגין נכות תאונתית. המשיבה לא בחנה כלל את תביעתה של המבקשת, שכן לא קיבלה פניה בעניין נכות תאונתית, הנתבעת בתובענה זו".

כן טוענת המשיבה כי טענותיה בדבר אי צירוף חוות דעת רפואית, דרך חישוב אחוזי הנכות ואשם תורם, הן טענות משפטיות ובאשר לטענת ההתיישנות, זו הועלתה לראשונה בכתב ההגנה כהתגוננות מפני התביעה בגין העילה של נכות מתאונה.

דיון
          
7.     הלכה פסוקה היא, כי על חברת הביטוח חובה לפרוס בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו וכי עליה לעשות כן בהזדמנות הראשונה.

8.     בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5.     על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

9.     למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

10.     ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 - 62 לחוק הפיקוח על שרותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א - 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ. המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח.


11.     לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. חביב אסולין, (להלן:"עניין אסולין") שם נקבע:

"מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 -

"הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התיחסותם של בתי המשפט".

על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05:

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השיוויון בינם לבין המבטחות;הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד".

כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום "שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

ולעניננו:

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בבקשה, בתגובה ובתשובה לתגובה ובנספחים, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה נדחית.

כפי שפורט לעיל, על חברת הביטוח לפרט את מלוא עמדתה בכל הנוגע לעילות התביעה כאשר מוגשת לה תביעה על ידי מבוטח או צד ג'. בנסיבות עניינו, אני מקבל את טענת המשיבה, כי אין לראות בתכתובת שהוצגה לבית המשפט תביעה שהוגשה על ידי התובעת לחברת הביטוח, היא הנתבעת. לכתב התביעה צורף כנספח ג' תכתובת אי מייל בין סוכן הביטוח לחברת הביטוח, היא הנתבעת.

בהקשר זה אני סבור, כי אין כל מניעה שהתביעה ו/או מכתב הדחיה על ידי חברת הביטוח ישלחו באמצעות סוכן הביטוח וזאת לאור הוראות חוק חוזה ביטוח, התשמ"א - 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח").

עם זאת, אני מקבל את טענת הנתבעת, כי התכתובת שהוצגה במסגרת נספח ג' לכתב התביעה התייחסה לתביעה אחרת (שמספרה 100794) ולפיכך, אין לקבל את טענת התובעת, כי תשובת חברת הביטוח לפניית סוכן הביטוח ששילבה בין שני נושאים היא בגדר מכתב דחיה.

אני סבור, כי נוכח הנחיות המפקח המטילות על חברות הביטוח דרישות כבדות משקל לגבי מכתב הדחיה, נדרש מהמבוטח לכל הפחות לשלוח מכתב תביעה אל חברת הביטוח. בעניינו, לא הוצג מכתב כזה. בנספח ג' לכתב התביעה, בפניה של סוכן הביטוח אל חברת הביטוח נטען, כי הלקוחה (היא התובעת) העבירה לפני 3 שבועות מסמכים בקשר לתביעה של נכות מתאונה ממחלת נפש ועל כך לא קיבלה התייחסות. מכתב התשובה של חברת הביטוח, שנשלח באותו יום (לאחר מספר שעות), התייחס לקבלת פרוטוקול מל"ל על נכות ממחלה ועל תשלום ששולם למבוטחת במסגרת תביעה אחרת. נכון הדבר, כי במסגרת התשובה של חברת הביטוח נאמר, כי לא נפתחה תביעת נכות ולא מגיע למבוטחת פיצוי בגין נכות תאונתית. עדיין, מן הראוי היה שהתובעת תשלח מכתב אל חברת הביטוח המפרט את תביעתה החדשה בגין הנכות מתאונה, בפרט, על רקע העובדה שהתובעת ניהלה מול הנתבעת תכתובת לגבי תביעה נוספת. ככל שלא נשלח מכתב כזה, וגם אם נשלח, לא הוצג בפני בית המשפט, טענת הנתבעת כי בנסיבות ענייננו המבקשת לא הגישה תביעה לנכות תאונתית מתקבלת.

לפיכך, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה נדחית מאחר ובהעדר תביעה מטעם התובעת אין לראות בתשובת הנתבעת לסוכן הביטוח מכתב דחיה לגבי התביעה נשוא תיק זה על כל המשתמע מכך.


12.     בשולי הדברים אוסיף, כי איני מקבל את טענת הנתבעת בדבר כך שהטענות בדבר אשם תורם והתיישנות הן בגדר טענות משפטיות טהורות ולפיכך, אין חובה לטעון אותן במכתב הדחיה. מדובר בטענות שמורכבות מרובד עובדתי ורובד משפטי ובודאי שיש מקום לפרט אותן במכתב הדחיה כדי לאפשר למבוטח לשקול את המשך דרכו לאור עמדת חברת הביטוח.

לאור כל האמור לעיל, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה נדחית.           בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון