הסתרת מחלות בביטוח חיים

למבוטחת היה מום לב קשה, בגינו עברה ניתוח לב פתוח, סבלה מהצרות והסתיידות המסתם המיטרלי.

חודשים מספר קודם לחתימתה על הצעת ביטוח חיים הוחמר מצבה, כפי שהוברר בבדיקת אקו הלב שבוצעה לה.

בהצהרת הבריאות היא לא הצהירה על מחלת הלב הראומטית, לא הצהירה על נטילת התרופות שנטלה בגין המחלות שסבלה, לא הצהירה על האשפוזים שאושפזה ועוד.


להלן פסק דין בנושא הסתרת מחלות בביטוח חיים:

פסק דין

מבוא

1.     בפני תביעת התובע לתשלום תגמולי ביטוח המגיעים לו, לטענתו, מהנתבעת, מכוח היותו מוטב בפוליסת ביטוח חיים (להלן: "הפוליסה") שהונפקה לאימו המנוחה, (להלן: "המנוחה").

2.     אין מחלוקת כי המנוחה הלכה לעולמה ביום 3.4.01, עקב אוטם מוחי והפסקת נשימה, אירוע ושבץ מוחי, ופרפור פרוזדורים.

3.     הנתבעת סרבה לשלם לתובע את תגמולי הביטוח בטענה כי המנוחה הסתירה ממנה את בעיותיה הרפואיות, וכי אלמלא כן, הנתבעת לא הייתה מנפיקה למנוחה את הפוליסה, לו ידעה את המצב לאמיתו, אף לא בדמי ביטוח מרובים.

4.     פסה"ד ניתן לאחר ששמעתי את חקירתו הנגדית של בן זוגה לשעבר של המנוחה ואביו של התובע - מר רפאל סוסי (להלן: "האב"), את חקירתה הנגדית של הגב' פנינה עבוד - חתמת ראשית בביטוח חיים אצל הנתבעת (להלן: "החתמת") ואת חקירתו הנגדית של ד"ר חיים פרלוק (להלן: "ד"ר פרלוק").
     כן עיינתי בתצהירי עדויותיהם הראשיות של האב והחתמת, בחוות דעתו של ד"ר פרלוק, ובמסמכים שהוגשו ע"י הצדדים.
שמיעת הראיות התקיימה בפני ביום 2.2.06. הצדדים הגישו סיכומים בכתב. סיכומי הנתבעת התקבלו ביום 20.2.06.

5.     כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור אלא אם יצויין אחרת.

דיון
העובדות שאינן שנויות במחלוקת

6.     ביום 1.10.00 חתמה המנוחה על הצעה לביטוח חיים. בפרק "הצהרת בריאות" נשאלה התובעת:

"1. האם את/ה חולה או בטיפול בקשר למחלות הבאות?
                א. מחלות לב, מומי לב, יתר לחץ דם, הפרעות קצב הלב
               ...
      ג. מחלות ניווניות, מחלות כרוניות (סוכרת, כליות, כבד, דרכי
      עיכול ודרכי נשימה).
     ...
     2. האם בשנתיים האחרונות נעדרת מעבודתך עקב מחלה מעבר ל - 7 ימים ברציפות?
     ...
     5. האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?
               6. האם הנך נוטל תרופות או מקבל טיפול רפואי?"
7.     התובעת השיבה בשלילה לשאלות אלו, אולם ציינה כי "סבלה באופן חד פעמי, לפני כשנה מפירפור פרוזדורים, טופלה בהלם חשמלי והבעיה נפתרה, מאז הכל בסדר". (נספח ב' לתצהיר האב).

8.     בעקבות זאת, פנתה הנתבעת למבוטחת בבקשה להמציא "...דו"ח עדכני מרופא - קרדיולוג על מצבה כיום בהתייחס לפרפור הפרוזדורים לפני כשנה" (נספח ב' לתצהיר החתמת).

9.     בעקבות זאת, ביום 16.11.00 המציאה המנוחה לנתבעת את מכתבו (ללא תאריך) של רופא המשפחה, ד"ר אברהם שוחט (להלן: "האישור"). האישור מופנה לביה"ח איכילוב, ובו נכתב כדלקמן:

"...הח' הייתה בטיפולנו על רקע אירוע הידוע גם לכם. במהלך השנה הנוכחית היה אירוע של Paf. עברה היפוך בעת אשפוז, ובניסיון שני, הצליח, כעת בסינוס".

10.     בעקבות זאת, הנפיקה הנתבעת את הפוליסה בתחולה מיום 1.11.00. בתנאי החיתום נכתב כי המנוחה התקבלה לביטוח, בהתייחס ל"...אירוע של פרפור פרוזדורים שהופך באמצעות הלם חשמלי". בגין כך, נקבעה תוספת פרמיה בשיעור של 75%, אולם, בשל מערכת יחסית עסקית בין הנתבעת לבין סוכנות הביטוח של המנוחה, הופחתה התוספת והועמדה על 25% בלבד.

11.     כאמור, ביום 3.4.01 הלכה התובעת לעולמה עקב אוטם מוחי והפסקת נשימה, אירוע ושבץ מוחי ופירפור פרוזדורים, הכל כמפורט בתעודת הפטירה מיום 14.6.01 (נספח ו' לתצהיר החתמת).

12.     ביום 19.2.03 התקבל במשרדי הנתבעת טופס תביעתו של התובע בגין פטירת המנוחה. הנתבעת עשתה שימוש בכתב הויתור על סודיות רפואית שנחתם ע"י המנוחה במסגרת הצעת הביטוח.
על בסיס המסמכים הרפואיים שהתקבלו, הגיעה הנתבעת למסקנה כי המנוחה "...סבלה מבעיות רפואיות טרם תחילת הביטוח, ועליהן לא הצהירה בעת עריכת הביטוח. לו ידענו על כך, לא הייתה מתקבלת לביטוח כלל. אי לכך לא נותר לנו, לצערנו, אלא לדחות את התביעה" (מכתב הנתבעת מיום 13.5.03).
במכתב מיום 10.11.03 שנשלח גם הוא לידי משפחת המנוחה, הודיעה הנתבעת כי "..הרינו להבהיר כי מעיון במסמכים הרפואיים נתברר כי המנוחה לא הצהירה על בעיות לב קשות שמהן סבלה, כולל ניתוח שעברה, לו ידענו על כך, לא הייתה מתקבלת לביטוח כלל". (הדגשה במקור - ה.י.) ..." (נספח ח' לתצהיר החתמת).

13.     אפרט להלן בקצרה את עברה הרפואי של המנוחה שאינו שנוי במחלוקת:

13.1.     בחודש מאי 1985 אושפזה המנוחה במחלקה הפנימית בביה"ח איכילוב ואובחן כי היא סובלת ממחלת לב ראומטית. כן אובחנה אצל המנוחה הצרות מסתם מיטרלי קריטית עם יתר לחץ דם ריאתי. כן צויין כי יש למנוחה פרולקטינומה.

13.2.     בחודש מאי 1986 אושפזה המנוחה במחלקה בניתוחי לב וחזה בביה"ח הדסה. המנוחה עברה ניתוח לב פתוח ונמצא לב מוגדל בעיקר בעליה השמאלית, אך גם בימנית. כן נמצא מסתם מעובה. בנוסף, אובחנו אותן בעיות רפואיות שאובחנו באשפוז הקודם.

13.3.     במרוצת כל השנים, הייתה המנוחה במעקב רפואי, נטלה תרופות שונות לרבות היפרין, פוסיד, slowk, דיגוקסין ופרלודל.

13.4.     ביום 20.12.99 בוצע למנוחה אקו דופלר, ונמצאה היצרות מיטרלית בינונית.

תמצית טענות התובע

14.     הנתבעת מצאה לנכון לבקש מהמנוחה דו"ח עדכני מקרדיולוג, אולם היא הסתפקה בקבלת דו"ח מרופא המשפחה, ועל כן אין לה אלא להלין על עצמה.

15.     אין לקבל את עדותו של ד"ר פרלוק, אשר שירותיו נשכרו ע"י הנתבעת.

16.     הוכח מעדותו של האב כי לאחר הניתוח שעברה המנוחה בשנת 1985, היא שבה לעבודתה, תפקדה ונישאה מחדש, ושקלה להביא לעולם ילד נוסף.

17.     אף כי הובאה בפני הנתבעת הבעיה הקרדיולוגית של המנוחה, היא לא עשתה שימוש בכתב הויתור על סודיות רפואית והנפיקה את הפוליסה בתוספת פרמיה, וכל זאת על מנת לרכוש מבוטח חדש.

18.     אין כל בסיס לטענת הנתבעת, כי המנוחה הפרה את הוראות סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח - התשמ"א - 1981 (להלן: "החוק") וכי פעלה בכוונת מרמה.
     הנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכחת טענתה זו.

תמצית טענות הנתבעת

19.     המנוחה עבדה כמזכירה רפואית אשר הבנתה הרפואית גבוהה משל מאדם שאינו כזה.

20.     המנוחה נפטרה כתוצאה מאותן בעיות רפואיות, שהסתירה מהנתבעת.

21.     חוות דעתו החיתומית של ד"ר פרלוק שהינה חווה"ד היחידה בתיק, לא נסתרה בחוות דעת נגדית ועל כן יש לקבלה.

22.     המנוחה פעלה בכוונת מרמה, אולם, במקרה דנן, אין צורך בהוכחת כוונה זו, ודי בהוכחת העובדה כי המנוחה הסתירה עניינים מהותיים, עליהם נשאלה במפורש.

23.     הנתבעת הוטעתה ע"י המנוחה, האישור תאם לכאורה למצג שהוצג ע"י המנוחה, ועל כן, הנתבעת לא יכלה לחשוד כי המנוחה פועלת במרמה.

24.     מקרה הביטוח ארע כ - 6 חודשים לאחר חתימת המנוחה על ההצעה, נתון המהווה ביסוס נוסף לכוונות המרמה.


ממצאים ומסקנות

25.     אקדים ואומר כי הגעתי למסקנה כי דין התביעה להדחות, מהטעמים שיפורטו להלן.

26.     ברי, כי לתובעת היה מום לב קשה, בגינו עברה בשנת 1985 ניתוח לב פתוח, סבלה מהצרות והסתיידות המסתם המיטרלי וכי חודשים מספר קודם לחתימת המנוחה על ההצעה הוחמר מצבה, כפי שהוברר בבדיקת אקו הלב שבוצעה לה. המנוחה לא הצהירה על מחלת הלב הראומטית, לא הצהירה על נטילת התרופות שנטלה בגין המחלות שסבלה, לא הצהירה על האשפוזים שאושפזה ועוד.

27.     הנתבעת סמכה בדין על הצהרת המנוחה, הצהרה אשר זכתה לכאורה לתמיכה באישור. אמנם, הנתבעת בקשה כי יומצא לה אישור של קרדיולוג, אולם, מהאישור עולה כי רופא המשפחה היה מודע למצבה הרפואי של המנוחה, לפחות ככל שהדבר נוגע לאותו פירפור "חד פעמי", ועל כן, רשאית הייתה הנתבעת לסמוך על אישור זה, ולא היה עליה לדרוש קבלת אישור מקרדיולוג, כפי שבקשה מלכתחילה.

28.     אין זה ברור מדוע האישור מופנה לביה"ח איכילוב, ולא לנתבעת. כן אין זה ברור מדוע נכתב האישור, שכן בחינת האישור לגופו מלמדת כי אין בו דבר. האישור חסר כל משמעות מעשית, שכן הוא מופנה לביה"ח היודע את מצבה הרפואי של המנוחה. לו כוונת המחבר היתה להפנותו לנתבעת - חזקה כי היה עושה כן ולא ממענו לבית החולים.
המסקנה המתבקשת הינה כי רופא המשפחה לא ידע לצורך מה הוא התבקש ליתן את האישור, שכן כאמור, אין בו דבר.

29.     כאמור, המנוחה שמשה כמזכירה רפואית, ועל כן סביר להניח כי מצבה הרפואי היה נהיר וברור לה, וגם הצהרתה בהצהרה באשר לאותו היפוך פרוזדורים מלמדת כי היא ידעה במה דברים אמורים.

30.     אין לצפות ממבטחת לצאת מתוך הנחה כי בכוונת מבוטחיה הפוטנציאליים להוליכה שולל, ועל כן לא ניתן לצפות מהמבטחת לעשות שימוש בכתב הויתור על סודיות רפואית, על מנת לחקור באם המנוחה מסתירה ממנה דבר מה.
הנפקת הפוליסה על בסיס הצהרת המנוחה, הצהרה שזכתה לאישוש באישור - הינה התנהגות סבירה.



31.     בתשובה לשאלות ביהמ"ש הבהיר ד"ר פרלוק כי "פרפור פרוזדורי יכול להופיע, כאחת הסיבות, משום מקום, יכול להיות כאירוע בודד בחיים עם היפוך חשמלי, או בצורה אחרת, וגם יכול לא לחזור לעולם. פירפור פרוזדורים שבא על רקע של בעיה בלב עצמו זה דבר שיכול לחזור פעמים רבות, כי את הבעיה, כל עוד לא פותרים - היא תעורר שוב ושוב אירועים של פירפור פרוזדורי" (עמ' 11 לפרוטוקול ישיבת יום 2.2.06).

32.     מהאמור לעיל עולה כי קיים הבדל של ממש בין אירוע פרוזדורי חד פעמי שהופך, ואשר לא נובע מבעיה לבבית, כפי שניתן היה להבין, הן מהצהרה, והן מהאישור - לבין פירפור פרוזדורים שבא על רקע של בעיה לבבית, כפי שהיה בעניינה של המנוחה.

33.     חוות דעתו של ד"ר פרלוק אכן לא נסתרה. שוכנעתי, הן מחוות דעתו של ד"ר פרלוק, והן מתצהירה וחקירתה הנגדית של החתמת כי הנתבעת לא הייתה מנפיקה את הפוליסה, לו המנוחה הייתה מגלה לנתבעת את מצבה הרפואי לאשורו.

34.     ב"כ התובע לא ניסה להתמודד בסיכומיו, התמודדות של ממש, עם טענותיה הצפויות של הנתבעת, ולצערי, אין בפסיקה שצורפה לכתב סיכומיו, לרבות בפסה"ד שהוגש על ידיו ושניתן בע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח ואח' נ' עזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל כדי לסייע בידי התובע.
     הנסיבות שנדונו בפסקי הדין, לרבות פסה"ד הנ"ל, שונות מהנסיבות שבפנינו, ועל כן אין לגזור מהם גזירה שווה.

סיכום

35.     התביעה נדחית. בנסיבותיו של תיק זה, ולפנים משורת הדין, איני עושה צו להוצאות.



זכות ערעור תוך 45 יום לביהמ"ש המחוזי.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עיקול ביטוח חיים

  2. ביטוח חיים סרטן

  3. משכנתא בלי ביטוח חיים

  4. מצג שווא בביטוח חיים

  5. משכנתא בלי ביטוח חיים

  6. הסתרת מחלות בביטוח חיים

  7. הסתרת מידע בהצהרת בריאות

  8. ביטוח חיים סרטן הכבד

  9. החזר תשלום על ביטוח חיים

  10. ביטוח חיים - ניתוח מעקפים

  11. ביטוח חיים בחברת ביטוח זרה

  12. עורך דין שמבין בביטוח חיים

  13. ביטוח חיים למשרתים במילואים

  14. ביטוח חיים משכנתא - התאבדות

  15. שלילת רישיון סוכן ביטוח חיים

  16. רשלנות בנק - אי עריכת ביטוח חיים

  17. גמירת דעת להתקשר בחוזה ביטוח חיים

  18. תביעה למתן תוקף לפוליסת ביטוח חיים

  19. סכסוך בין מוטבים בפוליסת ביטוח חיים

  20. האם חובה לעשות ביטוח חיים למשכנתא ?

  21. אי ידיעה על קיומה של פוליסת ביטוח חיים

  22. זכויות שוות לבני זוג בקופת גמל וביטוח חיים

  23. תקנות הפיקוח על עסקי-ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ''ג-1993

  24. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי הצמדה בחוזה לביטוח חיים), התשמ''ב-1982

  25. תקנות מס הכנסה (הארכת תקופת התשלום לקופת גמל ולביטוח חיים) (הוראת שעה), התשס''ט-2009

  26. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי הפרדת חשבונות ונכסים של מבטח ביטוח חיים), התשמ''ד-1984

  27. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון