החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח

חברת הביטוח טענה כי ניתן לקבל החזר עבור ניתוח מעקפים רק בהתקיים 3 תנאים:

  1.      ראשית, הצורך בניתוח היה צפוי;
  2.      שנית, נקבע לניתוח מועד מראש ;
  3.      שלישית, אין הוא ניתוח חירום;


להלן פסק דין בנושא החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח:

פסק דין

1.     התובע מבוטח בביטוח רפואי "קו הבריאות" "מדי-כל" אצל הנתבעת, במסגרת ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי מדינה.

2.     סעיף 4.4 לפוליסה קובע:
     "מבוטח אשר יעבור ניתוח אלקטיבי (ניתוח שהצורך בו היה צפוי ונקבע לו מועד מראש על ידי גורם רפואי מוסמך) הכלול ברשימת הניתוחים, שהוצאותיו יכוסו במלואן על ידי קופת חולים בה הוא חבר, זכאי לפיצוי מהחברה בשיעור של 30% מסכום הביטוח כמפורט בסעיף 3 עבור הניתוח שבוצע, ובלבד שהניתוח כלול ברשימת הניתוחים. למען הסר ספק, במקרה של ניתוח חירום שהוצאותיו יכוסו על ידי קופת חולים לא יהיה המבוטח זכאי לתגמול המצוין לעיל". (ההדגשות אינן במקור).

3.     סעיף 3 לפוליסה קובע:
     "הניתוח הינו אחד הניתוחים המפורטים להלן, וסכום הביטוח המירבי אותו תשלם החברה בקרות מקרה הביטוח הינו הסכום המצוין ליד כל אחד מהניתוחים:
     שם הניתוח:               סכום ביטוח (₪)
     ניתוח מעקפים          63,191
צינתור               7,373".

4.     התובע עבר צינתור לב ביום 8.1.06 ולאחריו, באותו יום, ניתוח מעקפים. הנתבעת שילמה לו לפי סעיף 4 הנ"ל 30% מסכום תגמולי הביטוח לצינתור, אך דחתה תביעתו לתשלום 30% מהסכום הנקוב לניתוח מעקפים. מכאן התביעה לקבלת התגמולים בשיעור 30% מסכום תגמולי הביטוח הנקוב בטבלה לניתוח מעקפים.

5.     לטענת הנתבעת, נופל ניתוח המעקפים בגדר הסייג שבסעיף 4 לפוליסה. הנתבעת טוענת, כי ניתן לקבל החזר רק בהתקיים שלושה תנאים: ראשית, הצורך בניתוח היה צפוי; שנית, נקבע לניתוח מועד מראש ושלישית, אין הוא ניתוח חירום. לכאורה, שלושה תנאים. אולם למעשה, חד הם. הכל יקום ויפול, לשיטת הנתבעת, על פי השאלה אם נקבע לניתוח מועד מראש. לשיטתה, ניתוח צפוי הוא ניתוח שנקבע לו מועד מראש, ואם לא נקבע לו מועד מראש - הוא דחוף. בעניין שלפנינו, אליבא דנתבעת, משבוצע ניתוח המעקפים לתובע באותו יום שבו עבר את הצינתור, כאשר התובע עבר מחדר הצינתורים לחדר המעקפים, ולא נקבע לניתוח המעקפים מועד אחר מראש - מדובר "בניתוח חירום". הנתבעת מציינת, כי אילו בעקבות הצינתור היה נקבע מועד עתידי לביצוע ניתוח המעקפים - היה ניתוח המעקפים בא בגדר הכיסוי הביטוחי.

6.     התובע טוען כי אין מדובר "בניתוח חירום". אכן בסיכום המחלה מבית החולים תל השומר, נאמר כי התובע "הועבר דחוף לניתוח מעקפים". אלא שאת הצינתור קבע זמן מה מראש; כאשר ברור וידוע היה מראש - לו ולרופאים המטפלים בו - כי ייתכן שבעקבות הצינתור ועל פי ממצאיו, יהא עליו לעבור גם ניתוח מעקפים. התובע הציג אישורים רפואיים מהם עולה כי המהלך של ניתוח מעקפים, צפוי היה מראש כאפשרות סבירה, לפי תוצאות הצינתור [מסמך מבי"ח תל השומר (ד"ר קונסטנטין) ומסמך רופא קופת חולים]. עוד העיד התובע, ועדותו נאמנה עלי, כי בעת שחתם על הסכמה לביצוע צינתור בבית החולים, חתם גם על הסכמה לביצוע ניתוח מעקפים. אמנם לא הוצג מסמך בעניין, אך נציגת הנתבעת לא חלקה על הטענה וגם לא ביקשה לראות מסמך כזה.

7.     בנוסף, התובע המציא דף מידע שניתן לו עת שהצטרף לביטוח הקולקטיבי. הפרסום לא כלל כל החרגה או הסתייגות.
בפרסום זה נאמר:     
"הכיסוי                    פוליסה לעובדי המדינה והגמלאים          קופת חולים     
פיצוי בגין ניתוח               30% מסכום הניתוח שברשימה               אין
שביצע במסגרת בי"ח ציבורי
ובהמשך: "אם הניתוח שברשימה נעשה במסגרת חוק הבריאות על-ידי קופה"ח, יקבל העובד פיצוי של 30% מעלות הניתוח לדוגמא - ניתוח מעקפים: 21,000 ₪".

הא ותו לא. בדף המידע אין זכר לאותה החרגה עליה מסתמכת הנתבעת בסעיף 4 לפוליסה.

8.     עוד טען התובע כי לא קיבל לידיו את העתק הפוליסה, אלא רק את דף המידע הנ"ל. את הפוליסה קיבל רק כשנשלחה לו, עם תשובת הנתבעת לפנייתו בעניין נשוא התביעה. כך העיד התובע, שעדותו כאמור, נאמנה עלי:
"עשינו ביטוח קבוצתי לעובדי מדינה. לא חילקו את הפוליסות. חילקו רק את הפרסום שצרפתי לכתב התביעה".

9.     לנתבעת לא היה כל מענה של ממש לעניין זה. נציגת הנתבעת עמדה על כך שהפוליסה היא המחייבת וציינה:
     "פליירים זה פרסום שבא למשוך קהל, זה לא נותן את כל הפרטים זה רק למשוך התעניינות, כמו כל הכתוביות הקטנות".

10.     סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 קובע כי על המבטחת חלה החובה למסור את הפוליסה למבוטח. אם לא עשתה כן, אין המבטחת רשאית להסתמך על הסייגים הכלולים בה (ע"א 4819/92 אליהו נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 764-765). "נטל ההוכחה בדבר מסירת הפוליסה, רובץ על המבטחת. מבטח המבקש להסתמך על תניית הפטור המופיעה בפוליסה צריך, אפוא, להוכיח כי קיים את החובה הקבועה בסעיף 2 (א) לחוק" (י. אליאס דיני ביטוח (כרך א', תשס"ב) 341). המבטחת לא עמדה בנטל זה. המבטחת לא טענה ובוודאי שלא הוכיחה, כי התובע קיבל לידיו את הפוליסה והסתפקה בטענה שדף המידע אינו מחייב. עדותו האמינה של התובע בעניין זה לא נסתרה. מכאן, הנתבעת איננה יכולה להסתמך על ההחרגה שבפוליסה; ומשאין הסייג בדבר "ניתוח חירום" מופיע בדף המידע, אין התובעת זכאית להסתמך עליו כלל.

11.     כבר מטעם זה יש מקום לקבל את התביעה, ולחייב את התובעת בתשלום 30% מהסכום הנקוב בס' 3 לפוליסה לגבי ניתוח מעקפים.

12.     דינה של התביעה להתקבל גם לגופו של עניין, אפילו היה בידי הנתבעת להסתמך על הוראות ס' 4 לפוליסה.
     השאלה הדרושה לענייננו היא כיצד יש לפרש את המונח "ניתוח חירום" שבסעיף 4.4 לפוליסה והאם בא ניתוח המעקפים, בנסיבות העניין שלפנינו, בגדר מונח זה.

13.     תיתכנה כמובן, מספר פרשנויות למונח "ניתוח חירום". יש לבחור בפרשנות שמגשימה את תכליתו של החוזה. תכלית ההוראות הרלבנטיות בפוליסה היא, כפי שציינה נציגת הנתבעת - לעודד את המבוטחים לבחור בטיפול רפואי בבית חולים ציבורי. באופן זה, עלות הניתוח נחסכת למבטחת (במקרה זה, על פי הטבלה, חסכה הנתבעת - 63,191 ₪) ולכן, היא מוכנה לשתף את המבוטח בחלק מהחיסכון ולהחזיר לו 30% מהסכום הנקוב.

14.     לאור התכלית האמורה, הפרשנות הנכונה למונח "ניתוח חירום" היא: ניתוח שלמבוטח לא היתה אפשרות בחירה בין ביצועו במסגרת הרפואה הציבורית לבין ביצועו במסגרת הרפואה הפרטית. שהרי בהעדר בחירה, אין טעם למבטחת ליתן "שכר עידוד" שיכוון את המבוטח לבחירה ברפואה הציבורית.

15.     כפי שעולה מנסיבות הענין, למבוטח בענייננו היתה בחירה; והוא בחר מראש והסכים מראש שיבוצע - בבית חולים ציבורי - גם צינתור וגם ניתוח מעקפים, אם יהא בו צורך לאור תוצאות הצינתור. כאמור, התובע חתם בבית חולים על הסכמה לניתוח מעקפים. כך העיד ועדותו לא נסתרה. הדברים נתמכים באישורים הרפואיים שהמציא התובע (ולא נסתרו), בהם נאמר במפורש כי הובהר לתובע מראש שקיימת אפשרות שלאחר הצינתור יהא צורך בביצוע ניתוח מעקפים. יש לזכור כי ניתוח צינתור, לבד מהיותו טיפול כשלעצמו, מאפשר גם הערכת מצבו של החולה במדויק ולאחריו, ניתן להציע המשך טיפול.

16.     פרשנות הפוליסה לפי תכליתה העסקית תומכת, אפוא, בעמדת התובע, לפיה ניתוח המעקפים שעבר אינו "ניתוח חירום" במובנה של הפוליסה. זאת, גם אם התובע הועבר, בו ביום - בעקבות תמונת המצב שנצפתה בצינתור - לניתוח מעקפים.

17.     פרשנות הנתבעת, לפיה: יקום ויפול דבר לפי השאלה אם מועד הניתוח נקבע מראש - היא דווקנית ולשונית גרידא. פרשנות זו, חוטאת לתכלית הפוליסה, לאמור: עידוד הבחירה ברפואה הציבורית. אמנם נכון שהשאלה אם נקבע לניתוח מועד מראש יכולה לשמש כאחד התבחינים לבדיקה אם מדובר בניתוח חירום אם לאו, אך אין שאלה זו חזות הכל. בראש ובראשונה, השאלה היא אם המבוטח יכול היה לבחור לבצע את הניתוח במסגרת פרטית ולמרות זאת, בחר לעשות את הניתוח במסגרת הרפואה הציבורית. לעניין זה, קבעתי כבר כי התובע אכן בחר מראש לבצע את שני הניתוחים בבית החולים הציבורי. אין נפקא מינא, שלניתוח המעקפים לא נקבע מועד מראש. הדבר אך טבעי וברור, שהרי ביצועו היה מותנה בכך שהצינתור ילמד שיש בו צורך.

18.     הדברים מקבלים משנה תוקף שעה שעסקינן בסייג לכיסוי ביטוחי. כפי שמציין המלומד י. אליאס בספרו:
"אחד מעקרונות הפרשנות המרכזיים בתחום הביטוח מורה כי תניית פטור בפוליסה תפורש באורח מצמצם. כלל פרשנות זה חל על כל צורותיה של תניית הפטור, בין אם מדובר בפטור (מלא או חלקי) הנובע מהגדרת מקרה הביטוח ובין אם מדובר בסייג לכיסוי. הכלל הנדון מהווה, למעשה, ביטוי קונקרטי של כלל הפרשנות נגד המנסח אשר מקבל משנה תוקף מקום בו מדובר בתניות פטור או בחריגים לכיסוי, הואיל והוראות אלה מוספות לחוזה הביטוח על מנת לשלול אחריות לנזקים, אשר לולא כן היו מכוסים על ידי הפוליסה...." (י. אליאס דיני ביטוח כרך א', תשס"ב, ע' 44).

19.     יתר על כן, אין די בכך שהמבטח יצביע על פירוש סביר של החריג, על מנת שיוכח דבר קיומו, אלא עליו להראות כי קיום החריג הוא הפירוש הסביר היחיד של הסעיף בנסיבות הענין (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח נ. סולל בונה בע"מ, פד מז (1) 311, 327-328). לאור האמור, הנתבעת בוודאי לא עמדה בנטל זה.

20.     בנסיבות אלה לא מצאתי מקום לדון בטענה נוספת של התובע, לפיה טיפול הנתבעת בעניינו התארך יתר על המידה; כאשר תחילה דחתה תביעתו בטענה שלא הצהיר על מצב רפואי קודם ורק מאוחר יותר, כשהתברר שאין דברים בגו, טענה להחרגה כאמור.

21.     סוף דבר: התביעה מתקבלת. אמנם התובע זכאי ל-30% מהסכום הנקוב בפוליסה, אך סכום תביעתו הוגבל מלכתחילה לגדרי סמכותו של בימ"ש זה, והועמד על סך של 17,800 ₪. אני מחייבת, אפוא, את הנתבעת לשלם לתובע סך של 17,800 ₪ בצירוף ריבית והפרשי הצמדה מיום הגשת התביעה 24/5/07 ועד לתשלום בפועל, בצירוף 1,000 ₪ הוצאות משפט. התשלום יבוצע בתוך 30 יום מהיום.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות ניתוח מוח

  2. ביטוח ניתוח דחוף

  3. ניתוח הפרדת שלייה

  4. רשלנות רפואית בניתוח אף

  5. רשלנות בהמלצה על ניתוח

  6. ניתוח ארטרודזיס בקרסול

  7. ניתוח מיותר של כריתת שד

  8. גמלת סיעוד בעקבות ניתוח

  9. ניתוח הצרת קיבה סיכונים

  10. רשלנות בניתוח הגדלת חזה

  11. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  12. זיהום בניתוח - חיידק טורף

  13. ניתוחים מיותרים - פסק דין

  14. ניתוח לתיקון שבר - סיכונים

  15. השארת בורג בגוף לאחר ניתוח

  16. ניתוח עקב היצרות התעלה הקרפלית

  17. החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח

  18. ביטוח ניתוח השתלת מח עצם בחו''ל

  19. ניתוח קיבוע שבר באמצעות פלטינות

  20. ניתוח לשחרור לחץ על העצב האולנרי

  21. ניתוח החלפת מפרקים עקב תאונת דרכים

  22. סיכונים בניתוח לייזר להסרת משקפיים

  23. זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח

  24. קשר בין שחפת ריאתית לבין ניתוח מעקפים

  25. החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

  26. תביעה נגד קופת חולים לשאת בהוצאות ניתוח

  27. סירוב אדם שנפגע בתאונת דרכים לעשות ניתוח

  28. תקנות האנטומיה והפתולוגיה (ניתוחים במקרים מיוחדים), התשמ''ה-1985

  29. טענת חברת ביטוח כי הפוליסה מחריגה ניתוחים ו/או טיפול בשל עודף משקל

  30. תביעת רשלנות רפואית בגין טענת התמהמהות הרופאים במשך שנה וחצי ללא ביצוע ניתוח

  31. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון